Bir "All-lazer" Endotelyal Nakli

Introduction

Bu çalışmada, donör doku ve alıcı yatağın üzerine kaynak yapılması için bir kızıl ötesine yakın diyot lazer hazırlamak için femto saniye lazer kullanımına dayalı endotelyal keratoplastinin özgün bir yaklaşım sunmaktayız. Donör kornea intraoperatif ölçümü doğru donör doku boyutlarını tasarlamak için gereklidir. Endotel keratoplasti endotel hastalık ^1,2 tedavisinde penetran keratoplasti yerine son yıllarda öne sürülmüştür. Bu tekniğin önemli avantajı, cerrahi, aşı reddi bir azalma riski ve göz bütünlüğünün korunması sırasında keratoplastinin indirgenmiş anestezi nüfuz ile ilgili olarak, daha hızlı bir görsel bir geri kazanılmasıdır. temel risk faktörü postoperatif donör lenticule çıkık olduğunu. standart teknik bir hava kabarcığı enjekte tarafından yapılmaktadır nihai pozisyonunda donör endoteli takarak gerçekleştirilir: hayır dikiş, çünkü mekanik biyofizik ve boyutsal chara ve kullanılanendotel cteristics. Ayrıca, görme keskinliği kurtarma nedeniyle nakledilen kalın dokuya temel nedeni donör ve alıcı dokular arasında bir uyumsuzluk nedeniyle sınırlı olabilir.

Burada o ana sorunların üstesinden gelebilir endotel keratoplasti yerine getirirken bir prosedür mevcut. Donör endotel lazer kaynak tekniği ile, son pozisyonda sağlanabilir. Bu kontrollü ve lokal fototermal süreçtir: bu donör / alıcı ara yüzeyinde indüklenebilir. Bu son on yıl içinde okudu ve keratoplasti ve endotele ^3-5 nakli öne sürülmüştür. kızıl ötesine yakın ışığı (dalga uzunluğu: 810 nm), bir düşük güç diyot lazer tarafından yayılan yara bölgesinde biyolojik doku doğru sevk edilir. Kornea bu dalga boyunda doğal saydamdır: lazer ışığı absorbe Bu doku yapmak için, bir kromofor ile lekelenmek gereklidir. Önerilen boya steril doyur olanIndosiyanin Green (ICG) d su çözeltisi. Biz kornea dokusu düzgün bu ICG hazırlığı ile boyanmış olduğunda, bu 810 nm ^6'da absorpsiyon pik gösterir gösterdi. Ayrıca, yaygın olarak ICG Klinik teşhis olarak kullanılır ve güvenlik hali hazırda insan deneklerde gösterilmiştir. lekeli kornea diyot lazer ışığı enerjisini emer ve ana sonuçlanan etkisi kaynak yerinde kontrollü bir sıcaklık artışı olduğunu. Resim termal etkiler boyanmamış dokularda indüklenir. Sıcaklık artışı soğutma üzerine sarılmış duvarlar acil closuring olan stromal kollajen tersine çevrilebilir bir termal denatürasyon indükler. Bu lazer kaynak etkisi öncelikle katarakt ameliyatı ^7,8 ve keratoplasti ^9,10 delici gösterilmiştir. Bu yazıda sunuyoruz optimize edilmiş bir yaklaşım endotelyal keratoplasti uygulama için çalışılmıştır.

Önerilen cerrahisinde tek lazer noktalar (msn süren onlarca) are nokta boyutunda (çapı mikron birkaç yüz) içinde lokalize bir fototermal etkisi ile sonuçlanan doku teslim: kaynaklı etkinin donör / ana arayüzünde sınırlı kollajen fotokoagülasyon oluşan sert bir lazer kaynak olduğunu. kaynaklı yerinde kollajen denatürasyon sonucu, böylece standart tekniklere (dikiş) ile elde etmek imkansız bir sütür etki sağlayarak, donör ve host dokular arasında güçlü bir yapışma olduğunu. Doku kısa takip (1 ay) onun doğal bir görünüm kavuşur ve donör / konak dokuları arasında yapışma iyileşme evresinin çok erken dönemde sağlanan kaynakla geliştirildi.

Kalın donör doku nakli, yani endotelyal keratoplasti diğer ana riskini önlemek için, intrasurgical optik koherens tomografi (OCT) kullanılır: Doğru kesim profili ile dizayn edilebilir, böylece ticari bir cihaz, donör kornea kalınlığını ölçerfemtosec lazer. Önerilen "tüm lazer" endotel nakli dolayısıyla bu minimal invaziv cerrahi klinik sonuçlarını geliştirmek gibi görünüyor.

Protocol

Çalışma hastanenin Etik Kurul onayı ile prospektif yapılmıştır; bilgilendirilmiş onam alındı. Çalışma Helsinki Bildirgesi'nin ilkelerine bağlılık oldu.

1. Donör Endotel Hazırlık

1. Oda sıcaklığında yerel göz banka tarafından hazırlanan bir donör korneanın kullanın.
2. Ameliyat odasında, kendi dağıtım konteynerinden donör kornea çekin ve kornea taşıma için kullanılan doku korunması ve beslenmesi için çözüm ayrı ayarlayabilirsiniz.
3. Bir sıvı akmaya ve değişken basınç oluşturabilir içine yapay ön kamara üzerinde donör corneo-skleral rim yerleştirin; Doku tutucu kafa ile kornea kapağı.
4. Kornea korunması ve beslenme sıvı ile dolu bir şırınga 3-yollu konnektörü aracılığıyla yapay ön kamara (AAC) bağlayın.
5. Yerine sıkıca tutucu tutmak için sıkıştırma halkasını kullanın.
6. SYR kullanınOptimum basıncı (1.7 bakınız) ulaşana kadar doku koruma solüsyonu ile ön odasını doldurun: inge intrakamaral basıncı korumak için AAC bağlı. Konektörü kapatın.
7. Bir parmak ile ön kamara içindeki basıncı test edin. (Aralık 60-70 mmHg olarak) sağ iç basıncı ulaşana kadar iç basıncını değiştirir. 3-yollu konnektörü kapatın.
8. Optik koherens Thomography (OKT) ile donör kornea kalınlığını ölçün. Enstrüman optik önünde sabit bir pozisyonda olduğunu kornea ile ön odasını koruyun ve ardından tam bir kalınlıkta-Ekim satın almak.

Donör Endotelyumunun 2. Femtosecond Lazer Hazırlık

1. Femtosaniye lazer aygıtının altında donör kornea aplanasyon gerçekleştirin. Arka tarafı kesme, tam lamellar ve ön yan kesim: Üç müteakip kesim ile donör doku kesmek için femtosec lazer kullanın. Üç kesimler için aşağıdaki parametreleri ayarlayın.
   1. Tam lameller kesim (raster desen, işe başlamak) için, daima 95 mikron çıkarılarak, (1.8 anlatıldığı gibi OKT ile ölçülen) donör kornea ince noktasına karşılık gelen kesik derinliğini ayarlayın. Aralık (çalışma derinliğine bağlı) 0.8-0.9 μJ darbe enerjisini ayarlayın. 8.7 mm çap ayarlayın. 2 um teğet nokta ayrımı ayarlayın. 2 um radyal nokta ayrımı ayarlayın.
   2. Ön yan kesim, önceki tam lameller kesim 30 mikron derin arka derinliğini ayarlayın. 2.10 μJ nabız enerjisi ayarlayın; 8,6 mm çapı; tabaka ayrılması sırasında 3 um 3'e um nokta ayırma.
   3. Posterior yan kesim için, arka tarafı ön derinliği tam lameller kesim daha öne 30 mikron kesti bulun. 900 mikron posterior derinliğini ayarlayın. 2.10 μJ nabız enerjisi ayarlayın; 8.3 mm çap; 2 um nokta ayırma; 2 um tabaka ayrışması.

   3. Alıcı Göz Hazırlık

   1. Ameliyat için hastayı hazırlayın. Bıçak önceden ayarlandı 4,0 mm 12:00 azından bir 4.00 mm kornea kesi yapmak. 02:00 yerleştirilen bir 1,2 mm önceden ayarlandı bıçağı ile tek limbal parasentez, emin olun. 30 ° bıçak bıçak ile 06:00 başka biri limbal parasentez olun.
   2. 02:00 parasentez ile, hastanın ön kamarada bir ön kamara sürdürücü yerleştirin.
   3. Özel kancalı biri 8.2 mm çapında dairesel descemetorexis gerçekleştirin.
   4. Posterior stromadan Descemet membranı ve endotel soyun ve bir Descemet kanca ile dokuları çıkarın.

   4. Kromofor Hazırlık

   1. 1.5 ml mikrosantrifüj tüp içinde İndosiyanin Yeşil tozu 1 mg koyun.
   2. Steril su, 9 mg ekleyin (ICG su çözeltisi ağırlık / ağırlık% 10).
   3. Manuel metal karıştırıcı ile ICG tozu ve su karışımı.

      Donör Endotelyumunun 5. boyanması

      1. Enjektör yüzeyi ile temas halinde, iç tarafı bir Busin enjektör daha geniş kısmına donör endoteli koyun.
      2. Bir spatula kullanarak, kendi periferik kısmında, kromofor çözeltisi ile donör endoteli iç tarafını Leke. Doğru lekeli doku homojen yeşilimsi bir renge sahiptir. Adım 5.3 başlamadan önce 3 dakika bekleyin.
      3. Busin-enjektörün ön kısmına donör endotel çekin devirdi.

      6. Donör endoteline takma

      1. Kavrayın ve endotel lenticule için atravmatik koaksiyel forseps kullanarak katlanmış donör endotelyumu yerleştirin.
      2. Ön kamara sürdürücü çıkarın.
      3. Korneal kesi ve Naylon 10.0 tek Stich ile parasentez (adım 3.1 gerçekleştirilen) dikin.
      4. Donör doku açılmak ve alıcı kornea karşı basın bir hava kabarcığı enjekte edilir. hava kabarcığı zorunlu olmalıletely ön kamara boşluğu doldurmak.

      7. Lazer Kaynak

      1. Bir kanca ile veya bir spatula ile korneanın dış hava kabarcığı hareket içinden, alıcı kornea merkezinde donör lenticule yerleştirin.
      2. Sayısal açıklık (NA) olarak 0.22 ile 300 mikron çekirdek çapı steril fiber optik ile donatılmış 810 nm'de yayan bir diyot lazer, kullanın.
      3. Göz küresi dışında lif ucu tutun ve şeffaf kornea dokusunun aracılığıyla, lekeli endotele doğru lazer ışığı sağlar. fiber ucu temassız konfigürasyonundadır.
      4. Tek nokta emisyon modu, 70-80 msn darbe süresi, darbe başına 35-40 mJ: lazer için aşağıdaki ayarları kullanın. He-Ne ışın hedefleyen.
      5. Donör endotel lekeli çevresine tek lazer noktalar sunun. Sırayla noktalar sunun: nihai boy donör lenticule çevresinin noktalar bir halkasıdır. İki adja arasındaki mesafeyüzde noktalar merkezi nokta çapı iki katıdır.
      6. % 0.3 tobramisin ve% 0.1 deksametazon oftalmik süspansiyon ile birlikte, hasta, göz ile ilgili bir kontakt lens uygulanır.

Representative Results

"Tüm lazer" cerrahi işlem minimal invaziv kornea nakli gerçekleştirmek için önerilmiştir. saygı ile standart endotel nakli, kornea kalınlığı ölçümü donör doku boyama ve eklenen lazer ışığı teslim sadece birkaç adım için: prosedürü (Şekil 1) gerçekleştirmek kolaydır. elde edilen avantajlar büyük ölçüde birkaç dakika artan bir cerrahi zamanı telafi eder. Donör kornea kalınlığı ve donör lenticule boyutlarını özelleştirmek için kullanılan femtosaniye lazer ölçmek için intraoperatif Ekim kullanımı donör / host arayüz yapışma iyileşme sağlar (bakınız Şekil 2). Bunu yaparken, cerrahi ihtiyaçları ve tek hastanın morfolojik özellikleri aşağıdaki şekilde tasarlanmıştır. lazer kaynak işlemi donör / konak arayüzleri ⁴ acil kapatılmasını sağlar. Standart bir teknik olarak, O, çünkü, herhangi bir şekilde donör doku dikiş mümkün değildironun biyomekanik özellikleri ve konumu f. Ortak postoperatif risk donör lenticule çıkık olduğunu. Bizim tecrübelerimize göre, donör endotel çıkığı 15 tedavi edilen hastaların hiçbirinde görülmedi. Bu amaca ulaşmak için o donör / alıcı arayüzü dış çapı kapsayan noktalar tam bir halka sunmak için önemlidir. Klinik çalışmaların başında, seçilmiş hastalarda bir yarım daire kaynak yörünge uygulandı. Kornea açığı ile Fuch distrofi muzdarip bu hastaların birinde, lenticule kısmi çıkık (bakınız Şekil 3) gözlendi: arayüz yapışma sadece kaynak yerinde belliydi. Bu nedenle, biz optimize sonuçlarla noktalar tam bir halka, teslim prosedür denenmiştir.

Şekil 1: Endotel Nakli. (A) donör endotel enjektör üzerine konur ve iç yüzeyi İndosiyanın Green bir su çözeltisi ile boyandı. (B) endotel hastanın gözünün içine sokulur ve nihai ve doğru konumda konumlandırılır. (C ve D), lazer kaynak, dışarıdan sağlanan, 300 um'lik bir çekirdek çapında bir optik fiber tek noktalar sunan, yani bir el parçası monte edilir.

Şekil 2: Ameliyat sonrası sonuçlar, nakledilen gözün (A) Yarık lambası görüntüsü, ameliyattan 1 hafta sonra.. Hiçbir kalıntı ICG mevcut, donör / ana arayüzünde fototermal hasar belli değil. (B) önerilen "tüm lazer" tekniği ile ve donör kornea kalınlığı ölçümü yapmadan bir nakledilen endotel Ekim görüntüsü (1Hafta) ameliyat sonrası. Nakledilen endotel periferinde zayıf yapışma, kalın. Önerilen "Tüm lazer" tekniği ve Ekim donör kornea kalınlığı ölçümü (ameliyattan sonra 1 hafta) ile nakledilen endotel (C) Ekim görüntü. kalınlık lenticule düzenli ve yapışma iyidir.

Şekil 3: Lazer kaynak etkinliği Fuch distrofi, ameliyattan 1 gün sonra olan bir hastada, kısmen kaynak endotel Ekim görüntüsü.. Bu hastada, endotel sadece bir kısmı alıcının stroma üzerine kaynaklanmış oldu: çıkığı lenticule donör ameliyat sonrası ilk gün gözlendi; Bu resmi yapıştırıcı etkisi sadece kaynak siteleri (beyaz ok) mevcut olduğunu kanıtlar gösteriyor.

Discussion

"Tüm lazer" endotel nakli orijinal bir yaklaşım minimal invaziv kornea nakli etmektir.

Protokolü kapsamında açıklanan tüm prosedürler gibi steril eldiven, önlük, maske ve kapak kullanımı gibi ameliyatlar sırasında ortak uygulamaları, hijyenik ve sterilizasyon işlemi gözlemleyerek, cerrahi odasında yapıldı. ICG çözümü yakında donör endotelyumu boyama onun uygulama öncesi, ameliyat odasında hazırlanmıştır. ICG toz, su ve boyama çözeltisi hazırlamak için kullanılan tüm araçları, steril ve insan deneklerde kullanım için ticari olarak kullanılabilir. Lazer fiber optik sterilize edildi ve cerrahi mikroskop altında kullanılabilir, böylece, belli bir el parçası üzerine monte edildi.

Önerilen yaklaşımda, bir intraoperatif OCT kullanımı donör doku kalınlığının doğru ölçüm sağlar. Bu bilgiler, desi için kullanılırgn kişiselleştirilmiş kesim profili, istenen ve azaltılmış donör lenticule kalınlığı, bir femtosaniye lazerin kullanımı ile donör doku kesmek için. Lazer kaynak prosedürü böylece alıcı yatakta verici lenticule pozisyonunu stabilize sağlanır. Bizim bildiğimiz kadarıyla, bu alıcı yatağa verici endoteli dikiş tek yoludur: Bu teknik donör doku çıkığı riskini azaltmak için olanak sağlar.

Bu prosedürün kritik yönü ICG çözümü yakında kullanımdan önce, cerrahi odasında hazırlanacak olmasıdır. Bu hızlı bir şekilde düşer ICG'nin optik özelliklerine bağlıdır. Bir iyileşme hazır kullanımlı kit gerçekleştirilmesi olabilir. Başka kritik yönü cerrah donör lenticule iç tarafını leke çünkü boyama işlemi, endotel nakli prosedürünün bir zorluk getirmektedir olmasıdır. Ayrıca, lazer kaynak işlemi daha ince 50 um verici doku gerçekleştirilemez. Ancak, ameliyat sonrası sonuçlar diğer cerrahi alanlarda prosedürün yaygınlaştırılması ve daha fazla sömürü teşvik ediyoruz. Ulaşılmaz sitelerde bulunan ince dokular dikiş için bir yöntem sağlar olarak aynı prosedür bir olası uygulama mikrovasküler anastomoz veya mercek kapsülü torbanın closuring yer almaktadır. Bu hedeflere ulaşmak için, araştırma faaliyetlerine sonraki adım, farklı cerrahi sahneleri ve hedefe adapte edilebilir doku kaynak için bir vizyon sistemi ve lazer ışığı için otomatik iletim sistemini entegre bir platform tasarımı, prosedürün standardizasyon olacak dokusu.

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Indocyanine Green	Pulsion Medical Systems, Germany	ICG-PULSION (http://www.pulsion.com/international-english/perfusion/icg-pulsion/)	Alternative product: IC-GREEN, Akorn  Inc., Lake Forest, Illinois- US (http://www.icginjection.com/)
Femtosecond Laser	Abbott Medical Optics,  Abbott Laboratories Inc. Abbott Park, Illinois, USA	iFS150 (http://www.abbottmedicaloptics.com/products/refractive/ilasik/ifs-advanced-femtosecond-laser)
Optical Coherence Tomography (OCT)	Carl-Zeiss Meditec, Dublin, California- US (http://www.zeiss.com/meditec/en_de/home.html)	Visante
Diode Laser	E.l.En. Group s.pa., Calenzano-FI, Italy (http://www.elengroup.com/en/divisions/medical)	Mod. WELD 800
Artificial Anterior Chamber	CORONET, corneal graft products. Network Medical Products Ltd. Coronet House, Kearsley Road, Ripon, North Yorkshire, HG4 2SG, UK	Artificial Anterior Chamber (A.A.C.) with large and small tissue-retaining heads. Code 51-935 (http://www.networkmedical.co.uk/ophthalmic_artificial_ anterior_chamber.html)
Solution for tissue preservation and nutrition	AL.CHI.MI.A. Srl, Viale Austria 14, 35020 - Ponte S. Nicolò - PD  ITALY	Carry-C media for corneal deturgescence and transport at room temperature - 12 x 50 ml (http://www.alchimiasrl.com/en/organ-culture-at-31°-c-eb/carry-c-eb)