Protocol
NOTA: Este protocolo segue as orientações do comitê de ética em pesquisa com seres humanos local.
1. Considerações Gerais
NOTA: considerações gerais sobre equipamentos, armazenamento e segurança de dados são abordados na discussão.
- Obter imagens usando uma alta resolução, em tempo real, máquina de ultra-som 2D móvel com vários transdutores com uma banda de frequências (ver discussão). Normalmente, obter imagens de boa qualidade utilizando uma sonda com uma frequência de 7,5 a 8,5 MHz.
2. Preparação do Exame CUS
- Marcar o exame CUS de modo que ele não coincida com outros processos, tais como a amostragem de sangue.
- Certifique-se que um profissional de saúde ou um pai está disponível para apoiar e / ou o conforto do recém-nascido durante o exame, o uso de estratégias, tais como os de acordo com os princípios do Programa de Avaliação 6 Newborn Individualizado Developmental Cuidados e </ Sup>.
3. Análise Através Anterior Fontanel
- Instale a máquina de ultra-som ao longo da incubadora ou berço.
- Aplicar gel transdutor da sonda para garantir um bom contacto entre a sonda e a pele. Considere aquecendo o gel antes da utilização.
- Comece a imagem através da fontanela anterior com uma sonda convexa em modo-B. Coloque a sonda no meio do fontanel com o marcador sobre a sonda virou-se para o lado direito do neonato. O lado esquerdo do cérebro serão mostrados no lado direito do monitor.
NOTA: Geração através da fontanela anterior pode ser realizado com o recém-nascido, em qualquer posição 3. Para fins de pesquisa, pode ser necessário para lutar por uma posição da cabeça standard.- Grava imagens em pelo menos cinco coronal e sagital cinco. Na primeira imagem ajustar a profundidade, as configurações de ganho de compensação de ganho e de tempo para produzir uma imagem de encher o sector, que contém os contornos cranianos, eviteing imagens muito claras ou escuras e com o objetivo de um equilíbrio entre os reflexos das estruturas vizinhas e mais profundas.
- Planos coronal
NOTA: Tente obter imagens perfeitamente simétricas. Quando houver suspeita de lesões próximas da convexidade do lobo frontal, considere a gravação cortes coronais oblíquos específicos, de modo que um hemisfério é exibido em melhor detalhe (Figura 1).- Para a imagem pré-frontal coronal, ângulo para a frente da sonda para visualizar os lobos frontais, anterior para os cornos frontais dos ventrículos laterais ao nível dos sulcos olfactiva.
- Para a imagem coronal ao nível de Monro, ângulo da sonda para visualizar a seção anterior coronal ao choroidea Tela para descrever os cornos frontais dos ventrículos laterais, cavum do septo pelúcido, corpo caloso, cinguli sulco. Nota da ecogenicidade de partes do gânglio basal.
- Para a imagem coronal ao nível do tálamo, o ângulo para trás sonda para identificar o tardefissuras ral, choroidea Tela no teto do terceiro ventrículo e lobos temporais. Note-se a ecogenicidade do tálamo (núcleos especialmente ventrolateral) em relação aos gânglios basais. Note-se que lesões na rede pulvinar podem ser visualizados numa secção coronal adicional em frente das aurículas.
- Para a imagem coronal ao nível dos átrios, visualizar os ventrículos laterais ao nível do plexo coróide. Identificar os lobos temporais e hemisférios do cerebelo. Nota da ecogenicidade da substância branca periventricular comparação com plexo coróide. Compare radiação óptica com as áreas hiperecoides acima do normal e laterais para os átrios em recém-nascidos prematuros.
- Para a imagem parieto-occipital coronal, o ângulo de sonda para trás para o nível do sulco parieto-occipital para identificar os lobos parietal e occipital.
- Sagital
- Girar a sonda de 90 ° com o marcador sobre a sonda virada para a face do neonato. The parte anterior do cérebro será exibida no lado esquerdo do monitor. Registam-se as imagens ao nível das seguintes estruturas (Figura 2).
- Para a imagem sagital mediano, visualizar o corpo caloso, cavum do septo pelúcido (CSP), terceiro e quarto ventrículo, vermis, cisterna magna, ponte e mesencéfalo. Observe a presença de cavum vergae e cavum Veli interpositi 7.
- Para a imagem parasagittal através de um ovóide gangliotalâmicas (por exemplo, à direita), o ângulo da sonda para os lados para uma visão parasagittal através do ventrículo lateral. Identificar o plexo coróide e observe a ecogenicidade do tálamo e gânglios basais. O lado digitalizado para aviões parassagitais deve ser devidamente indicada, com ferramentas de texto.
- Para o parasagittal imagem insular, o ângulo da sonda ainda mais lateral através da ínsula. Identificar a fissura lateral e frontal-, temporal-, parietal- e occipital.
- Imagens parassagitais repita para tele lado contralateral (isto é, à esquerda).
- Doppler colorido
- Continue imagens através da fontanela anterior com uma sonda convexa usando Doppler colorido. Considere avaliar as velocidades de fluxo nas artérias cerebrais e veias e obtenção de índices derivados.
NOTA: índice de resistência (IR) é definida como velocidade sistólica de pico - velocidade sistólica velocidade diastólica final / pico. RI é independente do ângulo, os valores de velocidade absoluta não são 8-10. RI não é semelhante em artérias de calibre diferente. Medições em série são úteis apenas se for realizada no mesmo local exacto do mesmo recipiente.
- Continue imagens através da fontanela anterior com uma sonda convexa usando Doppler colorido. Considere avaliar as velocidades de fluxo nas artérias cerebrais e veias e obtenção de índices derivados.
- Grava imagens em planos coronal dos seguintes vasos (Figura 3):
- Visualizar as cavidades transversais a nível do cerebelo. Se apenas um ou nenhum dos seios transverso é visualizado, tente diminuir a frequência de repetição do pulso (PRF). Se, ainda assim, apenas um ou nenhum dos seios transversospode ser identificado através da fontanela anterior, use uma sonda linear de alta freqüência para a visualização através da fontanela mastóide (ver secção 4.4.2).
- Visualize o círculo de Willis com as artérias carótidas internas, artérias cerebrais médias e anterior artérias cerebrais ao nível dos cornos frontais dos ventrículos laterais. Distinguir as artérias cerebrais anteriores esquerdo e direito é muitas vezes um desafio, mas é geralmente desnecessário. Identificar o candelabro estriado das artérias.
- Ângulo da sonda para trás para visualizar a artéria basilar com veias jugulares adjacentes.
- Angle ainda mais para trás, para visualizar as veias cerebrais e thalamostriate internos.
- Gravar uma imagem no plano sagital de uma artéria cerebral anterior (Figura 4). Avaliar a velocidade do fluxo e RI em uma parte específica deste navio (geralmente abaixo do joelho do corpo caloso). Perto das velocidades da linha média na veia cerebral interna pode serfacilmente medido.
- Usando uma sonda linear de alta freqüência em um plano coronal na fontanela anterior, identificar o seio sagital superior. Se isto falhar, reduzir a quantidade de pressão aplicada com a sonda para o fontanel.
NOTA: A sonda linear pode ser usado para visualização detalhada das estruturas superficiais (meninges, espaço aracnóide e subdural, córtex). Vasos são tangenciais no espaço subaracnóideo. Idealmente, o Doppler como descrito nas etapas anteriores serão realizados durante o primeiro exame CUS do neonato. Durante o exame follow-up de algumas das etapas podem ser ignorados. Em caso de suspeita de imagem trombose venosa cerebral Doppler conforme descrito nas etapas 3.3.5.1, 3.3.7 e 4.4.2 devem ser realizados.
4. Exame Através Alternativa Acústica do Windows
- Em seguida, prosseguir a análise através de janelas acústicas alternativas.
- Considere a gravação de imagens através do lambdoid (posterior) Fontanel usando uma sonda convexa (Figura 5). A fontanela posterior está localizado na junção das suturas sagital e lambdóide 3,11. Imagem através da fontanela posterior, colocando o recém-nascido em decúbito lateral.
NOTA: Em muitos prematuros imagens satisfatórias também pode ser obtido através do aspecto posterior da sutura sagital com a criança numa posição supina 3.- Posicione a sonda no meio da fontanela posterior para uma visão sagital. Ângulo da sonda um pouco fora da linha média para identificar o corpo do ventrículo lateral e seu chifre occipital. Vire a sonda cerca de 90 ° para obter uma visão coronal. Identificar os cornos occipitais dos ventrículos laterais.
- Considere gravação de imagens, através da janela lateral (temporal) utilizando uma sonda convexa ou linear acima da orelha (Figura 6).
- Se necessário, obter imagens através da janela lateral, para permitir umavisão detalhada do tronco cerebral 12. Colocar a sonda na horizontal e ligeiramente acima na frente do ouvido. Mover a sonda até que os pedúnculos cerebrais são visualizados.
NOTA: Outras estruturas que podem ser identificados são o terceiro ventrículo, o aqueduto e lobos temporais. Usando cores Doppler, o círculo de Willis pode ser visualizada.
- Se necessário, obter imagens através da janela lateral, para permitir umavisão detalhada do tronco cerebral 12. Colocar a sonda na horizontal e ligeiramente acima na frente do ouvido. Mover a sonda até que os pedúnculos cerebrais são visualizados.
- Gravar imagens através da fontanela mastóide (Figura 7). A fontanela mastóide está localizado atrás da orelha, na junção do temporal, parietal e occipital ossos 4. Imagem através da fontanela mastóide, colocando o recém-nascido em uma posição de decúbito lateral 3.
NOTA: Em nossa experiência, recém-nascidos muitas vezes mostram sinais de desconforto quando as imagens através da fontanela mastóide são obtidos. Portanto, seria melhor fazer isso depois de imagens através da fontanela anterior e outras janelas acústicas. Nós supomos que este desconforto pode ser causado por o mecanismo de resposta auditiva de pulses de energia de radiofreqüência 13.- Imagem através mastóide fontanela usando uma sonda convexa. Coloque a sonda paralela ao ouvido para obter uma visão coronal. Varrer a sonda para trás e para identificar os hemisférios, vermis cerebelar, terceiro e quarto ventrículo, ponte e cisterna magna. Em pequenos prematuros hemisfério cerebelar contralateral pode ser bem representado.
- Imagem através mastóide fontanela usando uma sonda linear. Se (um dos) os seios transversais não pode ser identificado através da fontanela anterior, use uma sonda linear de alta freqüência para a visualização através da fontanela mastóide. Coloque a sonda paralela ao lóbulo da orelha para obter uma visão coronal.
- Identificar o hemisfério cerebelar e quarto ventrículo. Usando cores Doppler, identificar o transverso e sigmóide, sinus tentorial e veias emissárias.
- Considere visualização adicional da fossa posterior através do forame magno 14.
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Representative Results
Exemplos de imagem feita de acordo com o protocolo descrito são apresentados nas Figuras 1-7. As imagens devem ser interpretados com cautela por um observador experiente. Imagem simétrica é necessário para interpretação das imagens coronais adequada feitas através da fontanela anterior (Figura 1). Qualquer lesão suspeita deve ser visualizada em ambos um e (mid) plano sagital coronal ou através da visualização através de uma janela acústica diferente da fontanela anterior. Use Doppler a cores para visualização dos vasos intracerebrais (Figuras 3, 4, 6 e 7). Alguns exemplos de lesões intracerebrais são mostrados nas Figuras 5 (direita posterior acidente vascular cerebral arterial, trombose no ventrículo lateral) e 6 (infracção venosa estriatal, terceiro ventrículo coágulo). Ferramentas confiáveis de medição usando lineares, elliptoid e rastreamento livre são parte da imagem latente de rotina (Figura 7
Figura 1:. Secções coronais de imagem através de fontanela anterior em planos coronal padrão.
Abreviaturas:
L = left
R = right
VL = núcleos ventrolateral da tálamo
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Figura 2: (Pará) sagitais imagens através de fontanela anterior no padrão (para) sagitais..
Abreviaturas: <br /> CSP = cavum do septo pelúcido
V3 = terceiro ventrículo
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Figura 3: Doppler Coronal imagens Doppler colorido coronal através fontanela anterior..
Abreviaturas:
Basilar a. = Artéria basilar
ICA = artéria carótida interna
ICV = veia carótida interna
L = left
MCA = artéria cerebral média
R = right
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Figura 4: (Pará) Doppler sagital. (Pará) imagens Doppler colorido sagital através fontanela anterior.
Abreviaturas:
ACA = artéria cerebral anterior
Basilar a. = Artéria basilar
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Figura 5:. Vista lambdóide imagens através fontanela lambdoid.
Abreviaturas:
PCA = artéria cerebral posterior
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Figura 6: Temporal (lateral) vista. imagens através fontanela lateral.
Abreviaturas:
Segmento ACA A1 = A1 da artéria cerebral anterior
AChA = artéria coróide anterior
MCA = artéria cerebral média
PCA = artéria cerebral posterior
V3 = terceiro ventrículo
V4 = quarto ventrículo
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Figura 7:. Vista mastóide imagens através mastóide fontanela.
Abreviaturas:
V4 = quarto ventrículo
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Discussion
Nós descrevemos e demonstrar uma abordagem state-of-the-art para CUS Doppler neonatal. Em mãos experientes, esta é uma excelente ferramenta para o seguro, cabeceira de série de imagens do cérebro neonatal. Em muitos UTIN as possibilidades descritas não são plenamente utilizados. Adicionando Doppler permite a triagem da permeabilidade das artérias intracranianas e veias. Velocidades de fluxo pode ser avaliada e índices obtidos. CUS Doppler permite a detecção de trombose venosa cerebral em um estágio inicial no frágil transversal ao sigmóide ângulo seio, permitindo que a intervenção terapêutica antes do acidente vascular cerebral 2. Uso de janelas acústicas suplementares aumenta a detecção de lesão cerebral.
Outra técnica muito utilizada para neuroimagem em recém-nascidos criticamente doentes é MRI. MRI oferece excelente qualidade de imagem e é considerado superior ao CUS na identificação de lesões do cerebelo e lesão da substância branca 15. No entanto, a RM é caro e seu uso clínico em UTIN é limitadopor causa de questões logísticas e de segurança um. CUS, por outro lado, é relativamente barato, disponível directamente e permite imagens de cabeceira de série. Um protocolo local para geração de imagens CUS seqüencial é desejável. O uso de janelas suplementares acústicos, Doppler colorido, freqüências de transdutores mais elevados e cuidadosa interpretação de imagens por um experiente observador nos resultados de alta precisão na identificação de lesões cerebrais (Plaisier, et al., Dados não publicados).
Em suma, CUS é uma ferramenta respeitável para imagiologia cerebral neonatal. Para um melhor uso da técnica, há aspectos respeitantes aos equipamentos, armazenamento e segurança de dados que precisam ser abordadas. Faça as configurações especiais para garantir que o cérebro neonatal são programados na máquina de ultra-som. Use vários transdutores com uma banda de freqüências. Considere sonda que é mais adequado para a área de interesse. Em geral, as imagens de boa qualidade pode ser obtida usando uma sonda com uma frequência de 7,5 a 8,5 MHz. A maior frefre- resultados na perda de penetração. A freqüência mais baixa permite uma melhor penetração e, consequentemente, uma melhor visualização das estruturas mais profundas, como a substância cinzenta profunda. A desvantagem de um transdutor de frequência mais baixa é a perda de resolução. Isto pode ser resolvido através da adaptação do foco ou utilizando múltiplos pontos de focagem. O feixe de ultra-som tem a largura mais estreita na profundidade do ponto do foco. Adaptar o ponto de foco, portanto, melhora a resolução, permitindo uma visão mais detalhada da região de interesse. O uso de vários pontos de foco permite melhor visualização da área entre esses pontos. Para CUS padrão, o ponto de focagem é preferencialmente voltada para o ventricular ou áreas periventriculares 16. Vários pontos de foco pode causar artefatos. Considere que sonda tamanho é mais adequado para a imagem latente. As sondas estão disponíveis em diferentes formas e tamanhos. Idealmente, a pegada deve ser pequeno o suficiente para caber na fontanela anterior, necessitando de um scanhead convexo. No menor prematuros, apenas umatransdutor faseada pode ser pequeno o suficiente para caber na fontanela anterior: neste sonda o feixe de ultra-som diverge de um ponto. Elementos em fase sondas convexas produzir imagens em forma de torta (setor). Em um transdutor linear, elementos de cristal são dispostos paralelamente uns aos outros, produzindo uma imagem rectangular com alta qualidade de imagem. No entanto, os resultados de alta freqüência em perda de penetração e por causa de seu grande tamanho o transdutor linear não vai otimamente caber na fontanela anterior.
Obtenção de imagens de boa qualidade, não só depende da qualidade do equipamento utilizado, mas também sobre as habilidades do examinador. Certifique-se que os operadores estão devidamente treinados em CUS neonatal. Os operadores devem estar familiarizados com funções como ganho, compensação de ganho de tempo, a gama dinâmica, filtros de redução de ruído.
Certifique-se de pessoal técnico qualificado está disponível para equipamentos de serviço. Sondas conter componentes delicados, que podem ser facilmente danificadasse não for tratada com cuidado. Faça um esforço consciente para proteger o equipamento durante o uso diário. Considere como armazenar as imagens obtidas. Eles podem ser armazenados digitalmente ou impresso e guardado com o arquivo do paciente.
Um deve estar ciente dos riscos potenciais e os encargos de CUS para recém-nascidos criticamente doentes. A manipulação extra envolvido na pressão exame e aplicação e gel frio para a fontanela (s) poderia levar à instabilidade respiratória. Além disso, existe um risco potencial de deslocar tubos ou dispositivos intravenosos, da introdução de microrganismos de um equipamento que não está devidamente limpo ou do examinador, e de possíveis efeitos perigosos de ondas de ultra-som 17. Estas matérias podem ser prevenidos ou reduzidos com precauções relativamente simples. Como mencionado anteriormente, a criança deve ser apoiado por um profissional de saúde ou dos pais de acordo com os princípios do Programa de Avaliação 6 Newborn Individualizado Developmental Cuidados e. Enquanto handling a sonda, manter a pressão aplicada a um mínimo. Gel frio pode ser aquecido antes do exame. Equipamentos de ultra-som deve ser limpo regularmente. Depois de cada exame, a sonda deve ser limpo. Consulte o fabricante se sondas são adequados para ser limpo com desinfetante.
Ao nível do tecido, a energia de ultra-som é convertida em calor, que pode aumentar a temperatura local. A quantidade de energia absorvida depende do tipo de tecido, duração da exposição e de ultra-sons ou modo de rota. Doppler, no entanto, tem um maior potencial de saída em comparação com geração de imagens de modo-B padrão, devido à sua intensidade e a pequena área de tecido a ser analisado 18. Assim, manter o tempo de exposição a um mínimo, especialmente no Doppler. Os organismos reguladores, como o Instituto Americano de Ultrassom em Medicina (AIUM), o British Medical Ultrasound Society (BMus), Federação Europeia das Sociedades de Ultrassom em Medicina e Biologia (EFSUMB), e Federação Mundial para a Ultrassom em Medicina e Biologia (WFUMB), publicaram orientações sobre índices mecânicas e térmicas para ultra-som diagnóstico. Índices térmicos e mecânicos com menos de um são geralmente aceitos como seguro 18. Configurações padrão deve ser mantido dentro do intervalo indicado nestas diretrizes e ao ajustar as definições durante o exame deve certificar-se de aderir a essas diretrizes, especialmente durante o exame com Doppler colorido. Certifique-se de ligar o modo Doppler fora e voltar para o modo de imagem normal assim que o exame Doppler está concluída. Até o momento não há nenhuma evidência de efeitos adversos do exame de ultra-som em recém-nascidos. Houve relatos de um risco ligeiramente aumentado de discurso atrasado, deixou lateralidade nos meninos e restrição de crescimento intra-uterino após a exposição fetal ao ultra-som 18. Uma revisão sistemática recente descobriu que a ultra-sonografia durante a gravidez não foi associada com perinatal adverso ou infância outcome 19. No entanto, na maioria dos estudos de avaliação foram os aparelhos de ultrassom usado com um menor potencial de saída do que 18 actualmente disponíveis.
Mantendo-se os problemas de segurança acima mencionadas em mente, mais avanços na tecnologia de ultra-som vai levar a melhoria da qualidade de imagem e irá expandir as possibilidades de CUS imagem. Exemplos incluem dispositivos portáteis de mão, transdutores sem fio, imagens 3D, ultra-sonografia e funcional ShearWave Elastography.
Em conclusão, Doppler CUS é uma excelente ferramenta, relativamente barata para série de neuroimagem cabeceira neonatal em mãos experientes. Optimização da utilização dos equipamentos e técnicas disponíveis atualmente oferece melhor qualidade de imagem e melhora o valor diagnóstico da USC.
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Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| MyLab 70 | Esaote (Genoa, Italy) | Ultrasound system |
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