Abstract
We evalueerden een magnetische resonantie venografie (MRV) benadering met gadofosveset aan totale trombus volume verandert als de belangrijkste criterium voor de effectiviteit van de behandeling in een multicenter gerandomiseerde studie ter vergelijking EDOXABAN monotherapie met een heparine / warfarine regime voor acute, symptomatische onderste ledematen diepe veneuze trombose te kwantificeren (DVT ) behandeling. We gebruikten ook een directe trombus imaging aanpak (DTHI, zonder gebruik van een contrastmiddel) verse trombus kwantificeren. Vervolgens hebben we geprobeerd om de reproduceerbaarheid van de analyse methode en de toepasbaarheid van het gebruik van 3D-magnetische resonantie venografie en directe trombus beeldvorming voor de kwantificering van DVT in een multicenter trial instelling te evalueren. Van 10 willekeurig geselecteerde proefpersonen die deelnemen aan het EDOXABAN Trombus Reduction Imaging Study (Etris), werd het totale volume trombus in het gehele onderste extremiteit diepe veneuze systeem bilateraal gekwantificeerd. De proefpersonen werden afgebeeld met behulp van 3D-T1W gradiënt echo sequenties vóór (direct thrombus imaging, DTHI) en 5 min na injectie van 0,03 mmol / kg gadofosveset trinatrium (magnetische resonantie venografie, MRV). De marges van de DVT op overeenkomstige axiale, gebogen multi-vlakke geformatteerd beelden werden handmatig afgebakend door twee waarnemers aan volumetrische metingen van de veneuze trombi te verkrijgen. MRV werd gebruikt om DVT totale volume te berekenen, terwijl DTHI werd gebruikt om het volume van verse trombus berekenen. Intra-class correlatie (ICC) en Bland Altman analyse werd uitgevoerd om te vergelijken inter en intra-observer variabiliteit van de analyse. Het ICC voor inter en intra-observer variabiliteit was uitstekend (0,99 en 0,98, p <0,001, respectievelijk) zonder vooringenomenheid op Bland-Altman-analyse voor MRV beelden. Voor DTHI afbeeldingen, waren de resultaten iets lager (ICC = respectievelijk 0,88 en 0,95, p <0,001), met een voorkeur voor inter-observer resultaten op Bland-Altman plots. Deze studie toonde haalbaarheid van trombus volume schatting in DVT met MRV met gadofosveset trinatrium, met goede intra- en inter-waarnemer reproduceerbaarheid in een multicenter setting.
Introduction
Veneuze trombo-embolie (VTE) beïnvloedt 300,000-600,000 individuen in de Verenigde Staten elk jaar 1. Diepe veneuze trombose (DVT) is de meest voorkomende presentatie van VTE en meest van invloed op de kuit, dij of bekken aderen. De diagnose, het beheer en de follow-up van patiënten met DVT kan niet uitsluitend gebaseerd zijn op klinische onderzoeken, omdat de tekenen en symptomen van deze ziekte zijn niet-specifieke 2,3. Terwijl bloedtesten (bijvoorbeeld D-dimeer) kan helpen uitsluiten diagnose DVT, is beeldvorming vereist om de aanwezigheid van DVT 4 vast. Compressie echografie (CUS) is momenteel de meest gebruikte imaging test in de diagnose van vermoede acute DVT. CUS is goedkoop en heeft een hoge gevoeligheid en specificiteit van acute DVT 5 detecteren. Echter, CUS niet betrouwbaar de diepe aderen beoordeelt de bekken 6. Bovendien, CUS niet direct trombus volume en compositie, die van belang zijn bij betw onderscheiden kwantificerenEen acute DVT (een mogelijke bron van pulmonaire embolie (PE)) en chronische DVT (minder snel embolie) en voor de evaluatie van de therapeutische werkzaamheid 7.
Unlike computertomografie (CT), magnetische resonantie beeldvorming (MRI) levert geen ioniserende straling en is daarom geschikt voor periodieke onderzoeken om thrombus evolutie of regressie evalueren. Vergeleken met CUS, kan MRI bekken DVT detecteren en kan nauwkeuriger proximaal (popliteale ader en hoger) en distale been (hierna popliteale ader) DVT 8 definiëren, om het risico van PE beter te beoordelen. MRI kan karakteriseren trombus leeftijd en organisatie, en kan helpen differentiëren acute chronische DVT 9-11 (refs bijgewerkt). Kwantificering van thrombus volume een belangrijke maatstaf ontwikkeling van de ziekte en de respons op de behandeling te evalueren, is mogelijk met MRI. Huidige magnetische resonantie venografie protocollen worden uitgevoerd na injectie van gadolinium (Gd) op basis van contrast agents 12. Dezezijn laag molecuulgewicht moleculen die snel extravasatie na injectie, en vereisen zorgvuldige timing om de veneuze fase versterking nodig te kunnen visualiseren thrombus 13,14 vangen.
Een proof-of-concept studie, EDOXABAN Trombus Reduction Imaging Study (Etris), met behulp van een open-label ontwerp, onderzoek gedaan naar de werkzaamheid en veiligheid van EDOXABAN 90 mg eenmaal daags gedurende 10 dagen, gevolgd door EDOXABAN 60 mg eenmaal per dag in de behandeling van acute, symptomatische DVT (ClinicalTrials.gov Identifier: NCT01662908). Etris richt of EDOXABAN monotherapie zonder dat tegelijkertijd heparine met laag molecuulgewicht (LMW heparine) op het moment van aanvang van de behandeling is effectiever dan standaardbehandeling met LMW heparine / warfarine therapie bij patiënten met DVT, zoals beoordeeld door het percentage (%) verandering van uitgangswaarde in trombus volume / grootte (gemeten door middel van MRI) op dag 14-21.
Een ander doel van Etris was te ontwikkelen en valideren van een eenvoudige MRvenografie (MRV) image-acquisitie en analyse protocol voor de kwantificering van trombus volume in DVT. Om enkele uitdagingen voor de huidige MRV protocollen in multicenter instellingen te overwinnen, we gebruik gemaakt van een onlangs door de FDA goedgekeurde, lange-circulerende, gadolinium-gebaseerde bloed zwembad contrastmiddel (gadofosveset-trinatrium). Vergeleken met het gebruik van extracellulaire Gd-gebaseerde chelaten (bijvoorbeeld Gd-DTPA) voor MRV, gadofosveset een significant langere circulatietijd, die gebruik maakt van een eenvoudiger MR acquisitie regeling kan, zonder momenten gekocht. Gadofosveset trinatrium is een bloed zwembad MRI-contrastmiddel, dat circuleert voor 2-3 uur na intraveneuze injectie 15,16. Het veiligheidsprofiel gelijk aan die van traditionele extravasculaire extracellulaire MRI contrastmiddelen 17. Hiermee steady-state beeldvorming van de vasculatuur gedurende 1 uur. Daarom wordt er geen exploitant afhankelijk van de timing van het beeld overname vereist na contrastmiddel injectie. Het bijkomende voordeelhet gebruik van deze contrastmiddel dat het een klein molecuul (molecuulgewicht 857 Da) 18 kan doordringen en de zijkanten van zelfs een goede afsluiting thrombus, waardoor uitstekend contrast van de DVT uit de omgeving op de MRV en inschakelen kwantitatieve berekening van DVT volumes. Eerdere studies hebben de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van visualiseren aderen met behulp van de MR Volume Geïnterpoleerde Breath-hold Examination (VIBE) venografie met gadofosveset trinatrium 19 vastgesteld. Hier gebruiken we een soortgelijke aanpak in een multicenter klinische trial instelling diepe veneuze trombose evalueren en gebruiken hoeveelheid DVT gemeten met MRI als eindpunt. Etris biedt een ideaal platform om de haalbaarheid en de reproduceerbaarheid van de analyse van de hier voorgestelde MRV imaging aanpak evalueren, met behulp van een lange-circulerende Gd-gebaseerde bloed zwembad contrastmiddel voor het evalueren van DVT volumes. We evalueren ook het gebruik van een directe trombus imaging (DTHI) benadering kwantificeren van verse DVT vóórde injectie van contrastmiddelen.
Twee MRI-onderzoeken werden uitgevoerd in de loop van het onderzoek: de eerste test binnen 36 uur na randomisatie in de EDOXABAN monotherapie groep of heparine / warfarine groep en de tweede tussen 14 tot 21 dagen na randomisatie. De analyses van alle beelden werden uitgevoerd door een centrale kern laboratorium. Volume van verse trombus wordt berekend uit een directe trombus Imaging (DTHI) in de benen en onderste bekken voor de injectie van contrastmiddel. Het totale volume thrombus (vers en oud) wordt berekend uit een post contrast magnetische resonantie venografie (MRV) beelden van de aderen in de benen en het kleine bekken.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Deze studie werd goedgekeurd door de lokale institutionele review boards bij alle deelnemende centra. Alle proefpersonen in de multicenter trial mits schriftelijk toestemming voor deelname aan Etris op hun respectieve instellingen.
1. Image Acquisition
- Voer de MR-beeldvorming op een 1,5 T of 3 T hele lichaam scanner met behulp van gespecialiseerde phased array coils voor MRV zoals een perifere vasculaire coil, lichaam matrix spoelen of afvloeiend spoelen. Gebruik deze spoelen in combinatie met andere lichaamsdelen matrix spoelen of wervelkolom spoelen. Als er geen geschikte gespecialiseerde spoelen zijn beschikbaar, te gebruiken in plaats van het lichaam spoel.
OPMERKING: Gebruik in de handel verkrijgbare scanners zoals Siemens Symphony, Sonata, etc.- Screen onderwerp en beoordeling MRI veiligheid vragenlijst voorafgaand aan het scannen. Heb onderwerp veranderen in een jurk.
- Een intraveneuze lijn in de antecubitale ader van het onderwerp voor de injectie van het contrastmiddel. Volg de standaard veiligheidsvoorzieningen procedures voor het injecteren van een gadolinium-gebaseerde contrastmiddel.
- Plaats onderwerp in rug, voeten eerste positie in de MRI-machine en de positie van de juiste rollen op de regio's moeten worden gescand. Secure spoelen met klittenband als nodig is.
- Benen / voeten Fasten onderwerp aan bewegingsartefacten tijdens de MRI-scan te voorkomen.
- Zet de centreren laser en verplaats de tafel tot de laser dwarsbalken bevinden zich net onder de knieën van het onderwerp (patella). Accepteer deze positie voor het iso-centrum van de scan en het verplaatsen van de patiënt tafel om de middenpositie van de scanner boring.
- Meet de creatinineklaring (CrCl) en wordt de dosis van het contrastmiddel te gebruiken voor het vak op basis van lichaamsgewicht. Als CrCL <30 ml / min, afhankelijk wordt uitgesloten van de studie. Voor personen met CrCL> 30 ml / min en minder dan 45 ml / min wordt 0,01 mmol / kg van contrastmiddel. Voor personen met CrCl> 45 ml / min maar <60 ml / min, 0,02 mmol / kg van gadofosveset geïnjecteerd. Voor personen met een normale nierfunctie (creatinineklaring> 60 ml / min) wordt een dosis van 0,03 mmol / kg (0,12 ml / kg) gadofosveset trinatrium gebruikt. Een MRI compatibel stroomtoevoer wordt gebruikt om het contrastmiddel te injecteren.
- Voer bilaterale beeldvorming van beide benen en onderste bekken één onderzoek sessie duurt ongeveer 60 min zoals aangegeven in Tabel 1 en in MRI protocol hoofdstuk beschreven.
OPMERKING: anonimiseren patiëntgegevens voorafgaand aan de overdracht van beelden naar een centrale kern laboratorium voor analyse.
2. MRI Protocol
- Uitvoeren van de imaging-protocol van de scanner console door het selecteren van elk protocol stap van het protocol raam en het slepen naar de lijst uitvoering. Eenmaal klaar, voert u de volgorde door op Scan / Uitvoeren of gelijkwaardig knop.
- Verwerven 2D gradiënt echo gebaseerd sequenties met opeenvolging parameters in tabel 1, in de drie orthogonale assen om de afbeelding van half kalfboven het bekken en het gebruik als lokalisators / scouts.
- Voer time of flight (TOF) angiografie scan in elk segment zoals gespecificeerd in Tabel 1
Opmerking: Deze scans worden ook gebruikt als localizers om te onderscheiden slagaders als aders langere circulerende contrastmiddel wordt gebruikt in dynamisch evenwicht in dit protocol. Deze weergave van de arteriële boom is vrij beperkt en alleen dient om te helpen de beeldanalist differentiëren de slagaders van het veneuze vaatstelsel en niet als een volwaardige angiogram dienen. - Om het verwerven van slechte kwaliteit beelden in het lagere en hogere omvang van de beeldvorming volume te voorkomen, te verwerven drie coronale 40 cm segmenten in de voet om het hoofd richting overlapping van 10 cm in de 3D-T1-gewogen Gradient Echo scans.
Opmerking: Deze drie segmenten omvatten: a) halverwege de kuit tot boven de knie b) boven de knie tot dij / kleine bekken, en c) dij / bekken abdomen figuur 1 toont steekproefbeelden met de drie verkregen:.weergegeven. - Onderscheid maken tussen acute en chronische veneuze trombose verkrijgen T1W directe trombus beeldvorming (DTHI) en 3D gradiënt echo (GRE) sequenties met de parameters in tabel 1.
LET OP: Deze 3 scans ook dienen als de pre-contrast scan voor de MRV overname. De omvang van de dekking van deze acquisities is gelijk aan de initiële vertalers verworven drie locaties in figuur 1. GRE sequentie is ook gemakkelijk uitvoerbaar op verschillende scanplatformen en aan beeldvorming veldsterkten.
Figuur 1:. Sample beelden die overname locaties voor de 3 stations gebruikt voor de beeldvorming Het gezichtsveld in de coronale richting en axiale richting was 40 cm voor elk bed positie [acquisitie: (halverwege de kuit tot boven de knie), (boven de knieën dij / bekken), (dij / bekken tot buik)] met 10 cm overlap tussen elke bedpositie. (A) axiale image; (B) sagittale afbeelding en (c) coronale image. Rode pijl geeft DVT. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
- Dien het contrastmiddel (gadofosveset-trinatrium) met een dosis van 0,03 mmol / kg (0,12 ml / kg) intraveneus in het onderwerp met een snelheid van 2 ml / sec en spoelen met 20 ml zoutoplossing. Laat het contrastmiddel circuleren gedurende 5 minuten naar een stabiele toestand te zorgen in het bloed zwembad.
- Acquire MRV beelden; bericht contrast 3D gradiënt echo sequenties op 3 locaties eerder beschreven. De sequentie parameters in Tabel 1 en Tabel 2. Met deze beelden de locaties en omvang van de trombi te bepalen.
bestanden / ftp_upload / 52761 / 52761table1.jpg "/>
Tabel 1: Onderste extremiteit MR venografie protocol met het contrastmiddel, gadofosveset trinatrium, inclusief directe trombus beeldvorming.
Tabel 2: De specifieke imaging parameter voor elk verworven in het protocol reeks.
- Na de scan is voltooid, verwijdert onderwerp uit de MRI-scanner en neem de intraveneuze lijn. Vraag het aan verandering onderhevig uit jurk en verlaat de faciliteit.
3. Beeldanalyse
- Voer beeldanalyse op een dedicated beeldanalyse werkstation met de FDA goedgekeurde open source software voor beeldverwerking, zoals OsiriX MD 20, door 2 getrainde afbeelding analisten. Zorg ervoor dat de analisten hebben een minimum van 3 jaar ervaring elk.
- Tijdelijk blind alle afbeeldingen vóór de overdracht aan het beeldanalist werkstation voor analyse.
- Zorg ervoor dat een radioloog beoordeelt iedere MRI-scan voor de aanwezigheid en locatie van trombi. Het oordeel van de radioloog de beeldanalist te gebruiken als leidraad gehele analyse.
- Laad alle DICOM beelden van beide MRI bezoeken van een onderwerp in het beeld processing software door "import", en vergelijk de twee imaging tijdstippen van de MRV-serie voor elk onderwerp voldoende ruimtelijke dekking en registratie in de tijd punten te verzekeren.
- Selecteer de "3D MPR" tool in de kijker om gelijktijdige browsen van het beeld gegevens in 3 orthogonale uitzicht (axiale, coronale en sagittale).
OPMERKING: Het beeld processing software 3D MPR-modus maakt het bekijken van de schepen van belang.
- Selecteer de "3D MPR" tool in de kijker om gelijktijdige browsen van het beeld gegevens in 3 orthogonale uitzicht (axiale, coronale en sagittale).
- De volgende schepen analyseren of DVT aanwezig is: externe iliac, gemeenschappelijke dijbeen, oppervlakkige femorale, diep dijbeen, knieholte, anterior scheenbeen, posterior scheenbeen I &II, gastrocnemius I & II, en peroneale I & II aders. Alle analyse is beperkt tot de regio's van de schepen die aanwezig zijn in beelden van zowel tijd-punten zijn.
- Beoordelen van de kwaliteit van het beeld voor elke ader met bekend DVT, zoals aangegeven door de beoordeling van de radioloog op een schaal van 0-5, met 0-2 zijn niet analyseerbare en 3-5 zijn analyseerbare voor zowel de DTHI en MRV sequenties. Voor de afbraak van scoresysteem zie figuur 2.
Figuur 2: De verdeling van de scoring systeem wordt gebruikt voor het beoordelen van de kwaliteit van de beelden voor elke ader van belang met bekende DVT.
- Voor MRV analyse, analyseren elk vaartuig afzonderlijk. Na 3D gebogen multiplanaire reconstructie, gebruiken contouren na de middellijn van elke ader, opgespoord door de analist, om gebogen pad te genereren voor elke ader en op te slaan in het bestand.
- Bepaal de positie van de trombus in de driedimensionale ruimte. Uit de gebogen MPR vlak, een 3D Bezier pad weergegeven.
- Bakenen de middenlijn van de ader door het selecteren van de "Contour Path" tool in de "Creation Mode".
- Plaats punten achtereenvolgens op elk van de orthogonale MPR om het gehele van belang zijnde vat recht.
- Aanpassingen maken wanneer dat nodig is om ervoor te zorgen dat het schip volledig wordt rechtgetrokken in "Mode Editing"
- Wanneer de contour pad nauwkeurig afgebakend op middellijn van het schip, te redden door het selecteren van het pictogram "gebogen pad" om het bestand te exporteren
- Genereer 1 mm axiale segmenten loodrecht op de gebogen pad en opslaan als DICOM files (figuur 3). Let op de de gebogen pad, rechtgetrokken vat en bijbehorende axiale beelden voor het kwantificeren van DVT van MRV beelden.
OPMERKING: De afbeeldingen weergegeven in de 3D-gebogen MPR-viewer moet dan worden i geëxporteerdn DICOM formaat en de gegevensbank toegevoegd als een nieuwe reeks afbeeldingen.
Figuur 3:. Sample DVT getoond op MRV volgorde (i, linker paneel) Gebogen weg (gele lijn) geeft de contour, gevolgd door de ader wordt geanalyseerd. (Ii, middelste paneel) Rechtgetrokken vaartuig langs middellijn van het schip wordt geanalyseerd (rode stippellijn) (iii, rechter paneel) toont axiale plakken loodrecht op de ader wordt geanalyseerd op locaties aangegeven door gele lijnen (A, B, C) op longitudinale secties. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
- Op deze axiale DICOM afbeeldingen handmatig segment regiorente omvat de trombus (zie figuur 4) met behulp van de "Closed Polygoon ROI Tool". Sla gebieden van belangen naar bestand door de "Save alle ROI van deze Series" in de "ROI" drop-down menu te selecteren en op te slaan ROI metrics door naar het het menu "Plugins" en selecteer "ROI Tools" gevolgd door "Export ROI ". Dit moet worden opgeslagen in een CSV-formaat.
Figuur 4:. Handmatig gesegmenteerde regio van belang (groen) getoond omvat de trombus op axiale geformatteerd DICOM beelden Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
- Bereken trombus volume door de ar vermenigvuldigen ea op elke geanalyseerd slice door de slice dikte (1 mm) met een custom-built Matlab script. Bereken het totale volume trombus in elk onderwerp door de trombus volumes toe te voegen in elk vat.
- Voor DTHI analyse, identificeren verse trombus als heldere gebieden op de pre-contrast T1W 3D gradiënt echo scans 13 binnen de DVT's gesegmenteerd door de MRV.
- On axiale pre-contrast beelden Bereken het volume van verse trombus door trekken interessante gebieden (ROI) handmatig in figuur 5. In figuur 6, de testbeelden aangeven DVT gemeten DTHI samen met de MRV afbeeldingen weergegeven.
- Open de pre-contrast en postcontrast sequenties naast elkaar. Selecteer "axiaal" bekijken en af te bakenen heldere regio's langs het vat van belang het gebruik van de "gesloten veelhoek ROI Tool".
es / ftp_upload / 52761 / 52761fig5.jpg "/>
Figuur 5: Voorbeeld DVT getoond op DTHI imaging volgorde (a) coronale afbeelding, (b) axiale image, en (c) axiaal beeld die regio van belang (groen) getraceerd rond verse trombus (blauwe pijlen) op de pre-contrastrijke beelden.. De DTHI beelden werden vóór de injectie van contrastmiddel en vertrouwen op met-hemoglobinegehalte van trombus op heldere signaal te produceren.
Figuur 6:. Sample DVT getoond op DTHI imaging volgorde De linker panelen tonen MRV beelden met signaal vides aangeeft totale DVT (groene pijlen). De rechter paneel tonen overeenkomstige DTHI beelden met heldere signaal dat de aanwezigheid van verse trombus (blauwe pijlen). Klik hier om te bekijkengrotere versie van deze figuur.
4. Beoordeling van de reproduceerbaarheid
- Evalueer een subset van tien patiënten van de reproduceerbaarheid van de analyse.
- Voer analyse, zoals hierboven beschreven, door twee afzonderlijke beeldanalisten (primaire en secundaire lezers) variabiliteit inter-waarnemer beoordelen
- Zorg ervoor dat de primaire lezer voert ook een tweede beeldanalyse drie maanden na de eerste analyse om intra-observer variabiliteit van de resultaten te beoordelen.
- Bereken intra-class-correlatiecoëfficiënten (ICC) en het uitvoeren van een Bland-Altman analyse inter en intra-observer reproduceerbaarheid beoordelen. Voer een één sample t-test om te zoeken naar vooringenomenheid Bland-Altman-analyse. ICC> 0,9 en geen vooroordelen over Bland-Altman analyse aanvaardbaar geacht.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Ten behoeve van de reproduceerbaarheid evaluaties, de baseline en follow-up scans werden samengevoegd en als afzonderlijke gevallen geanalyseerd. Van de 10 willekeurig geselecteerde proefpersonen (2 bezoeken per), waren er 59 vaartuigen met DVT omschreven in het MRV benadering 29 vaten met verse trombus die door de DTHI. In de subgroep van deze 10 willekeurig geselecteerde onderwerpen voor de reproduceerbaarheid metrics geanalyseerd, werden geen schepen met DVT geacht van niet-analyseerbare kwaliteit (gedefinieerd als subjectief scoren 0-2 voor zowel MRV en DTHI afbeeldingen) te zijn. De gemiddelde totale trombus volume (som van de volumes van elke individuele vaartuig met trombus geïdentificeerd) gemeten door MRV met contrast was 3.13 ± 6.23 cm 3 voor de eerste analyse van de primaire lezer.
Beoordeling van de reproduceerbaarheid:
MRV trombus volume (totaal trombus): De intra- en inter-lezer variabiliteit van de intra-klasse correlatie coëfficiënten was 0,98 en 0,96, onderscheidenlijk vely. Bland-Altman-analyse toonde ook geen voorkeur voor zowel intra- en inter-observer assessments alsmede (een sample t-test met 0, p = respectievelijk 0,537 en 0,834).
DTHI trombus volume (verse trombus): De intra- en inter-lezer variabiliteit van de intra-klasse correlatie coëfficiënten was 0,88 en 0,95 respectievelijk. Bland-Altman-analyse toonde geen voorkeur voor intra-observer assessments (één monster t-test met 0, p = 0,598). Er was echter een significante vertekening waargenomen variabiliteit inter-observer on Bland-Altman-analyse (een sample t-test met 0, p = 0,002). Dit duidt armer reproduceerbaarheid van de volume gemeten DTHI vergelijking met de MRV afgemeten hoeveelheden. Figuur 7 toont de ICC Bland en Altman plots voor intra-lezer evaluaties variabiliteit en Figuur 8 toont dezelfde percelen voor de inter-reader assessments.
Pbelasting / 52761 / 52761fig7.jpg "/>
Figuur 7:.. Intra-observer variabiliteit analyse Top panelen tonen (a) ICC en (b) Bland Altman plots voor MRV gegevens en onderste panelen tonen (c) ICC en (d) Bland-Altman plots voor DTHI data Klik hier om bekijk een grotere versie van deze figuur.
Figuur 8: Inter-observer variabiliteit analyse Top panelen tonen (a) ICC en (b) Bland Altman plots voor MRV gegevens en onderste panelen tonen (c) ICC en (d) Bland-Altman plots voor DTHI data.. Klik hier om bekijk een grotere versievan dit cijfer.
Figuur 9:. Sample beelden die vermindering van de trombus grootte 14-21 dagen na de behandeling Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Deze studie toonde de haalbaarheid van kwantificering van diepe veneuze trombose op MR venografie met gadofosveset-trinatrium als contrastmiddel, met een uitstekende reproduceerbaarheid van de analyse voor het kwantificeren van trombus volume in een multicenter setting. Om totale volume trombus te berekenen, gebruikt de primaire methode van de post-contrast MRV scan trombus volume te meten. De secundaire methode was de directe trombus imaging aanpak (DTHI), die de aanwezigheid van met-hemoglobine maakt gebruik bij een verse trombus om een helder signaal te produceren op een MR-beeld T1W 13,14. De MRV volume maatregelen waren zeer reproduceerbaar. De DTHI aanpak had minder reproduceerbaarheid. De DTHI afbeeldingen werden verkregen zonder het gebruik van een contrastmiddel injectie en intrinsiek, een verminderd contrast ruisverhouding voor de afbakening trombus zij verlaten op met-hemoglobinegehalte trombus binnen een MR signaal te produceren. De trombus volumes waargenomen waren vergelijkbaar met die verkregenin eerdere studies met echografie en andere beeldvormende modaliteiten 21.
We gebruikten een 3D gradiënt echo overname voor de beeldvorming. 3D-beeldvorming met isotrope voxels zorgt voor multi-vlakke afbeelding opnieuw te formatteren. Deze beelden hebben minder deelvolume artefacten in vergelijking met 2D acquisities en kan dus resulteren in een meer accurate DVT kwantificering. Het gebruik van MR venografie wordt een aantal van de nadelen die inherent zijn aan de bestaande beeldvormende methoden voor het diagnosticeren en bewaken van DVT. CUS is ideaal voor gebruik als screeningsmethode, omdat het goedkoop en heeft een hoge gevoeligheid en specificiteit van acute DVT 5 detecteren. Echter, CUS niet betrouwbaar beoordelen van de proximale diepe aders in de dij en onderste bekken, waarvan de meest voorkomende oorzaken van PE 22 zijn. Bovendien CUS niet direct trombus volume en samenstelling, zijn van belang onderscheid maakt tussen acute DVT (een potentiële bron van PE) en chronische DVT (minder waarschijnlijk EMBO kwantificerenLize) en voor de evaluatie van de therapeutische werkzaamheid 23. Alternatieven voor CUS omvatten venography technieken (X-ray of computertomografie, CT) om trombi zo constant intraluminale vullen defecten na contrastmateriaal infusie detecteren. X-ray venografie is invasief, duur en zelden gebruikt 2,4. CT venografie heeft opgedaan recente belangstelling voor de beoordeling van DVT en PE tijdens dezelfde opnamesessie. Echter, CT-scans te betrekken ioniserende straling en dragen het risico van contrast nefropathie. Terwijl verder de gevoeligheid / specificiteit van CT is vergelijkbaar met CUS, de diagnostische waarde en het potentieel te kwantificeren en karakteriseren van de mate van trombose zijn niet goed vastgesteld 24.
Onze MRV en DTHI methoden hebben hun beperkingen. Geen wijzigingen kunnen worden aangebracht in het protocol omdat dit de kwaliteit van de verkregen beelden kunnen beschadigen en vervormen de positionering van de aftastvlek gebieden. MRI is duur en in tegenstelling ultrasound, niet portable. Personen met hip / knieprothesen en andere metalen implantaten zoals schroeven kunnen niet afgebeeld worden als het materiaal wordt vervaardigd van ferromagnetische stoffen. Het gebruik van Gd-based contrast agents is ook gecontra-indiceerd bij personen met een verminderde nierfunctie als gevolg van nefrogene systemische fibrose (NSF) 25. Het contrastmiddel we gebruikt, gadofosveset trinatrium, lijkt de laagste tarieven van de NSF van de Gd-gebaseerde middel hebben in de markt 16,26. Dit protocol wordt ook overgenomen in een multicenter omgeving aan scanners van verschillende beeldvormende leveranciers en veldsterktes. Dit maakt de verwervingsparameters niet identiek op alle locaties en kan bijdragen tot een verminderde betrouwbaarheid van de resultaten. Het is ook mogelijk dat trombusgrootte gemeten volumepercentage niet lineair gerelateerd kan zijn aan ziekteverloop maar slechts aanwijzingen geven over de evolutie van de trombus.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Ablavar (gadofosveset trisodium) | Lantheus | Contrast Agent | |
| 1.5 T or 3 T Scanners | GE, Siemens, or Phillips | GE (Horizon, Signa, Hdx, 750), Siemens (Symphony, Avanto, Sonata, Trio, Aera) or Philips (Intera, Achieva) |
References
- Goldhaber, S. Z. Venous thromboembolism: epidemiology and magnitude of the problem. Best Pract Res Clin Haematol. 25, 235-242 (2012).
- Huisman, M. V., Klok, F. A. Diagnostic management of acute deep vein thrombosis and pulmonary embolism. J Thromb Haemost. 11, 412-422 (2013).
- Ramzi, D. W., Leeper, K. V. DVT and pulmonary embolism. Part I. Diagnosis. Am Fam Physician. 69, 2829-2836 (2004).
- Wilbur, J., Shian, B. Diagnosis of deep venous thrombosis and pulmonary embolism. Am Fam Physician. 86, 913-919 (2012).
- Goodacre, S., Sampson, F., Thomas, S., van Beek, E., Sutton, A. Systematic review and meta-analysis of the diagnostic accuracy of ultrasonography for deep vein thrombosis. BMC Med Imaging. 5, 6 (2005).
- Elias, A., et al. A single complete ultrasound investigation of the venous network for the diagnostic management of patients with a clinically suspected first episode of deep venous thrombosis of the lower limbs. Thromb Haemost. 89, 221-227 (2003).
- Farahmand, S., Farnia, M., Shahriaran, S., Khashayar, P. The accuracy of limited B-mode compression technique in diagnosing deep venous thrombosis in lower extremities. Am J Emerg Med. 29, 687-690 (2011).
- Sampson, F. C., Goodacre, S. W., Thomas, S. M., van Beek, E. J. The accuracy of MRI in diagnosis of suspected deep vein thrombosis: systematic review and meta-analysis. Eur Radiol. 17, 175-181 (2007).
- Moody, A. R. Direct imaging of deep-vein thrombosis with magnetic resonance imaging. Lancet. 350, 1073 (1997).
- Phinikaridou, A., et al. In vivo magnetization transfer and diffusion-weighted magnetic resonance imaging detects thrombus composition in a mouse model of deep vein thrombosis. Circ Cardiovasc Imaging. 6, 433-440 (2013).
- Phinikaridou, A., Qiao, Y., Giordano, N., Hamilton, J. A. Detection of thrombus size and protein content by ex vivo magnetization transfer and diffusion weighted MRI. J Cardiovasc Magn Reson. 14, 45 (2012).
- Carpenter, J. P., et al. Magnetic resonance venography for the detection of deep venous thrombosis: comparison with contrast venography and duplex Doppler ultrasonography. J Vasc Surg. 18, 734-741 (1993).
- Westerbeek, R. E., et al. Magnetic resonance direct thrombus imaging of the evolution of acute deep vein thrombosis of the leg. J Thromb Haemost. 6, 1087-1092 (2008).
- Koizumi, J., et al. Magnetic resonance venography of the lower limb. Int Angiol. 26, 171-182 (2007).
- Goyen, M. Gadofosveset: the first intravascular contrast agent EU-approved for use with magnetic resonance angiography. Future Cardiol. 3, 19-26 (2007).
- Aime, S., Caravan, P. Biodistribution of gadolinium-based contrast agents, including gadolinium deposition. J Magn Reson Imaging. 30, 1259-1267 (2009).
- Shamsi, K., Yucel, E. K., Chamberlin, P. A summary of safety of gadofosveset (MS-325) at 0.03 mmol/kg body weight dose: Phase II and Phase III clinical trials data. Invest Radiol. 41, 822-830 (2006).
- Zhang, H. Trisodium-[(2-(R)-[(4,4-diphenylcyclohexyl)phosphono-oxymethyl]-diethylenetriamin epentaacetato)(aquo)gadolinium(III). Gadofosveset. , (2004).
- Pfeil, A., et al. Magnetic resonance VIBE venography using the blood pool contrast agent gadofosveset trisodium--an interrater reliability study. Eur J Radiol. 81, 547-552 (2012).
- Rosset, A., Spadola, L., Ratib, O. OsiriX: an open-source software for navigating in multidimensional DICOM images. J Digit Imaging. 17, 205-216 (2004).
- Ouriel, K., Greenberg, R. K., Green, R. M., Massullo, J. M., Goines, D. R. A volumetric index for the quantification of deep venous thrombosis. J Vasc Surg. 30, 1060-1066 (1999).
- Elias, A., et al. A single complete ultrasound investigation of the venous network for the diagnostic management of patients with a clinically suspected first episode of deep venous thrombosis of the lower limbs. Thromb Haemost. 89, 221-227 (2003).
- Farahmand, S., Farnia, M., Shahriaran, S., Khashayar, P. The accuracy of limited B-mode compression technique in diagnosing deep venous thrombosis in lower extremities. Am J Emerg Med. 29, 687-690 (2011).
- Thomas, S. M., Goodacre, S. W., Sampson, F. C., van Beek, E. J. Diagnostic value of CT for deep vein thrombosis: results of a systematic review and meta-analysis. Clin Radiol. 63, 299-304 (2008).
- Heverhagen, J. T., Krombach, G. A., Gizewski, E. Application of Extracellular Gadolinium-based MRI Contrast Agents and the Risk of Nephrogenic Systemic Fibrosis. Rofo. , (2014).
- Alhadad, A., et al. Safety aspects of gadofosveset in clinical practice - analysis of acute and long-term complications. Magn Reson Imaging. , (2014).
