Summary
Dissociated atrofi av iboende hånd muskler, kalt splittet hånd, ser ut til å være en spesifikk funksjon i amyotrofisk lateral sklerose (ALS). Følgelig, en roman neurodiagnostic test, kalt splittet hånd indeksen, ble utviklet for å kvantifisere den kliniske fenomenet splittet hånd, som differensiert ALS fra ligne lidelser.
Abstract
Den delte hånd fenomenet refererer til dominerende herjer i Thenar muskler og er en tidlig og spesifikk funksjon av amyotrofisk lateral sklerose (ALS). En roman splittet hånd indeks (SI) ble utviklet for å kvantifisere splittet hånd fenomen, og dens diagnoseverktøy ble vurdert i ALS pasienter. Den delte hånd indeksen ble utledet ved å dele produktet av det sammensatte muskel aksjonspotensial (CMAP) amplitude registrert over kidnapperen pollicis brevis og første rygg interosseous muskler ved CMAP amplitude registrert over kidnapperen digiti minimi muskel. For å kunne vurdere den diagnostiske nytten av splittet hånd indeksen, ble ALS pasienter prospektivt vurdert og resultatene ble sammenlignet med nevromuskulær sykdom pasienter. Den delte hånd indeksen ble betydelig redusert i ALS sammenlignet med nevromuskulær sykdom pasienter (p <0,0001). Limb-utbruddet ALS pasienter utstilt den største reduksjonen i splittet hånd indeks, og en verdipå 5,2 eller mindre pålitelig differensierte ALS fra andre nevromuskulære lidelser. Derfor vises splittet hånd indeksen skal være en roman diagnostisk biomarkør for ALS, kanskje tilrettelegge for en tidligere diagnose.
Introduction
Den delte side, refererer til fortrinnsrett atrofi av thenar sammensatt gruppe av iboende hånd muskler [kidnapperen pollicis brevis (APB) og første rygg interosseous (FDI)], med relativ bevaring av hypothenar muskler, og er en spesifikk og tidlig klinisk funksjon av amyotrofisk lateral sklerose (als) 1-4. Oppdagelsen av at den splittet hånd skiltet er spesifikke for ALS, antyder en mulig rolle for splitt hånd signere som en diagnostisk biomarkør i ALS tre.
Kvantifisering av den delte hand-tegnet, ved utvikling av en ny nevrofysiologisk biomarkør, kan ytterligere hjelpemiddel i ALS diagnose. Spesielt er splittet hånd indeks (SI), som kvantifiserer splittet hånd fenomen, beregnes ved å gange det sammensatte muskel aksjonspotensial (CMAP) amplitude registrert over thenar komplekse muskler (APB og FDI), og dividere dette produktet ved CMAP amplitude registrert over hypothenar muskler (nemlig kidnapperen digiti minimi, ADM) 5.
Diagnosen ALS avhenger i stor grad av klinisk baserte kriterier som omfatter en kombinasjon av øvre og nedre motoriske nervecellen signerer 6. Disse kriteriene, men var ansett ufølsom spesielt etablere diagnosen ALS i de tidlige stadier av sykdommen prosessen 7-10. En fersk modifikasjon av de diagnostiske kriteriene ble utviklet 11, og selv om disse kriteriene synes å øke diagnostisk sensitivitet 12-16, synes økningen følsomhet begrenset til bulbar-utbruddet ALS pasienter 15.
I fravær av en test for sykdommen, kan diagnosen av ALS bli betydelig forsinket 8.. Til syvende og sist, kan institusjonen av nervecellene terapier og rekruttering til kliniske studier bli forsinket, kanskje utover den kritiske terapeutiske vinduet perioden 9, 17. Følgeligdiagnostiske nytten av SI ble prospektivt vurdert i sporadiske ALS pasienter.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
En. Klargjøring av pasient
- Rekruttere pasienter prospektivt og fortløpende. Merk: Følgende protokoll er godkjent av Sydney West området Helse service Menneskeforskningsetiske komiteer. Informert samtykke ble gitt av alle pasienter. Pasientene ble rekruttert prospektivt og fortløpende fra ALS / nevromuskulær klinikk ved Westmead Hospital.
- Egenhet av ALS pasienter for testing. Ekskludere pasienter som ikke er diagnostisert med ALS eller en nevromuskulær sykdom.
- Ekskludere pasienter med en coexistent brennvidde nevropati, median nevropati ved håndleddet eller ulnar nevropati ved albuen.
- Utelat pasienter med generalisert neuropati, slik som diabetisk polyneuropati.
- Utstrakt undersøke og klinisk oppfølging pasienter for å bekrefte diagnosen ALS eller nevromuskulære ligner lidelser.
- Sørg for at informert samtykke er gitt av alle pasienter, inkludert ALS og nevromuskulære ligne lidelse pasienter, for all de nevrofysiologiske prosedyrer.
2. Clinical Assessment
- Bestem klinisk iscenesettelse av alle ALS pasienter ved hjelp av amyotrofisk lateral sklerose Funksjonell Rating Scale-Revised (ALSFRS-R) scorer 18.
- Bestem frekvensen av sykdomsutvikling i alle ALS pasienter i henhold til tidligere rapportert formel;
(48-ALSFRS-R) / varighet av symptomer) 19. - Bestem muskelstyrke hos alle pasienter som bruker Medical Research Council (MRC) karakterskala 20. Utvikle en total MRC poengsum bestående overekstremitet (skulder bortføring, albue fleksjon, albuen, håndleddet dorsiflexion; finger bortføring, USB bortføring, total score 60) og lavere lem (hoftefleksjon, kne forlengelse, ankel dorsiflexion, Total score 30) muskelgrupper . Den totale MRC poengsum bør være 90 hvis muskelstyrke er normalt.
- Bestem av sykdomsutbruddet, definert som slagflaten eller lem, i alle ALSpasienter.
Tre. Nevrofysiologiske Assessment
- Påta motoriske nerveledningsstudier på median og ulnar nerver med sammensatte muskel aksjonspotensial (CMAP) svar innspilt fra kidnapperen pollicis Brevis (APB), første rygg interosseous (FDI) og kidnapperen siffer minimi (ADM) muskler.
- Klargjør stimulerende sider ved håndleddet, ved rengjøring av hudoverflaten med en slipende gel for å redusere hudens motstandsdyktighet, etterfulgt av påføring av en alkohol tørke. Sett stimulerende strøm til 20% over den intensitet som kreves for å gi en maksimal CMAP respons (supramaximal strøm).
- Sørg for at den valgte stimulering nettstedet viser den laveste terskelen for stimulering slik at volumet conduction unngås.
- Forbered registreringsstedet over hver muskel ved rengjøring av hudoverflaten med en slipende gel for å redusere hudens motstandsdyktighet, etterfulgt av påføring av en alkohol tørke.
- Spill størrelsen på kompoundmotor aktivipå potensialet (CMAP) fra APB, ADM, og FDI muskler. Svar å bli registrert av 10 mm gull plate elektroder plassert i en mage sene ordning over hver muskel. Nærmere bestemt, posisjonere den aktive elektroden over midtpunktet av den respektive muskel sikrer en negativ take-off av CMAP respons, mens referanseelektroden skal plasseres over bunnen av tommelen (APB og fdi CMAP opptak), og undersiden av siffer 5 (for ADM CMAP opptak).
- Sett avstanden mellom den stimulerende katode og aktiv elektrode for APB og ADM sammensatte motor aksjonspotensial responser på 5 cm og avstanden til fdi på 8 cm.
- Plasser elektro nøytrale jordplate på dorsal aspekt av hånden, mellom stimulerende og G1 elektrode, med ledende gel å redusere artefakter. Før påføring av det nøytrale jord forberede området ved rengjøring av hudoverflaten med en slipende gel for å redusere hudens motstandsdyktighet, etterfulgt av påføring av en alkohol tørke.
- Sørg for filterinnstillingene er mellom 3 Hz (lav-frekvensfilter) og 10 KHz (høyfrekvente filter).
- Kontroller at sveipehastighet er satt til 20 msek, eller 2 msek / divisjon.
- Sørg for at følsomheten for opptak CMAP svar er satt til 5 mV.
- Overvåke temperaturen på stedet av stimulering gjennom hele undersøkelsen, og sørge for at lem temperaturen holdes ved 32 ° C.
4. Analyse og tolkning
- Mål baseline-til-peak CMAP amplituder (MV) over APB, FDI og ADM muskler i ALS pasienter og de nevromuskulære ligne sykdomskontroll.
- Beregn splittet hånd indeksen (figur 1) ved å multiplisere CMAP amplitude registrert over APB og FDI muskler, og dividere dette produktet ved CMAP amplitude registrert over ADM muskelen, som følger:
SI = APB CMAP * FDI CMAP
_________________________
& #160; ADM CMAP - Bestem den diagnostiske nytten av den splittede hånden indeksen ved å sammenligne SI verdier mellom ALS pasienter og nevromuskulære ligne lidelse patologiske kontroller i henhold til de standarder for rapportering av diagnostisk nøyaktighet (Stard) kriterier.
- Bestem optimale diagnostiske cutoff verdier for splittet hånd indeksen ved hjelp av mottakeren opererer karakteristiske (ROC) kurver. Utlede ROC-kurven ved å plotte følsomhet (y-aksen) og 1-specificty (x-aksen) for SI verdier avledet fra ALS og nevromuskulær sykdom pasienter.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Klinisk Fenotype
I alt ble 44 ALS pasienter er undersøkt, hvorav 76% (N = 33) ble klassifisert som sikker eller sannsynlig og 24% (N = 11) som mulige ALS henhold til Awaji kriteriene 11. Diagnosen ALS ble bekreftet i "mulig" kohort etter omfattende undersøkelser og klinisk oppfølging i inntil tre år og 53% døde i løpet av denne perioden. Bulbar-utbruddet sykdom var tydelig i 41%, mens lem-utbruddet i 59% av ALS pasienter. På tidspunktet for vurdering, gjennomsnittlig sykdomsvarighet var 18,9 ± 3,1 måneder, med en median ALSFRS-R poengsum blir 41 (32-45), noe som indikerer en moderat grad av uførhet.
Den nevromuskulær kontroll gruppen bestod 121 pasienter (gjennomsnittsalder 54 år), og inkluderte følgende diagnose: entrapment nevropatier-carpal tunnel syndrom (CTS) og ulnar nevropati ved albuen (UNE), N = 62; demyeliniserende nevropati (N = 9); aksonal sensorisk polynevropati (N = 36); cervical radiculopathy (11); Spino-bulbar muskelatrofi (N = 1); Hirayama sykdom (N = 1); spinal muskelatrofi (N = 1).
Nevrofysiologiske studier
I ALS pasienter, var det en signifikant reduksjon av CMAP amplitude registrert over APB (ALS, 3,9 ± 0,5 mV, nevromuskulære lidelser 8,1 ± 0,2 mV, P <0,001), FDI (ALS, 4,8 ± 0,7 mV, nevromuskulære lidelser 10,7 ± 0,3 mV, P <0,001) og ADM (ALS, 6,1 ± 0,5 mV, nevromuskulære lidelser 9,7 ± 0,2 mV, P <0,001). Viktigere, reduksjon i CMAP amplituder var mer fremtredende når du spiller over APB (CMAP APB 3,9 ± 0,5 mV, CMAP ADM 6,1 ± 0,5 mV P <0,001) og FDI (CMAP FDI 4,8 ± 0,7 mV, CMAP ADM 6,1 ± 0,5 mV P <0,05) muskler da ADM i ALS kohort.
Av videre relevans, omfanget av CMAP reduksjonen var mer fremtredende i lem-utbruddet pasienter ved opptak over enPB (CMAP LIMB-DEBUT 3,8 ± 0,4 mV, CMAP bulbar-DEBUT 5,3 ± 0,6 mV P <0,05), FDI (CMAP LIMB-DEBUT 4,4 ± 0,7 mV, CMAP bulbar-DEBUT 7,0 ± 0,9 mV P <0,05) og ADM ( CMAP LIMB-DEBUT 5,8 ± 0,5 mV, CMAP bulbar-DEBUT 7,6 ± 0,6 mV P <0,01) muskler i forhold til slagflaten utbruddet ALS pasienter. I kontrast, reduksjon i CMAP amplituder var mest fremtredende når du spiller over APB (8,1 ± 0,2 mV, P <0,0001) og ADM (9,7 ± 0,2 mV, P <0,01) muskler i det nevromuskulære kohort (CMAP FDI 10,7 ± 0,3 mV ).
Kombinere CMAP amplituder, det var tydelig at det var en signifikant reduksjon av den splittede hånden indeksen i ALS pasienter sammenlignet med nevromuskulær sykdom pasienter (ALS 3,5 ± 0,6; nevromuskulære lidelser 9,1 ± 0,3, P <0,0001, figur 2A) 21. Mens denne reduksjonen i splittet hånd indeksen var en ubiquitous funn i ALS, ble det mest uttalt i ALS pasienter med lem-utbruddet sykdom (SI LIMB-DEBUT 2,3 ± 0,5; SI bulbar-DEBUT 5.3 ± 1.2, P <0,0001, figur 2B) 21.
Analyse av mottagerdriftskarakteristikkene beskrevet en diagnostisk god nøyaktighet av den delte hånd indeksen i å skille ALS fra andre nevromuskulære forstyrrelser, som indikert ved det faktum at arealet under kurven (AUC) var 0,83 (P <0,0001, figur 3A) 21. En SI verdi på 5,2 eller lavere, som antydet med stiplede svarte linjer (figur 3A), ALS differensiert fra andre nevromuskulære lidelser 21. Viktigere, den diagnostiske nytten av splittet hånd indeksen var større i ALS pasienter med lem-utbruddet sykdom (Figur 3B) 21.
For å kunne vurdere den diagnostiske nytten av splittet hånd indeksen, ble SI verdier sammenlignet mellom tslange ALS pasienter som matcher "klart" versus "mulig" diagnostisk kategori på Awaji-Shima kriterier 11. Viktigere var det en signifikant reduksjon av SI hos pasienter klassifisert som "mulige" ALS (ALS MULIG SI 5,1 ± 0,8; nevromuskulære lidelser 9,1 ± 0,3, P <0,01). I tillegg til de 11 pasienter klassifisert som mulig ALS, viste 64% en reduksjon i delingen for hånd indeksverdi på mindre enn 5,2. Samlet utgjør disse funnene tyder på at en unormal splittet hånd indeksen kan støtte diagnosen ALS i opptil 64% av pasienter som ikke oppfyller de "klare / sannsynlige" Awaji diagnostiske kriterier.
Av potensiell prognostisk relevans, splitt hånd indeksen signifikant korrelert med den totale MRC score (rho = 0,7, P <0,001) og MRC score fra thenar eminense (rho = 0,8, P <0,001). Av videre relevans, SI viste en signifikant sammenheng med forekomst av sykdom progression (rho = - 0,4, P <0,05). Disse funnene tyder på at SI er assosiert med sykdom alvorlighetsgrad og progresjon, og dermed tyder på en mulig rolle for SI i ALS forutsigelse.
Figur 1. Split hånd signere refererer til fortrinnsrett herjer i thenar sammensatt gruppe av muskler [kidnapperen pollicis brevis (APB) og første rygg interosseous (FDI)] muskler i forhold til hypothenar [bortfører siffer minimi (ADM)] muskler. Den splittet hånd Index er beregnes ved å multiplisere den sammensatte muskel aksjonspotensial (CMAP) amplitude registrert over APB etter at innspilt over FDI og dividere produktet med den CMAP amplitude registrert over ADM. (I en del gjengitt fra Menon og kolleger. Split hånd indeks for diagnostisering av amyotrophic lateral sklerose. Fra Menon et al. 21
Figur 2. (A) Den delte hånd indeks (SI) ble signifikant redusert i amyotrofisk lateral sklerose (ALS) når sammenlignet med nevromuskulær lidelse pasienter (NMS). (B) Reduksjon i SI var mest fremtredende i ALS hos pasienter med lem-onset sykdom. *** P <0,001; **** P <0,0001.
Figur 3. (A) Den delte hånd indeks (SI) robust differensiert amyotrofisk lateral sklerose (ALS) fra nevromuskulær lidelse pasienter (NMS), med en optimal diagnostisk cut-off verdi er 5,2. (B) Den diagnostiske nytten av SI var mer fremtredende i lem-debut ALS pasienter. (I en del gjengitt fra Menon og kolleger. Split hånd indeks for diagnostisering av amyotrofisk lateral sklerose. Fra Menon et al. 21
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Denne studien rapporterer om den diagnostiske nytten av splittet hånd indeksen i ALS, en roman nevrofysiologiske diagnostisk biomarkør. SI pålitelig måte skilles ALS fra nevromuskulære lidelser, med en optimal diagnostisk cut-off-verdi på 5,2. Reduksjonen i SI var mest fremtredende i lem-debut ALS pasienter. Viktigere, en betydelig andel av ALS pasienter som ble klassifisert i den diagnostiske kategorien "mulig" som per nylig utviklet diagnostiske kriterier 11, viste en unormal SI. Til sammen funnene fra denne studien tyder på at splittet hånd indeksen kan være en diagnostisk biomarkør av ALS, potensielt hjelpe i en tidligere diagnostisering av ALS.
Diagnostiske kriterier, avhengig av tilstedeværelsen av øvre og nedre motoriske nervecellen dysfunksjon i flere regioner, har blitt utviklet for å hjelpe diagnosen ALS 6, 11, 22. Disse kriterier, menhar blitt vist som ufølsom og til tider begrenset av pasientens toleranse på grunn av behovet for å utføre omfattende nålen EMG sampling 7-10, 14-16. Følgelig kan kritisk diagnostisk forsinkelse passes, kanskje utover det terapeutiske vinduet for.
Den delte hånd indeksen, en enkel nevrofysiologiske biomarkør, kan lett utføres i en klinisk setting. Viktigere, understreker denne studien den diagnostiske nytten av splittet hånd indeksen i ALS, spesielt i lem-utbruddet sykdom. Av relevans, den finner at reduksjonen i den splittede hånden indeksen var en tidlig funksjon i ALS, ytterligere understreker sin diagnoseverktøy. Til syvende og sist, kan anvendelsen av SI føre til rekruttering av ALS pasienter i kliniske studier på et tidligere stadium i sykdomsprosessen hvor effektiviteten av fremtidige neurobeskyttelsesmidler kan være på topp.
En potensiell begrensning av splittet hånd indeksen kan oppstå i innstillingen avcoexistent fokale trykk mononevropatier, spesielt carpal tunnel syndrom og ulnar nevropati ved albuen. Kliniske, nevrofysiologiske og radiologisk korrelasjon bør deretter bli anvendt for å vurdere etter et bestemt mønster av patologien og alternative metoder må gjennomføres slik at for å etablere en diagnose av ALS 23, 24. I tillegg kan SI være begrenset i fremskreden sykdom, når det kan være global atrofi av iboende håndmusklene. Som med fokale mononevropatier bør andre diagnostiske modaliteter bli anvendt for å bekrefte diagnose av ALS. I tillegg unngår et bidrag fra et volum gjennomført reaksjon på CMAP amplitude er kritisk før konkludere den diagnostiske verdi av SI. Volumledning kan reduseres ved hensiktsmessig plassering av opptakselektroder, slik at det sikres en CMAP respons med negativ ut-og egnede stimuleringsintensitet bør benyttes for å unngå kryss stimulering. Hvis alt slikt potenal begrensninger blir adressert, SI kan benyttes som et diagnostisk hjelpemiddel i ALS.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Forfatterne har ingenting å avsløre.
Acknowledgments
Finansiering støtte fra Motor Neuron Disease Research Institute of Australia (MNDRIA), Sylvia og Charles Viertel Charitable Foundation Clinical Investigator Grant, Ramaciotti Foundation og National Health and Medical Research Council of Australia (Prosjekt stipend nummer APP1024915) er takknemlig erkjent.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Abrasive gel (Nu Prep) | Weaver and Company | N-TA\/P\H-3 ENG | Skin preperation |
| Alcohol wipe | Triad Disposables | 103101 | Skin preperation |
| Recording gel (Ten20 Conductive gel) | Weaver and Company | N-TA\/P\H-3 ENG | Recording motor responses |
| Amyotrophic lateral sclerosis rating scale-revised questionnaire | Publication | Experimental builder | Stage disease |
| Medical Research Council muscle strength scale | Medical Research Council-UK | Experimental builder | Stage disease |
| Equipment | Company | Catalog number | Comments |
| Nerve conduction machine (Synergy/Nicolet EDX) | CareFusion | SA110106M | To measure split hand index |
| Synergy software | CareFusion | 765654679 | To measure split hand index |
| Tem millimeter gold cup disc electrodes | Grass Technologies | F-E5GH-60 | To record motor responses |
| Neural earth plate | Westmead Hospital | Experimental builder | To record limb temperature |
| Thermometer | Westmead Hospital | Experimental builder | To record limb temperature |
References
- Weber, M., Eisen, A., Stewart, H., Hirota, N. The split hand in ALS has a cortical basis. J. Neurol. Sci. 180, 66-70 (2000).
- Wilbourn, A. J. The “split hand syndrome“. Muscle Nerve. 23, 138 (2000).
- Kuwabara, S., et al. Dissociated small hand muscle atrophy in amyotrophic lateral sclerosis: frequency, extent, and specificity. Muscle Nerve. 37, 426-430 (2008).
- Kuwabara, S., Mizobuchi, K., Ogawara, K., Hattori, T. Dissociated small hand muscle involvement in amyotrophic lateral sclerosis detected by motor unit number estimates. Muscle Nerve. 22, 870-873 (1999).
- Menon, P., Kiernan, M. C., Vucic, S. Appearance, phenomenology and diagnostic utility of the split hand in amyotrophic lateral sclerosis. Neurodegener. Dis. Manag. 1, 457-462 (2011).
- Brooks, B. R., Miller, R. G., Swash, M., Munsat, T. L. El Escorial revisited: revised criteria for the diagnosis of amyotrophic lateral sclerosis. Amyotroph Lateral Scler. 1, 293-299 (2000).
- Swash, M. Early diagnosis of ALS/MND. J. Neurol. Sci. 160 suppl 1, 833-836 (1998).
- Chio, A. ISIS Survey: an international study on the diagnostic process and its implications in amyotrophic lateral sclerosis. J. Neurol. 246 Suppl 3, (1999).
- Turner, M. R., Kiernan, M. C., Leigh, P. N., Talbot, K. Biomarkers in amyotrophic lateral sclerosis. Lancet Neurol. 8, 94-109 (2009).
- Traynor, B. J., et al. Clinical features of amyotrophic lateral sclerosis according to the El Escorial and Airlie House diagnostic criteria: A population-based study. Arch. Neurol. 57, 1171-1176 (2000).
- de Carvalho, M., et al. Electrodiagnostic criteria for diagnosis of ALS. Clin. Neurophysiol. 119, 497-503 (2008).
- de Carvalho, M., Swash, M. Awaji diagnostic algorithm increases sensitivity of El Escorial criteria for ALS diagnosis. Amyotroph Lateral Scler. 10, 53-57 (2009).
- Boekestein, W. A., Kleine, B. U., Hageman, G., Schelhaas, H. J., Zwarts, M. J. Sensitivity and specificity of the 'Awaji' electrodiagnostic criteria for amyotrophic lateral sclerosis: Retrospective comparison of the Awaji and revised El Escorial criteria for ALS. Amyotroph Lateral Scler. 11, 497-501 (2010).
- Douglass, C. P., Kandler, R. H., Shaw, P. J., McDermott, C. J. An evaluation of neurophysiological criteria used in the diagnosis of motor neuron disease. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatr. 81, 646-649 (2010).
- Noto, Y. I., et al. Awaji ALS criteria increase the diagnostic sensitivity in patients with bulbar onset. Clin. Neurophysiol. 123, 382-385 (2012).
- Schrooten, M., Smetcoren, C., Robberecht, W., Van Damme, P. Benefit of the Awaji diagnostic algorithm for amyotrophic lateral sclerosis: A prospective study. Ann. Neurol. 70, 79-83 (2011).
- Aggarwal, S., Cudkowicz, M. ALS drug development: reflections from the past and a way forward. Neurotherapeutics. 5, 516-527 (2008).
- Cedarbaum, J. M., et al. The ALSFRS-R: a revised ALS functional rating scale that incorporates assessments of respiratory function BDNF ALS Study Group (Phase III). J. Neurol. Sci. 169, 13-21 (1999).
- Kimura, F., et al. Progression rate of ALSFRS-R at time of diagnosis predicts survival time in ALS. Neurology. 66, 265-267 (2006).
- O'Brien, M. D. Aid to the examination of the peripheral nervous system. , Saunders Elsevier. Edinburgh. (2010).
- Menon, P., Kiernan, M. C., Yiannikas, C., Stroud, J., Vucic, S. Split-hand index for the diagnosis of amyotrophic lateral sclerosis. Clin. Neurophysiol. 124, 410-416 (2013).
- Kiernan, M. C., et al. Amyotrophic lateral sclerosis. Lancet. 377, 942-955 (2011).
- Vucic, S., Cordato, D. J., Yiannikas, C., Schwartz, R. S., Shnier, R. C. Utility of magnetic resonance imaging in diagnosing ulnar neuropathy at the elbow. Clin. Neurophysiol. 117, 590-595 (2006).
- Siao, P., Cros, D., Vucic, S. Practical approach to electromyography. , Demos Medical Publishing. New York. (2011).
