Implantasjon av Syncardia Total kunstig hjerte

Summary

Hensikten med dette manuskriptet er å kort gjennomgå indikasjoner, ledelse og utfall for den totale kunstig hjerte. Video operative teknikker for enheten implantasjon presenteres.

Abstract

Med fremskritt innen teknologi, har bruken av mekanisk sirkulasjons enheter for sluttstadiet hjertesvikt økte raskt. De aller fleste av slike pasienter er generelt godt tjent med venstre ventrikkel bistå enheter (LVADs). Imidlertid er en undergruppe av pasienter med sent stadium biventricular feil eller andre vesentlige anatomiske lesjoner ikke tilstrekkelig behandlet av isolert venstre ventrikkel mekanisk støtte. Eksempler på samtidig hjertestans patologi som kan bli bedre behandlet av reseksjon og TAH erstatning inkluderer: post infarkt ventrikkelseptumdefekt, aortarot aneurisme / disseksjon, hjerte allograftsvikt, massive ventrikkel trombe, ildfaste maligne arytmier (uavhengig av fylling press), hypertrofisk / restriktiv kardiomyopati, og kompleks medfødt hjertesykdom. Pasienter ofte presentere med kardiogent sjokk og multiorgandysfunksjon. Eksisjon av begge ventriklene og orthotopic erstatning med en total betonial hjerte (TAH) er en effektiv, om enn ekstrem, terapi for rask restaurering av blodstrøm og lungeredning. Perioperativ ledelsen er fokusert på end organ gjenoppliving og fysisk rehabilitering. I tillegg til de vanlige bekymringene til infeksjon, blødning, og tromboembolisme felles for alle mekanisk støttes pasienter, TAH pasienter står overfor unike risiko med hensyn til nyresvikt og anemi. Tilskudd av den brå nedgangen i hjernen natriuretisk peptid følgende ventriculectomy ser ut til å ha beskyttende effekter på nyrene. Anemi etter TAH implantasjon kan være dyp og vedvarende. Likevel, er det anemi generelt godt tolerert og transfusjons er begrenset for å unngå HLA sensibilisering. Inntil nylig var TAH pasienter begrenset som inpatients tjoret til en £ 500 pneumatisk konsoll driver. Nylige lanseringen av en ryggsekk størrelse bærbar driver (for tiden under klinisk utprøving) har gjort det mulig pasienter til å bli utskrevet til hjemmet og til og med gå tilbake til arbeidet. Til tross for den dype stedeasjon av disse syke pasienter, er det en 79-87% suksess i bro til transplantasjon.

Introduction

Den første menneskelige implantasjon av en total kunstig hjerte (TAH) i 1969 ble utført av Denton Cooley i en 47 år gammel mann som var ute av stand til å avvenne fra hjerte-bypass følgende venstre ventrikkel aneurisme reparasjon. Den eksperimentelle anordning utstyrt hemodynamiske støtte for 64 timer inntil et donorhjerte ble funnet. Selv om det teknisk vellykket, støtte enheten ble komplisert av hemolyse og nyresvikt. Pasienten kom til å dø fra overveldende sepsis 32 timer etter transplantasjon ^en. Et annet forsøk fra Cooley i 1981 hadde lignende uheldige resultater ^2. I 1982, William DeVries utførte bredt omtalt permanent første implantat av Jarvik-7 TAH inn i en 61 år gammel tannlege. Pasienten hadde en vanskelig postoperative forløpet preget av tilbakevendende respirasjonssvikt, fraktur av protese mitralklaffen strut krever utskifting av enhet, sepsis, hjerneslag, intermitterende nyresvikt, og blødning relatert til anticoagugen. Han til slutt bukket under etter 112 dager til Pseudomembranøs kolitt ^tre.

Til tross for disse innledende nedslående resultater, har progressive raffinement i enheten design, pasientseleksjon, og pasienthåndtering førte til markert bedring i resultatene. Den Jarvik-7 har siden utviklet seg til Syncardia TAH, som fortsatt er den eneste FDA godkjente TAH i klinisk bruk i dag. Hittil har over 1000 implantater blitt utført over hele verden ^fire.

Vi presenterer våre institusjonelle operative teknikker i sammenheng med en video kasuistikk.

Protocol

Sak Presentasjon

Pasienten er en 60 år gammel mann med hypertrofisk kardiomyopati. Han har utviklet progredierende hjertesvikt symptomer i løpet av de siste 10 årene med nyere flere reinnleggelser for dekompensert hjertesvikt. Han ble startet på kronisk IV milrinone og ble oppført for hjertetransplantasjon. Hans PMH er kjent for atriearytmier s / p ablasjon, tilbakevendende lungeemboli, pulmonal hypertensjon, venstre atrie trombe, og tidligere hjerneslag. Hjerte-øvelse testing viste en lav maksimalt oksygenforbruk (VO _​​2 max 10,6 ml / kg min). Imaging var kjent for alvorlig LV hypertrofi med moderat til alvorlig nedsatt systolisk funksjon, og ingen LV utstrømningen tarmkanalen obstruksjon (LVEF 25-30%, LVIDd 5,0 cm, IVSD 1,5 cm, LVPWD 1,5 cm). Han hadde en stor venstre atrial trombe i vedheng og en mulig LV trombe også. Hemodynamics (på milrinone 0,5 mikrogram / kg / min) var kjent for: RA 17 mmHg, PCWP 37 mmHg, PA 74/35 mmHg, og Fick CI 1,4 l/min/m2. På grunn av sin restriktive myopati og små LV hulrom, ble han ansett for å være en dårlig kandidat for isolert venstre ventrikkel bistå enheten.

En. Enhets

1. Den Syncardia total kunstig hjerte er den eneste FDA godkjente TAH i klinisk bruk. Den ble først introdusert i 1982 som Jarvik-7 hjertet.
2. Enheten består av to polyuretan ventrikkel kamre. Hvert kammer har et maksimalt slagvolum på ~ 70 ml. Hvert kammer har to vippeskiveventiler (Medtronic Hall, 27 mm tilsig, 25 mm utstrømning) for å styre blodstrømmer inn og ut. Hvert kammer er pneumatisk drevet av en separat drivlinjen som er koblet til en driver utad (fig. 1).

2. Indikasjoner

1. Anordningen fortrenger et volum på ~ 400 ml. Generelt minimum mottaker størrelse innstilling omfatter en BSA> 1,7 m ² og en bryst diameter (AP dimensjon ryggrad til brystbenet på nivået av ett0 ^th thorax vertebra)> 10 cm (Figur 2). Plassering i mindre pasienter er mulig ved å fortrenge enheten inn i venstre bryst selv om dette øker risikoen for venstre ensidig lungevene og bronkier komprimering. En mindre størrelse enhet for bruk i mindre pasienter er under utvikling og ventes i nær fremtid.
2. TAH støtte er indisert hos pasienter med sent stadium alvorlig biventrikulær svikt eller andre anatomiske avvik som ikke er optimalt behandlet med isolert venstre ventrikkel mekanisk støtte. Slike pasienter ofte til stede i extremis med komplikasjoner relatert til deres malperfusion. Vanligvis pasienter blir klassifisert som INTERMACS (Interagency Register for Mekanisk assistert Sirkulasjons Support) profil 1 (kritisk kardiogent sjokk) eller 2 (progressiv nedgang på inotrop støtte).
3. Pasienter med betydelig samtidig hjerte patologi. Kritisk syke pasienter med slutten scenen hjertesvikt som krever mekanisk support kanskje ikke være optimalt behandlet ved tilsetning av andre omfattende reparerende prosedyrer. Dette kan øke risikoen for høyre ventrikkel svikt innlegg LVAD implantasjon, noe som øker risikoen for sykelighet og dødelighet. Dette inkluderer: akutt hjerteinfarkt med ventrikkelseptumdefekt; aortarot aneurisme / disseksjon, hjerte allograftsvikt, massive ventrikkel trombe, ildfaste maligne arytmier (uavhengig av fylling press), hypertrofisk / restriktiv kardiomyopati, og kompleks medfødt hjertesykdom.

Tre. Preparering av Device

1. Den Dacron aorta og lunge grafts er forseglet med CoSeal Surgical Sealant (figur 3).
2. Grafts og enheter er dynket i rifampicin.

4. Implantasjon

1. Rutinemessig forberedelse og median sternotomi. Bryst og buk er preparert i rutinen mote for hjertekirurgi og en median sternotmien er utført.
2. Delingen av venstre diafragma og etablering av en venstre øvre mage preperitoneal lomme. I likhet med implantatet fra en LVAD, blir den venstre membran oppdelt medialt og en venstre øvre abdominal preperitoneal lomme er opprettet for de pneumatiske drivlinjer. To snitt ~ 5-10 cm under venstre costal margin er laget og gjennomført gjennom rectus fascia. Intramuskulære tunneler for pneumatiske drivlinjer skapes og vedlikeholdes med to 1 "Penrose avløp.
3. Cannulation og initiering av hjerte-bypass. Den aorta, SVC, og IVC kanylert. Bikaval cannulation utføres gjennom atriene (vs direkte cannulation av SVC / IVC) til å bevare områder for bruk under påfølgende transplantasjon. Unødvendige disseksjon i hjerteposen er minimert å bevare vevet.
4. Aorta er kors festet. Den aortaroten og lungearterien er delt på nivået av de valvar commissures. Eksisjon av høyre ventrikkel ergang langs den akutte margin, 1-2 cm distalt til og parallelt med den rette atrioventrikulær sporet. Interventricular septum er radert åpne venstre hjertekammer. Den høyre ventrikkel snitt er fortsatt overlegent inn i RV utstrømningen tarmkanalen. På lignende måte er den venstre ventrikkel innsnitt forlenget sideveis parallelt med venstre atrioventrikulær sporet. LV utstrømningen tarmkanalen åpnes sideveis. Det resterende septum er delt, og prøven blir fjernet (figur 4).
5. Den koronar sinus er oversewn. Hvis en PFO er identifisert det er tilsvarende oversewn. Den venstre atrial vedheng blir ligert med en skjære endoskopisk stiftemaskin ikke til å eliminere en mulig kilde til tromben (figurene 5 og 6).
6. De mitral og Trikuspidalklaffefeil brosjyrer er fjernet forlate en flere millimeter mansjett til ringrommet. Den ventrikulære mansjetter er trimmet forlater en en cm kanten av vev. Mansjettene er så oversewn med 2-0 prolene (MH) for hemostasis, og for å bygge ned åpningen til størrelsen av de TAH atriale hurtig kobles til. Noen sentre velger å bruke en forsterkende stripe av filt.
7. Kantene på de TAH atrial raske kobles er trimmet til 0,5-1 cm. Mansjettene er så snudd og sydd til sine respektive venstre og høyre ventrikkel mansjetter.
8. På tilsvarende måte er de aorta og lungearterien podede hurtig kobles trimmet. Den pulmonal graft er igjen flere centimeter lengre enn pulsåretransplantasjonen for å gi plass for pulsåretransplantasjonen å passere under. De transplantater er sydd til de respektive åpninger (figur 7).
9. Ved tidspunktet for etterfølgende re-entry for transplantasjon, er en intens inflammatorisk reaksjon av perikardium ofte sett. Disseksjon gjennom dette vev ved tidspunktet for transplantasjonen kan være forbundet med betydelig blodtap. Dette ser ut til å være større enn det som er typisk sett i løpet redo sternotomi. Utelukker perikardial membran brukes til linje pericardium og opprettholdeavascular vevet. Dette er i gang langs venstre Inferolaterale hjerteposen som tilgang til denne plassen vil bli hindret når enheten er på plass. Strimler av Utelukker er også plassert rundt aorta og pulmonal anastomoser. Noen sykehus bruker steriliserte gummikors å vikle anastomoser.
10. Drivverkene er gått gjennom de tidligere opprettede tunneler. En 13-15 mm Hegar dilator brukes til å veilede drivlinjen gjennom tidligere plassert Penrose avløp. Et ark av utelukker membranen er viklet rundt drivlinjer i tillegg. De originale metallkontakter på eksterne konsollen drivlinje er erstattet med plastkontakter som også vil koble til med den bærbare utslipp driver.
11. De-lufting niplene på TAH venstre og høyre ventrikkel ligeres. Den venstre og deretter rette kunstige ventriklene blir spylt og deretter koblet til de respektive åpninger. Den bøyelige raske kobles er grep med to tunge nål drivere og strakte seg over den harde plast connectors av de kunstige ventriklene som sikrer en tett forbindelse (Figur 8).
12. En aortaroten ventilen er plassert. Lav rente, er lavtrykks pumping initiert (Venstre drivtrykk 40, høyre drivtrykk 0,% systole 40, sats 40, vakuum 0) og lungene er ventilert for å de-lufting. Gjennomstrømnings høyre side er innledningsvis passiv.
13. Tverr klemmen er fjernet. Når tilstrekkelig de-lufting er bekreftet av TEE, kan hjerte-bypass seponeres relativt raskt. TAH støtte økes. Typiske innledende umiddelbare TAH parametrene er: Venstre drivtrykk 180-200 mmHg, høyre drivtrykk 30-60 mmHg, er HR 100-120 bpm, og% systole 50 Vacuum generelt venstre ved 0 til brystet er stengt (eller forseglet) til. unngå innblanding av luft. Når forseglet, vil økning i vakuum (som regel til 15 mmHg) resultere i økt fyllvolum og økt blodsirkulasjon. Parametere blir deretter titreres for delvis ventrikkel fylling og fullstendig utstøting.
14. Protamine er gitt, og de CPB kanyler er fjernet. Pasienter som krever en TAH ofte tilstede med betydelige end organdysfunksjon inkludert kronisk nedsatt lunger og kan ha betydelig tilhørende underliggende koagulopati. Den vanligste komplikasjonen etter TAH implantasjon er blødning. Vi anbefaler en lav terskel for mediastinal pakking og forsinket sternal nedleggelse.
15. Når bryst er klar til å bli lukket, er resten av hjerteposen langs høyre og overlegent foret med hinder. Konfigurasjonen av TAH ikke opprett ikke den normale avlang form. Sammentrekning av hjerteposen om enheten vil begrense tilgjengelig for etterfølgende transplantasjon plass. En saltløsning bryst implantat blir brukt til å opprettholde den apikale pericardial plass for etterfølgende transplantasjon. En jevn saltvann bryst implantatet er plassert på toppen og fylt med 200 til 250 ml av saltløsning (figur 9).
16. Brystet er stengt i rutinen mote. Selv imgagin av intraoperativ TEE er begrenset, er det fortsatt et nyttig verktøy på slutten av kirurgi for å vurdere for kompresjon av høyre og venstre atrial venøs retur av enheten i løpet av nedleggelse. Dette er mer vanlig på høyre side (både cava og høyre-sidige lunge årer), og kan generelt bli behandlet med forskyvning av enheten er nedentil og til venstre. Dette kan sikres med en tung sutur plassert rundt kyst margin og bundet til den kunstige høyre ventrikkel. En strimmel av silastic er igjen under brystbenet for å beskytte pumpen under re-entry for transplantasjon.

Representative Results

Fra april 2006 til februar 2012, ble 66 pasienter implantert med en TAH ved Virginia Commonwealth University Medical Center. Pasientene var kritisk syk: 18% var på annen mekanisk støtte (ECMO, LVAD, eller BiVAD), 58% var på en intra-aorta ballongpumpe, 58% var på inotrope medikamenter, 17% ble mekanisk ventilert, og 17% var på hemodialyse. Pasientene ble støttet for totalt 7863 dager. Median varighet av støtten var 87,5 dager (område 1-602 dager). 10 pasienter ble utskrevet hjem på en bærbar utslipp driver (som en del av en klinisk studie, godkjent ikke FDA). 50 (76%) pasienter ble bygget bro til transplantasjon, forble 7 (11%) på enheten avventer transplantasjon den, og ni (14%) døde mens på enheten (Figur 10). 3 av dødsfallene skjedde i en ^st uke etter implantasjon og var relatert til progressiv multisystem organsvikt. De andre seks dødsfall skjedde 32-169 dager etter implantat (3 sEpsis / MSOF, en mediastinal blødning, en hjerneblødning, og en hypertensiv krise). Den hyppigste perioperative bivirkningen blødde krever mediastinalt re-leting i 30%.

Figur 1. Den Syncardia total kunstig hjerte.

Figur 2. Måle AP dimensjon ved CT. En plass> 10 cm mellom sternum og den fremre grensen til 10 ^th ryggvirvel kroppen er vanligvis nødvendig for enheten til å passe.

/>
Figur 3. Forbehandling av arterielle utstrømningen grafts. Aorta og lungearterien grafts er Forseglet med CoSeal Kirurgisk Sealant, en syntetisk hydrogel brukes som en tilleggs tetningsmiddel for vaskulære graft. Tidligere grafts ble preclotted med pasientens eget blod før heparinise.

Figur 4. Eksisjon av høyre og venstre hjertekammer. RV og LV er fjernet forlate en 1 cm ventrikkel mansjett utover mitral og trikuspidalklaff ringrommet. Pilene peker på snittet langs den fremre vegg av RV. Snittene er utvidet gjennom venstre og høyre ventrikkel utstrømningen traktater og gjennom aorta og pulmonal ventiler.

oad/50377/50377fig5highres.jpg "width =" 500 "/>
Figur 5. Oversewing koronar sinus. Den koronar sinus (pil) er oversewn gjennom RV cuff (de trikuspidalklaff brosjyrer har blitt fjernet) for hemostase.

Figur 6. Liga atrial vedheng. Den venstre atrie vedheng er legert med en Seamguard forsterket endo GIA stiftemaskin for å minimalisere en potensiell kilde for systemisk emboli.

Figur 7. Hurtig kobles og Goretex utelukker implantert. Atrial raske kobles og vaskulære graft er sydd til sine respektive åpninger. Hjerteposen er foret med Goretex membran for å lette senere reentry for transplantasjon.

Figur 8. Device implantert. Anordningen implantert rett før bryst lukking.

Brukes Figur 9. Perikardial apikal saltvann implantat som demonstrert på CT bildebehandling og rtg thorax. Et saltvann implantat (enkle pilene) for å opprettholde perikard apikale plass for transplantasjon. I thorax, kanten av TAH (hvor hjerteposen ellers ville kontrakten) er avgrenset av den sentrale luftboble (doble piler).

Figur 10. VCU Outcomes. Kaplan-Meier overlevelseskurver demonstrere survival til transplantasjon og total overlevelse etter TAH implantat.

Discussion

Kunstig utskifting av det menneskelige hjertet har lenge fanget publikums fantasi. Tidlig erfaring med den totale kunstig hjerte var preget av suboptimale utfall ^1-3. Utformingen og implantasjonsteknikk for TAH brukes i dag har ikke endret seg vesentlig siden Dr. DeVries 'opprinnelige beskrivelsen ^seks. Men avgrensninger i pasientens valg (som en bro til transplantasjon) og forståelse av perioperative ledelsen har ført til betydelig bedring i resultatene. I 2004, ble en banebrytende studie av 81 TAH implantater publisert. Rettssaken etablert effekten av TAH som en bro til transplantasjon og førte til FDA godkjenning av Syncardia TAH. I denne nonrandomized studien ble 79% vellykket bro til transplantasjon. Total overlevelse ved 1 år var 70%. I en matchet kohort av 35 pasienter som oppfylte studiekriteriene, men ikke gjennom TAH implantasjon, overlevde 46% til transplantasjon og en års overlevelse var 31% ^7.

8,9. Det er viktig å identifisere pasienter som ennå ikke har utviklet irreversible slutten organsvikt eller andre komplikasjoner som ville begrense sannsynligheten for gjenoppliving eller transplantasjon kandidatur. På vår institusjon, ville funn av skrumplever etter leverbiopsi, kronisk dialyse avhengighet, eller andre psykososiale faktorer som ville utelukke transplantasjon kandidatur også utelukker kandidatur for en TAH. Omvendt er pasienter med akutt dekompensasjon eller andre bevis for potensielle end organ utvinning vurderes.

Det er like viktig å identifisere pasienter med biventrikulær svikt som høyre ventrikkel (RV) dysfunksjon vil forbedre med isolert LV lossing og dermed ikke trenger biventrikulær sirkulasjonsstøtte. RV svikt etter LVAD implantasjon er assosiert med økt sykelighet og dødelighet ^10. Tidlig bruk av biventrikulær støtte i forhold til forsinket redningsfor RV svikt etter LVAD er også assosiert med bedre resultater ^11. En rekke risikofaktorer for RV svikt er identifisert og flere risiko scoring systemer har blitt utviklet. Behovet for inotrop / intra-aorta ballongpumpe support, dokumentasjon av nyre-og leverfunksjon (forhøyet kreatinin, aspartataminotransferase, bilirubin), hemodynamisk bevis på RV dysfunksjon (redusert RV slag arbeid indeksen, økte høyre atrial / kile press), og ekkokardiografisk bevis på RV dysfunksjon (RV dilatasjon, redusert RV ejeksjonsfraksjon / trikuspidalklaff ringformet bevegelse, økt trikuspidalklaff oppstøt) har alle blitt identifisert som risikofaktorer ^12-15. Likevel, fastsettelse av risiko for RV svikt etter LVAD plassering er fortsatt vanskelig. En nylig små serier viste ingen prediktiv verdi fra flere av poengsystemer i forutsi behovet for RV støtte ^16.

Timing av kirurgi er en viktig behandsjonen. Når beslutningen er gjort at biventrikulær mekanisk støtte er nødvendig, tilbyr tidlig implantasjon den mest effektive måten å gjenopprette blodsirkulasjonen og gjenopplive en pasient. Imidlertid kan pasienter presentere brått med dyp akutt kardiogent sjokk, alvorlig malperfusion, og minimal forutgående evaluering. Liberal bruk av midlertidige støttealternativer (for eksempel ECMO / IABP) for 24-48 timer kan starte prosessen med gjenoppliving mens spørsmål om nevrologisk status eller andre spørsmål om transplantasjon kandidatur blir besvart. Langvarig bruk av høye doser inotrop støtte kan øke risikoen for irreversible slutten organsvikt eller andre komplikasjoner.

De generelle teknikker for implantasjon har ikke endret seg dramatisk siden den først ble introdusert ^6,17. Imidlertid bør fordelene ved å ta seg tid til å beskytte og vedlikeholde perikardial plass vektlegges ^18. Enheten ser ut til å oppildne en intens inflammatorisk tykkking av hjerteposen. Lining hjerteposen med Goretex og opprettholde den apikale plass med en saltløsning implantat i stor grad forenkler re-entry for transplantasjon. Perioperativ blødning fortsatt den hyppigste perioperative komplikasjoner. Pakking brystet med forsinket sternal nedleggelse er en effektiv strategi for å begrense mengden av perioperative blodprodukter for å reversere underliggende koagulopati og minimere risikoen for tamponade. Til tross for den forholdsvis stivt skall av kunstige ventriklene er det mulig for mediastinalt nok væske til å hope seg opp og hindrer venøs tilførsel forårsaker tamponade. Overflate ekkokardiografi følgende TAH implantasjon har begrenset nytte. CT bildebehandling hvis ofte begrenset av underliggende nedsatt nyrefunksjon og må unngå IV kontrast. Vi anbefaler tidlig mediastinalt re-leting i noen TAH pasient som ellers gjør det dårlig for ukjente grunner.

Etter implantering, er enheten tilpasset til å maksimere blodsirkulasjon.Det er i stand til å generere et utgangssignal> 9 lpm. For å minimere stasis, er enhetsparametere justert for "delvis fylling og fullstendig eject." Typiske tidlige postoperative TAH parametrene er: Venstre drivtrykk 180-200 mmHg, høyre drivtrykk 30-60 mmHg, HR 100-120 bpm,% systole 50, og vakuum 15 mmHg. Hos pasienter med langvarig pulmonal hypertensjon, kan de høyere RV drivtrykk som kreves for fullt høyresidig utstøting være skadelig. Det er mulig å "overdrive" rett tosidig utskrift. I to pasienter, dette resulterte i dyp lungeødem som krever midlertidig venovenøs ECMO-støtte. En pasient hadde progressiv multisystem organsvikt og utløpt. Den andre ble støttet inntil ødem stilnet og ble vellykket avvent av ECMO.

Antikoagulasjon er vanligvis initiert 24 timer etter brystet nedleggelse. Pasienter blir startet på bivalirudin (0,005 mg / kg / time), aspirin (81 mg daglig), og dipyridamol (50 mg tre ganger daglig). Utenfor opMed driftsrommet, blir heparin unngås for å minimere risikoen for heparin fremkalt trombocytopeni. Bivalirudin er generelt ikke titreres og når stabil overført til muntlig warfarin. Mål av terapi er en INR 2-3 og blodplatefunksjon 20-40% normal ved optisk aggregometry. Pasienter med tegn på økt hemolyse (LDH> 1000) kan ha nytte av tillegg av pentoxifylline (400 mg tre ganger daglig) ^19,20.

Nyresvikt hos akutt syke pasienter er klart multifaktoriell. Men vi har lagt merke til en uforholdsmessig tendens til nyresvikt etter TAH implantasjon. Vi hypotese at dette er delvis knyttet til den brå reduksjon i native natriuretisk peptid produksjonen i forbindelse med ventrikulær eksisjon. Perioperativ kosttilskudd med en lav dose nesiritide infusjon (0.005 mcg / kg / min) ser ut til å redusere forekomsten av nyresvikt ^21. Videre har en dyp effekt for å øke urinproduksjonen etter TAH impl infusjon av nesiritideantation ^22. Når pasienter har gjenvunnet vi har vært i stand til å avbryte infusjonen hos de fleste pasientene. Men vi har hatt noen få pasienter som ikke kunne bli avvent fra infusjons til de ble transplantert.

TAH pasienter ofte viser betydelig kronisk anemi. Årsaker inkluderer lav karakter hemolyse og ineffektiv erthryopoesis. Til tross for anemi, TAH pasienter demonstrere god anstrengelse toleranse og minimale symptomer selv med hemoglobinkonsentrasjon på 5-6 g / dl. For å unngå HLA sensibilisering og andre tilknyttede komplikasjoner, har transfusjoner unngås dersom pasienten er symptomatisk eller det foreligger andre sider av endeorganet malperfusion ^23..

Utover den tidlige postoperative perioden, er omsorg fokusert på aggressiv fysisk rehabilitering. Til tross for den alvorlige presentasjonen, de fleste av pasientene var i stand til å initiere fysisk terapi i den første postoperative uke, og de fleste var i stand til å starte treadmill trening av den andre uken. Vi har imidlertid funnet at TAH pasienter demonstrere en unormal mildning av blodtrykket respons på trening. Dette er delvis knyttet til bruken av vasodilatorer for å begrense afterload ^24.. Selv om dette kan begrense mengden av fysisk utvinning, de fleste pasienter går på å transplantere før dette er nådd.

Inntil nylig, TAH pasientene var sykehuset bundet og bundet til en £ 418-konsollen. Som ventetider for donororganer fortsette å øke, ble dette ledsaget av betydelig redusert livskvalitet samt økte finanskostnader. Innføringen av en bærbar driver tillater utslipp til hjemmet og til og med tilbake til arbeidet har vært et stort fremskritt i den praktiske nytten av TAH. Den Syncardia Freedom Driver (under klinisk utprøving og ikke godkjent av FDA) er en £ 14, ryggsekk størrelse driver med en elektrisk drevet pneumatisk stempel ^25. Tidlig erfaring med føreren har vist at det er sensitive til afterload forhold og at en aggressiv anti hypertensive narkotika diett er nødvendig ^26.

I sammendrag er det aktuelle resultater etablerte TAH som en effektiv innretning for gjenoppliving og påfølgende bro til transplantasjon. Denne kohorten av pasienter representerer en ekstrem enden av spekteret av sluttstadiet hjertesvikt pasienter. Ofte er det ingen annen egnet holdbar terapeutisk alternativ.

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Total artificial heart (implant kit)	Syncardia	500101
PRECLUDE pericardial membrane	Gore Medical	1PCM101
Smooth Round Saline Implant	Mentor	350-1645
CoSeal Surgical Sealant	Baxter	93407