Summary
Trasferimento di tessuto libero è ampiamente utilizzata in chirurgia ricostruttiva per ripristinare la forma e la funzione a seguito di resezione oncologica e traumi. Precondizionamento questo tessuto prima della chirurgia può migliorare l'esito. Questo articolo descrive una
Abstract
Trasferimento di tessuto libero è il gold standard della chirurgia ricostruttiva per riparare difetti complessi non suscettibili di opzioni locali o quelli che richiedono tessuto composito. Ischemia riperfusione (IRI) è una causa nota di guasto lembo libero parziale e non ha alcun trattamento efficace. Creazione di un modello di laboratorio di questo pregiudizio può rivelarsi costoso sia in termini finanziari, come i mammiferi più grandi sono convenzionalmente usate e le competenze necessarie per la difficoltà tecnica di queste procedure in genere richiede l'impiego di un microsurgeon esperto. Questa pubblicazione e video dimostrano l'uso efficace di un modello di IRI in ratti che non richiede esperienza microchirurgica. Questa procedura è un modello in situ di un abdominis miocutaneo trasversale (TRAM) lembo pinze atraumatiche dove sono utilizzati per riprodurre il danno da ischemia-riperfusione associato a questa chirurgia. Un Doppler Imaging (LDI) scanner laser è impiegato per valutare la perfusione lembo e l'immagine di elaborazione softwari, Immagine J per valutare percentuale dell'area sopravvivenza pelle come una misura di esito primario di lesioni.
Introduction
L'obiettivo di questo protocollo è quello di dimostrare un modello affidabile e riproducibile del danno da ischemia-riperfusione osservata in trasferimento libero del tessuto per consentire strategie interventistiche da indagare.
Trasferimento libero tessuto è definito come il distacco vascolare di un blocco di isolati di tessuto seguita da trapianto autologo di quel tessuto con anastomosi dei vasi sezionati della patta vasi nativi nel sito ricevente. La procedura è nota come FTT e il tessuto in fase di trasferimento indicato come il lembo libero.
Trasferimento di tessuto libero è l'approccio gold standard per la correzione dei difetti complessi e compositi in cui le opzioni locali non idonei o non disponibili. 1-4 ischemia riperfusione (IRI) è inevitabile in trasferimento libero del tessuto, contribuisce a battere fallimento 5,6 e non ha trattamento efficace. La natura elettiva di interventi chirurgici lembo libero permette la somministrazione farmacologica diAgenti cal a condizione contro IRI.
IRI risultati in flusso alterato attraverso il microcircolo di attivazione endoteliale e disfunzione metabolica, 7 aumento della permeabilità capillare e conseguente edema interstiziale 7, afflusso di cellule infiammatorie, 8 rilascio di mediatori infiammatori, specie reattive 9 e complemento di deposizione. 10 Questo complesso processo di ipossia e successiva riperfusione alla fine porta alla morte delle cellule. Un modello di miocutaneo IRI consente l'efficacia delle strategie di precondizionamento su esiti clinici da valutare. Un recente lavoro ha convalidato l'uso di modelli animali di studi dell'IRI come surrogato per IRI umano confrontando i cambiamenti molecolari osservati in soggetti umani e animali esistenti. 10,11
Il ratto trasversale retto addominale miocutaneo (TRAM) lembo è stato descritto nel 1987 in tedesco e 12 nel 199313 in inglese. Questo modello ha guadagnato grande popolarità 13-25 come, robusto modello economico per indagare diverse strategie per ridurre IRI associato con il trasferimento del tessuto gratis. 14,17-22 La maggior parte di questi studi sono stati progettati come lembi TRAM unipedicled basati sul profondo, inferiore, . epigastrico peduncolo vascolare 15-18,20-22 confronto dei dati di questi studi è complicata con l'uso di diverse isole cutanee dimensioni (10,5-30 cm 2) e diverse lunghezze di follow-up postoperatorio (2 - 10 giorni). La percentuale di superficie lembo necrosi medio totale nel braccio di controllo di questi studi è di 69 ± 6,2% (media ± SEM). Va notato che questi sei documenti impiegano tutti il muscolo retto dell'addome come un vettore per il peduncolo vascolare ma non espongono, dividere e microanastomose o bloccare i vasi. Zhang et al. 23 hanno descritto una vera, libera ratto lembo TRAM base ai vasi epigastrici superiori in cui la fgiri sono state sollevate, vasi divisi e il lembo miocutaneo trasferiti e microanastomosed ai vasi dell'inguine. Questa tecnica difficile necessaria la microanastomosi di ,45-,5 vasi di calibro mm. Solo quindici anni sono stati eseguiti e di questi il 67% è sopravvissuto. 23 Il modello descritto da Zhang et al. 23 è un ottimo modello per il lembo TRAM microchirurgico umano in quanto rispecchia veramente l'infortunio sostenute durante FTT. Gli altri modelli pubblicati su un lembo TRAM ratto riflettere più accuratamente le ferite subite durante un TRAM peduncolato umano, ma non riflettono accuratamente la IRI come questi lembo non sottoporsi ad un periodo di ischemia seguita da riperfusione, come il peduncolo vascolare è mai bloccato o diviso e microanastomosi eseguita. Questo protocollo e video descrivono un nuovo modello di trasferimento di tessuto gratis utilizzando il TRAM ratto in cui l'IRI si replica utilizzando microclamps. Questo riproduce più fedelmente IRI rispetto ai predecessori TRAM peduncolo, ma è tecnicamente più facile che performing il microanastomosi. Microclamps sono stati ampiamente utilizzati da ricercatori di trapianto di ricreare IRI associato con trapianto di organi solidi; 26-33 tuttavia, questa è la prima volta che è stato descritto nel lembo TRAM ratto.
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Protocol
Tutto intervento viene eseguito in conformità con le linee guida stabilite dal parte del Regno Unito Home Office e l'Università di Dipartimento Servizi Veterinari di Edimburgo.
1. Procedura di Set-up chirurgico Note
- Cambiare in scrub pulite chirurgico, abito, berretto scrub e maschera. Pulire tutte le superfici della sala operatoria comprese le attrezzature con 2% di clorexidina in alcool isopropilico al 70%.
- Prima dell'intervento, autoclave tutte le forniture e gli strumenti che saranno utilizzati nella procedura chirurgica. Confezioni sterili per operazione dovrebbero includere: 3 tende, garze, cotone punta applicatori, teli di silicone e gli strumenti chirurgici, vedere la tabella dei materiali chirurgici e gli strumenti specifici e nella Figura 1. Pesare il ratto e misurare il volume appropriato di buprenorfina (0,04 mg / kg) da somministrare per via sottocutanea 1 ora prima di completare la procedura. Lay out; 3 x 1 ml siringhe per la somministrazione sottocutanea di liquidi durante Surgery, 2 x 6-0 suture Vicryl, 1 x 5-0 suture ETHILON, un marker sterile con righello e un bisturi monouso 10-blade, 4 - 5 paia di guanti sterili e un'unità di cauterio portatile.
- Place 4 x 10 ml sterile, 0,9% fiale saline in un bagno di acqua riscaldata a 37 ° C. Questo verrà utilizzato per la sostituzione del fluido sottocutaneo (1 ml / kg / ora) e per sciacquare il sito chirurgico. Impostare la coperta omeotermi, sonda rettale, lampada di calore, microscopio operatorio e anestesia rig. Accendere il laser e il suo software, set-up un altro impianto di anestetico e mettere un pad termico sotto il nero opaco su cui l'animale getterà durante la scansione.
- Utilizzare maschili, Lewis ratti di peso 250-300 g. Casa ratti per 7 giorni con cibo e acqua ad libitum con 12 hr cicli luce-buio prima di qualsiasi intervento chirurgico viene eseguito.
2. Anestesia e preparazione della pelle
- Posizionare il topo in camera di induzione del anestetico rig e somministrare 4% isoflurano con 1L/min O 2 per2-3 min per indurre anestesia. Rimuovere il ratto anestetizzato dalla camera e posizionarlo supino sul pulito, tappetino riscaldato. Mantenere isoflurano al 1,5% con un cono di naso. Applicare agenti lacrilube o simile per impedire abrasione corneale durante la procedura. Eseguire un test di pinch piede-pad per garantire l'animale è adeguatamente anestetizzato prima di procedere. Ripetere questo ultimo test prima di ogni importante passo nella procedura e regolare la concentrazione di anestetico inalatorio conseguenza.
- Strettamente radere l'addominale anteriore con un rasoio elettrico in modo che l'intera superficie addominale è esposto. Applicare depilazione crema per la durata consigliata dal fornitore. Togliere la crema e lavare accuratamente la pelle con riscaldato soluzione salina sterile per rimuovere tutte le tracce di crema. Applicare 2% di clorexidina in alcool isopropilico al 70% per la pelle e lasciare asciugare prima di procedere. Questa è la preparazione della pelle di serie nella nostra unità sulla base di prove di corrente di infezione del sito chirurgico. Favore 34 discuss con il dipartimento di Veterinaria ciò che è procedura standard nella vostra unità prima di eleggere un protocollo di preparazione della pelle.
- Mettere 2 tende lati del ratto e aver cura di mantenerli sterili. Indossare guanti sterili e con l'aiuto di un assistente aprire le confezioni sterili. Mettere tutti gli strumenti su un drappo e le suture, garze, applicatori di cotone, teli di silicone e sterile marcatore penna con righello d'altro.
- Identificare la linea mediana utilizzando xiphisternum e la coda come punti di riferimento. Segnare la linea mediana. Misurare 0,8 centimetri sotto il xiphisternum e segnare questo punto. Tracciare una linea perpendicolare alla linea mediana da questo punto. Prendendo la linea mediana come il centro del segno lembo di uscita 1 cm e 2 cm a sinistra e la destra della linea mediana. Disegnare linee verticali parallele alla linea mediana dai punti. Misura 4 cm al di sotto della linea orizzontale originale e tracciare un altro parallelo ad esso. Seguendo le istruzioni di un 4 x 4 cm lembo diviso in 4 strisce uguali si delinea(Vedi Figura 2).
3. Laser Doppler Imaging
- Portarlo con attenzione nel ratto per l'ogiva del secondo impianto di anestetico a scanner LDI. Continuare l'anestesia al 1,5% isoflurano, 1L/min O 2. Accendere il laser e seguire le istruzioni del produttore per avviare la scansione. Dopo aver salvato il file digitalizzato restituire il ratto di nuovo al primo impianto di perforazione e reinserire la sonda rettale della coperta omeotermale utilizzando vaselina bianca come lubrificante.
. 4 in situ lembo TRAM - miocutaneo Modello di IRI
- Mani Re-macchia e indossare i guanti sterili freschi. Tagliare un cerchio di diametro 5 cm al centro del restante garza sterile ed inserire questo sull'addome esposta per creare un campo sterile-drappeggio.
- Praticare un'incisione lungo il marcato bordo laterale sinistro (Figura 3A e B). Ottenere l'emostasi. Fare incisioni simili giù le linee orizzontalialla sinistra della linea mediana. Ottenere l'emostasi.
- Il grasso sovrastante la guaina del muscolo retto inferiore sinistro dovrebbe essere visibile. Utilizzando attentamente pinze e forbici belle iris arrivare sotto di questo grasso. Fare attenzione a non danneggiare le perforanti provenienti attraverso l', guaina del muscolo retto anteriore sinistra. L'aereo aperto da tale dissezione è che immediatamente sopra la fascia parete addominale anteriore. Continuare dissezione in questo piano attorno ai margini delimitate. Nella fossa iliaca sinistra si trova il grande, superficiale circonflessa iliaca navi di questi possono essere legati o cauterizzato. Quindi estendere la dissezione mediale con cautela e solo per quanto riguarda il margine laterale del muscolo retto sinistro. Vi è un cambiamento di colore ovvio a questo punto dal rosa al quasi bianco (Figura 3C). Irrigare delicatamente la zona con soluzione salina sterile e verificare che l'emostasi è stata ottenuta prima di garza umida su tutta l'area.
- Ripetere la procedura sul lato controlaterale, ma questa volta si estendono tØ la linea alba (metà linea). Avrà cura di individuare e cauterizzare tutte le perforanti muscolocutaneo che sorgono nel centro della destra muscolo retto addominale (Figura 3D). Se questo non viene fatto correttamente può risultare in un ematoma postoperatorio ea falsi risultati. Allo stesso modo ottenere l'emostasi, irrigare e posizionare garza umida sopra il lembo sollevato.
- Tornare al margine inferiore del muscolo retto anteriore sinistra (Figura 3E e F). Cauterizzare la più inferiore perforatore visto. Procedere a tagliare una piccola finestra (circa 0,6 centimetri x 0,6 cm) in guaina del muscolo retto anteriore utilizzando microscissors e indicò curvo pinze Graeffe. Blunt sezionare lentamente lungo il margine laterale del muscolo fino a quando il muscolo si dirada, ma prima la guaina posteriore è violato. Quindi ruotare la pinza e smussare sezionare medialmente fino al ventre del muscolo è in cima al bordo curvo della pinza e le punte sono gratuiti al margine mediale. Alimentare approssimativaly 6 centimetri di 5-0 Ethilon nelle fauci della pinza e legare la guaina del muscolo retto inferiore. Al termine di questa fase il lembo miocutaneo è isolato su una nave-le dominante profondi vasi epigastrici superiori. Coprire con una garza umida.
- Tagliare il rivestimento in silicone in ovali con curve lisce, (Figura 3G). Questi dovrebbero essere abbastanza grande da coprire la maggior parte della superficie esposta sotto le porzioni fasciocutanei del lembo. Tuttavia, bisogna fare attenzione a garantire che il bordo pelle può essere chiuso senza alcuna tensione e la curva mediale dell'ovale può dover essere accoppiato indietro per evitare che il flusso attraverso alterando i restanti perforanti. Questi vengono poi suturate sul posto con 6-0 Vicryl (Figura 3H). Coprire con una garza umida.
- Utilizzando semplici interrotto 'peg out' 5-0 ETHILON sutura del lembo per ridurre il calore e la perdita di acqua (Figura 3I). Coprire con una garza umida.
- Estendere la ferita superiormente alla sinistra delxiphisternum (Figura 3I). Suturare questo al quadrante superiore sinistro migliorare il campo di vista.
- Tagliare il grasso sovrastante per rivelare il, sinistra, guaina del muscolo retto anteriore superiore. Tagliare un piccolo (0,6 cm x 0,6 cm) finestra in questa guaina (Figura 3J). Estendere la ferita medialmente fino a un cambiamento di traiettoria fibre muscolari da verticale a obliqua e coerenza da fitto a fibrille sciolti si vede.
- Inserire le pinze curve attentamente tra questi due muscoli e di aprire un aereo per via smussa. Tagliare con cautela verso il basso solo per quanto riguarda la superficie superiore di queste pinze curve taglio attraverso il ventre del muscolo retto addominale sinistro per rivelare il sottostante profonda, l'arteria epigastrica superiore e vena (Figura 3K).
- Utilizzando micro-strumenti e ad alta potenza sul microscopio operatorio, separare con cura l'arteria e la vena e togliere il grasso circostante.
- Applicare atraumatica morsetti Acland a unrtery e vena (B-1, di tipo "V") e avviare il timer per il conto alla rovescia del periodo ischemico 30 min. Irrigare il peduncolo bloccato e coprire con garza. Noi non utilizziamo dilatatori dei vasi, come verapamil o pabavarine ma dovremmo vaso spasmo essere un problema, dovrebbero essere considerati tali farmaci.
- Amministrare la buprenorfina (0,04 mg / kg) e riscaldato, soluzione salina sterile (1 ml / kg / ora).
- A partire dall'angolo in alto a sinistra, suturare il lembo in posizione con 6-0 punti di sutura Vicryl sottocuticolare arresto e legatura al xiphisternum.
- Quando la min tempo ischemico 30 è finito, rimuovere con attenzione i morsetti e irrigare il peduncolo con soluzione salina riscaldata. Verificare che il flusso è stato ristabilito. Si prega di notare che questa volta ischemico è stato stipulato dal Regno Unito Casa autorità Office. I ricercatori che lavorano in altri enti possono essere in grado di estendere questo periodo. L'estensione del tempo di ischemia porteranno probabilmente a peggiorare il risultato clinico.
- Suturare i bordi tagliati del retto al suo posto con il 6-0 Vicryl.Fare attenzione a non applicare troppa tensione come questo può portare a attorcigliamento dei vasi.
- Completare la sutura sottocutanea avendo cura di seppellire tutti i nodi sotto la pelle (Figura 3K).
- Pulire la zona ferita e lasciare asciugare. Ridisegnare le zone sulla patta.
- Nuovamente la scansione degli animali per ottenere un'immagine postoperatorio.
- Riapplicare lacrilube per gli occhi dell'animale e metterlo in una incubatrice riscaldata (37 ° C) per 1 ora di recuperare prima di tornare l'unità di allevamento.
Fasi critiche all'interno del protocollo
Il punto cruciale della procedura è di individuare le profonde, vasi epigastrici superiori. Questo è mostrato chiaramente nel film di accompagnamento. In breve, una finestra è tagliata nella guaina del retto anteriore per esporre le fibre muscolari sottostanti che eseguiranno longitudinalmente. Estendendo la dissezione superficiale della guaina del retto anteriore medialmente un cambiamento nella fibra muscolare traiettoria viene osservata from longitudinale a obliquo. Inserire smussare chiuso, curvo, Graeffe pinze (o simili) nel punto di intersezione di questi due fasci di fibre muscolari. Blunt sezionare lateralmente. Tagliato, usando forbici micro, sulla superficie superiore delle pinze curve tenute in questo piano tra i fasci di fibre muscolari. Sulla rimozione del Graeffe forcipe il profondo, l'arteria epigastrica superiore e vena sarà osservato al punto medio del muscolo retto addominale corpo. Spellare la sovrastante grasso le navi che utilizzano micro strumenti e applicare le fascette.
Le porzioni fasciocutanei del lembo TRAM ratto sono abbastanza sottile da permettere il lembo di prendere come un trapianto di cute a tutto spessore. Per evitare questo e per garantire che questo è un vero modello di IRI un sottile foglio di silicone flessibile è posto al di sotto delle porzioni fasciocutanei del lembo. 35 Questo passo è stato adottato da altri ricercatori che intraprendono modelli TRAM ratto. 17,21,25
Ratti masticano throunodi gh in modo da assicurarsi che tutti i punti di sutura sono sottocuticolare e tutti i nodi sono sepolti. Nello svolgimento meticolosa sutura autocannabilism di lembi come riportato da altri ricercatori possono essere evitati. 24
Dopo la somministrazione di buprenorfina a ridurre l'anestesia di manutenzione per 1% isoflurano (1L/min O 2).
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Representative Results
Modelli di ratto sono più economici rispetto alle grandi modelli animali, 36 sono resistenti alle malattie in natura e può essere manipolato geneticamente. Animali scuoiati sciolti, come i roditori, sono stati pensati per avere una diversa disposizione di afflusso di sangue cutaneo rispetto agli animali scuoiati fissi quali gli esseri umani e suini. In sciolto animali dalla pelle, la pelle è fornita principalmente dai vasi sanguigni cutanei diretti che passano attraverso il grasso sottocutaneo per la pelle sovrastante (Figura 4), invece, gli animali scuoiati fissati derivano afflusso di sangue attraverso i vasi cutanei che naturalmente attraverso i muscoli sottostanti per alimentare il tegumento sovrastante via perforatori muscolocutaneo (Figura 4). Di conseguenza ci sono stati problemi se gli animali sciolto dalla pelle potrebbero essere utilizzati per la ricerca lembo. Tuttavia, il lavoro di Taylor su angiosomes ha dimostrato che non vi erano aree discrete di pelle di ratto che vengono forniti in modo analogo come esseri umani per perforatori muscolocutaneo. Gliparete addominale anteriore su cui il miocutaneo retto trasversale (TRAM) lembo si basa è una di queste aree. 37,36,15
Anatomia Rilevante
Il superiore, profondo, vasi epigastrici sono il peduncolo vascolare dominante nei ratti e da sei a dieci perforatori passare attraverso la guaina del muscolo retto anteriore per fornire il tegumento sovrastante. 13,15 Il superiore vasi epigastrici profondi nel ratto entrano nel muscolo retto addominale a livello del xifoideo e continuare, diminuendo in calibro, verso il pube. I margini laterali del ventre anteriore sono forniti dai vasi iliaci epigastrico e circonflesso inferiore e superiore superficiali. 37 Non vi è sovrapposizione fisiologiche tra i territori forniti da questi rami cutanei diretti e le aree di tegumento forniti da perforatori muscolocutaneo via vasi choke. Questa 38 è coerente con i territori vascolari anatomiche e fisiologichedescritto nel umano, anche se nel umano la dominante vascolare peduncolo è l'inferiore piuttosto che l'arteria epigastrica superiore. 39
Trasversale retto addominale miocutaneo (TRAM) pattina
La trasversale retto addominale lembo è stato descritto per la prima per la ricostruzione dopo resezione radicale del tumore al seno nel 1974. 40 Questo lembo miocutaneo si basa sui vasi sanguigni profondi epigastrico e incorpora una parte dei muscoli retti dell'addome e sovrastante tegumento. In questo articolo il lembo TRAM sarà suddivisa in quattro aree uguali chiamate zone. Essi sono numerati I-IV, come da Schlefen et al tale che: Zona I (ZI) è il tegumento che ricopre il muscolo retto addominale forniti direttamente dal peduncolo vascolare, zona II (ZII) descrive il tegumento che ricopre il muscolo retto controlaterale; Zone. III (ZIII) l'area laterale di Zona I e Zona IV (ZIV) l'area laterale di Zona II (vedi
Laser Doppler-valutare la perfusione sanguigna
Laser Doppler fornisce un mezzo non invasivo per valutare il flusso di sangue nel risvolto. 42-45 Una sorgente di luce monocromatica viene emessa dalla testa del laser. Questa luce incidente (blu nella Figura 6) viene spostata di eritrociti all'interno del tessuto. Il grado di variazione è correlata alla velocità degli eritrociti. La luce spostata (verde in Figura 6) è rilevata dal fotorivelatore entro la testa scanner e convertito in una misurazione della perfusione. Questi sono dati in unità arbitrarie, unità di perfusione (PU), ed i dati convertiti in una immagine molto simile a una mappa tempo in cui la perfusione è graduata da alta a bassa e ogni valore assegnato un colore (Figura 7). La mappa di colore generato illustra perfusione relativa tra le diverse aree del lembo. Ogni strumento è attentamente calibrato such che i confronti possono essere un fatto tra soggetti quando viene impiegato lo stesso scanner
I ratti sono stati sottoposti a laser Doppler imaging di perfusione utilizzando un moro LD12 (Moor Instruments, Essex, Regno Unito) scanner pre-operatoria, subito dopo l'intervento e dopo 24 e 48 ore dopo l'intervento chirurgico.
Utilizzando il software fornito con lo scanner LDI una regione di interesse (ROI) può essere sovrapposta all'immagine LDI e la perfusione medio di tale area calcolata (Figura 7).
Immagine J analisi della percentuale di superficie misura di esito primaria necrosi-
Immagine J è un open-access immagine elaborazione del programma per gentile concessione del National Institutes of Health.46 Questo può essere usato per misurare aree e calcolare successivamente la zona della pelle percentuale di ogni zona che è normale o completamente necrosed in ogni fase (Figura 8) .
Valutazione del pregiudizio
Glipiù alti tassi di necrosi cutanea sono stati trovati nella zona IV (vedi dati rappresentativi nelle figure 9 e 10), in linea con altri studi. 16,22,24,25,47 Questi risultati corrispondono con il modello di necrosi riportato clinicamente in lembi TRAM umani che conferma che questa è una rappresentazione fedele del problema clinico. 14 La percentuale di superficie lembo di necrosi totale era di 37,86 ± 5,4% (media ± SEM).
Cambiamenti nel sangue pelle
LDI scansione perfusione è stato impiegato per valutare il flusso di sangue nel modello lembo TRAM. Questo è un mezzo semplice, non invasiva e riproducibile per valutare la perfusione (figure 9 e 11). Perfusione diminuito a 58,4 ± 0,49% (n = 10, media ± SEM) immediatamente dopo l'intervento, 56,98 ± 0,41% a 24 ore e di 92,4 ± 0,6% rispetto ai valori pre-operatori per tutta la falda. Le aree del lembo wi esimo basso perfusione nelle scansioni ore postoperatorie e 24 immediati indicare le aree in cui la necrosi sarà poi svilupparsi a 48 ore (vedi Figura 9).
Figura 1. Attrezzatura set-up. L'impianto di perforazione anestetico con camera di induzione rosso sono visti dietro la scrivania. Il ratto è sdraiato supino con anestesia mantenuto tramite un cono di naso. Una lampada di calore è impiegato per aumentare la temperatura ambiente. Sopra il ratto è il microscopio operatorio. Alla sinistra del ratto è una garza sterile con garza, suture ecc Per destra del ratto è una garza sterile con gli strumenti chirurgici. Temperatura interna è mantenuta utilizzando una coperta omeotermale (sotto il ratto) e sonda rettale attaccato al dispositivo apparato Harvard (scatola nera davanti bidone diesis).
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Figura 2. Segnando i confini e le zone con patta. Depilata Il ratto viene posto in posizione supina. La linea mediana è identificata e contrassegnata (linea blu tratteggiata). Una linea è contrassegnata perpendicolare alla linea mediana 0,8 centimetri sotto il xiphisternum. 4 linee sono disegnate parallelamente alla linea mediana, 1 cm di distanza. Un ultima linea viene disegnata parallela e di 4 cm al di sotto della seconda linea per completare il quadrato. Clicca qui per ingrandire la figura .
Figura 3. Approccio chirurgico passo-passo. Il lembo è delineata come precedentemente descritto (3A). Il margine laterale sinistro è incisa (3B) e dissezione continua medialmente nel plane immediatamente superficiale alla parete addominale anteriore fascia al margine laterale del muscolo retto sinistro (3C). Le stesse operazioni sono condotte sul lato controlaterale, ma la dissezione continuato medialmente alla linea alba (linea mediana), (3D). Cauterizzare le perforanti muscolocutaneo derivanti dal centro del diritto muscolo retto addominale. Una piccola finestra è tagliata nella faccia inferiore della guaina del muscolo retto sinistro (3E) e il retto inferiore legata al largo (3F). Fogli di silicone viene poi tagliato e suturato in posizione sotto le porzioni fasciocutanei del lembo (3G H). Il lembo viene poi 'appendere' fuori (3-I). Passi (3G e I) possono essere eseguite prima o dopo la procedura (3E e F). Una piccola finestra è tagliata nella porzione superiore del fianco, guaina retto anteriore (3-J). Il muscolo esposto è poiattentamente esaminato. Un cambiamento di traiettoria fibra muscolare da parallela obliqua e fitto di fibrille fissati male sarà visto medialmente. Passare le pinze Graeffe curve tra questi piani muscolari e smussare sezionare lateralmente. Tagliare verso il basso sulla superficie superiore chiusa di queste pinze per esporre il peduncolo vascolare. Rimuovere il grasso che circonda ed esporre i vasi per il bloccaggio. Posizionare i morsetti Acland sulla arteria e vena (3K) e il conto alla rovescia del periodo di tempo di ischemia. Avviare sutura sottocuticolare lasciare l'area immediatamente sopra le pinze fino all'ultimo. Rimuovere le fascette dopo il periodo assegnato e appose le estremità libere del muscolo retto addominale sinistro. Completare le suture sottocuticolare (3L).
Figura 4. Apporto di sangue cutanea in animali scuoiati fisse e sciolto. Apporto di sangue cutaneo a Loosposta mammiferi dalla pelle come i ratti avviene soprattutto mediante rami cutanei diretti piuttosto che perforatori muscolocutaneo come nei mammiferi pelle fissi come gli esseri umani e suini. Per questo motivo i ratti non sono state storicamente favorito per la ricerca chirurgia plastica. Questo ha dimostrato di essere un concetto antiquato e aree specifiche del ratto come la parete addominale anteriore sono forniti da perforatori muscolocutaneo e sono quindi le aree idonee da utilizzare per i modelli con patta. Clicca qui per ingrandire la figura .
Figura 5. Zone del trasverso dell'addome miocutaneo sportello, come descritto da Schlefen et al. Nel 1983. La freccia rossa indica il peduncolo vascolare (in questo caso sinistra, superiore, vasi epigastrici profondi). I numeri romani blu mostrano tegli 4 zone numerate I-IV in base alla loro posizione rispetto al peduncolo vascolare tale che: Zona I (ZI) è il tegumento sovrastante il muscolo retto addominale forniti direttamente dal peduncolo vascolare; zona II (ZII) descrive la tegumento sovrastante il controlaterale retto addominale; zona III (ZIII) l'area laterale di Zona I e Zona IV (ZIV) laterale a zona II.
Figura 6. Laser Doppler scanner di imaging. Moor LD12 scanner valuta la perfusione con l'invio di una luce monocromatica (frecce blu) fonti che è spostata di eritrociti in movimento all'interno della pelle. Il grado di variazione è correlata alla velocità degli eritrociti. Questa luce spostata (frecce verdi) è rilevato dal foto-scanner e perfusione in quella zona calcolata. Uno specchio si sposta quindi il fascio in modo sequenziale in modo che tutta la parete addominale anteriore può esserescansione in circa 7 min.
Figura 7. Valutare perfusione media utilizzando il software LDI. Selezionare l'icona poligono dalla barra degli strumenti (freccia rossa), poi la regione di interesse (ROI) strumento di selezione (rettangolo con la croce blu, due icone a destra dello strumento poligono). Utilizzando il mouse disegnare attorno al ROI, in questa figura tutte le 4 zone sono contrassegnate. Prima di passare al prossimo ROI cliccare sul rettangolo con il quadrato blu di nuovo. Una volta che tutte le ROI desiderato vengono selezionati premere l'icona stats al centro della barra degli strumenti (l'icona di un blocco note con i numeri su di esso) e le medie statistiche di perfusione per ogni ROI pop-up in una nuova finestra, come mostrato.
Figura 8. J analisi delle immagini.
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Figura 8-1. Immagine J-strumento di selezione in linea retta. Selezionare lo strumento linea retta, tracciare una linea al centro del lembo, come mostrato. Clicca qui per ingrandire la figura .
Figura 8-2. Immagine J-Set scala 1. Selezionare Analizza dalla barra degli strumenti e dal menu a discesa selezionare scala impostato. Clicca qui per ingrandire la figura .
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Figura 8-3. Immagine J-Set scala 2. Nella finestra pop-up impostare la scala a 4 cm. Clicca qui per ingrandire la figura .
Figura 8-4. Immagine J-Selezionate lo strumento poligono e contorno zona di interesse. Selezionare lo strumento Poligono (icona evidenziata) e delineare la zona di interesse. Il perimetro totale della zona IV è delineato in questo esempio. Clicca qui per ingrandire la figura .
Figura 8-5. Immagine zona J-Misura 1. Selezionare Analizza dalla barra degli strumenti e il menu a discesa selezionare Misura. Clicca qui per ingrandire la figura .
Figura 8-6. Immagine zona J-Misura 2. L'area sarà visualizzata in una finestra separata risultati. Clicca qui per ingrandire la figura .
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Figura 8-7. Immagine J-Ripetere per l'area di necrosi completa. Ripetere i precedenti due passi, ma questa volta solo delineare la zona necrosed. Questo esempio mostra la completa necrosi nella zona IV delineato. Per calcolare l'area percentuale di necrosi completa dividere quest'ultimo valore dal primo e moltiplicare per 100. Clicca qui per ingrandire la figura .
Figura 9. Montaggio di immagini rappresentative di questa procedura Didascalia:. Ogni riga rappresenta un diverso soggetto. Fotografie (a sinistra) e corrispondente immagine LDI (a destra) sono mostrate le 4 diversi punti di tempo (da Left a destra: in fase preoperatoria, dopo l'intervento, a 24 ore ea 48 ore dopo l'intervento chirurgico). È chiaro che la necrosi si verifica costantemente nelle zone ZIV e III. La scala di colore in basso a destra mostra i colori e le loro corrispondenti unità di perfusione. Red-alta perfusione, blu-bassa perfusione). Clicca qui per ingrandire la figura .
La figura 10. Rappresentante necrosi risultati-pelle espressa come percentuale della superficie totale falda a 48 ore Didascalia:. Percentuale zona piena necrosi del lembo valutata clinicamente e misurata utilizzando il software Image J a 48 ore. La media e la SEM mostrati, n = 10.
Figura 11. Reprisultati-Laser presentante Doppler Didascalia:. Laser Doppler per mostrare la perfusione media misurata in unità di perfusione del lembo in soggetti di controllo pre-operatorio, dopo l'intervento, a 24 e 48 ore. La media e la SEM mostrati, n = 10.
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Discussion
Le modifiche e la risoluzione dei problemi
Il protocollo qui presentato riproduce la IRI visto in trasferimento libero del tessuto in un sistema sperimentale che consente un'ulteriore comprensione di tale processo e fornisce un mezzo per indagare mezzo di ameliorating IRI e migliorando risultato. Questo potrebbe essere facilmente modificato per produrre una lesione più grave se fosse basata sulla non-dominante, profondo, inferiore peduncolo epigastrico o se sono state aumentate il tempo ischemico.
Limiti della tecnica
La parete addominale anteriore del ratto ha significativamente meno grasso sottocutaneo rispetto alla parete addominale anteriore della maggior parte delle donne sottoposte a chirurgia lembo TRAM per la ricostruzione del seno. Il modello descritto in questo testo è progettato specificamente come modello di ischemia riperfusione in lembi miocutanei modo che gli effetti delle terapie precondizionamento possono essere valutati usando necrosi cutanea e perfusione come misure di esito. Gliprocedura di cui al presente articolo non specificamente problemi modello come la necrosi di grasso che vengono sostenute in lembi TRAM umani quando lembi con componenti significative di grasso vengono deliberatamente raccolte per creare proiezioni per grandi ricostruzioni del seno.
Diretta osservazione in vivo del microcircolo non è dimostrato in questo protocollo, ma è stato descritto nel modello muscolo cremastere 48 e in un lembo osteomyocutaneous. 7,49-51 Il modello TRAM è un modello lembo miocutaneo, se i ricercatori sono particolarmente interessati a lembi osteomyocutaneous questo modello non è appropriato, ma un modello alternativo è stata descritta in letteratura. 50
Significatività rispetto ad altri metodi
Modelli TRAM ratto più pubblicati utilizzano il muscolo retto addominale che circonda il peduncolo vascolare scelto come supporto per il peduncolo vascolare. 13-22,24,25 Essi non accriflettere urately la IRI come il lembo è mai sottoposto a un vero periodo di ischemia seguita da riperfusione. Pertanto, a fronte di queste carte il modello descritto in questo protocollo dà riproducibile, miocutaneo IRI controllata. I ricercatori hanno anche eseguito questo come un lembo libero ai vasi dell'inguine 23 Tuttavia questo è tecnicamente molto impegnativo come il profondo superiore, arteria epigastrica e misura vena 0,45 e 0,5 millimetri. Questo protocollo rappresenta un modello più semplice.
Le applicazioni future
La ricerca nel migliorare l'outcome in trasferimento libero del tessuto si è concentrata principalmente su strategie di precondizionamento. Queste strategie sono impiegati o avviati prima della chirurgia con l'obiettivo di 'formazione' del tessuto trasferito per sopportare meglio l'intervento chirurgico di trasferimento del tessuto libero e migliorare questo risultato. Ci sono due modi principali in cui questo può essere raggiunto:. Precondizionamento farmacologico o ischemica 52 Molto di questo lavoro hastata effettuata su suini che sono più costosi da casa e più difficile da lavorare rispetto ratti. Il protocollo descritto in questo documento può essere utilizzata per testare queste strategie in una cavia che è facile da casa e lavorare e in cui vi è la possibilità di lavorare con gli animali geneticamente manipolati.
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Disclosures
Non abbiamo informazioni integrative.
Acknowledgments
Questo lavoro è stato finanziato dal Medical Research Council concessione G1000299.
L'autore corrispondente desidera ringraziare Gary Borthwick, Università di Edimburgo, per l'assistenza durante l'intervento.
Gli autori desiderano ringraziare consigli da Helen Douglas e Iain Mackay e che ci permette di osservare il loro epigastrica inferiore profonda (DIEP) Procedura di lembo (Canniesburn Unità di Chirurgia Plastica, Glasgow Royal Infirmary, 84 Castle Street, Glasgow G4 0SF, UK).
Gli autori desiderano inoltre ringraziare Gary Blackie presso l'Università di Edimburgo per il suo aiuto nel produrre il video di questo articolo.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Moor LD12 laser doppler imaging scanner | http://gb.moor.co.uk/product/moorldi2-laser-doppler-imager/8 | ||
| Complete homeothermic blanket system with flexible probe. Small. 230 VAC, 50 Hz | 507221F | www.harvardapparatus.com | |
| Graeffe forceps 0.8 mm tips curved | 11052-10 | 2, http://www.finescience.de | |
| Acland clamps | 00398 V | B-1 ’V’ pattern clamps used on both artery and vein. http://www.merciansurgical.com/acland-clamps.pdf | |
| Clamp applicator | CAF-4 | http://www.merciansurgical.com/acland-clamps.pdf | |
| Gemini cautery unit | 726067 | www.harvardapparatus.com | |
| Micro-vessel dilators 11 cm 0.3 mm tips 00124 | D-5a.2 | http://www.merciansurgical.com | |
| Micro Jewellers Forceps 11cm angulated 00109 | JFA-5b | http://www.merciansurgical.com | |
| Micro Jewellers Forceps 11 cm straight 00108 | JF-5 | http://www.merciansurgical.com | |
| Acland Single Clamps B-1V (Pair) | 396 | http://www.merciansurgical.com | |
| Micro Scissors Round Handles 15 cm Straight | 67 | http://www.merciansurgical.com | |
| Iris Scissors 11.5 cm Curves EASY-CUT | EA7613-11 | http://www.merciansurgical.com | |
| Mayo Scissors 14 cm Straight Chamfered Blades EASY-CUT | EA7652-14 | http://www.merciansurgical.com | |
| Derf Needle Holders 12 cm TC | 703DE12 | http://www.merciansurgical.com | |
| Ethilon 5-0 | W1618 | http://www.farlamedical.co.uk/ | |
| Vicryl rapide 6-0 | W9913 | http://www.millermedicalsupplies.com/ | |
| Instrapac - Adson Toothed Forceps (Extra Fine) | 7973 | http://www.millermedicalsupplies.com/ | |
| Castroviejo needle holders | 12565-14 | http://s-and-t.ne | |
| Heat Lamp | http://www.chicken-house.co.uk | ||
| Silicone sheeting 0.3 mm translucent | http://www.silex.co.uk/ | ||
| Image J software | http://rsbweb.nih.gov/ij/ | ||
| Zeiss OPMI pico | http://www.zeiss.co.uk/ | ||
| Operating microscope | |||
| Vet tech solution isofluorane rig | http://www.vet-tech.co.uk/ | ||
| Vet tech solution isofluorane rig | http://www.vet-tech.co.uk/ |
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