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Medicine

Implantação do Coração Artificial Total SynCardia

Published: July 18, 2014 doi: 10.3791/50377
Automatic Translation
1, 2, 2, 1
1Division of Cardiothoracic Surgery, Virginia Commonwealth University, 2Division of Cardiology, Virginia Commonwealth University

Summary

O objetivo deste artigo é fazer uma breve revisão indicações, gestão e resultados para o coração artificial total. São apresentados técnicas operatórias Vídeo para implante do dispositivo.

Abstract

Com os avanços da tecnologia, o uso de dispositivos de assistência circulatória mecânica por insuficiência cardíaca em fase terminal tem aumentado rapidamente. A grande maioria destes doentes são geralmente bem servidos por dispositivos de assistência ventricular esquerda (LVADs). No entanto, um subgrupo de pacientes com insuficiência biventricular fase tardia ou outras lesões anatômicas importantes não são tratados adequadamente por isolado suporte mecânico ventricular esquerda. Exemplos de patologia cardíaca concomitante que podem ser mais bem tratados por ressecção e TAH substituição inclui: defeito septal ventricular pós infarto, aneurisma da aorta root / dissecção, o fracasso do enxerto cardíaco, trombo ventricular maciço, arritmias malignas refratários (independentes de pressões de enchimento), hipertrófica / restritiva cardiomiopatia e doença cardíaca congênita complexa. Os pacientes muitas vezes apresentam em choque cardiogênico e disfunção de vários órgãos do sistema. Excisão de ambos os ventrículos e substituição ortotópica com um total de artificcoração ial (TAH) é uma forma eficaz, ainda que extrema, a terapia para a restauração rápida do fluxo sangüíneo e reanimação. Manejo perioperatório está focada em reanimação órgão final e reabilitação física. Além das preocupações habituais de infecção, hemorragia, e tromboembolismo comum a todos os pacientes com suporte mecanicamente, TAH pacientes enfrentam riscos únicas no que diz respeito à insuficiência renal e anemia. A suplementação da diminuição abrupta no peptídeo natriurético cerebral seguinte ventriculectomia parece ter efeitos renais de proteção. Anemia seguinte TAH implantação pode ser profunda e persistente. No entanto, a anemia é, geralmente, bem tolerados e transfusão estão limitados a evitar a sensibilização HLA. Até recentemente, os pacientes TAH foram confinados como pacientes amarrados a um controlador de console £ 500 pneumático. A introdução recente de uma mochila de tamanho motorista portátil (atualmente em estudo clínico) permitiu que os pacientes sejam descarregadas casa e até mesmo voltar ao trabalho. Apesar da profunda presenteção destes pacientes doentes, há um sucesso 79-87% em ponte para o transplante.

Introduction

O primeiro implante em humanos de um coração artificial total (TAH) em 1969 foi realizada por Denton Cooley em um homem de 47 anos que não foi capaz de afastar de circulação extracorpórea após correção de aneurisma de ventrículo esquerdo. O dispositivo experimental fornecido suporte hemodinâmico durante 64 horas até que um coração doado poderia ser encontrado. Embora tecnicamente bem sucedido, o suporte a dispositivos foi complicada por hemólise e insuficiência renal. O paciente viria a morrer de sobrecarregar sepse 32 horas após o transplante 1. Uma segunda tentativa de Cooley, em 1981, teve resultados infelizes semelhantes 2. Em 1982, William DeVries realizou o primeiro implante permanente amplamente divulgado da TAH Jarvik-7 em um dentista de 61 anos. O paciente teve um pós-operatório difícil marcada por insuficiência respiratória recorrente, fratura do suporte da válvula mitral protética exigindo a substituição do dispositivo, sepse, acidente vascular cerebral, insuficiência renal intermitente, e sangramento relacionado com anticoagulantemento. Ele finalmente sucumbiu após 112 dias em colite pseudomembranosa 3.

Apesar destes resultados desanimadores iniciais, refinamento progressivo no projeto do dispositivo, a seleção dos pacientes e gerenciamento de pacientes levaram a acentuada melhoria nos resultados. O Jarvik-7, desde então, evoluiu para o SynCardia TAH, que continua sendo o único aprovado pela FDA TAH em uso clínico hoje. Até à data, mais de 1.000 implantes foram realizados em todo o mundo 4.

Apresentamos nossas técnicas operatórias institucionais no contexto de um relato de caso de vídeo.

Protocol

Apresentação do caso:

O paciente é um homem de 60 anos com cardiomiopatia hipertrófica. Ele desenvolveu sintomas de insuficiência cardíaca progressiva ao longo dos últimos 10 anos com as recentes múltiplas readmissões para insuficiência cardíaca descompensada. Ele foi iniciado em milrinona crônica IV e foi listado para transplante de coração. Seu PMH é notável por arritmias atriais s / p ablação, embolia pulmonar recorrente, hipertensão pulmonar, trombo em átrio esquerdo e derrame antes. O teste cardiopulmonar demonstrou um consumo máximo de oxigênio baixo (VO 2 max de 10,6 ml / kg min). Imagem foi notável por hipertrofia ventricular esquerda severa com moderada a redução grave da função sistólica, e nenhuma obstrução da via de saída de VE (FEVE 25-30%, LVIDd 5,0 centímetros, 1,5 centímetros CIV, PPVED 1,5 cm). Ele tinha um grande trombo atrial esquerdo no apêndice e um possível trombo LV também. Hemodinâmica (em milrinona 0,5 mcg / kg / min) foram notáveis ​​por: RA 17 mmHg, 37 mmHg PCP, PA 74/35 mmHg e Fick CI 1,4 L/min/m2. Devido à sua miopatia restritiva e cavidade do VE pequeno, ele era considerado um candidato pobre para assistência ventricular esquerda isolada dispositivo.

1. O dispositivo

  1. O coração artificial total SynCardia é a única TAH aprovado pela FDA no uso clínico. Foi introduzido pela primeira vez em 1982 como o coração Jarvik-7.
  2. O dispositivo consiste de duas câmaras de poliuretano ventrículo. Cada câmara tem um volume máximo golpe de ~ 70 ml. Cada câmara tem duas válvulas de disco de inclinação (Medtronic Salão de 27 mm de vazões 25 mm de escoamento) para direcionar fluxo de sangue e de saída. Cada câmara é pneumaticamente accionado por um sistema de transmissão separado ligado a um condutor exterior (Figura 1).

2. Indicações

  1. O dispositivo desloca um volume total de ~ 400 mL. Recomendação geral tamanho mínimo de receptor incluem um BSA> 1,7 m 2 e um diâmetro torácica (AP dimensão da coluna ao esterno no nível do 10 ª vértebra torácica)> 10 centímetros (Figura 2). Colocação em pacientes mais pequenos é possível, deslocando o dispositivo para dentro do lado esquerdo do peito, embora esta aumenta o risco para a veia pulmonar lados esquerdo e compressão dos brônquios. Um dispositivo de menor porte para uso em pacientes menores está sendo desenvolvido e está prevista para o futuro próximo.
  2. TAH apoio é indicado em pacientes com estágio final de falência biventricular grave ou outra anormalidade anatômica que não está perfeitamente tratados com suporte mecânico ventricular esquerda isolada. Esses pacientes muitas vezes apresentam in extremis com complicações relacionadas à sua má perfusão. Normalmente os pacientes são classificados como INTERMACS (Interagencial de Registro para assistência mecânica suporte circulatório) perfil 1 (choque cardiogênico crítico) ou 2 (declínio progressivo em suporte inotrópico).
  3. Os pacientes com patologia cardíaca concomitante significativa. Pacientes criticamente doentes com insuficiência cardíaca em fase terminal que requerem Suppo mecânicart não pode ser tratada de forma óptima pela adição de outros processos de reparação extenso. Isto pode aumentar o risco de falha de implantação pós LVAD ventricular direita, o que aumenta o risco de morbidade e mortalidade perioperatória. Isto inclui: infarto agudo do miocárdio com defeito septal ventricular; aneurisma da raiz da aorta / dissecção, insuficiência cardíaca do enxerto, trombo ventricular maciço, arritmias malignas refratários (independentes de pressões de enchimento), cardiomiopatia hipertrófica / restritiva, e doença cardíaca congênita complexa.

3. Preparação do Dispositivo

  1. A aorta Dacron e enxertos pulmonares são selados com Selante cirúrgico Coseal (Figura 3).
  2. Os enxertos e dispositivos são embebidas em rifampicina.

4. Implantação

  1. Preparação de rotina e esternotomia mediana. O tórax e abdômen são preparados na forma de rotina para cirurgia cardíaca e um sternot medianamia é realizada.
  2. Divisão do diafragma esquerdo e criação de uma bolsa de pré-peritoneal abdominal superior esquerdo. Similar ao implante de um LVAD, o diafragma esquerdo é dividido medial e um bolso pré-peritoneal abdominal superior esquerdo é criado para as transmissões pneumáticas. Duas incisões ~ 5-10 cm abaixo do rebordo costal esquerdo são feitas e realizadas através da fáscia do músculo reto. Túneis intramusculares para as transmissões pneumáticas são criados e mantidos com dois 1 "drenos de Penrose.
  3. Canulação eo início da circulação extracorpórea. A aorta, SVC e IVC são canulados. Canulação bicaval é realizada através dos átrios (vs canulação direta da SVC / IVC) para preservar os locais para uso durante o transplante subseqüente. Dissecção desnecessária dentro do pericárdio é minimizado para preservar dos tecidos.
  4. A aorta é pinçada transversal. A raiz da aorta e da artéria pulmonar são divididos ao nível das comissuras valvulares. Excisão do ventrículo direito éiniciado ao longo da margem aguda, 1-2 cm distais e paralelas ao sulco atrioventricular direita. O septo é incisado abertura do ventrículo esquerdo. A incisão ventricular direita continua superiormente para o trato de saída do VD. Da mesma forma, a incisão do ventrículo esquerdo é estendido lateralmente paralelo ao sulco atrioventricular. O trato de saída do VE é aberta lateralmente. O septo interventricular restante é dividido e amostra é removida (Figura 4).
  5. O seio coronário é oversewn. Se um PFO é identificada pode do mesmo modo oversewn. A aurícula esquerda é ligada com um grampeador não endoscópica corte para eliminar uma potencial fonte de trombo (Figuras 5 e 6).
  6. Os folhetos da válvula mitral e tricúspide são excisadas deixando um milímetro vários manguito ao anel. As algemas ventriculares são aparados deixando de 1 cm borda do tecido. As algemas são então oversewn com Prolene 2-0 (MH) para hemostasis e reduzir o tamanho do orifício para o tamanho dos TAH conexões rápidas atriais. Alguns centros de optar pelo uso de uma tira de reforço de feltro.
  7. As algemas dos TAH conexões rápidas atriais são aparadas para 0,5-1 cm. As bainhas são então invertido e cosida aos seus respectivos punhos ventriculares esquerdas e direitas.
  8. De forma semelhante, o enxerto de artéria conexões rápidas aórtica e pulmonar são cortados. O enxerto pulmonar é deixado vários centímetros mais longo que a reconstrução da aorta para permitir espaço para a reconstrução da aorta para passar adiante. Os enxertos são cosidos aos seus respectivos orifícios (Figura 7).
  9. No momento da posterior re-entrada para o transplante, uma intensa resposta inflamatória do pericárdio é muitas vezes visto. Dissecção através deste tecido, no momento do transplante pode ser associada com a perda de sangue significativa. Este parece ser maior do que o que normalmente é visto durante redo esternotomia. Membrana de pericárdio Preclude é utilizado para forrar o pericárdio e manterplanos de tecido avascular. Este é iniciado ao longo do pericárdio inferolateral esquerda como o acesso a este espaço vai ser impedida, uma vez que o dispositivo está no lugar. Tiras de Preclude também são colocados em torno da anastomose aórtica e pulmonar. Alguns centros de usar torniquetes de borracha esterilizadas para embrulhar as anastomoses.
  10. As transmissões são passadas através dos túneis criados anteriormente. A 13-15 mm Hegar dilatador é usado para guiar o sistema de transmissão através do dreno Penrose previamente colocado. A folha de membrana Preclude é enrolado em torno das linhas de transmissão, bem. Os conectores de metal originais do sistema de transmissão de console externo são substituídos por conectores plásticos que também irá se conectar com o driver de descarga portátil.
  11. De-aeração mamilos no TAH ventrículos esquerdo e direito são ligados. A esquerda e os ventrículos artificiais certas são liberados e, em seguida, conectado a seus respectivos orifícios. As conexões rápidas flexíveis são apreendidas com 2 drivers de agulhas pesadas e esticada sobre o plástico duro connectors dos ventrículos artificiais que asseguram uma ligação estanque (Figura 8).
  12. Um respiradouro raiz da aorta é colocada. Baixa taxa, baixa pressão de bombeamento é iniciada (Esquerda pressão rígido de 40, certo pressão unidade 0,% sístole 40, a taxa de 40, vácuo 0) e os pulmões são ventilados para retirada de ar. Fluir através do lado direito é inicialmente passiva.
  13. A braçadeira cruzada é removida. Quando adequado de-aeração é confirmada pela ETE, a circulação extracorpórea pode ser interrompido de forma relativamente rápida. TAH apoio é aumentado. Parâmetros TAH imediatos iniciais típicos são: pressão unidade Esquerda 180-200 mmHg, a pressão da unidade direito de 30-60 mmHg, a FC 100-120 bpm e% sístole 50 Vacuum é geralmente deixado em 0 até que o peito está fechado (ou selado) para. evitar a entrada de ar. Uma vez selado, aumentos no vácuo (em geral, a 15 mmHg) vai resultar num aumento do volume de enchimento e aumento do débito cardíaco. Os parâmetros são, em seguida, titulada para o enchimento ventricular e ejecção parcial completa.
  14. Protaminae é dada e as cânulas CPB são removidos. Pacientes que necessitam de um TAH frequentemente presente com disfunção orgânica final significativa, incluindo congestão hepática crônica e pode ter coagulopatia subjacente associado significativo. A complicação mais comum após a implantação TAH está sangrando. Recomendamos um limite baixo para a embalagem do mediastino e fechamento do esterno atrasado.
  15. Uma vez que a caixa está pronta para ser fechada, o restante do pericárdio ao longo da direita e superiormente está alinhada com Preclude. A configuração da TAH não manter a forma oblonga normal. A contracção do pericárdio sobre o dispositivo irá limitar o espaço disponível para o transplante subsequente. Um implante de solução salina é utilizada para manter o espaço pericárdico apical para transplante subsequente. Um suave implante mamário salina é colocado no vértice e encheu-se com 200-250 mL de solução salina (Figura 9).
  16. O peito está fechado na forma de rotina. Embora imgagin por intraoperatória TEE é limitado, continua a ser uma ferramenta útil no final da cirurgia, para avaliar a compressão da direita e do retorno venoso do átrio esquerdo do dispositivo durante o fechamento. Isto é mais comum no lado direito (tanto a cava e veias pulmonares do lado direito) e, geralmente, pode ser tratada com o dispositivo de deslocamento e inferiormente à esquerda. Isso pode ser protegido com uma sutura pesado colocado em torno do rebordo costal e amarrado para o ventrículo direito artificial. Uma tira de silastic é deixado abaixo do esterno para proteger a bomba durante a reentrada para transplante.

Representative Results

Entre abril de 2006 até julho de 2012, 66 pacientes foram implantados com um TAH na Virginia Commonwealth University Medical Center. Os pacientes eram em estado crítico: 18% estavam em outro suporte mecânico (ECMO, LVAD, ou BiVAD), 58% foram em uma bomba de balão intra-aórtico, 58% eram em medicamentos inotrópicos, 17% foram submetidos à ventilação mecânica, e 17% estavam em hemodiálise. Os pacientes foram apoiados por um total de 7.863 dias. A duração média de suporte foi de 87,5 dias (intervalo de 1 a 602 dias). 10 pacientes obtiveram alta hospitalar em um condutor de descarga portátil (como parte de um ensaio clínico, não aprovado pela FDA). 50 (76%) pacientes tiveram êxito em ponte para o transplante, 7 (11%) permaneceram no transplante dispositivo aguardando, e 9 (14%) morreram, enquanto no dispositivo (Figura 10). 3 das mortes ocorreram na semana 1 º após a implantação e estavam relacionados com falência de múltiplos órgãos progressiva. As outras seis mortes ocorreram 32-169 dias após o implante (3 sepsis / MSOF, um sangramento mediastino, uma hemorragia intracraniana e uma crise hipertensiva). O evento adverso mais freqüente foi perioperatório sangramento necessitando de mediastino re-exploração em 30%.

Figura 1
Figura 1. O coração artificial total SynCardia.

Figura 2
Figura 2. Medição dimensão AP pela TC. Um espaço> 10 cm entre o esterno ea borda anterior do corpo vertebral 10 º é geralmente necessária para o dispositivo para se adequar.

Figura 3 />
Figura 3. Pretreating os enxertos arteriais escoamento. Os enxertos de artéria aórtica e pulmonar estão Pré-selado com Selante cirúrgico Coseal, um hidrogel sintético usado como um selante adjuvante para enxertos vasculares. Anteriormente os enxertos foram preclotted com sangue do próprio paciente antes da heparinização.

Figura 4
Figura 4. Excisão do ventrículo direito e esquerdo. A VD e VE são excisadas deixando um manguito ventricular um centímetro além do anel da valva tricúspide e mitral. As setas apontam para a incisão ao longo da parede anterior do VD. As incisões são estendidos através das vias de saída do ventrículo esquerdo e direito e através das valvas aórtica e pulmonar.

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Figura 5. De luva do seio coronário. Seio coronário (seta) é oversewn através do manguito RV (folhetos tricúspide foram excisadas) para hemostasia.

Figura 6
Figura 6. Ligando apêndice atrial. Apêndice atrial esquerdo é ligado com uma SEAMGUARD reforçado grampeador endo GIA para minimizar uma potencial fonte de embolia sistêmica.

Figura 7
Figura 7. Ligações rápidas e Goretex impede implantado. As conexões rápidas atriais e enxertos vasculares são costurados aos seus respectivos orifícios. O pericárdio é revestido com membrana Goretex para facilitar a reentrada posterior para transplante.

Figura 8
Figura 8. Dispositivo implantado. O dispositivo implantado imediatamente antes do fecho do peito.

Figura 9
Figura 9. Implante salino apical Pericárdica como demonstrado em TC e CXR. Um implante salino (setas individuais) é usado para manter o espaço de apicais pericárdio para transplante. No CXR, a borda da TAH (onde o pericárdio, de outra forma contrato) é delineado pela bolha de ar central (setas duplas).

Figura 10
Figura 10 curvas. VCU Outcomes. Sobrevida de Kaplan-Meier demonstrando survência do transplante ea sobrevida global após TAH implante.

Discussion

Substituição artificial do coração humano há muito capturou a imaginação do público. As primeiras experiências com o coração artificial total foi marcado por resultados abaixo do ideal 1-3. O design e técnicas de implantação para o TAH usado hoje não mudaram significativamente desde a descrição original Dr. DeVries "6. No entanto, refinamentos na seleção de pacientes (como uma ponte para o transplante) e compreensão da gestão perioperatório levaram a uma melhoria significativa nos resultados. Em 2004, um estudo de referência de 81 implantes TAH foi publicado. O ensaio estabeleceu a eficácia da TAH como uma ponte para o transplante e levou a aprovação da FDA para o SynCardia TAH. Neste estudo não-randomizado, 79% foram colmatadas com sucesso do transplante. A sobrevida global em 1 ano foi de 70%. Em uma coorte combinado de 35 pacientes que preenchiam os critérios do estudo, mas não se submetem a implantação TAH, 46% sobreviveram ao transplante e sobrevida em 1 ano foi de 31% 7.

8,9. É importante identificar os pacientes que ainda não desenvolveram disfunção orgânica terminal irreversível ou outras complicações que limitaria a sua probabilidade de reanimação ou candidatura de transplante. Em nossa instituição, os resultados de cirrose por biópsia hepática, dependência de diálise crônica ou outros fatores psicossociais que impediria a candidatura transplante também impediria candidatura para um TAH. Por outro lado, pacientes com descompensação aguda ou outras evidências para possível recuperação órgão terminal são considerados.

É igualmente importante identificar pacientes com insuficiência biventricular cujo direito ventricular (RV) disfunção vai melhorar com o isolado LV descarga e, portanto, não precisa de suporte circulatório biventricular. Falência do VD após a implantação LVAD está associada com aumento da morbidade e mortalidade 10. O uso precoce de suporte biventricular em relação ao resgate atrasadopara o fracasso RV seguinte LVAD também está associada com melhores resultados 11. Um número de fatores de risco para falência do VD foram identificados e vários sistemas de pontuação de risco têm sido desenvolvidos. A necessidade de inotrópico / support balão intra-aórtico, evidência de disfunção renal e hepática (creatinina elevada, aspartato aminotransferase, bilirrubina), a evidência de disfunção hemodinâmica RV (diminuição da RV índice de trabalho sistólico, aumento atrial direita / pressões de cunha) e ecocardiografia evidência de disfunção do VD (dilatação do VD, diminuição da fração de ejeção do VD / motion anular tricúspide, o aumento da regurgitação tricúspide) têm sido identificados como fatores de risco 12-15. No entanto, a determinação do risco de insuficiência RV após a colocação LVAD continua difícil. Uma pequena série recente demonstrou nenhum valor preditivo de vários dos sistemas de pontuação na previsão da necessidade de apoio RV 16.

O tempo de cirurgia é um importante consiração. Uma vez que a decisão foi tomada que suporte mecânico biventricular é necessário, implante precoce oferece a maneira mais eficaz para restaurar o fluxo de sangue e ressuscitar um paciente. No entanto, os pacientes podem apresentar abruptamente com profundo choque cardiogênico agudo, má perfusão graves e avaliação prévia mínima. O uso liberal de opções de suporte temporários (como ECMO / BIA) por 24-48 horas pode iniciar o processo de reanimação, enquanto perguntas sobre o estado neurológico ou outras questões de candidatura de transplante estão sendo respondidas. O uso prolongado de altas doses de drogas vasoativas podem aumentar o risco de disfunção orgânica terminal irreversível ou outras complicações.

As técnicas gerais de implantação não mudaram dramaticamente desde que o dispositivo foi introduzido pela primeira vez 6,17. No entanto, os benefícios de tomar o tempo para proteger e manter o espaço pericárdico deve ser enfatizado 18. O dispositivo parece incitar uma intensa grosso inflamatóriaening do pericárdio. Forro do pericárdio com Goretex e manutenção do espaço apical com uma solução salina implante facilita muito a re-entrada para transplante. Hemorragia peri-operatória continua a ser a complicação mais freqüente no período perioperatório. Embalar o peito com fechamento do esterno atraso é uma estratégia eficaz para limitar a quantidade de produtos de sangue perioperatória necessárias para reverter coagulopatia subjacente e minimizar o risco de tamponamento. Apesar do invólucro relativamente rígido dos ventrículos artificiais, é possível que o fluido do mediastino suficiente para acumular e impedir a entrada venosa causando tamponamento. Ecocardiografia de superfície após a implantação TAH tem utilidade limitada. Imaging CT se muitas vezes limitada pela disfunção renal subjacente e precisa evitar contraste IV. Recomendamos cedo mediastino re-exploração em qualquer paciente TAH que está fazendo mal de outra forma, por razões desconhecidas.

Após a implantação, o dispositivo é ajustado para maximizar o rendimento cardíaco.Ele é capaz de gerar uma potência> 9 lpm. Para minimizar a estase, os parâmetros do dispositivo são ajustados para "preenchimento parcial e eject completa." Parâmetros TAH pós-operatórias precoces típicos são: pressão unidade Esquerda 180-200 mmHg, a pressão da unidade direito de 30-60 mmHg, a FC 100-120 bpm,% sístole 50, e vácuo de 15 mmHg. Em pacientes com hipertensão pulmonar de longa data, as pressões de acionamento RV maiores necessários para a completa expulsão do lado direito pode ser prejudicial. É possível "ultrapassagem" a saída do lado direito. Em 2 pacientes, isso resultou em edema pulmonar profunda necessidade de suporte temporário ECMO veno. Um paciente teve falência de múltiplos órgãos progressiva e expirado. O outro foi apoiado até o edema diminuiu e foi desmamado com sucesso fora de ECMO.

A anticoagulação é geralmente iniciado 24 horas após o fecho do peito. Os pacientes foram iniciados no bivalirudina (0,005 mg / kg / h), aspirina (81 mg por dia), e dipiridamol (50 mg três vezes ao dia). Fora da opquarto erating, a heparina é evitada para minimizar o risco de trombocitopenia induzida pela heparina. Bivalirudin geralmente não é titulada e uma vez estável transição para warfarin oral. Objetivos da terapia é um INR 2-3 e função plaquetária 20-40% normal agregometria óptica. Pacientes com evidências de aumento da hemólise (LDH> 1000) podem se beneficiar da adição de pentoxifilina (400 mg TID) 19,20.

A insuficiência renal em pacientes com doença aguda é claramente multifatorial. No entanto, temos notado uma tendência desproporcional para insuficiência renal com implante TAH. Nossa hipótese é que este é, em parte, relacionada com a queda abrupta da produção de peptídeo natriurético nativo associado a excisão ventricular. Suplementação perioperatório com uma infusão de uma dose baixa de nesiritide (0,005 mcg / kg / min), parece reduzir a incidência de insuficiência renal 21. Além disso, a infusão de nesiritide tem um profundo efeito de aumentar a produção de urina após impl TAHantation 22. Uma vez que os pacientes tenham recuperado temos sido capazes de interromper a infusão, na maioria dos pacientes. No entanto, tivemos alguns pacientes que não podem ser desmamados a partir da infusão, até que foram transplantadas.

TAH pacientes muitas vezes demonstram anemia crônica significativa. As causas incluem hemólise baixo grau e erthryopoesis ineficaz. Apesar da anemia, os pacientes TAH demonstram boa tolerância ao esforço e sintomas mínimos, mesmo com concentrações de hemoglobina de 5-6 g / dL. A fim de evitar o HLA sensibilização e outras complicações associadas, transfusões são evitados, a menos que o doente é sintomático ou existem outros lados da má perfusão de órgãos extremidade 23.

Após o período pós-operatório imediato, o cuidado está focado em reabilitação física agressiva. Apesar da apresentação grave, a maioria dos pacientes foram capazes de iniciar a terapia física na primeira semana pós-operatória e mais foram capazes de começar treadmill exercício pela segunda semana. No entanto, descobrimos que os pacientes TAH demonstrar um embotamento anormal da resposta da pressão arterial ao exercício. Isto é, em parte, à utilização de vasodilatadores para limitar a pós-carga 24. Enquanto isto pode limitar a quantidade de recuperação física, a maioria dos pacientes ir para o transplante antes de este é atingido.

Até recentemente, os pacientes foram TAH hospitalar amarrado e preso a um console de £ 418. Como os tempos de espera para doadores de órgãos continuam a aumentar, este foi acompanhado por uma redução significativa da qualidade de vida, bem como o aumento dos custos financeiros. A introdução de um driver que permite descarga portátil para casa e até mesmo o retorno ao trabalho tem sido um grande avanço na utilidade prática da TAH. O motorista SynCardia Liberdade (em estudo clínico e não aprovado pela FDA) é um £ 14, motorista de tamanho mochila com um pistão pneumático acionado eletricamente 25. As primeiras experiências com o motorista demonstrou que é senstivo de pós-carga condições e que um regime agressivo de drogas anti hipertensivas é necessário 26.

Em resumo, os resultados atuais estabeleceram a TAH como um dispositivo eficaz para reanimação e ponte posterior ao transplante. Este grupo de pacientes representa um extremo do espectro de fase terminal pacientes com insuficiência cardíaca. Muitas vezes não há outra opção terapêutica durável adequado.

Disclosures

A produção deste vídeo-artigo foi patrocinado pela SynCardia. MH e VK serviram como consultores para SynCardia Systems Inc. Os outros autores não têm nada a revelar.

Materials

Name Company Catalog Number Comments
Total artificial heart (implant kit) Syncardia 500101
PRECLUDE pericardial membrane Gore Medical 1PCM101
Smooth Round Saline Implant Mentor 350-1645
CoSeal Surgical Sealant Baxter 93407

DOWNLOAD MATERIALS LIST

References

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Medicina Edição 89 suporte circulatório mecânico coração artificial total insuficiência biventricular técnicas operatórias
Implantação do Coração Artificial Total SynCardia
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Tang, D. G., Shah, K. B., Hess, M.… More

Tang, D. G., Shah, K. B., Hess, M. L., Kasirajan, V. Implantation of the Syncardia Total Artificial Heart. J. Vis. Exp. (89), e50377, doi:10.3791/50377 (2014).

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