Abstract
Den mekaniske miljø omkring heling af brækkede ben er meget vigtigt, da det afgør, hvordan bruddet heler. Over det seneste årti har der været stor klinisk interesse i at forbedre knogleheling ved at ændre mekaniske miljø gennem fiksering stabilitet omkring læsionen. En begrænsning af prækliniske animalsk forskning på dette område er manglen på eksperimentel kontrol over lokal mekanisk miljø inden for et stort segmentdefekt samt osteotomier som de heles. I dette papir rapporterer vi om udformning og anvendelse af en ekstern fiksator at studere heling af store segmental knogle defekter eller osteotomier. Denne enhed ikke kun giver mulighed for kontrolleret aksial stivhed på knoglelæsion som det heler, men det giver også en ændring af stivhed under helingsprocessen in vivo. De gennemførte forsøg har vist, at de fikseringsindretninger var i stand til at opretholde en 5 mm femoral defekt hul hos rotter in vivo under ubegrænset buraktivitet i mindst 8 uger. Ligeledes observerede vi ingen forvrængning eller infektioner, herunder pin infektioner under hele helingsperioden. Disse resultater viser, at vores nyudviklede ekstern fiksator var i stand til at opnå reproducerbar og standardiseret stabilisering, og ændringen af den mekaniske miljø in vivo rotte store knogle defekter og forskellige størrelse osteotomier. Dette bekræfter, at udvendig fastgørelsesindretning er velegnet til prækliniske undersøgelser der anvender en rottemodel inden for knogleregenerering og reparation.
Introduction
En række undersøgelser har forbedret vores forståelse af de biologiske mekanismer, der er involveret i knoglevæv reparation 1-6. Virkningerne af mekaniske forhold på knoglereparation såsom aksial forskydning og interfragmentary bevægelser (IFMs) er blevet undersøgt grundigt 7-15. I de sidste mange år, begyndte flere og flere undersøgelser for at dukke op, der beskriver påvirkningen af mekanisk miljø på knogleheling ved hjælp af fraktur, osteotomi og store segmentdefekter knogle defekt i in vivo modeller. Derfor er der behov pålidelige fikseringsmetoder at få reproducerbare og pålidelige undersøgelse resultater.
Den mekaniske miljø omkring den helbredende fraktur er meget vigtigt, da det afgør, hvordan bruddet heler. Således er valget af fastgørelsesindretningen er meget vigtigt og skal nøje udvælges afhængig af undersøgelsen design og andre faktorer, såsom hul størrelse og typen af fraktur. Den fiksering enhedens mekaniske egenskaber enre endnu mere vigtigt, når man studerer den benede heling af store knogledefekter at etablere en fiksering, der giver ikke kun en konstant hul størrelse hele eksperimentet periode fuld vægtbelastning, men også en ideel mekanisk miljø for heling knogle. Eksterne fiksatorer er almindeligt anvendt i brud og store knogledefekter eksperimentelle helbredende modeller, fordi de har en fordel i forhold til andre fastgørelsesindretninger. Den største fordel af eksterne fikseringsindretninger er, at de giver mulighed for ændring af den mekaniske miljø på det defekte sted in vivo uden et sekundært indgreb, som kan opnås ved at ændre eller justere stabiliteten bar af indretningen i løbet af forsøget som knogleheling skrider frem. Desuden tillader anvendelsen af specifik lokal mekanisk stimulering for at forbedre reparation af knogle, og giver også mulighed for at måle stivheden af kallus væv in vivo. Ikke desto mindre enheder har også et par ulemperder omfatter: irritation af blødt væv, infektioner og stiften knækker.
Desværre er sådanne implantater ikke var tilgængelig "hyldevare" på tidspunktet for udviklingen implantatet, og efterforskerne var tvunget til at custom designe deres egne fiksatorer til særlige anvendelsesformål. Derfor er et begrænsning af forskningen på dette område var manglen på eksperimentel kontrol over det lokale mekaniske miljø i en stor segmentdefekt samt osteotomier som det heler. De mekaniske egenskaber af en ekstern fiksator er defineret af og kan moduleres ved en lang række variabler, som omfatter: afstanden mellem tappene, stiftdiameter, stift materiale, og antallet af ben, fikseringsorgan bar længde fikseringsorgan bar nummer, fikseringsorgan stangmateriale, fikseringsorgan bar tykkelse og afstanden fra knogleoverfladen til fikseringsorganet bar (offset). Overraskende, kunne kun en mangel på undersøgelser, der findes, der har undersøgt de mekaniske bidrag fra enkelte komponenteraf fikseringsindretninger eller hele rammen konfigurationer, der anvendes i forsøg med gnavere 16,18,28. For eksempel viste en undersøgelsens resultater, som en af de vigtigste medvirkende faktorer i fastsættelsen af den samlede stivhed af fiksering konstruktionen blev domineret af fleksibiliteten af benene i forhold til deres offset egenskaber 28, diameter og materiale. Resultaterne fra de ovennævnte undersøgelser tyder klart på, at kende den mekaniske miljø leveres af fiksering enhed er ekstremt vigtigt, og alligevel, er i mange tilfælde ikke undersøgt i detaljer. Nærværende papir rapporterer design, specifikationer, og in vivo implantation af en ekstern fiksator, der løser dette problem. Denne fixator også mulighed for modulering af mekaniske miljø healing skrider frem, en egenskab, der gør det muligt for undersøgelse af mekano-følsomhed af forskellige stadier af helingsprocessen in vivo. Derudover samt indførelse af en kontrolleret og reproducerbar lokale mekanikeral miljø, dens tilgængelighed også mulighed for graduering af dette miljø på forskellige stadier af knogleheling.
Den fiksator vi designet var baseret på ekstern fiksering, der er meget brugt til frakturfiksering 16-21 og store defekte modeller i forsøgsdyr 22-27. Forskellen mellem vores eksterne fiksator og de øvrige eksisterende konstruktioner rapporteret i litteraturen er, at deres stabilitet bar er fastgjort med skruer til at have et fast greb med Kirschner tråde (K-ledninger). Denne type design kræver skruer, der skal efterspændes hver anden uge (nogle gange endda ugentligt) at sørge for, at afstanden mellem offset bevares som belastningen påføres gennem vægtbærende at forhindre løsning af stabiliteten baren. Hvis en sådan lempelse sker, giver det mulighed for uønskede yderligere belastningsforhold såsom kantet, tværgående og torsions shear bevægelser til helbredende knogle (baseret på personlige erfaringer, kommunikation med ResearcheRS). vide dette blev en ekstern fiksator designet som sådan, at når stivheden af fiksator skal ændres, vil det ske ved at fjerne forbindelsen elementer knyttet til de vigtigste modul, hvor monteringstappene lejret. In vivo pilotforsøg blev udført med den nye eksterne fiksator prototype for at sikre, at den opfylder alle de foreslåede krav, før det er fremstillet i større mængder.
Hovedformålet med dette oplæg er at præsentere en ny kirurgisk metode til en ekstern fiksator bruges til store knogle defekter og osteotomier i rotter med mulighed for at ændre stivhed in vivo under helingsprocessen. Denne fastgørelsesmetode anvendes in vivo på den femora hos rotter.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Dyrepleje og forsøgsprotokoller blev fulgt i overensstemmelse med NIH retningslinier og godkendt af Beth Israel Deaconess Medical Center Institutional Animal Care og brug Udvalg, Boston, MA. (Protokol-nummer: 098-2009)
1. Fremstilling af kirurgiske materialer og instrumenter
- Sterilisere alle kirurgiske materialer og instrumenter, der anvendes til at udføre kirurgi før brug. Pak nødvendige materialer, med eller uden et instrument bakke, inde i en foldet klud eller indpakket papir og forsegle med autoklave tape til damp sterilisering. Temperaturen af autoklaven skal være på 125-135 ° C i 20-25 min på sterilisering tid, og derefter 10-15 min tørretid.
- Kontroller, at på tidspunktet for kirurgi rotterne 200-250 g. Dette er meget vigtigt, fordi hvis rotterne er tungere i størrelse, så en anden størrelse fikseringsindretning skal anvendes. For rotter bør anvendes tungere end 250 ga større version af ekstern fiksator systemet. </ Ol>
- Køb Sprague-Dawley (eller en anden stamme) rotter (mand eller kvinde, 200-250 g) fra enhver certificeret leverandør dyr. Følg den passende pleje af dyr og forsøgsprotokoller i overensstemmelse med nationale retningslinjer, der er godkendt af investigator Institutional Animal Care og brug Udvalg. Tillad et minimum af 48 timers akklimatisering periode før proceduren.
- For kirurgi, transportere rotte til en dedikeret kirurgisk procedure rum.
- Bedøve rotte med isofluran først via induktion kammer, og derefter fortsætte med ansigtsmaske tilsluttet en anæstesi maskine med en hastighed på 1,5-2% i 1-1,5 L O 2 / min. Ved starten af operationen sørg dyret er under dyb anæstesi. For at gøre dette, skal du bruge pedal refleks teknik, ved at udvide benet og klemme på nettet mellem tæerne med fingrene (ikke tå selv!). Dyret er ikke sufficiently bedøvet hvis benet trækkes tilbage, muskel spjæt forekommer eller hvis dyret støjer.
- Når rotten er under totalbedøvelse til kirurgi injicere antibiotikum (cefazolin, 20 mg / kg) og smertestillende buprenorphin (dosis 0,08 mg / kg) intramuskulært i det højre ben. For at undgå store mængder af væsketab under operationen administrere varm sterilt saltvand subkutant på 3-5% af kropsvægten før operationen, og hvis det er nødvendigt i slutningen. Anvend sterilt øje salve til øjnene for at holde dem hydreret at forhindre skade på hornhinden.
- Efter drug injektioner, barbering og rense hele højre bagben på rotte med chlorohezadine eller andre desinficerende opløsning og overføre dyret til operationsbordet. (Benet opereret skal være den samme som den, der blev injiceret).
- Placer dyret på en opvarmet overflade i bugleje (figur 1A). Sørg for, at ansigtsmasken forbliver på næse og mund agterER overførslen til operationsbordet, og vedligeholde anæstesi regime nævnt i 2.3). Drapere området af den kirurgiske procedure med en steril fe- nestrerede afdækningsstykke, således at kun benene er beregnet til operation er udsat for.
- Foretag en omtrentlig indsnit 3-4 cm (figur 1B) gennem huden kører craniolateral på overfladen af den højre lårben fra den større trochanter til suprakondylære region af knæet ved hjælp af en skalpel (figur 1C). Expose skaftet af lårben med blide dissektion adskille fascia lata, og sørge for, at muskelvæv ikke skæres. Efter at adskille fra hinanden M. vastus lateralis og M. biceps femoris og løft M. tensor fasciae latae at afsløre den fulde længde af lårbenet (sørg for, at iskiasnerven bevares, figur 1D).
- I den planlagte område osteotomi forberede lårbenet langs midtvejs område diafysen ved at frigive det omgivende muskelvæv fra feMur. Først starte med at sætte Henahan elevatoren vinkelret på den eksponerede overflade af lårben, og derefter bruge en skalpel, slipper musklen i det tilstødende område.
- Fortsæt med at fremme fremad og gå rundt lårben, opholder sig tæt på knogleoverfladen, indtil al det omgivende muskelvæv frigøres fra hele midterste del af knoglen (hvor der vil blive skabt defekt) og muskelvæv fuldstændig rengjort fra knoglen. Mens du gør dette, er det meget vigtigt at bo tæt på knoglen overfladen for at undgå at skære de store fartøjer.
- For en 5 mm store knogle defekt, loop 2 stykker Gigli wiresav (0,22 mm) omkring knoglen i medio-lateral orientering (figur 1E, F). Efter looping wiresav, position et stykke på den distale side af lårbenet, tæt ved knæleddet, og et andet stykke på den proksimale side tæt hofteleddet. Spænd Gigli wiresav stykker på hver side ved hjælp S-form buet dissekere og LigatUre pincet, så det bliver i det påtænkte sted. Hvis der planlægges et enkelt snit osteotomi, så kun bruge ét stykke wiresav.
- Brug den eksterne fiksator plade som en skabelon til at bestemme den nøjagtige placering af implantatet. Positionen af den eksterne fiksator skal være så tæt som muligt på midten af lårbenet.
- Placer ydre fikseringsorgan plade på den anterolaterale overflade af knoglen. Dette opnås ved eksternt at rotere lårbenet. I denne stilling det bløde væv lag er på sit tyndeste, der forhindrer overdreven blødt væv spænding under fikseringsorganet plade efter såret lukkes.
- Så løft det lidt den eksterne fiksator plade uden ben overflade for at sørge for, at hullerne i pladen er centreret til knoglen overfladen. Hold den eksterne fiksator med en lille klemme til det at bo parallelt med længdeaksen af knoglen, og derefter bruge et elektrisk værktøj eller en håndboremaskine at forbore det første hul på den proksimale side af lårben med 0,79mm bor. Før fremme fremad, sørg for, at spidsen af boret stadig er centreret omkring knoglen overfladen.
- Hvis spidsen af boret holder glider bruge 1,00 mm tælleren loddet (figur 8F) for at centrere positionen af det første hul. Tælleren Loddet skal bruges til at placere alle resterende monteringstappe. Dette vil sikre en perfekt tilpasning af borehuller og fiksator plade i forhold til knoglen overfladen.
- Sørg for, at pladen på den eksterne fiksator ikke er monteret på hovedet før klipning det på saven vejledning. Bestem ved at sammenligne størrelsen af hullerne på pladen. Den korrekte side er med det større hul diameter opad. Hvis forskellen mellem størrelsen af hullerne i fiksator ikke fremgår, skal du bruge tæller loddet.
- Sæt spidsen af tælleren loddet ind i et af hullerne påfiksatoren plade, hvis tælleren loddet let passer ind i hullet, så er dette opadrettede af fikseringsorganet dog, hvis spidsen af tælleren loddet ikke passer, så er dette en bund side af fiksator, og skal vendes til implantation i overensstemmelse hermed.
(Vigtigt:.. Sørg for at bore vinkelret på den langsgående akse af knoglen, da dette vil sikre en perfekt orientering af fikseringsorganet til knogleoverfladen Retningen af det første borehul bestemmer den endelige orientering af fikseringsorganet på knoglen Husk Tapperne har samme længde, og hvis fikseringsorganet ikke er parallel med den langsgående akse af knoglen afstanden mellem fikseringsorganet og knoglen vil variere for meget og kan forhindre evne alle fire monteringstappene at trænge begge cortex.) - Efter orienteringen er bekræftet, clip pladen på savstyret (figur 2A, B) og derefter klippe enheden på knoglen, således at den første forboret huler på linie med det første hul på pladen (figur 2C). Brug 0,70 mm firkantet topnøgle indsat i håndboremaskine at drive den første montering stiften ind i hullet. Gøre dette vil muliggøre reproducerbar positionering for de resterende monteringsstifter.
- Efter den første monteringsstiften er på plads, så bore mest fjernt hullet fra første monteringsstiften på den distale side, og køre det andet monterings stiften ind i hullet. Implantationen rækkefølgen af de to midterste monteringstappe er ikke vigtig.
- Sæt spidsen af tælleren loddet ind i et af hullerne påfiksatoren plade, hvis tælleren loddet let passer ind i hullet, så er dette opadrettede af fikseringsorganet dog, hvis spidsen af tælleren loddet ikke passer, så er dette en bund side af fiksator, og skal vendes til implantation i overensstemmelse hermed.
- Hold ydre fikseringsorgan plade med en lille klemme eller S-form buet dissekere og ligaturer pincet, så det er parallelt med den langsgående akse af knoglen (figur 3A). Anvendelsen af den første monteringsstiften vil bestemme tilpasning af fikseringsorganet derfor rotation af knogle skal opretholdes, indtil første stift indsættes (figur 3B). Efter den første stift er på plads, omhyggeligt bruge tangen til at holde fikseringsorganet plade, der fungerer som en borelære.
- Sæt boret ind i det andet hul - det er den mest distale hul til det planlagte osteotomien kløften (figur 3C). Før boring, skal du kontrollere, at det andet hul har samme retning som det første hul; også sørge for, at der efter boringen er færdig, er begge cortex trængt.
- Sæt 0,70 mm firkantet box skruenøgle til håndboremaskine og derefter indsætte monteringsstiften i spidsen. Indsæt det forsigtigt ind i pladen på den eksterne fiksator uden at miste tilpasningen af første forboret hul.
- Så snart spidsen er i kontakt med knoglen, begynde at dreje nøglen under konstant aksial belastning anvendes til den proximale ende af håndboremaskine. Efter ca 5 hele omdrejninger, skal du sørge for, at tråden ved den proksimale ende af monteringsstiften fanger eksterne fiksator plade krop. Denne tråd låser systemet. Stop med at dreje, når enden af knoglen tråd er tæt på den øvre overflade af knoglen (figur 3D).
- Efter benene på den mest distale og proximale side er på plads, Forbor de resterende to midterste huller. Implantationen rækkefølgen af de to midterste ben er ikke vigtigt (figur 3C).
- Efter den eksterne fiksator er på plads, skal du bruge 0,22 mm Gigli wiresav instrueret af saven guide for at gøre den segmentdefekt (Figure 4A). Hvis sidstnævnte metode vælges, er savstyret klippet før du foretager en defekt.
- Til dette passerer et 0,22 mm Gigli wiresav gennem de to riller nedenunder lårbenet (figur 5A) til at oprette en 5 mm segmentdefekt ved gensidig bevægelse frem og tilbage (figur 5B) ved hjælp af en tilstrækkelig vanding (brug 5 ml sprøjte til at dispensere saltvand ved tidspunktet for oprettelsen defekt). For at undgå skader på blødt væv, skåret savtråden tæt på knoglen på den ene side efter endt osteotomi. Fjern savstyret (figur 4B).
- Efter defekten eller osteotomi skabes fjerne savstyret og lukke såret i lag, musklen først (figur 4C) og derefter huden (figur 4D). Inden såret lukkes, behandle defekten som planlagt i forsøgsprotokollen. Luk muskulære lag og fascia lata anvender Ethibond vicryl sutur 4-0, og huden ved hjælp af Ethicon Monocryl 3-0 suture. Undgå at trække sutur materiale over ikke-sterile overflader mens suturering sår. Bemærk: For at undgå sår bidende må suturen ikke ende distalt til den nedre implantatet. Ligeledes kan hud lim anvendes i stedet for en sutur.
- På de første tre postoperative dage, giver rotte smertestillende hver 12 timer og antibiotisk hver 24 timer. Selvfølgelig vil den postoperative regime af medicin variere afhængigt af fabrikat og mærke af de lægemidler, der anvendes af hver investigator (se lægemiddel specifikation vejledning).
- Overvåg dyr ofte efter indgrebet for at sikre de komme fra anæstesi og først derefter returnere dem til huset facilitet. Giv ensomme boliger til de første par dage efter operationen for at sikre, at der ikke er nogen komplikationer.
- Overvåg vand, fødeindtagelse og kropsvægt efter operationen for at sikre, at dyret ikke er i smerte og lidelse. Hvis dyret viser en nedsat aktivitetsniveau, svært ved at flytte rundt (mulige svigt implantat), ataxia, usoigneret fedtet pels, porfyrin farvning omkring øjne og næsebor, foroverbøjet kropsholdning, åndedrætsbesvær, nedsat indtagelse af mad og vand, etc. konsultere en dyrlæge.
- Hvis forsøgsprotokollen kræver ændring af fiksator stivhed under helingsprocessen in vivo opnås dette ved at ændre forbindelseselementer sikret med de særlige sikringsanlæg skruerne med 0,5 mm firkantet skruenøgle kasse fastgjort til håndboremaskine. Til denne procedure, bedøver rotten (se 2.3 i protokollen), og give analgesi (se 2.4 i protokollen) kun én gang på tidspunktet for proceduren (figur 6A).
- Bedøve rotter, og derefter indsætte spidsen af 0,50 mm firkantet topnøgle til sikringsanlæg skrue fastgjort til siden af den samlede fiksator, og starte forsigtigt dreje det mod uret, indtil stiften er halvvejs ud (figur 6B (figur 6C).
- Når begge ben på samme side er halvvejs ud med pincet eller en klemme til at fjerne forbindelseselementet på den modsatte side med en blid bevægelse (figur 6D). Forbindelsen element bør komme ud let, hvis det ikke sker, så gør en ekstra par omgange på begge sikringsanlæg skruer til at sørge for, at spidsen af sikringsanlæg skruen ikke er indlejret i den forbindelse elementet.
- Efter at forbindelsen element er fjernet, skal du skubbe den ønskede stivhed forbindelse element i stedet for det fjernede en (Figur 6E), og fra den modsatte side ved hjælp af den firkantede boks skruenøgle begynde at dreje, indtil sikringsanlæg skruen er halvvejs ud på den modsatte side (Figur 6F). Gentag den samme procedure for den anden sikringsanlæg skrue (Figur 6G). Vigtigt: ther vil kræve at skifte til den modsatte side af pladen for at sikre, at begge sikringsanlæg skruer er halvvejs ud på den side, hvor forbindelsen elementet blev erstattet (figur 6H, I).
- Efter denne del er fuldført, skal du fjerne det andet forbindelseselement (figur 6J), og erstatte det med det samme stivhed forbindelse element, da den ene erstattet på den modsatte side (Figur 6K). Efter det andet forbindelseselement er på plads, begynder at køre sikringsanlæg skruen, indtil sammenlåsende skrue ende forlader den modsatte side af pladen, og den sammenlåsende skruespidsen har forladt det samme beløb på hver side (figur 6L). Gentag den samme procedure for den anden sikringsanlæg skrue (figur 6M, N). Denne procedure tager omkring 15 minutter at gennemføre.
2. kirurgiske indgreb og anvendelse af den eksterne fixator
3. Ekstern fiksator Implantation metode med Saw Guide
4. Ekstern fiksator Implantation metode uden savstyret:
Anvendelsen af den eksterne fikseringsindretning kan også udføres uden anvendelse af savstyret. Begyndelsen trin i den eksterne fiksator implantation er den samme indtil enhed med savstyret klipses på knogle (trin 3.1). Hvis der ikke anvendes savstyret, er det meget afgørende at holde fiksatoren plade i den rigtige retning i løbet afhele ansøgningsprocedure. Lårben skal eksternt roteret i anterolaterale retning.
5. Ændring af eksterne fixator Stivhed In vivo
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Design specifikationer
Stabilisering af rotte femur med ekstern fiksering system muliggør skabelsen af osteotomier fra 0,5 til 5 mm. Den eksterne fiksator system er en aflåst ekstern fiksator lavet af polyetheretherketon (PEEK - [hoveddelen]) og titan-aluminium-niobium legering (TAN - [monteringstappene]), som tilbyder en enkel, reproducerbar og justerbar design, og fås i fire forskellige stivheder: 10, 40, 70 og 100% (100% er standard, mest stive fiksator (figur 7) afhængigt af den enkelte efterforsker undersøgelsesrapporter krav, uanset om de bliver nødt til at gøre implantat stivhed justering in vivo som. den knogleheling skrider frem, ekstern fiksator pladen kommer enten som et fast stykke (figur 8), eller med to forbindelseselementer (Figur 9A) og to hovedmoduler (figur 9B), fastgjort med to indgribende skruer (Fifigur 9C), der skal samles, før kirurgi (Figur 10A-F). Forbindelseselementerne er af forskellig tykkelse, og dermed stivhed og blev udviklet til at opnå fiksering svarende til 10% stivhed (0,75 mm tyk), 40% (1,70 mm tyk), 70% (2,10 mm tyk) og 100% (2,50 mm tykt, figur 7). Den eksterne fiksator stivhed 100% blev beregnet baseret på 200 g omtrentlig legemsvægt af en moden rotte, og derefter ganget med en faktor 4, af en masse svarende til 800 g. Dette blev gjort for at sikre, at efter oprettelse af en 5 mm defekt, fiksatoren er stand til at modstå de vægtbærende af dyret, og dermed bevare tilpasning og forhindre forvridning af defekte fragmenter. De resterende tre fiksator stivheder blev nedsat med 30% fra det højeste (100%) for at have en række stivheder til undersøgelser med forskellige formål.
Hver hovedmodul har to huller, hvor Tapperne er inserted. Fikseringsorganet stivhed kan ændres, mens den stadig er fastgjort til levende dyr ved at ændre forbindelseselementerne sikret med særlige indgribende skruer (figur 9C) ved hjælp af 0,5 mm kvadratisk skruenøgle (Figur 9H) fastgjort håndboremaskine (figur 9K). TAN (titanium legering) blev anvendt til at til montering af tappe (figur 9D) til sikring af stabiliteten bar til lårbenet (Figur 7). Den fiksator kommer i fire stykker og skal samles før brug, hvis en stivhed forandring er beregnet til undersøgelse (figur 10A-F), hvis ikke, bør anvendes et enkelt fast stykket fiksator. Afstanden mellem de udvendige skruer er 16 mm, og afstanden mellem de midterste skruer er 11 mm. Alle huller er forboret under anvendelse af en 0,79 mm bor (figur 9E). Skruerne er låst i tilsvarende huller i de vigtigste fikseringsindretning ramme, som er parallel med knogleoverfladen og indstillet til en afstand på 6 mm tilbagem knoglen (figur 7).
En savstyret blev udviklet for at muliggøre etableringen af en præcis, reproducerbar, 5 mm segmentdefekt i lårbenet (Figur 9I); det tjener også som en positionering vejledning til installation af den ydre fikseringsorgan. Den hovedramme ydre fikseringsorgan clipses på savstyret, og hele systemet er klipset på knoglen, som vist i figur 2B, C. 5 mm hul er genereret med et 0,22 mm Gigli wiresav (figur 9J). Både savstyret og Gigli wiresav kan autoklaveres ved 134 * C. Hvis en anden størrelse osteotomi er beregnet til studiet, en special designet så vejledning findes. På grund af den miniature størrelse af eksterne fiksator blev et særligt sæt af implantation instrumenter designet og erhvervet; en tilpasset 0,79 mm bor (figur 9E), 1,00 mm tæller loddet til forboring af hullerne (figur 9F), 0,7 mm firkre skruenøgle kasse for anvendelsen af de monteringstappene knyttet til håndboremaskine (Figur 9G), 0,5 mm firkantet skruenøgle kasse for anvendelsen af de sikringsanlæg skruer (figur 9H), håndboremaskine (figur 9K). En Accu Pen bore (figur 9L) blev også udviklet. Kernen diameter af hver monteringsstift er 0,02 mm større end boret at sikre en korrekt montering af monteringstappene ind i knoglen. Når det bruges sammen med en selvskærende skrue spidsen, har det vist sig at forebygge løsne grundet knogleoverflade resorption ved knogle-skrue-interface 29. Borehovedet (figur 9E) drives af en miniature elektrisk Accu Pen bor der producerer 2.500 rpm med en effekt på 500 mW (figur 9L).
In vivo forsøg
Radiologisk undersøgelse bekræftede, at fikseringsindretninger alle stivheder opretholdt en 1 mm (ikke vist) eller en 5 mm femoralsk defekt under hele 8 uger af forsøget (figur 11). Dette var især vigtigt for 5mm kritisk størrelse defekter, hvor spontan helbredelse ikke forekommer. Ingen forvrængning eller infektioner, inklusive pin infektioner blev observeret og pin løsner var fraværende, hvis instruktionerne i ansøgningen blev fulgt 30. En komplikation ved at anvende den eksterne fikseringsindretning sås hvis vægten af rotte på tidspunktet for kirurgi har oversteget 250 g og en mindre størrelse plade blev anvendt. I nogle af disse tilfælde er belastningen på monteringstappene steg til et kritisk niveau, så stiften pullouts var forekommende på den distale side af lårbenet overalt fra én uge til to uger efter operationen (Figur 12). Hertil kommer, at hvis der anvendes en større størrelse dyr, muskelvæv omkring lårben er forholdsvis tyk, hvilket skaber spænding i huden i nærheden af implantatet efter huden lukker. På grund af hævelse spænding, når huden ertærter at helbrede det skaber en kløe fornemmelse for dyret at gøre nogle af rotterne bide fiksatoren. Da fiksator er skabt ud fra PEEK materiale, som er dybest set høj densitet plast, i sjældne tilfælde, nogle rotter kendt for at tygge sig igennem det. Igen, for at undgå dette, er det meget vigtigt at vælge den anbefalede legemsvægt for dyreforsøg eller skifte til en større version af ekstern fiksator.
Figur 1. Kirurgisk forberedelse af rotte femur. (A) Rotte beliggenhed i bugleje. (B) viser retningen af snit på lårbenet. (C) viser indsnit i huden for at blotlægge muskel. (D) Viser snit gennem musklen for at blotlægge lårbenet. ( E) Viser en lille klemme placeret under knoglen til at passere Gigli ledning. (F) Viser Gigli ledning passeret nedenunder af knogle.
Figur 2. (A) savstyret. (B) Ekstern fiksator klippet på savstyret. (C) Saw guide med den eksterne fiksator klippet ind på lårbenet.
Figur 3. Anvendelse af ekstern fiksator. (A) viser korrekt anvendelse af den første monteringsstiften med pladen liggende antero-lateralt og parallelt til benet - grøn hånd, og den ukorrekte anvendelse -. Røde hånd (b) viser indsættelse af den første monteringsstiften i den ydre distale position . (c) viser indsættelse af . resterende monteringstappe startende med den mest proksimale position, efterfulgt af de to midterste montage stifter (D) viser indsættelse af monteringsstiften - mere detaljeret beskrivelse i protokollen afsnit 4.4.
Figur 4. Kirurgisk implantation af ydre fikseringsorgan på rotte femur. (A) Demonstrerer afslutningen af den kirurgiske procedure med ekstern fiksator på plads med Gigli ledning. (B) dokumenterer skabt 5 mm segmentdefekt. (C) Demonstrerer syet muskel lag med udsatte ekstern fiksator stabilitet bar. (D) dokumenterer syet huden med udsat ekstern fiksator stabilitet bar.
558fig5highres.jpg "width =" 500 "/>
Figur 5. (A) Oprindelig position Gigli tråd for defekt skabelse. (B) Et billede, der viser gensidig bevægelse af Gigli tråd.
Figur 6. Ændring af eksterne fixator stivhed in vivo. (A) Ekstern fiksator implanteret på lårbenet. (B) viser fjernelse af den første sikringsanlæg skrue ved forsigtigt at dreje det mod uret, indtil stiften er halvvejs ud. (C) viser fjernelse af det andet sammenlåsende skrue ved forsigtigt at dreje den mod uret, indtil stiften er halvvejs ud. (D) demonstrerer fjernelse af forbindelseselementet på den modsatte side. (E) demonstrerer udskiftning af den ønskede stivhed forbindelseselementet i stedet for den fjernede en. (F) viser, hvordan man sikre den første erstattet forbindelsen element fra den modsatte side ved at dreje firkantet kasse skruenøgle indtil sikringsanlæg skruen er halvvejs ud af den modsatte side. (G) viser, hvordan man sikre det andet udskiftet forbindelsen element fra den modsatte side ved at dreje firkantet kasse skruenøgle indtil sikringsanlæg skruen er halvvejs ud af den modsatte side. (H, I) demonstrerer, at skifte til den modsatte side af pladen for at sikre, at begge sikringsanlæg skruer er halvvejs ud på den side, hvor forbindelsen element er udskiftet. (J) demonstrerer fjernelse af det andet forbindelseselement. (K) demonstrerer udskiftning af den anden stivhed forbindelseselementet i stedet for den fjernede en. (L, M) demonstrerer kørsel begge sikringsanlæg skruer indtil de sammenlåsende skrue ende udgange den modsatte side af pladen. (N) demonstrerer fuldført proceduren. 
Figur 7. Komponenter af de eksterne fiksatorer Venstre:. Stivhed er bestemt af forbindelseselementer i forskellige tykkelser. Fikseringsorganet er fastgjort til knoglen med titanlegering monteringstappe. Til højre: Samlet fiksator på plads på rotte femur med 5 mm segmentdefekt.
Figur 8. Ekstern fiksator som én enhed.
Figur 9. Dele og instrumenter designet til brug med den eksterne fiksator. (A) to forbindelseselementer.(B) To vigtige moduler. (C) To sikringsanlæg skruer. (D) Fire monteringstappe. (E) en 0,79 mm bor. (F) En 1,00 mm tæller loddet til forboring af hullerne. (G) 0,7 mm firkantet topnøgle for anvendelse af monteringstappe. (H) 0,5 mm firkantet topnøgle for anvendelse af sikringsanlæg skruer. (i) en 5 mm så vejledning. (J) En 0,22 mm Gigli wiresav til oprettelse af defekt. (K) Håndboremaskine til fastgørelse af borehoveder, 0,70 og 0,50 mm firkantet topnøgle. (L) AccuPen 6V + (Miniature elektriske pen bor) anvendes til at drive borekroner.
Figur 10. Montering af den eksterne fiksator. (A) 70% stiffness forbindelseselement. (B) Forbindelsen element og en af de vigtigste moduler. (C) viser, hvordan en af de vigtigste moduler glider inde i forbindelseselementet. (D) demonstrerer, hvordan både hovedmodulerne glide inde i forbindelseselementet . (Ø) demonstrerer både af de vigtigste moduler og begge forbindelseselementer på plads (F) viser færdigsamlet stabilitet bar -. hovedmoduler og forbindelseselementer sikret med sikringsanlæg skruer.
Figur 11. In vivo røntgenbilleder af defekter i rotter umiddelbart efter kirurgi og 8 uger senere. Eksterne fiksatorer af alle 3 stivheder blev indopereret på rotte femora og 5 mm segmentdefekter oprettet. Fejlene blev røntgenfotograferet umiddelbart efter operationen (t = 0) og ved weekly intervaller indtil 8 uger (t = 8 uger), når eksperimentet blev afsluttet. Gengivet med venlig tilladelse fra ECM tidsskrift ( http://www.ecmjournal.org ). Klik her for at se en større version af dette tal.
Figur 12. In vivo røntgenbillede af defekten i rotte 9 dage efter kirurgi med de distale ben trukket ud (på tidspunktet for operationen legemsvægten af rotte var 340 g). Klik her for at se et større version af denne figur.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
De mest kritiske trin i en kirurgisk procedure for at skabe en stor knogledefekt er: 1) at vælge den passende legemsvægt af rotte, der svarer til størrelsen af den ydre fikseringsorgan; 2) at opretholde et sterilt miljø i løbet af proceduren; og 3) efter den kirurgiske procedure protokollen.
De overordnede mål med dette forsøg var at designe, fremstille og karakterisere en ny variabel stivhed ekstern fiksator for rotte femorale store defekt model, og at bruge denne fiksator i fastsættelsen af samspillet mellem biologiske og mekaniske faktorer under helingsprocessen. De mekaniske egenskaber af de nye fiksatorer blev undersøgt på tre niveauer og karakterisering af fikseringsindretninger offentliggøres i et andet manuskript 30. De fikseringsindretninger blev også anvendt til rotte femora og deres in vivo funktion overvåges radiografisk i 8 uger med og uden behandling 30,31.
Det primære iNNOVATION af denne fiksator er dens evne til at udveksle de bar tilslutningselementer stabilitet for at vælge forskellige standardiserede stivheder. Fordi stabilitet barens forbindelseselementer kan udveksles, mens enheden er knyttet til dyret, kan stivheden justeres på forskellige stadier under helingsprocessen. De forbindelseselementer udveksles én ad gangen for at forhindre forskydning af defekte kanter og ødelæggelse af nydannet væv som beskrevet i protokollen. I øjeblikket er fire forskellige stivheder rådighed, men yderligere stivhed kan opnås blot ved bestilling forskellige forbindelseselementer i forskellige tykkelser ved producenten af implantatet systemet.
Tapperne og hovedrammen blev foretaget fra TAN og PEEK henholdsvis fordi disse materialer allerede anvendes til ortopædiske implantater i mennesker, og deres biokompatibilitet er veletableret. Disse materialer tillader også in vivo-billeddannelse itidlige stadier af fraktur reparation med minimal forvrængning og en reduceret forekomst af infektioner. in vivo forsøg bekræftede, at de fikseringsindretninger tilladt klar billedbehandling og opretholdt en 5 mm segmental hul i mindst 8 uger uden infektion eller pin løsne sig.
Som et yderligere design funktion, fikseringsorganet har en forud indstillede forskydning på 6 mm fra knogleoverfladen stabilitet bar uanset hvilken stivhed forbindelseselementer anvendes. Denne funktion gør implantation af fikseringsorganet meget reproducerbare. En anden stor fordel i forhold til alternative udformninger, der er beskrevet i litteraturen 1,18,26,27, er, at den nye ydre fiksator var designet til at have minimal masse (0,32 g), for at undgå ukontrolleret belastning på grund af inerti. Desuden, efter implantation og sutur af huden, afstanden mellem implantatet tværstangen og huden er kun omkring 2 mm. En sådan tæt på hudens overflade minimerer momentkraft, hvilket forhindrer muligheden foren yderligere belastning i den anden end den tilsigtede fra den eksterne fiksator defekt. Hertil kommer, at holde det kirurgiske traume lavt, konventionelle og roterende save ikke blev betragtet som redskaber til at skabe store eller små osteotomier. Sådanne save enten skæres i tilstødende væv eller strimler periosteum når væv er trukket tilbage. Tidligere har vi brugt en 4,5 mm dental krog så at oprette 5 mm defekter og fandt, at det var umuligt at skabe nøjagtige og reproducerbar mellemstore defekter med parallelle ender 22,26,27. For at undgå alle disse problemer tog vi en fordel af Gigli wiresav på 0,22 mm. Savstyret blev udviklet til reproducerbart at skabe præcise defekter med parallelle ender.
Der er nogle få begrænsninger ved brug af denne teknik. En af de største bekymringer, når du bruger denne eksterne fiksator er muligheden nævnt i afsnittet om resultater, at rotterne kunne tygge gennem den eksterne fiksator plade, som er lavet af PEEK. Men en special metalkappe er for nylig blevet udviklet af producenten af fikseringsorganet at forhindre dette i at ske. Ligeledes kan en Elizabethan krave anvendes til de første par uger efter operationen for at forhindre dyret i at tygge. Et yderligere problem er, at hvis en tom knogledefekt anvendes til undersøgelsen, er der en chance for, at monteringstappene kan trække ud fra knoglen flere uger efter operationen. Desuden er det afgørende, at fiksator er implanteret i nøjagtig orientering, som er skitseret i protokollen. Hvis vejledningen ikke er omhyggeligt følges, er der stor risiko for, at mekaniske miljø, som den specifikke stivhed fiksator ikke vil være som det var hensigten, og vil introducere en fejl, der giver falske resultater.
De er beskrevet i dette dokument fikseringsindretninger sætte efterforskerne at foretage de forsøg, der er nødvendige for at bestemme empirisk effekterne af forskellige mekaniske miljøer og / eller mekanisk (stivhed) graduering på Ben helbredelse i store defekter eller osteotomier 30,31. Desuden kan den eksterne fiksator teknologi anvendes i forskellige undersøgelser, hvor forskellige lægemidler og biomaterialer er testet til at opdage nye behandlingsformer ikke kun for komplicerede knoglebrud, men også til behandling af standard frakturer for at fremskynde helingsprocessen.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Forfatteren Romano Matthys er ansat i RISystem AG Davos, Schweiz der producerer implantater, implantat specifikke instrumenter og hjælpematerialer i denne artikel. Forfatteren Vaida Glatt har ingen konkurrerende finansielle interesser.
Acknowledgments
Dette arbejde blev støttet af AO Foundation (S-08-42G) og RISystem AG.
Vi vil gerne udvide en meget stor "tak!" Stephan Zeiter team på AO Research Institute Davos, Schweiz for at være så imødekommende i at tillade os at bruge deres eller faciliteter til optagelserne af denne kirurgiske procedure.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| RatExFix simple 100% | RISystem AG Davos, Switzerland | RIS.612.120 | |
| RatExFix simple 70% | RISystem AG Davos, Switzerland | RIS.612.123 | |
| RatExFix simple 40% | RISystem AG Davos, Switzerland | RIS.612.121 | |
| RatExFix simple 10% | RISystem AG Davos, Switzerland | RIS.612.122 | |
| RatExFix Connection element 100% | RISystem AG Davos, Switzerland | RIS.612.130 | |
| RatExFix Connection element 70% | RISystem AG Davos, Switzerland | RIS.612.131 | |
| RatExFix Connection element 40% | RISystem AG Davos, Switzerland | RIS.612.132 | |
| RatExFix Connection element 10% | RISystem AG Davos, Switzerland | RIS.612.133 | |
| RatExFix Main body | RISystem AG Davos, Switzerland | RIS.611.101 | |
| RatExFix InterlockingScrew | RISystem AG Davos, Switzerland | RIS.412.110 | |
| RatExFix Mounting pin 0.85 mm | RISystem AG Davos, Switzerland | RIS.412.100 | |
| RatExFix Saw Guide 100% 5 mm | RISystem AG Davos, Switzerland | RIS.312.100 | |
| Accu Pen 6V+ | RISystem AG Davos, Switzerland | RIS.390.211 | |
| HandDrill | RISystem AG Davos, Switzerland | RIS.390.130 | |
| Drill Bit 0.79 mm | RISystem AG Davos, Switzerland | RIS.593.203 | |
| Gigly wire saw 0.22 mm | RISystem AG Davos, Switzerland | RIS.590.100 | |
| Square box wrench 0.70 mm | RISystem AG Davos, Switzerland | RIS.590.112 | |
| Square box wrench 0.50 mm | RISystem AG Davos, Switzerland | RIS.590.111 | |
| Centering bit 1.00 mm | RISystem AG Davos, Switzerland | RIS.592.205 | |
| Scalpel Blade handle | Fine Science tools | ||
| Scalpel Blade (Size 15) | Fisher Scientific | ||
| Tissue Forceps | Fine Science tools | ||
| Scissors | Fine Science tools | ||
| Retractor | Fine Science tools | ||
| Needle Holder | Fine Science tools | ||
| Henahan Elevator | Fine Science tools | ||
| S-shape curved dissecting and ligature forceps | Fine Science tools | 2 | |
| Dressing Forceps | Fine Science tools | 2 | |
| Sterile Fenestrated drape | Fisher Scientific | for surgery | |
| Sterile gauze | Fisher Scientific | for surgery | |
| 5 ml syringe | Fisher Scientific | for irrigation of defect | |
| 24-27G needle | Fisher Scientific | for irrigation of defect | |
| 1 cc Insulin syringes | Fisher Scientific | for drug injections | |
| sterile saline | Fisher Scientific | for bone defect irrigation | |
| sterile gloves | Fisher Scientific | to perform surgeries | |
| chlorohezadine | Fisher Scientific | disinfecting solution for surgical site | |
| Vicryl suture 4-0 with SH-1 | Fisher Scientific | to suture muscle | |
| Ethibond suture 3-0 | Fisher Scientific | to suture skin | |
| Isofluorine | Sigma-Aldrich | for anesthesia | |
| Buprenorphine | Sigma-Aldrich | analgesia during and after the surgery | |
| Cefazolin | Sigma-Aldrich | antibiotic during and after the surgery | |
| Sprague-Dawley Rats or any other strain | Charles River Laboratories International, Inc. (Wilmington, MA USA) |
References
- Einhorn, T. A., Lane, J. M., Burstein, A. H., Kopman, C. R., Vigorita, V. J. The healing of segmental bone defects induced by demineralized bone matrix. A radiographic and biomechanical study. J Bone Joint Surg Am. 66, 274-279 (1984).
- Feighan, J. E., Davy, D., Prewett, A. B., Stevenson, S. Induction of bone by a demineralized bone matrix gel: a study in a rat femoral defect model. J Orthop Res. 13, 881-891 (1995).
- Hunt, T. R., Schwappach, J. R., Anderson, H. C. Healing of a segmental defect in the rat femur with use of an extract from a cultured human osteosarcoma cell-line (Saos-2). A preliminary report. J Bone Joint Surg Am. 78, 41-48 (1996).
- Jazrawi, L. M., et al. Bone and cartilage formation in an experimental model of distraction osteogenesis. J Orthop Trauma. 12, 111-116 (1998).
- Probst, A., Jansen, H., Ladas, A., Spiegel, H. U. Callus formation and fixation rigidity: a fracture model in rats. J Orthop Res. 17, 256-260 (1999).
- Richards, M., Huibregtse, B. A., Caplan, A. I., Goulet, J. A., Goldstein, S. A. Marrow-derived progenitor cell injections enhance new bone formation during distraction. J Orthop Res. 17, 900-908 (1999).
- Aro, H. T., Chao, E. Y. Bone-healing patterns affected by loading, fracture fragment stability, fracture type, and fracture site compression. Clin Orthop Relat Res. , 8-17 (1993).
- Augat, P., et al. Shear movement at the fracture site delays healing in a diaphyseal fracture model. J Orthop Res. 21, 1011-1017 (2003).
- Augat, P., et al. Local tissue properties in bone healing: influence of size and stability of the osteotomy gap. J Orthop Res. 16, 475-481 (1998).
- Claes, L., Augat, P., Suger, G., Wilke, H. J. Influence of size and stability of the osteotomy gap on the success of fracture healing. J Orthop Res. 15, 577-584 (1997).
- Claes, L., Eckert-Hubner, K., Augat, P. The fracture gap size influences the local vascularization and tissue differentiation in callus healing. Langenbecks Arch Surg. 388, 316-322 (2003).
- Duda, G. N., et al. Interfragmentary motion in tibial osteotomies stabilized with ring fixators. Clin Orthop Relat Res. , 163-172 (2002).
- Goodship, A. E., Watkins, P. E., Rigby, H. S., Kenwright, J. The role of fixator frame stiffness in the control of fracture healing. An experimental study. J Biomech. 26, 1027-1035 (1993).
- Williams, E. A., Rand, J. A., An, K. N., Chao, E. Y., Kelly, P. J. The early healing of tibial osteotomies stabilized by one-plane or two-plane external fixation. J Bone Joint Surg Am. 69, 355-365 (1987).
- Wu, J. J., Shyr, H. S., Chao, E. Y., Kelly, P. J. Comparison of osteotomy healing under external fixation devices with different stiffness characteristics. J Bone Joint Surg Am. 66, 1258-1264 (1984).
- Harrison, L. J., Cunningham, J. L., Stromberg, L., Goodship, A. E. Controlled induction of a pseudarthrosis: a study using a rodent model. J Orthop Trauma. 17, 11-21 (2003).
- Kaspar, K., Schell, H., Toben, D., Matziolis, G., Bail, H. J. An easily reproducible and biomechanically standardized model to investigate bone healing in rats, using external fixation. Biomed Tech (Berl). 52, 383-390 (2007).
- Mark, H., Bergholm, J., Nilsson, A., Rydevik, B., Stromberg, L. An external fixation method and device to study fracture healing in rats. Acta Orthop Scand. 74, 476-482 (2003).
- Mark, H., Nilsson, A., Nannmark, U., Rydevik, B. Effects of fracture fixation stability on ossification in healing fractures. Clin Orthop Relat. Res. , 245-250 (2004).
- Mark, H., Rydevik, B. Torsional stiffness in healing fractures: influence of ossification: an experimental study in rats. Acta Orthop. 76, 428-433 (2005).
- McCann, R. M., et al. Effect of osteoporosis on bone mineral density and fracture repair in a rat femoral fracture model. J Orthop Res. 26, 384-393 (2008).
- Betz, O. B., et al. Direct percutaneous gene delivery to enhance healing of segmental bone defects. J Bone Joint Surg Am. 88, 355-365 (2006).
- Cullinane, D. M., et al. Induction of a neoarthrosis by precisely controlled motion in an experimental mid-femoral defect. J Orthop Res. 20, 579-586 (2002).
- Dickson, G. R., Geddis, C., Fazzalari, N., Marsh, D., Parkinson, I. Microcomputed tomography imaging in a rat model of delayed union/non-union fracture. J Orthop Res. 26, 729-736 (2008).
- Jager, M., Sager, M., Lensing-Hohn, S., Krauspe, R. The critical size bony defect in a small animal for bone healing studies (II): implant evolution and surgical technique on a rat's femur. Biomed Tech (Berl). 50, 137-142 (2005).
- Betz, V. M., et al. Healing of segmental bone defects by direct percutaneous gene delivery: effect of vector dose. Hum Gene Ther. 18, 907-915 (2007).
- Glatt, V., et al. Ability of recombinant human bone morphogenetic protein 2 to enhance bone healing in the presence of tobramycin: evaluation in a rat segmental defect model. J Orthop Trauma. 23, 693-701 (2009).
- Willie, B., Adkins, K., Zheng, X., Simon, U., Claes, L. Mechanical characterization of external fixator stiffness for a rat femoral fracture model. J Orthop Res. 27, 687-693 (2009).
- Hess, T., Hopf, T., Fritsch, E., Mittelmeier, H. Comparative biomechanical studies of conventional and self-tapping cortical bone screws. Z Orthop Ihre Grenzgeb. 129, 278-282 (1991).
- Glatt, V., Evans, C. H., Matthys, R. Design, characterisation and in vivo testing of a new, adjustable stiffness, external fixator for the rat femur. Eur Cell Mater. 23, 289-298 (2012).
- Glatt, V., et al. Improved healing of large segmental defects in the rat femur by reverse dynamization in the presence of bone morphogenetic protein-2. J Bone Joint Surg Am. 94, 2063-2073 (2012).
