Summary
مينيملي العمليات الجراحية (MIS) تعتمد على مراجع تشريحية لتعريب هياكل غير مرئية مباشرة للجراح. ويصف هذه المخطوطة طريقة مجتمعة لتشريح الطائرة بالطائرة وتشريح مقطعية للعينات المجمدة الطازجة لتحديد الهياكل المعرضين للخطر أثناء إجراءات نظم المعلومات الإدارية.
Abstract
تزايد شعبية من كسبها الجراحية (MIS) يجعل من الضروري أن تنشأ مراجع تشريحية جديدة، للمساعدة في توجيه تريديمينسيونال والتعريب من هياكل غير مرئية مباشرة للجراح. وهذا أمر بالغ الأهمية خاصة للهياكل المعرضة للخطر مثل الأعصاب أو الأوعية الدموية. الأمثل للتعامل مع المواد المأخوذة والجمع بين تقنيات متعددة التعويض عن محدودية عدد العينات الكافية. بروتوكول وصف يجمع بين التشريحية الطائرة بالطائرة التشريح والتشريح مقطعية للعينات الطازجة المجمدة للمساعدة في توطين الهياكل ذات الصلة، مثل الأعصاب، الشرايين، الأوردة وموقف بشكل صحيح في البوابات أثناء إجراءات نظم المعلومات الإدارية. تصوير لهذه الهياكل في كتب التشريح يمكن أن تختلف عن ما هو مصادفة في ميدان العمليات الجراحية؛ و لهذا السبب، هناك حاجة إلى دراسات تشريحية جديدة ذات توجه العمليات جراحية. ومع ذلك، هذا أسلوب معقدة وتستغرق وقتاً طويلاً التي تتطلب تدريبا محدداً. المراجع التشريحية المذكورة مع ما يسمى 'ساعة الأسلوب' توفر للجراح مع نظام سهل وقابل لإعادة الإنتاج لتحديد موقع مسار الأعصاب المعرضة للخطر في إجراءات "إبهام Valgus نظم المعلومات الإدارية". ويمكن استقراء هذا النموذج إلى العديد من الإجراءات الجراحية الأخرى كسبها.
Introduction
هو إبهام valgus علم أمراض شائعة التي تؤثر في إصبع القدم الأول، الذي سلامي الدانية هو انحرف أفقياً بينما مشط القدم الأولى انحرفت ميديالى1. عن طريق الجلد أو مينيملي تقنيات (MIS) الجراحية لإبهام valgus كانت من بين أول الموصوفة في هذا الانضباط، والعديد من الدراسات فوائدها ولكن أيضا على مخاطر2. تصحيح Valgus MIS إبهام ينطوي osteotomies تتم من خلال شقوق صغيرة باستخدام الأدوات الجراحية محددة. ونظرا لأن فتح لم يتم إجراء تشريح، وخطر الإصابة بضرر لهياكل neurovascular أعلى من عندما يتم تحديد هذه أثناء الجراحة المفتوحة. أيضا، كما هو الحال في أي إجراء جراحي، وضع المريض والجراح حول طاولة العمليات أبعد ما تكون عن موقف التشريحية صورت في الكتب التشريحية الكلاسيكية أو أوراق.
هي هياكل الجهاز العصبي المعرضين للخطر أثناء الجراحة Valgus إبهام العصب دورسوميديال إصبع القدم الكبير، والفرع من العصب الشظوي السطحي، والعصب دورسولاتيرال إصبع القدم الكبير، فرع للعصب الشظوي العميق. والغرض من هذه الدراسة هو وصف موقف هذه الأعصاب فيما يتعلق شقوق المستخدمة في جراحة إبهام وتوضيح ذلك بأسلوب جديد يسهل استنساخه في الحالات الجراحية. وعلاوة على ذلك، يتم وصف بوابة آمنة لاستخدام الأدوات عن طريق الجلد.
معرفة تشريحية دقيقة أمر أساسي في أي ميدان العمليات الجراحية، خاصة أثناء إجراءات كسبها. ويتطلب تطوير التقنيات الجراحية والتصوير الجديدة فهم جديد لكل ثنائية الأبعاد وثلاثي الأبعاد موقع المعالم التشريحية. ذكرت سابقا تشريح التشريحية تقنيات وضعت فريقنا للتغلب على القيود المفروضة على التشريح الكلاسيكية تقنيات3،4،،من56 وهنا يتم تطبيقها على استنساخ شقوق الجلد وبوابات دخول الصك المقابلة لنظم المعلومات الإدارية الإجراءات المستخدمة لعلاج أمراض ريجيدوس (الموارد البشرية) وإبهام valgus (HV). وهكذا الأسلوب المنطبقة على تلك التقنيات الجراحية التي تطورت من الجراحة المفتوحة التقليدية لنظم المعلومات الإدارية3،4،،من56.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
هذه الدراسة قد أقرته "اللجنة الأخلاقية" المؤسسية (Comissió de Bioètica، يو بي). إجراءات تشريح أجريت من قبل التشريح ذوي خبرة، مدربين على وجه التحديد في تقنية تشريح الطائرة بالطائرة. وهذا شرط أساسي لضمان نتيجة ناجحة لهذه التجربة.
1-إعداد
- تحديد العينات المراد إدراجها في الدراسة. استخدام أدناه الركبة المأخوذة مجمدة طازجة البشرية قدما.
- استبعاد ما يلي: أي نوع من التشوهات في الساق أو الكاحل أو القدم (كهذا يمكن أن يؤثر على الأعصاب وتؤثر في نهاية المطاف نتائج الدراسة)، تقرحات أو ندوب أو علامات واضحة من الإجراءات الجراحية السابقة أو أي حالة أخرى يمكن أن صعوبة إضفاء الطابع المحلي على الأعصاب.
- حدد عشرة أقدام مزاوج (اليسار خمسة واليمين خمسة، بترت على مستوى الساق البعيدة)، من القوقاز مجمدة طازجة لا اكسسانجويناتيد العينات؛ وشملت العينات 5 رجال و 5 نساء مع متوسط أعمارهم 80 سنة (النطاق، 53-95).
- تذويب العينات قبل ذوبان الجليد في مياه الحنفية في درجة حرارة الغرفة لمدة 6-8 ساعات. لا تستخدم الماء الساخن فإنه قد يغير خصائص العينات.
- إعداد الميدان التشريح. وضع العينة عليها ثني جراحية غير معقمة على طاولة التشريح. ضع العينة في وضع مستقر يسمح وصول مريحة لمنطقة التشريح؛ ويفضل استخدام دعم الذي يسمح للعينة نقل حسب الحاجة.
- إعداد أدوات تشريح لاستخدامها جنبا إلى جنب مع بعض منصات شاش لتنظيف الحقل أثناء عملية التشريح.
2-تشريح
- مع مشرط، جداً فقط الجلد إنشاء إطار لحوالي 20 سم × 5 سم في الجزء الآنسي من القدم، الموجهة نحو طوليا. بدء الدانية لأول ميتاتارسو فالانجيل المشترك، والنهاية البعيدة، 5 سم 15 سم تقريبا.
- تشريح الجلد دون الإخلال بالانسجة تحت الجلد وتجنب أي نزوح لهياكل الجهاز العصبي. استخدام شفرات مشرط الطازجة لكل طائرة.
- إجراء الشقوق مع طليعة من دون مشرط تواجه ولا تواجه العينة. وهذا يتبع أحد مبادئ تشريح التشريحية الطائرة بالطائرة من الجلد. استخدام ملقط مسنن أثناء هذه الخطوة إجراء أحكام الجلد.
- قم بإزالة الجلد الذي يغطي منطقة النافذة. استخدام شاش لتنظيف ميدان تشريح إذا لزم الأمر.
- القيام تشريح دقيق للنسيج تحت الجلد للتعرف دورسوميديال والأعصاب dorsolateral إصبع القدم الأولى. استخدام الملقط غير المسننة وشفرات مشرط جديد تجنبا للأضرار التي لحقت بنيات مصادفة. مقص آيريس وبيريوستيوتومي مفيدة للتقدم في تشريح المنطقة حيث توجد الأعصاب (ولكن لا تزال غير مرئية)، كما أنها تسمح تشريح أقل عدوانية ومنع الأضرار بالاعصاب.
- تشريح في الجزء الأقرب من النافذة، لتجنب قطع الأعصاب عن غير قصد. تحديد الأعصاب دون فصل من الجزء السفلي من النسيج تحت الجلد لمنع التشرد. حالما يتم تعريف كل الأعصاب، تشريح عبر مساره حتى المشترك ميتاتارسو فالانجيل الأولى.
- ثبت الأعصاب في موضعه الأصلي فيما يتعلق بالمشترك ميتاتارسو فالانجيل الأولى، مع إبرة سوف بيرس العصب وأول خط المشترك ميتاتارسوفالانجيل.
- أداء الجر اليدوي إصبع القدم الأول حتى يتضح موقع خط مشترك بين رئيس مشط القدم الأولى والقاعدة من الأنصار الدانية إصبع القدم الأولى. الإبرة يجب ثقب العصب أولاً وثم الأخذ في ميتاتارسو فالانجيل المشترك. وتؤكد هذه الخطوة أن موقف العصب فيما يتعلق بالمشتركة سوف تكون مستقرة طوال فترة الدراسة.
3-تجميد
- حماية كل عينة مع التفاف فقاعة وشريط لاصق، لتجنب حرق الباردة. العناية أثناء عملية التفاف لا لتحريك الإبر عقد الأعصاب.
- تمييز كل عينة على نحو ملائم.
- إدخال العينات في الثلاجة بين-17 درجة مئوية و-20 درجة مئوية.
- الانتظار لمدة 6 ساعات على الأقل (أو بين ليلة وضحاها) للعينات لتجميد قبل تنفيذ الخطوة التالية للبروتوكول.
4-النشر
- التحقق من المعدات سونج. استخدام منشار الماس مع نظام تبريد المياه.
- إعداد ميدان العمل حيث سيتم التلاعب بها العينات بعد القسم.
- فتح تدفق المياه والبدء في عملية التناوب المنشار الشريطي. ضبط سرعة القطع المنشار وتدفق المياه للتبريد.
- بمجرد تجميد، ضع العينة على رأي المجلس. ضبط قطع الخط الخلفي للمشترك ميتاتارسو فالانجيل، 1 سم، وهذه هي النقطة حيث يتم وضع الشقوق الجراحية ذات الصلة. أداء القسم فورا بعد أن تتم إزالة العينة من الثلاجة لتجنب إزالة الجليد.
- ضبط تدفق المياه إلى الحد أدنى لحماية العينة من حرق بسبب الاحتكاك المنشار الشريطي، مع تفادي تذويب العينة بالماء وأي تغيير لاحق في الهياكل التشريحية.
- بمجرد الانتهاء من القسم الأول، تجاهل كتلة الأمامي للعينة (التي تحتوي على أصابع القدم).
- أداء قسم ثاني. جعل موازية قطع، 1 سم الخلفي لأول واحد بغية الحصول على كتلة 1 سم سميكة. وهذا سمك القياسية، كما قد يسبب أرق المقاطع هياكل للانتقال من طريقها الأصلي.
- تجاهل باقي العينة أو حفظ لإجراء المزيد من الدراسات. ويمكن ريفروزين العينات أو إصلاحها بواسطة الغمر في حلول مثبت.
5-القياسات
- وضع كتلة مقطعة شقة في جدول العمل و goniometer شقة على سطح العينة قطع.
- استخدام goniometer قياسية مع مركز يقع في مركز diaphysis مشط القدم الأولى. ضع أحد المحاور على الحدود الآنسي لوتر أصابع الباسطة، دورسالي.
- قياس موقع دورسوميديال والأعصاب dorsolateral إصبع القدم الأولى باستخدام المحور الثاني جونيوميتير.
- استقراء القياسات لنموذج على مدار ساعة، والذي هو المجال كفاف diaphysis مشط القدم الأولى.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
استخدام الأسلوب على مدار الساعة، دورسوميديال ودورسولاتيرال الأعصاب دائماً عثر بين 10 و 02:00 ص (الشكل 1). تم العثور على العصب دورسوميديال بمعدل 26.2 درجة الآنسي إلى الحدود الآنسي لاستكشاف القانون الإنساني، الذي يقابل إلى منطقة ما بين 12 و 02:00 ص في قدم اليمنى، وبين 10 و 12:00 م في قدم اليسرى. وكان العصب dorsolateral الجانبي 32.3° إلى الحدود الآنسي لاستكشاف في المتوسط، مما يتوافق مع منطقة بين 12 و 02:00 ص في قدم اليسرى، وبين 10 و 12:00 م في قدم اليمنى.
ويبين الشكل 2 توزيع نموذجي دورسوميديال والأعصاب dorsolateral كما تبين من تشريح الطائرة بالطائرة التشريحية.
الشكل 1 : أمامي عبر قسم من القدم اليمنى تظهر موضع العصب دورسوميديال (1) والعصب دورسولاتيرال (2). وقد تم فرضه مجال على مدار ساعة إلى رأس مشط القدم الأولى. تظهر الأسهم مزدوج الرأس منطقة حيث تم العثور على الأعصاب في هذه الدراسة. الرجاء انقر هنا لمشاهدة نسخة أكبر من هذا الرقم-
الشكل 2 : تشريح الطائرة الواحدة الطائرة التشريحية (عرض الظهرية للقدم) يبين التوزيع نموذجية دورسوميديال والأعصاب دورسولاتيرال، وقد تم العثور عليها في هذه الدراسة. 1-دورسوميديال العصب إصبع القدم الأولى. 2-دورسولاتيرال العصب إصبع القدم الأولى. 3-دورسوميديال العصب من إصبع القدم الثاني. الرجاء انقر هنا لمشاهدة نسخة أكبر من هذا الرقم-
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
الأساس للأسلوب المستخدم في هذه الدراسة مزيج من تشريح المقطعية والتشريحية تشريح الطائرة بالطائرة، كما كان يمارس تاريخيا7. وهذا يتطلب المعرفة التشريحية ليس فقط، بل أيضا تدريب محدد لما هو أسلوب مطالبين في الوقت التي تعتمد إلى حد كبير على مهارات ديسيكتور. ونتيجة لذلك، بعض الصور التشريحية الواردة في الكتب المدرسية تشريحية أو الأوراق العلمية، لا سيما في مجال جراحة العظام، تفتقر إلى الدقة وليست مفيدة ما يكفي يكون مفيداً للجراح أداء التقنيات المتطورة، مثل إجراءات كسبها. ولهذا السبب، قيل في الأدب إلى أنه ينبغي إجراء دراسات تشريحية بتعاون وثيق بين الخبراء والجراحين والأحشاء8.
من الضروري استخدام العينات المجمدة الطازجة الحصول على نتائج موثوقة التشريحية، خصوصا عند دراسة هياكل سطحية الأعصاب. استخدام العينات تركز اهتمامها كثيرا ما تنتج التغيرات في حجم وموضع من الهياكل التشريحية. وبالمثل، هياكل الجهاز العصبي والأوعية الدموية عرضه للتشرد أثناء تعاملها مع وقت التشريح. لهذا السبب، ولقد شملت ثلاث خطوات حاسمة لدينا أسلوب لضمان أن سوف لا يكون المشردين الأعصاب: تشريح المنجز في الدراسة لا تؤثر على النسيج تحت الجلد، وهي ثابتة الأعصاب مع الإبر داخل المفصل في الأول ميتاتارسوفالانجيل المشتركة، وعينات مجمدة قبل عملية سونج.
ذوبان الجليد من العينات التي يمكن أن يؤدي إلى تشريد الهياكل التشريحية ذات الصلة، وبالتالي الحاجة إلى إعداد دقيق وتجميد العينات. إعداد السابقة وتركيب قطع المواد تعتبر هامة لتحقيق تدابير موثوق بها.
واحد أوجه القصور المحتملة في هذا الأسلوب تنشأ عندما العصب لدراستها ليس قرب مشتركة، الذي سوف يحول دون تثبيت العصب بإبرة. استخدام أسلوب وضع العلامات الوعائية يمكن التغلب على هذه المشكلة، كما هياكل الأوعية الدموية في معظم الحالات الموازية للأعصاب9.
عدد متزايد من العمليات الجراحية تجري في الوقت الحاضر بأساليب كسبها، حيث لا تكون الهياكل العصبية مباشرة تصور2،3. في هذه الحالات، اتجاه ثلاثي الأبعاد القصوى للجراح. توفير مراجع تشريحية مع طريقة عقارب الساعة الجراح مع نظام سهل وقابل لإعادة الإنتاج لتحديد موضع العصب في علاقة مع شقوق جراحية لإجراءات "إبهام Valgus مينيملي".
هذا الأسلوب، الذي يجمع بين تشريح الطائرة بالطائرة والتشريح المقطعية في العينات الطازجة المجمدة قد استخدمت بنجاح لتوفير التوجيه التشريحية لأحدث الإجراءات الجراحية كسبها3،4، 10،11.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
المؤلف لم تنافس المصالح المالية المتعلقة أو التي تؤثر على هذه الدراسة.
Acknowledgments
ونحن نشكر الموظفين التقنيين في "غرفة" الحرم الجامعي بيلفيتجي في جامعة برشلونة بتشريح لمساعدتها ماهراً. ونشكر إدارة الخدمات السمعية البصرية لعملهم مع الفيديو المضمنة كجزء من هذا المنشور. ونشكر هيئة المانحين من "كلية الطب" في جامعة برشلونة.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Adson Non-Toothed dissection forceps | Bontempi | BD-31 | |
| Adson Toothed dissection forceps | Bontempi | BD-30 | |
| Surgical scalpel handle nº 4 | Swann-Morton | 4 | |
| Surgical scalpel blades nº 24 | Swann-Morton | 24 | Ad libitum |
| Iris scissors- curved | Bontempi | FG-2 | |
| Periostotome P-24 | Bontempi | 718-24G | |
| Intramuscular 23G sterile needles | Totclinic | 23 | Ad libitum |
| Goniometer | |||
| Latex gloves | Ad libitum | ||
| Gauze pads | Ad libitum | ||
| Non-Sterile surgical drape | |||
| Saw | EXAKT Advanced Technologies GmbH | EXAKT 312 Pathology Saw |
References
- Perera, A. M., Mason, L., Stephens, M. M. The pathogenesis of hallux valgus. J Bone Joint Surg. 93 (17), 1650-1661 (2011).
- Lucas, Y., Hernandez, J., et al. Treatment of moderate hallux valgus by percutaneous, extra-articular reverse-L Chevron (PERC) osteotomy. Bone Joint J. 98B (3), 365-373 (2016).
- Malagelada, F., et al. Increasing the safety of minimally invasive hallux surgery-An anatomical study introducing the clock method. Foot Ankle Surg. , 10-14 (2016).
- Golanó, P., et al. Anatomy of the ankle ligaments: A pictorial essay. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 18 (5), 557-569 (2010).
- Dalmau-Pastor, M., et al. Extensor apparatus of the lesser toes: anatomy with clinical implications--topical review. Foot Ankle Int. 35 (10), 957-969 (2014).
- Dalmau-Pastor, M., Yasui, Y., Calder, J. D., Karlsson, J. Anatomy of the inferior extensor retinaculum and its role in lateral ankle ligament reconstruction a pictorial essay. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 24 (4), 957-962 (2016).
- Vesalius, A. De humanis corporis fabrica libris septem. , Basilea. (1543).
- Dalmau-Pastor, M., Vega, J. Letter Regarding Cadaveric Analysis of the Distal Tibiofibular Syndesmosis. Foot Ankle Int. 38 (3), 343-345 (2017).
- Caraballo, J., et al. Vascular Structures of the Lateral Wall of the Maxillary Sinus: A Vascular Labeling Technique. Implant Dent. 26 (1), 153-157 (2017).
- Golanó, P., Vega, J., Pérez-Carro, L., Götzens, V. Ankle Anatomy for the Arthroscopist. Part I: The Portals. Foot Ankle Clin. 11 (2), 253-273 (2006).
- Golanó, P., Vega, J., Pérez-Carro, L., Götzens, V. Ankle Anatomy for the Arthroscopist. Part II: Role of the Ankle Ligaments in Soft Tissue Impingement. Foot Ankle Clin. 11 (2), 275-296 (2006).
