Summary
इस पांडुलिपि के उद्देश्य संक्षेप में संकेत मिले हैं, प्रबंधन, और कुल कृत्रिम हृदय के लिए परिणामों की समीक्षा करने के लिए है. डिवाइस आरोपण के लिए वीडियो ऑपरेटिव तकनीक प्रस्तुत कर रहे हैं.
Abstract
प्रौद्योगिकी के क्षेत्र में प्रगति के साथ, अंत में मंच दिल की विफलता के लिए यांत्रिक संचार समर्थन उपकरणों के उपयोग में तेजी से वृद्धि हुई है. ऐसे रोगियों के विशाल बहुमत आम तौर पर अच्छी तरह से डिवाइस (LVADs) सहायता बाएं निलय से सेवा कर रहे हैं. हालांकि, देर से मंच biventricular विफलता या अन्य महत्वपूर्ण शारीरिक घावों के साथ रोगियों के एक सबसेट पर्याप्त रूप से पृथक बाएं निलय यांत्रिक समर्थन से इलाज नहीं कर रहे हैं. बेहतर लकीर और TAH प्रतिस्थापन द्वारा इलाज किया जा सकता है कि सहवर्ती हृदय विकृति के उदाहरण में शामिल हैं: पोस्ट रोधगलन वेंट्रिकुलर septal दोष, महाधमनी जड़ धमनीविस्फार / विच्छेदन, हृदय allograft विफलता, भारी वेंट्रिकुलर thrombus, आग रोक घातक arrhythmias (दबावों भरने की स्वतंत्र), hypertrophic / प्रतिबंधात्मक कार्डियोमायोपैथी, और जटिल जन्मजात हृदय रोग. मरीजों को अक्सर हृदयजनित सदमे और बहु प्रणाली अंग शिथिलता के साथ प्रस्तुत करते हैं. एक कुल artific साथ निलय और orthotopic प्रतिस्थापन दोनों के छांटनाial दिल (tah) रक्त प्रवाह और पुनर्जीवन का तेजी से बहाली के लिए चरम, चिकित्सा, हालांकि एक प्रभावी है. Perioperative प्रबंधन अंत अंग पुनर्जीवन और भौतिक पुनर्वास पर ध्यान केंद्रित किया है. सामान्य संक्रमण की चिंताओं, खून बह रहा है, और सभी यंत्रवत् समर्थित रोगियों को आम thromboembolism के अलावा, TAH रोगियों गुर्दे की विफलता और एनीमिया के संबंध में अद्वितीय जोखिम का सामना. Ventriculectomy निम्नलिखित मस्तिष्क natriuretic पेप्टाइड में अचानक कमी की पूरकता सुरक्षात्मक गुर्दे प्रभाव है प्रकट होता है. एनीमिया निम्नलिखित TAH आरोपण गहरा और लगातार किया जा सकता. बहरहाल, एनीमिया आम तौर पर अच्छी तरह सहन कर रहा है और आधान एचएलए संवेदीकरण से बचने के लिए सीमित कर रहे हैं. Inpatients एक £ 500 वायवीय सांत्वना ड्राइवर को सीमित रूप में अभी हाल तक, TAH रोगियों ही सीमित थे. एक बैग के हाल ही के परिचय काम पर लौटने के घर और यहां तक कि छुट्टी होने के लिए रोगियों के लिए सक्षम है (वर्तमान में चिकित्सीय परीक्षण के तहत) पोर्टेबल चालक आकार. गहरा मौजूद होने के बावजूदइन बीमार रोगियों की व्यावहारिक, प्रत्यारोपण के लिए पुल में एक 79-87% सफलता है.
Introduction
1969 में कुल एक कृत्रिम दिल (tah) के पहले मानव आरोपण बाएं निलय धमनीविस्फार मरम्मत निम्नलिखित कार्डियोपल्मोनरी बाईपास से छुड़ाना करने में असमर्थ था, जो एक 47 वर्षीय पुरुष में डेंटन कूली द्वारा किया गया था. एक दाता दिल तक 64 घंटे के लिए hemodynamic सहायता प्रदान की प्रयोगात्मक डिवाइस पाया जा सकता है. तकनीकी रूप से सफल, युक्ति समर्थन रक्तापघटन और गुर्दे की विफलता के द्वारा जटिल था हालांकि. रोगी प्रत्यारोपण के बाद 1 पूति 32 घंटा भारी से मरने के लिए पर जाना होगा. 1981 में कूली ने एक दूसरा प्रयास भी इसी तरह दुर्भाग्यपूर्ण परिणाम 2 था. 1982 में, विलियम DeVries एक 61 वर्षीय दंत चिकित्सक में Jarvik-7 TAH का व्यापक रूप से प्रचारित स्थायी पहला प्रत्यारोपण प्रदर्शन किया. रोगी आवर्तक श्वसन विफलता, डिवाइस के प्रतिस्थापन की आवश्यकता होती है कृत्रिम माइट्रल वाल्व अकड़ के फ्रैक्चर द्वारा चिह्नित एक मुश्किल पश्चात पाठ्यक्रम, पूति, स्ट्रोक, रुक - रुक कर गुर्दे की विफलता, और खून बह रहा anticoagu से संबंधित थाआबादी. वह अंततः कोलाइटिस 3 pseudomembranous को 112 दिनों के बाद दम तोड़ दिया.
इन प्रारंभिक हतोत्साहित परिणामों के बावजूद, उपकरण डिजाइन, रोगी चयन, और रोगी प्रबंधन में प्रगतिशील शोधन परिणामों में उल्लेखनीय सुधार आया है. Jarvik-7 के बाद से ही एफडीए आज नैदानिक प्रयोग में TAH अनुमोदित रहता है जो SynCardia TAH, में विकसित किया गया है. तिथि करने के लिए 1,000 से अधिक प्रत्यारोपण दुनिया भर में 4 प्रदर्शन किया गया है.
हम एक वीडियो मामले की रिपोर्ट के संदर्भ में हमारे संस्थागत ऑपरेटिव तकनीक मौजूद है.
Protocol
प्रकरण प्रस्तुति:
रोगी hypertrophic cardiomyopathy के साथ एक 60 वर्षीय पुरुष है. वह decompensated दिल की विफलता के लिए हाल ही में कई readmissions के साथ पिछले 10 वर्षों में प्रगतिशील दिल की विफलता के लक्षण विकसित की है. उन्होंने कहा कि पुरानी चतुर्थ milrinone पर शुरू किया गया था और हृदय प्रत्यारोपण के लिए सूचीबद्ध किया गया. उनका PMH atrial arrhythmias एस / पी पृथक, आवर्तक फेफड़े के दिल का आवेश, फेफड़े के उच्च रक्तचाप, बाएं आलिंद thrombus, और पूर्व स्ट्रोक के लिए उल्लेखनीय है. कार्डियोपल्मोनरी व्यायाम परीक्षण एक कम अधिक से अधिक ऑक्सीजन की खपत (वीओ 2 अधिकतम 10.6 मिलीग्राम / किग्रा मिनट) का प्रदर्शन किया. इमेजिंग गंभीर रूप से सिस्टोलिक समारोह कम करने के लिए उदार के साथ गंभीर एल.वी. अतिवृद्धि के लिए उल्लेखनीय था, और कोई एल.वी. बहिर्वाह पथ बाधा (LVEF 25-30%, 5.0 सेमी LVIDd 1.5 सेमी IVSd, 1.5 सेमी LVPWd). उन्होंने साथ ही उपांग और एक संभव एल.वी. thrombus में एक बड़ी बाएं आलिंद thrombus था. Hemodynamics (milrinone पर 0.5 मिलीग्राम / किग्रा / मिनट) के लिए उल्लेखनीय गया: RA 17 एमएमएचजी, PCWP 37 एमएमएचजी, पीए 74/35 एमएमएचजी, और फिक सीआई 1.4 L/min/m2. कारण उसकी प्रतिबंधात्मक मायोपथी और छोटे एल.वी. गुहा को, वह सहायता उपकरण पृथक बाएं निलय के लिए एक गरीब उम्मीदवार माना जाता था.
1. डिवाइस
- SynCardia कुल कृत्रिम हृदय नैदानिक प्रयोग में केवल एफडीए को मंजूरी दी TAH है. यह पहली बार Jarvik-7 दिल के रूप में 1982 में शुरू की गई थी.
- डिवाइस 2 polyurethane निलय कक्षों के होते हैं. प्रत्येक कक्ष ~ 70 मिलीलीटर की एक अधिकतम स्ट्रोक की मात्रा है. प्रत्येक कक्ष रक्त प्रवाह और बहिर्वाह निर्देशित करने के लिए 2 झुकने डिस्क वाल्व (Medtronic हॉल, 27 मिमी आमद, 25 मिमी बहिर्वाह) है. प्रत्येक कक्ष pneumatically बाह्य एक ड्राइवर (चित्रा 1) से जुड़े एक अलग driveline से प्रेरित है.
2. संकेत
- डिवाइस ~ 400 मिलीलीटर की कुल मात्रा विस्थापित. जनरल न्यूनतम प्राप्तकर्ता आकार सिफारिश 1 के स्तर पर उरोस्थि के लिए एक बीएसए> 1.7 एम 2 और एक वक्ष व्यास (एपी आयाम रीढ़ शामिल0 वीं वक्ष बांस)> 10 सेमी (चित्रा 2). छोटे रोगियों में प्लेसमेंट इस छोड़ा तरफा फेफड़े नस और श्वसनी संपीड़न के लिए खतरा बढ़ जाता है, हालांकि बाएं सीने में डिवाइस displacing द्वारा संभव है. छोटे रोगियों में उपयोग के लिए एक छोटे आकार डिवाइस विकसित किया जा रहा है और निकट भविष्य में होने की संभावना है.
- TAH समर्थन देर चरण गंभीर बाइवेन्ट्रिकुलर विफलता या बेहतर पृथक बाएं निलय यांत्रिक समर्थन के साथ इलाज नहीं है कि अन्य शारीरिक विषमता के साथ रोगियों में संकेत दिया है. ऐसे रोगियों को अक्सर उनकी malperfusion से संबंधित जटिलताओं के साथ आख़िर में मौजूद. आमतौर पर रोगियों प्रोफाइल 1 (महत्वपूर्ण हृदयजनित सदमे) या 2 (inotropic समर्थन पर प्रगतिशील गिरावट) (यंत्रवत् असिस्टेड फिरनेवाला सहायता के लिए Interagency रजिस्ट्री) INTERMACS के रूप में वर्गीकृत किया जाता है.
- महत्वपूर्ण सहवर्ती हृदय विकृति के साथ मरीजों. यांत्रिक suppo की आवश्यकता होती है अंत में मंच दिल की विफलता के साथ गंभीर रूप से बीमार रोगियोंRT बेहतर अन्य व्यापक विरोहक प्रक्रियाओं के अलावा द्वारा इलाज नहीं किया जा सकता है. इस perioperative रुग्णता और मृत्यु दर के लिए खतरा बढ़ जाता है जो सही निलय विफलता पोस्ट LVAD आरोपण, के लिए खतरा बढ़ सकता है. इसमें शामिल हैं: वेंट्रिकुलर septal दोष के साथ तीव्र रोधगलन; महाधमनी जड़ धमनीविस्फार / विच्छेदन, हृदय allograft विफलता, भारी वेंट्रिकुलर thrombus, आग रोक घातक arrhythmias (दबावों भरने की स्वतंत्र), प्रतिबंधात्मक / hypertrophic cardiomyopathy, और जटिल जन्मजात हृदय रोग.
डिवाइस की 3. तैयारी
- Dacron महाधमनी और फेफड़े grafts Coseal सर्जिकल सीलेंट (चित्रा 3) के साथ सील कर रहे हैं.
- grafts और उपकरणों rifampin में भिगो कर रहे हैं.
4. आरोपण
- नियमित तैयारी और मंझला sternotomy. छाती और पेट हृदय शल्य चिकित्सा के लिए दिनचर्या फैशन और एक औसत sternot में तैयार कर रहे हैंOMY किया जाता है.
- एक बाएँ ऊपरी पेट preperitoneal जेब से छोड़ा डायाफ्राम और सृजन की श्रेणी. एक LVAD के प्रत्यारोपण के लिए इसी प्रकार, छोड़ दिया डायाफ्राम medially विभाजित है और एक बाईं पेट के ऊपरी हिस्से preperitoneal जेब वायवीय drivelines के लिए बनाई गई है. 5-10 सेमी छोड़ दिया तटीय मार्जिन के नीचे दो चीरों ~ बनाया और rectus प्रावरणी के माध्यम से किया जाता है. वायवीय drivelines के लिए इंट्रामस्क्युलर सुरंगों दो 1 "पेनरोज़ नालियों के साथ बनाया है और बनाए रखा है.
- Cannulation और कार्डियोपल्मोनरी बाईपास की दीक्षा. महाधमनी, एसवीसी, और IVC cannulated रहे हैं. Bicaval केन्युलेशन बाद प्रत्यारोपण के दौरान इस्तेमाल के लिए साइटों को संरक्षित करने के लिए (एसवीसी / IVC के प्रत्यक्ष केन्युलेशन बनाम) अटरिया के माध्यम से किया जाता है. पेरीकार्डियम भीतर अनावश्यक विच्छेदन ऊतक विमानों को संरक्षित करने के लिए कम से कम है.
- महाधमनी पार clamped है. महाधमनी जड़ और फेफड़े के धमनी valvar commissures के स्तर पर विभाजित हैं. सही वेंट्रिकल के छांटना है1-2 सेमी बाहर करने और सही atrioventricular नाली के समानांतर, तीव्र मार्जिन के साथ शुरू कर दिया. interventricular पट बाएं वेंट्रिकल खोलने छिन्न है. सही निलय चीरा आर.वी. बहिर्वाह पथ में ऊंचा जारी रखा है. इसी तरह, बाएं वेंट्रिकल चीरा laterally बाईं atrioventricular नाली के समानांतर बढ़ाया है. एल.वी. बहिर्वाह पथ laterally खोला है. शेष interventricular पट विभाजित है और नमूना (चित्रा 4) हटा दिया है.
- कोरोनरी साइनस oversewn है. एक PFO की पहचान की है, तो यह इसी oversewn है. बाएं आलिंद उपांग thrombus का एक संभावित स्रोत को खत्म करने के लिए एक गैर काटने इंडोस्कोपिक स्टेपलर साथ ligated (आंकड़े 5 और 6) है.
- मिट्रल और त्रिकपर्दी वाल्व पत्रक वलय के लिए एक कई मिलीमीटर कफ छोड़ने excised हैं. निलय कफ ऊतक का एक 1 सेमी रिम छोड़ने छंटनी कर रहे हैं. कफ तो hemosta के लिए 2-0 Prolene (महाराष्ट्र) के साथ oversewn रहे हैंबहन और TAH आलिंद त्वरित जोड़ता के आकार के छिद्र का आकार घटाने के लिए. कुछ केन्द्रों महसूस की एक मजबूत पट्टी का उपयोग करने के लिए चुनाव करते हैं.
- TAH आलिंद त्वरित जोड़ता की हथकड़ी 0.5-1 सेमी तक छंटनी कर रहे हैं. कफ तो उल्टे और उनके संबंधित बाएँ और दाएँ निलय कफ को सिलना हैं.
- इसी तरह फैशन में, महाधमनी और फुफ्फुसीय धमनी भ्रष्टाचार त्वरित जोड़ता छंटनी कर रहे हैं. फेफड़े से भ्रष्टाचार नीचे पारित करने के लिए महाधमनी भ्रष्टाचार के लिए कमरे की अनुमति महाधमनी भ्रष्टाचार की तुलना में अब कई सेंटीमीटर रह गया है. grafts उनके संबंधित orifices (चित्रा 7) को सिलना हैं.
- प्रत्यारोपण के लिए बाद में पुन: प्रवेश के समय, पेरीकार्डियम का एक तीव्र भड़काऊ प्रतिक्रिया अक्सर देखा जाता है. प्रत्यारोपण के समय में इस ऊतक के माध्यम से विच्छेदन महत्वपूर्ण खून की कमी के साथ जुड़ा हो सकता है. यह आम तौर पर फिर से करना sternotomy दौरान देखा जाता है से अधिक होना प्रतीत होता है. रोकना पेरिकार्डियल झिल्ली पेरीकार्डियम लाइन के लिए और बनाए रखने के लिए प्रयोग किया जाता हैavascular ऊतक विमानों. डिवाइस जगह में है एक बार इस स्थान के लिए पहुँच रुकावट हो जाएगा के रूप में इस बाएं inferolateral पेरीकार्डियम साथ शुरू कर दिया है. बाधा के कफन भी महाधमनी और फेफड़े से anastomoses चारों ओर रखा जाता है. कुछ केन्द्रों anastomoses रैप करने के लिए निष्फल रबर tourniquets का उपयोग करें.
- drivelines पहले बनाए सुरंगों के माध्यम से पारित कर रहे हैं. एक 13-15 मिमी Hegar फैलनेवाली पहले से रखा पेनरोज़ नाली के माध्यम से driveline मार्गदर्शन करने के लिए प्रयोग किया जाता है. रोकना झिल्ली का एक पत्रक के रूप में अच्छी तरह से drivelines चारों ओर लिपटी है. बाहरी सांत्वना driveline की मूल धातु कनेक्टर्स भी पोर्टेबल मुक्ति ड्राइवर के साथ कनेक्ट करेगा कि प्लास्टिक कनेक्टर के साथ प्रतिस्थापित कर रहे हैं.
- TAH पर de-airing निपल्स छोड़ दिया और सही निलय ligated कर रहे हैं. छोड़ दिया और फिर सही कृत्रिम निलय प्लावित है और फिर उनके संबंधित orifices से जुड़े हैं. लचीला त्वरित जोड़ता 2 भारी सुई चालकों के साथ समझा और हार्ड प्लास्टिक सेल्सियस से अधिक फैला रहे हैंएक तंग कनेक्शन (चित्रा 8) सुनिश्चित करने कृत्रिम निलय की onnectors.
- एक महाधमनी जड़ वेंट रखा गया है. कम दर, कम दबाव पम्पिंग शुरू की है (ड्राइव दबाव 40, सही ड्राइव दबाव 0,% प्रकुंचन 40, दर 40, निर्वात 0 बाएं) और फेफड़ों डे प्रसारण के लिए हवादार रहे हैं. दाएं माध्यम से प्रवाह शुरू में निष्क्रिय है.
- पार दबाना निकाल दिया जाता है. पर्याप्त डे प्रसारण टी द्वारा की पुष्टि होती है, कार्डियोपल्मोनरी बाईपास अपेक्षाकृत जल्दी से बंद किया जा सकता है. TAH समर्थन बढ़ जाती है. ठेठ प्रारंभिक तत्काल TAH मापदंडों हैं: वाम ड्राइव दबाव 180-200 एमएमएचजी, सही ड्राइव दबाव 30-60 छाती बंद (या बंद) है जब तक एमएमएचजी, मानव संसाधन 100-120 bpm, और% प्रकुंचन 50 वैक्यूम आम तौर पर 0 पर छोड़ दिया गया है. हवा की entrainment रोका जा सके. एक बार सील, निर्वात (आम तौर पर करने के लिए 15 एमएमएचजी) में वृद्धि वृद्धि हुई भरण मात्रा और बढ़ कार्डियक आउटपुट में परिणाम होगा. मापदंडों तो आंशिक निलय भरने और पूरा इंजेक्शन के लिए titrated कर रहे हैं.
- Protaminई दिया जाता है और CPB cannulas हटा रहे हैं. पुरानी यकृत भीड़ सहित महत्वपूर्ण अंत अंग रोग के साथ अक्सर मौजूद एक TAH की आवश्यकता होती है और रोगियों महत्वपूर्ण एसोसिएटेड अंतर्निहित coagulopathy हो सकता है. TAH आरोपण के बाद सबसे आम समस्या से खून बह रहा है. हम एक mediastinal पैकिंग के लिए कम सीमा और देरी sternal बंद करने की सलाह देते हैं.
- सीने में बंद करने के लिए तैयार हो जाए, ऊंचा सही साथ पेरीकार्डियम के शेष और बाधा के साथ तैयार है. TAH के विन्यास सामान्य आयताकार आकार को बनाए रखने नहीं है. उपकरण के बारे में पेरीकार्डियम का संकुचन बाद प्रत्यारोपण के लिए उपलब्ध स्थान तक सीमित कर देगा. एक नमकीन स्तन प्रत्यारोपण बाद प्रत्यारोपण के लिए शिखर पेरिकार्डियल अंतरिक्ष बनाए रखने के लिए प्रयोग किया जाता है. एक चिकनी खारा स्तन प्रत्यारोपण शीर्ष पर रखा और चित्रा (9) 200-250 खारा की मिलीलीटर से भर जाता है.
- सीने दिनचर्या फैशन में बंद कर दिया है. Intraoperative टी द्वारा imgagin हालांकिईई यह सही के संपीड़न और बंद के दौरान डिवाइस से बाएं आलिंद शिरापरक वापसी के लिए मूल्यांकन करने के लिए सर्जरी के अंत में एक उपयोगी उपकरण है, सीमित है. यह सही (कावा और सही तरफा फेफड़े के नसों दोनों) पर अधिक सामान्य है और आम तौर हीन होकर डिवाइस के विस्थापन के साथ और बाईं करने के लिए इलाज किया जा सकता है. इस तटीय मार्जिन के आसपास रखा एक भारी सीवन के साथ सुरक्षित और कृत्रिम सही वेंट्रिकल को बांधा जा सकता है. Silastic की एक पट्टी प्रत्यारोपण के लिए फिर से प्रवेश के दौरान पंप की रक्षा के लिए उरोस्थि के नीचे छोड़ दिया है.
Representative Results
अप्रैल 2006 से जुलाई 2012 के माध्यम से, 66 मरीजों वर्जीनिया कॉमनवेल्थ यूनिवर्सिटी मेडिकल सेंटर में एक TAH साथ प्रत्यारोपित किया गया. मरीजों को गंभीर रूप से बीमार थे: 18% (ECMO, LVAD, या BiVAD), 58%, 17% यंत्रवत् हवादार गया 58% inotropic दवाओं पर थे एक अंतर महाधमनी गुब्बारा पंप पर थे अन्य यांत्रिक समर्थन पर थे, और 17% पर थे हेमोडायलिसिस. मरीजों 7863 दिनों के कुल के लिए समर्थित थे. समर्थन की औसत अवधि 87.5 दिन (602 दिन तक सीमा 1) था. 10 रोगियों को एक पोर्टेबल मुक्ति ड्राइवर (एक चिकित्सीय परीक्षण के हिस्से के रूप में, नहीं एफडीए को मंजूरी दी) पर घर छुट्टी दे दी गई. 50 (76%) रोगियों को सफलतापूर्वक प्रत्यारोपण को पाटने गया, 7 (11%) युक्ति का इंतजार प्रत्यारोपण पर बने रहे, और डिवाइस (चित्रा 10) पर है, जबकि 9 (14%) की मृत्यु हो गई. मौतों का 3 आरोपण के बाद 1 सप्ताह में हुई और प्रगतिशील multisystem अंग विफलता से संबंधित थे. अन्य 6 लोगों की मृत्यु 32 169 दिनों के बाद प्रत्यारोपण (3 एस से हुईEPSIS / MSOF, 1 mediastinal रक्तस्राव, 1 intracranial नकसीर, और 1 उच्च रक्तचाप से ग्रस्त संकट). सबसे लगातार perioperative प्रतिकूल घटना 30% में mediastinal फिर से अन्वेषण की आवश्यकता खून बह रहा था.
चित्रा 1. SynCardia कुल कृत्रिम हृदय.
चित्रा 2. सीटी द्वारा एपी आयाम मापने. उरोस्थि और 10 वीं कशेरुका शरीर के पूर्वकाल सीमा के बीच एक स्थान> 10 सेमी आम तौर पर फिट करने के लिए डिवाइस के लिए आवश्यक है.
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चित्रा 3. धमनी बहिर्वाह grafts Pretreating. महाधमनी और फुफ्फुसीय धमनी grafts Coseal सर्जिकल सीलेंट, संवहनी grafts के लिए एक adjunctive सीलेंट के रूप में इस्तेमाल एक कृत्रिम हाइड्रोजेल साथ presealed रहे हैं. इससे पहले grafts के रोगी के ही खून से पहले heparinization करने के साथ preclotted गया.
चित्रा 4. सही और बाएं वेंट्रिकल के छांटना. आर.वी. और एल.वी. माइट्रल और त्रिकपर्दी वलय परे एक 1 सेमी निलय कफ छोड़ने excised हैं. तीर आर.वी. के पूर्वकाल दीवार के साथ चीरा को इंगित करें. चीरों छोड़ दिया और सही निलय बहिर्वाह इलाकों के माध्यम से और महाधमनी और फेफड़े के वाल्व के माध्यम से बढ़ा रहे हैं.
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चित्रा 5. कोरोनरी साइनस Oversewing. कोरोनरी साइनस (तीर) रक्तस्तम्भन के लिए आर.वी. कफ (त्रिकपर्दी पत्रक excised किया गया है) के माध्यम से oversewn है.
चित्रा 6. आलिंद उपांग ligating. बाएं आलिंद उपांग प्रणालीगत एम्बोली के लिए एक संभावित स्रोत को कम करने के लिए एक Seamguard प्रबलित एंडो जीआईए स्टेपलर साथ ligated है.
चित्रा 7. त्वरित जोड़ता है और Goretex आलिंद त्वरित जोड़ता है और संवहनी grafts उनके संबंधित orifices को सिलना हैं. प्रत्यारोपित रोकना. पेरीकार्डियम प्रत्यारोपण के लिए बाद में reentry की सुविधा के लिए Goretex झिल्ली के साथ तैयार है.
8 चित्रा. उपकरण प्रत्यारोपित किया. ठीक पहले सीने में बंद करने के लिए प्रत्यारोपित डिवाइस.
चित्रा 9. सीटी इमेजिंग और CXR पर प्रदर्शन के रूप में पेरिकार्डियल शिखर खारा प्रत्यारोपण. एक नमकीन प्रत्यारोपण (एक तीर) प्रत्यारोपण के लिए pericardial शिखर अंतरिक्ष बनाए रखने के लिए प्रयोग किया जाता है. CXR में, (पेरीकार्डियम अन्यथा अनुबंध होगा जहाँ) केंद्रीय हवा बुलबुला (डबल तीर) द्वारा चित्रित है TAH के किनारे.
10. VCU परिणाम. कापलान Meier अस्तित्व घटता सुर प्रदर्शन चित्राTAH प्रत्यारोपण निम्नलिखित प्रत्यारोपण और समग्र अस्तित्व को vival.
Discussion
मानव हृदय के कृत्रिम प्रतिस्थापन लंबे जनता की कल्पना पर कब्जा कर लिया गया है. कुल कृत्रिम हृदय के साथ जल्दी अनुभव suboptimal परिणामों 1-3 से चिह्नित किया गया था. आज इस्तेमाल TAH के लिए डिजाइन और आरोपण तकनीक डा. DeVries 'मूल विवरण 6 के बाद से काफी बदला है. हालांकि, (प्रत्यारोपण के लिए एक पुल के रूप में) रोगी चयन में शोधन और perioperative प्रबंधन की समझ परिणामों में महत्वपूर्ण सुधार करने के लिए मार्ग प्रशस्त किया है. 2004 में, 81 TAH प्रत्यारोपण के एक ऐतिहासिक अध्ययन प्रकाशित किया गया था. परीक्षण प्रत्यारोपण के लिए एक पुल के रूप में TAH की प्रभावकारिता स्थापित और SynCardia TAH के एफडीए अनुमोदन के लिए नेतृत्व किया. इस nonrandomized अध्ययन में, 79% सफलतापूर्वक प्रत्यारोपण को पाटने गया. 1 साल में कुल मिलाकर अस्तित्व 70% था. अध्ययन मानदंड पर खरे उतरे लेकिन TAH आरोपण से गुजरना नहीं किया जो 35 रोगियों की एक मिलान पलटन में 46% प्रत्यारोपण के लिए बच गया है और 1 साल का अस्तित्व 31% 7 था.
यह किसका सही निलय (आर वी) में शिथिलता पृथक एल.वी. उतारने के साथ सुधार होगा और इस प्रकार बाइवेन्ट्रिकुलर संचार समर्थन की जरूरत नहीं है बाइवेन्ट्रिकुलर विफलता के साथ रोगियों की पहचान करने के लिए भी उतना ही महत्वपूर्ण है. LVAD आरोपण के बाद आर.वी. विफलता बढ़ रुग्णता और मृत्यु दर 10 के साथ जुड़ा हुआ है. देरी बचाव की तुलना बाइवेन्ट्रिकुलर समर्थन की प्रारंभिक उपयोगLVAD निम्नलिखित आर.वी. विफलता भी बेहतर परिणाम 11 के साथ जुड़ा हुआ है के लिए. आर.वी. विफलता के लिए जोखिम कारकों में से एक नंबर की पहचान की गई है और कई जोखिम स्कोरिंग सिस्टम विकसित किया गया है. गुर्दे और यकृत रोग (बुलंद क्रिएटिनिन, aspartate aminotransferase, बिलीरुबिन) की inotropic / अंतर महाधमनी गुब्बारा पंप समर्थन, सबूत के लिए जरूरत है, आर.वी. शिथिलता के hemodynamic सबूत (/ सही आलिंद कील दबाव बढ़ गया, आर.वी. स्ट्रोक काम सूचकांक में कमी आई), और एचोकर्दिओग्रफिक आर.वी. शिथिलता के सबूत (आर वी फैलने,, आर.वी. इंजेक्शन फ्रैक्शन / त्रिकपर्दी कुंडलाकार गति में कमी आई त्रिकपर्दी regurgitation वृद्धि) सभी जोखिम 12-15 कारक के रूप में पहचान की गई है. बहरहाल, LVAD नियुक्ति के बाद आर.वी. विफलता के लिए जोखिम के निर्धारण के लिए मुश्किल बनी हुई है. हाल ही में एक छोटे श्रृंखला आर.वी. समर्थन में 16 के लिए की जरूरत की भविष्यवाणी करने में स्कोरिंग सिस्टम के कई से कोई भविष्य कहनेवाला मूल्य का प्रदर्शन किया.
सर्जरी के समय एक महत्वपूर्ण विचार के हैeration. निर्णय बाइवेन्ट्रिकुलर यांत्रिक समर्थन आवश्यक है कि बनाया गया है, जल्दी आरोपण रक्त के प्रवाह को बहाल करने और एक मरीज को पुनर्जीवित करने के लिए सबसे प्रभावी तरीका प्रदान करता है. हालांकि, रोगियों गहरा तीव्र हृदयजनित झटका, गंभीर malperfusion, और कम से कम पिछले मूल्यांकन के साथ अचानक पेश कर सकते हैं. तंत्रिका संबंधी स्थिति या प्रत्यारोपण उम्मीदवारी के अन्य सवाल के बारे में सवालों के जवाब दिए जा रहे हैं, जबकि 24-48 घंटे के लिए (जैसे ECMO / IABP के रूप में) अस्थायी समर्थन विकल्प के उदारवादी उपयोग पुनर्जीवन की प्रक्रिया शुरू कर सकते हैं. उच्च खुराक inotropic समर्थन का लम्बे समय तक उपयोग अपरिवर्तनीय अंत अंग विफलता या अन्य जटिलताओं के लिए खतरा बढ़ सकता है.
डिवाइस पहले 6,17 पेश किया गया था, क्योंकि आरोपण के सामान्य तकनीक नाटकीय रूप से बदल नहीं है. हालांकि, पेरिकार्डियल अंतरिक्ष की रक्षा करने और बनाए रखने के लिए समय निकालने का लाभ 18 पर जोर दिया जाना चाहिए. इस उपकरण में एक तीव्र भड़काऊ मोटी उत्तेजित करने के लिए प्रकट होता हैपेरीकार्डियम की ening. Goretex साथ पेरीकार्डियम अस्तर और एक खारा प्रत्यारोपण के साथ शिखर जगह बनाए रखने के बहुत प्रत्यारोपण के लिए पुन: प्रवेश की सुविधा. Perioperative रक्तस्राव सबसे लगातार perioperative उलझन बनी हुई है. देरी sternal बंद होने के साथ सीने में पैकिंग अंतर्निहित coagulopathy रिवर्स और तीव्रसम्पीड़न के लिए जोखिम को कम करने के लिए जरूरी perioperative रक्त उत्पादों की मात्रा को सीमित करने के लिए एक प्रभावी रणनीति है. कृत्रिम निलय की अपेक्षाकृत कठोर खोल के बावजूद यह तीव्रसम्पीड़न के कारण शिरापरक प्रवाह जमा और बाधित करने के लिए पर्याप्त mediastinal तरल पदार्थ के लिए संभव है. भूतल इकोकार्डियोग्राफी निम्नलिखित TAH आरोपण उपयोगिता सीमित है. सीटी इमेजिंग अक्सर अंतर्निहित वृक्क रोग से सीमित और चतुर्थ विपरीत से बचने की जरूरत है. हम अन्यथा अज्ञात कारणों से खराब कर रही है, जो किसी भी TAH रोगी में फिर से अन्वेषण जल्दी mediastinal की सलाह देते हैं.
आरोपण के बाद, डिवाइस कार्डियक आउटपुट को अधिकतम करने के लिए निकाला जाता है.यह एक आउटपुट> 9 LPM पैदा करने में सक्षम है. ठहराव को कम करने के लिए, उपकरण मानकों के लिए समायोजित कर रहे हैं "आंशिक भरने और पूरा बाहर निकालें." ठेठ जल्दी पश्चात TAH मापदंडों हैं: वाम ड्राइव दबाव 180-200 एमएमएचजी, सही ड्राइव दबाव 30-60 एमएमएचजी, मानव संसाधन 100-120 धड़कन प्रति मिनट,% प्रकुंचन 50, और वैक्यूम 15 mmHg. लंबे समय से फेफड़े के उच्च रक्तचाप के रोगियों में, पूर्ण सही तरफा इंजेक्शन के लिए आवश्यक उच्च आर.वी. ड्राइव के दबाव हानिकारक हो सकता है. यह सही तरफा उत्पादन "तेज" के लिए संभव है. 2 रोगियों में, यह अस्थायी venovenous ECMO समर्थन की आवश्यकता गहरा फेफड़े के edema में हुई. एक मरीज को प्रगतिशील multisystem अंग विफलता थी और समाप्त हो गई है. शोफ थम गया और सफलतापूर्वक ECMO के बंद weaned था जब तक अन्य समर्थन किया था.
एंटिकोगुलेशन आम तौर पर सीने में बंद होने के बाद 24 बजे शुरू की है. मरीजों bivalirudin (0.005 मिलीग्राम / किग्रा / घंटा), एस्पिरिन (प्रतिदिन 81 मिलीग्राम), और dipyridamole (50 मिलीग्राम TID) पर शुरू कर रहे हैं. सेशन के बाहरerating कमरे, हेपरिन हेपरिन प्रेरित थ्रोम्बोसाइटोपेनिया के जोखिम को कम करने के लिए बचा है. Bivalirudin आम तौर पर titrated और मौखिक warfarin को एक बार स्थिर संक्रमित नहीं है. चिकित्सा का लक्ष्य एक INR 2-3 और ऑप्टिकल aggregometry द्वारा 20-40% सामान्य प्लेटलेट समारोह कर रहे हैं. वृद्धि की रक्तापघटन (LDH> 1000) के सबूत के साथ रोगियों pentoxifylline के अलावा (400 मिलीग्राम TID) 19,20 से लाभ हो सकता है.
तीव्रता से बीमार रोगियों में गुर्दे की विफलता स्पष्ट रूप से multifactorial है. हालांकि, हम TAH आरोपण के बाद गुर्दे की विफलता की ओर आय से अधिक प्रवृत्ति देखा है. हम इस निलय छांटना के साथ जुड़े मूल निवासी नैट्रियूरेटिक पेप्टाइड उत्पादन में अचानक कमी करने के लिए संबंधित हिस्से में है कि परिकल्पना है. एक कम खुराक nesiritide निषेचन (0.005 मिलीग्राम / किग्रा / मिनट) के साथ perioperative पूरकता गुर्दे की विफलता 21 की घटनाओं को कम करने के लिए प्रकट होता है. इसके अलावा, nesiritide के अर्क TAH कार्यान्वयन के बाद बढ़ती मूत्र उत्पादन के लिए एक गहरा प्रभाव पड़ता हैantation 22. रोगियों को बरामद कर लेने के बाद हम सबसे अधिक रोगियों में जान फूंकना बंद करने में सक्षम है. हालांकि, हम वे प्रत्यारोपित किया गया जब तक अर्क से weaned नहीं किया जा सकता है जो कुछ रोगियों पड़ा है.
TAH रोगियों को अक्सर महत्वपूर्ण पुरानी एनीमिया का प्रदर्शन. कारणों कम ग्रेड रक्तापघटन और अप्रभावी erthryopoesis शामिल हैं. एनीमिया के बावजूद, TAH रोगियों को भी 5-6 ग्राम / डीएल के हीमोग्लोबिन सांद्रता के साथ अच्छा परिश्रम सहिष्णुता और न्यूनतम लक्षण प्रदर्शित करता है. रोगी ही प्रतीक है या अंत अंग malperfusion 23 के अन्य पहलू हैं जब तक एचएलए संवेदीकरण और अन्य संबंधित जटिलताओं से बचने के क्रम में, संचारण परहेज कर रहे हैं.
जल्दी पश्चात की अवधि से परे, देखभाल आक्रामक भौतिक पुनर्वास पर ध्यान केंद्रित किया है. गंभीर प्रस्तुति के बावजूद, रोगियों के बहुमत पहले पश्चात सप्ताह में भौतिक चिकित्सा आरंभ करने में सक्षम थे और सबसे treadmi शुरू करने में सक्षम थेदूसरे सप्ताह से करूँगा व्यायाम. हालांकि, हम TAH रोगियों को व्यायाम करने के लिए रक्तचाप प्रतिक्रिया का एक असामान्य blunting दिखाना है कि मिल गया है. इस afterload 24 को सीमित करने के vasodilators के उपयोग से संबंधित हिस्से में है. इस भौतिक वसूली की राशि को सीमित कर सकता है, जबकि इस पर पहुंच गया है, इससे पहले सबसे अधिक रोगियों के प्रत्यारोपण पर चलते हैं.
अभी हाल तक, TAH रोगियों को अस्पताल ही है और एक £ 418 कंसोल के लिए सीमित थे. दाता अंगों के लिए इंतज़ार कर समय को बढ़ाने के लिए जारी है, इस जीवन का काफी कम गुणवत्ता के रूप में अच्छी तरह से बढ़ वित्तीय लागत के साथ गया था. घर के लिए एक पोर्टेबल ड्राइवर की अनुमति मुक्ति का परिचय और भी काम पर लौटने TAH की व्यावहारिक उपयोगिता में एक प्रमुख अग्रिम कर दिया गया है. SynCardia स्वतंत्रता चालक (चिकित्सीय परीक्षण के तहत नहीं है और एफडीए को मंजूरी दी) एक 14 पौंड, एक विद्युत चालित वायवीय पिस्टन 25 के साथ बैग आकार ड्राइवर है. चालक के साथ जल्दी अनुभव यह Sens है कि प्रदर्शन किया हैitive शर्तों afterload और एक आक्रामक विरोधी उच्च रक्तचाप से ग्रस्त दवा आहार आवश्यक 26 है कि करने के लिए.
संक्षेप में, वर्तमान परिणामों प्रत्यारोपण को पुनर्जीवन और बाद पुल के लिए एक प्रभावी उपकरण के रूप में TAH की स्थापना की है. मरीजों के इस पलटन अंत में मंच दिल विफलता रोगियों के स्पेक्ट्रम का एक चरम अंत का प्रतिनिधित्व करता है. अक्सर कोई अन्य उपयुक्त टिकाऊ चिकित्सकीय विकल्प है.
Disclosures
इस वीडियो लेख के उत्पादन SynCardia द्वारा प्रायोजित किया गया था. महाराष्ट्र और वीके अन्य लेखकों का खुलासा करने के लिए कुछ भी नहीं है SynCardia सिस्टम्स इंक के लिए सलाहकार के रूप में सेवा की है.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Total artificial heart (implant kit) |  Syncardia |
500101 | |
| PRECLUDE pericardial membrane | Gore Medical |
1PCM101 | |
| Smooth Round Saline Implant | Mentor |
350-1645 | |
| CoSeal Surgical Sealant | Baxter |
93407 |
References
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