Summary
Hier presenteren we een protocol over het gebruik van intraoperatieve echografie bij spinale chirurgie, met name in gevallen van intradurale laesies en laesies in het ventrale wervelkanaal bij gebruik van een posterieure benadering.
Abstract
Sinds de jaren 1980 zijn er verschillende rapporten geweest voor het gebruik van intraoperatieve echografie als een nuttige aanvulling bij spinale chirurgie. Met de komst van nieuwere geavanceerdere beeldvormingsmodaliteiten is het gebruik van intraoperatieve echografie bij wervelkolomchirurgie echter grotendeels uit de gratie geraakt. Desondanks blijft intraoperatieve echografie verschillende voordelen bieden ten opzichte van andere intraoperatieve technieken zoals magnetische resonantie beeldvorming en computertomografie, waaronder kosteneffectiever, efficiënter en gemakkelijker te bedienen en te interpreteren. Bovendien blijft het de enige methode voor de real-time visualisatie van zacht weefsel en pathologieën. Dit artikel richt zich op de voordelen van het gebruik van intraoperatieve echografie, vooral in gevallen van intradurale laesies en laesies ventraal naar de thecale zak bij het naderen van posterieur.
Introduction
Echografie is een van de meest voorkomende diagnostische hulpmiddelen in de geneeskunde, met name voor het visualiseren van pathologie in de buik, ledematen en nek. Het gebruik ervan om craniale en spinale laesies te onderzoeken, wordt momenteel echter niet op grote schaal gebruikt. In 1978 was Reid de eerste die het gebruik van echografie rapporteerde om cervicale navelstreng cystisch astrocytoom1 te visualiseren. Hier werden scans uitgevoerd met de nek van de patiënt gebogen om het intralaminar-venster te kunnen openen. Vier jaar later, in 1982, rapporteerden Dohrmann en Rubin het gebruik van echografie intraoperatief om de intradurale ruimte bij 10 patiënten te visualiseren2. Pathologieën geïdentificeerd met intraoperatieve echografie bij de 10 patiënten omvatten syringomyelie, ruggenmergcysten en intramedullaire en extramedullaire tumoren. Ze toonden verder het gebruik van intraoperatieve echografie aan om katheters en sondes te begeleiden voor biopsie van tumoren, drainage van cysten en ventriculaire shuntkatheterplaatsing3. Dit maakte real-time monitoring en nauwkeurige positionering van sondes/katheters mogelijk, waardoor onnauwkeurigheid en fouten in de plaatsing werden verminderd. Naar aanleiding van deze eerste rapporten hebben verschillende anderen het gebruik van intraoperatieve echografie gepubliceerd voor het begeleiden van spinale cystedrainage, intramedullaire en extramedullaire tumorresectie en syringo-subarachnoïdische shuntkatheterplaatsing 4,5,6,7,8,9,10 . Bovendien is aangetoond dat het ook de snelheid van volledige resectie van intra-axiale solide hersentumoren en spinale intradurale tumoren verhoogt 11,12. Intraoperatieve echografie is ook nuttig gebleken voor de intraoperatieve chirurgische planning vóór manipulatie van het weefsel en daaropvolgende visualisatie van adequate neurale elementdecompressie bij patiënten met wervelfracturen 7,9,13,14,15.
Met de komst van nieuwere intraoperatieve technologie die duidelijkere visualisatie van zachte weefsels mogelijk maakt, zoals magnetische resonantie beeldvorming (MRI) en computertomografie (CT), is intraoperatieve echografie minder gebruikelijk geworden en een minder favoriete intraoperatieve beeldvormingsmodaliteit onder neurochirurgen vandaag16. Intraoperatieve echografie kan echter in bepaalde operatieve gevallen voordelen hebben ten opzichte van deze nieuwere technologieën (tabel 1). Intraoperatieve echografie heeft aangetoond dat het een betere visualisatie van zacht weefsel van intradurale structuren laat zien in vergelijking met intraoperatieve CT (iCT) of cone-beam CT (cbCT)9,17. Hoewel intraoperatieve MRI (iMRI) nuttig is waar beschikbaar vanwege de hogere resolutie van zacht weefsel die het biedt, is het kostbaar, tijdrovend en levert het geen realtime beeldenop 6, 16,18. Een voorbeeld is in de omstandigheid van een intradurale massa ventraal naar de thecale zak die de chirurg niet direct kan visualiseren. Bovendien, ondanks dat het afhankelijk is van de operator, is intraoperatieve echografie uit onze ervaring vrij eenvoudig te gebruiken en kan het gemakkelijk worden gelezen zonder een radioloog.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Het hier geïllustreerde protocol volgt de richtlijnen van de ethische commissie voor menselijk onderzoek in brigham and women's hospital.
1. Preoperatief protocol
- Beoordeel patiënten met spinale pathologie in de kliniek en bepaal of ze in aanmerking komen voor spinale chirurgie. Voer neurologische beoordeling uit en verkrijg CT- of MRI-scan om spinale laesie te identificeren.
- Omvatten patiënten met een intradurale pathologie zoals schwannoom, ependymoom, meningeoom, astrocytoom, enz.; of patiënten met een ventrale compressieve extradurale pathologie, zoals een ventrale thoracale hernia, fractuurfragmenten ventraal of een spinale benige tumor met ventrale compressie.
OPMERKING: Pathologie wordt bepaald door spinale beeldvorming met CT of MRI. Uitsluitingscriteria omvatten de patiënten die een operatie niet kunnen verdragen, of patiënten met een extreem slechte prognose.
2. Voorbereiding op de operatie
- Sta de patiënt niet toe om iets via de mond te consumeren na middernacht voor de operatie.
OPMERKING: De patiënt wordt onder algemene anesthesie geplaatst en geïntubeerd door de anesthesist. - Positioneer de patiënt met zijn rug blootgesteld volgens de voorkeur van de chirurg voor de spinale operatie.
- Steriliseer het operatiegebied met povidon-jodium door het gebied te schrobben.
3. Chirurgie
Opmerking: Dit gedeelte van het protocol volgt algemene technieken voor wervelkolomchirurgie waarnaar kan worden verwezen vanuit elk gerenommeerd leerboekover wervelkolomchirurgietechnieken 19.
- Maak een incisie met een scalpel over de lengte van de wervelkolom over de juiste wervelniveaus en blijf een rechte incisie maken totdat het bot is bereikt.
OPMERKING: De grootte van de incisie hangt af van de grootte van de pathologie. Als de tumor bijvoorbeeld twee wervelniveaus beslaat, moeten ten minste twee wervelniveaus worden blootgesteld. Wanneer het bot wordt blootgesteld, kan een röntgenfoto met een draagbaar röntgenapparaat worden uitgevoerd om de juiste wervels te verifiëren. - Voer subperiosteale dissectie uit door elektrochirurgische cautery en leg het processus spinosus bloot dat wordt gevisualiseerd als een bolvormig benig proces. Draai de snijkant ventraal en veeg over de laminaire.
- Gebruik een combinatie van een Leksell-bottang en een snelle boor om het benige lamina- en spineuze proces te verwijderen om het ligamentum flavum eronder bloot te leggen.
- Gebruik een schuine Curette en Kerrison botstoot om het ligamentum flavum te verwijderen om de dura mater eronder te onthullen.
- Gebruik bipolaire en hemostatische matrix om hemostase te bereiken.
OPMERKING: Het succes van een goed echografisch beeld is afhankelijk van een schoon chirurgisch veld.
4. Intraoperatieve echografie
- Gebruik een mobiel echoapparaat en een transducersonde met een diameter van 20 mm.
OPMERKING: De sonde moet een frequentiebereik van 10 tot 4,4 MHz hebben. Elk vergelijkbaar apparaat met een vergelijkbare sondediameter en frequentiebereik zou moeten volstaan. - Na de benige verwijdering en dura-blootstelling, vult u het chirurgische veld met voldoende zoutoplossing zodat de ultrasone transducersonde kan worden ondergedompeld.
OPMERKING: Over het algemeen is een bereik van 100-500 ml zoutoplossing nodig. De zoutoplossing maakt akoestische koppeling mogelijk. - Schakel het echoapparaat in en plaats de ultrasone sonde in het zoutbad op het niveau van interesse om te beginnen met het verkrijgen van beelden.
OPMERKING: Het is niet nodig om de sonde rechtstreeks de dura of het ruggenmerg te laten raken. Beelden worden in real-time op het echoscherm gemaakt en kunnen onmiddellijk door de chirurg worden geïnterpreteerd. Beelden op het scherm kunnen op elk moment worden vastgelegd door op de knop Bevriezen te drukken en kunnen worden opgeslagen door op de knop Opslaan te drukken. - Verkrijg real-time beelden in het longitudinale vlak door de ultrasone sonde in lijn met de richting van het wervelkanaal te plaatsen om het ruggenmerg en de laesie te visualiseren, vergelijkbaar met de sagittale beelden van de MRI.
- Verkrijg real-time beelden in het dwarsvlak door de ultrasone sonde loodrecht op het wervelkanaal te plaatsen om het ruggenmerg en de laesie te visualiseren zoals de axiale beelden van de MRI.
- Verkrijg real-time beelden om de locatie van laesies te verifiëren die niet direct kunnen worden gevisualiseerd, om te correleren met de preoperatieve CT- of MRI-beelden, om de plaatsing van chirurgische hulpmiddelen te begeleiden en / of om de oplossing van pathologie te bevestigen.
OPMERKING: Indien nodig kan een klein stukje steriele gecomprimeerde spons van ongeveer 0,5 cm x 0,5 cm worden gebruikt als een hyperechoïsche chirurgische marker die in het chirurgische veld moet worden geplaatst en de chirurgische locatie kan helpen correleren met de beeldlocatie. Dit helpt om de laesie tijdens de operatie te lokaliseren en helpt ook om de marge van de tumor te identificeren.
5. Postoperatieve follow-up
- Laat de patiënt na ontslag binnen een maand terugkeren naar de kliniek voor follow-up.
- Voer een neurologische beoordeling en CT- of MRI-scans uit om de oplossing van de symptomen en pathologie te bevestigen.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Bij normale echografie van de wervelkolom is de dura een echogene laag die het anechoïsche ruggenmergvocht omringt. Het ruggenmerg onderscheidt zich door zijn homogene uiterlijk en lage echogeniciteit die wordt omgeven door een echogene rand. Deze echogene rand is te wijten aan de dichtheidsverschuiving van het ruggenmergvocht naar het ruggenmerg. Het centrale kanaal verschijnt als een heldere centrale echo, terwijl de uittredende zenuwwortels sterk echogeen lijken, vooral bij de cauda equina16. Intraoperatieve echografie kan een voordelige rol spelen bij de resectie van de intradurale massalaesie. In een standaardgeval benadert preoperatieve CT of MRI de locatie van een intradurale massa ten opzichte van bekende aangrenzende structuren. Met deze benadering wordt een durotomie gemaakt, meestal met de verlenging van de durotomie in beide richtingen voor voldoende blootstelling van de laesie. In gevallen van cauda equina tumoren kan de laesie rostrally migreren met betrekking tot preoperatieve beeldvorming20. Met intraoperatieve echografie kan de laesie gemakkelijk worden gevisualiseerd voorafgaand aan durale opening en kan durotomie nauwkeuriger en nauwkeuriger worden gemaakt op de exacte locatie van de massa 20,21. Bovendien, met intramedullaire laesies waarbij er een dissectie door het ruggenmerg nodig is om tumoren te bereiken, kan het risico op neurale schade en daaropvolgende neurologische tekorten worden verminderd met het gebruik van intraoperatieve echografie om de chirurg te begeleiden22. Bovendien is een steriele gecomprimeerde spons gemakkelijk te identificeren op echografie een hyperechoïsch materiaal zonder akoestische golfverzwakking en kan het worden gebruikt als een chirurgische marker om weefselvlakken en limieten voor dissectie15,23 te onderscheiden. Een voorbeeld is te zien in figuur 1, 2 en 3 waar een cervicale intramedullaire laesie werd benaderd via een myelotomie in de middellijn. Intraoperatieve echografie was gunstig bij het visualiseren en afbakenen van tumorgrenzen, evenals het bepalen van resectie en oplossing van tumormassa-effect.
Intraoperatieve echografie is ook bijzonder nuttig in operatieve gevallen met een posterieure benadering om laesies ventraal naar de thecale zak te reseceren, vooral in de cervicale en thoracale wervelkolom waar het ruggenmerg kwetsbaar is voor letsel met manipulatie. Hoewel het ventrale wervelkanaal anterieur kan worden benaderd voor een betere visualisatie van de laesie, zijn er geassocieerde toenames in operatietijd, bloeding en morbiditeit. Daarom heeft een posterieure benadering de voorkeur en kan het onvermogen om de laesie direct te visualiseren worden overwonnen met intraoperatieve echografie om de chirurg te begeleiden. Gevallen waarin deze techniek bijzonder nuttig is, zijn resectie van hernia's tussen de wervelschijven, vermindering van thoracolumbale burstfracturen, resectie van ventrale extradurale tumoren en in gevallen van spinale kanaalstenose als gevolg van ossificatie van het achterste longitudinale ligament waarbij bevestiging van adequate posterieure decompressie nodig is13, 14, 24,25,26,27,28 ,29,30,31,32,33,34. Bij een symptomatische thoracale hernia-resectie door posterieure benadering hielp intraoperatieve echografie bij het evalueren van decompressie en ervoor te zorgen dat alle compressieve schijffragmenten werden weggesneden (figuur 4-5). Evenzo was in het geval van een lumbale burstfractuur intraoperatieve echografie nuttig bij het bevestigen van adequate decompressie en verwijdering van alle fragmenten (figuur 6-7).
| Beeldverwerkingstechnologie | Voordeel |
| Intraoperatieve echografie | • Real-time |
| • Uitstekende resolutie van zacht weefsel | |
| Cone beam CT en intraoperatieve CT | • 3D en multiplanaire reconstructies |
| • Kan worden gekoppeld aan navigatiesystemen | |
| Intraoperatieve MRI | • Multiplanaire reconsutrcities |
| • Uitstekende resolutie van zacht weefsel | |
| Intraoperatieve fluoroscopie | • Real-time |
| • 2D-beelden van benige structuren |
Tabel 1. Vergelijking van intraoperatieve beeldvormingstechnieken
Figuur 1. Preoperatieve beelden onthullen een intramedullaire laesie. Een 54-jarige man zonder significante medische voorgeschiedenis presenteerde zich met een voorgeschiedenis van 1 maand koorts. Een cervicale MRI toonde een C6 intramedullaire laesie. De massagrootte veranderde niet na 1 maand en uitgebreide work-up onthulde geen andere mogelijke oorzaken van zijn koorts. Patiënt werd vervolgens naar de operatiekamer gebracht voor definitieve diagnose. (A) Sagittale T2-gewogen MRI toonde een intramedullaire laesie bij C5-7 met vochtverzameling aan de bovenkant van de massa. (B) Sagittale T1-gewogen MRI. (C) Sagittale contrastversterkte MRI toont een karige randverbetering. (D) Axiale T2-gewogen MRI op het niveau van de vloeistofverzameling. (E) Axiale T2-gewogen MRI van het onderste deel van de laesie. *Dit cijfer is aangepast van Vasudeva et al. 35. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 2. Intraoperatieve echografie van het ruggenmerg na laminectomie. Patiënt onderging een C5-7 laminectomie en daaropvolgende resectie van de intramedullaire laesie. Intraoperatieve echografie werd gebruikt om het chirurgische pad door het ruggenmerg te leiden totdat de tumor kon worden gevisualiseerd. (A) Intraoperatieve echografie gecorreleerd met preoperatieve MRI-beeldvorming, waarbij vochtverzameling (witte pijl) werd onthuld. (B) Axiale intraoperatieve echografie toont massa die het grootste deel van het ruggenmerg omvat. (C) Een stuk steriele samengeperste spons van 0,5 cm x 0,5 cm (witte pijl) werd tijdens de operatie gebruikt om de caudale limiet van de tumor te bevestigen. (D) Intraoperatieve echografie na resectie die de volledige verwijdering van de tumor en de oplossing van het massa-effect bevestigt. *Dit cijfer is aangepast van Vasudeva et al. 35. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 3. Postoperatieve resectie beeldvorming onthult volledige tumorresectie. Postoperatief keerde de patiënt terug naar de uitgangswaarde en verdween de koorts. Pathologie onthulde graad II ependymoom. (A) Sagittale T2-gewogen MRI 2 maanden na de operatie die volledige resectie van de tumor laat zien. (B) T1-gewogen MRI zonder contrast. (C, D) T1-gewogen MRI met contrast. *Dit cijfer is aangepast van Vasudeva et al. 35. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 4. Preoperatieve MRI onthult ernstige compressie van het ruggenmerg. Een 73-jarige vrouw presenteerde zich met een voorgeschiedenis van enkele maanden van verergerende loopstoornissen, spasticiteit en gevoelloosheid in haar onderste ledematen. De motorische kracht was intact bij neurologisch onderzoek, maar ze had clonus, 4+ reflexen van de onderste ledematen en een brede, duizelingwekkende gang gemarkeerd. CT en MRI toonden een grote, niet-verkalkte T10-11 tussenwervelschijfhernatie met compressie van het ruggenmerg. (A) Sagittale en (B) axiale T2-gewogen MRI die T10-11 hernia met ruggenmergcompressie onthult. *Dit cijfer is aangepast van Vasudeva et al. 35. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 5. Intraoperatieve echografie onthult hernia en ruggenmergcompressie. Patiënt onderging een rechtszijdige T10-11 hemilaminectomie, facetectomie en pedikelsparende microdiscectomie met T9-11 fusie. (A) Intraoperatieve echografie werd gebruikt om de locatie van de hernia nauwkeurig te bepalen, (B) en om decompressie te evalueren en volledige verwijdering van de hernia te garanderen. Patiënte keerde postoperatief terug naar haar neurologische uitgangswaarde en haar eerdere symptomen waren verdwenen na haar follow-up van 1 maand. *Dit cijfer is aangepast van Vasudeva et al. 35. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 6. Preoperatieve CT demonstratie pathologische L2 burst fractuur. Een 57-jarige vrouw met een voorgeschiedenis die significant is voor gemetastaseerde appendiceale kanker en een ballon kyphoplastie bij L1 en L2 een maand eerder voor pathologische compressiefracturen presenteerde zich met mechanische rugpijn en acuut begin van pijn in de linker voorste dij. De motorische kracht was overal intact, maar ze had een verminderd gevoel tot lichte aanraking over haar linker voorste dij. (A) Sagittale en (B) axiale CT onthulden pathologische L2-burstfractuur. *Dit cijfer is aangepast van Vasudeva et al. 35. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 7. Intraoperatieve echografie onthult retropulseerd botfragment en daaropvolgende volledige vermindering van fracturen. Patiënt onderging een L1-L2 laminectomie, linker transpediculaire reductie van de fractuur en T12-L3 posterolaterale fusie. Intraoperatieve echografie werd gebruikt om eventuele resterende botfragmenten te identificeren. (A) Een retropulseerd botfragment dat niet direct werd gevisualiseerd, werd gezien in het ventrale wervelkanaal dat de thecale zak verdrong. (B) Volledige vermindering van de fractuur en adequate decompressie van het wervelkanaal werd bevestigd met echografie. Postoperatief keerde de patiënt terug naar baseline met symptoomoplossing. *Dit cijfer is aangepast van Vasudeva et al. 35. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Intraoperatieve echografie in de spinale chirurgie is grotendeels uit de gratie geraakt met de komst van nieuwere technologie, maar het blijft verschillende voordelen bieden ten opzichte van de andere beschikbare beeldvormingsmodaliteiten zoals MRI en CT 6,9,16,17,18. Naast dat het goedkoop is, laten we in dit protocol ook zien dat het eenvoudig te gebruiken is en visualisatie kan bieden van structuren met voldoende resolutie die anders niet direct door de chirurg zouden kunnen worden gezien. Het is vooral nuttig in gevallen waarin de chirurg een laesie nadert die zich ventraal op een achterste manier in het wervelkanaal bevindt. Bovendien kunnen de beelden worden gecorreleerd met pre-operatieve MRI- of CT-beelden en is er geen radioloog nodig voor interpretatie. Het belangrijkste is dat intraoperatieve echografie de enige beeldvormingsmodaliteit blijft die real-time beeldacquisitie mogelijk maakt36. Echografie vormt ook geen stralingsrisico voor de patiënt of chirurg.
Preoperatieve MRI- of CT-beelden moeten zorgvuldig worden geanalyseerd om intraoperatieve complicaties te voorkomen en om de locatie van de initiële incisie nauwkeurig te bepalen. Dit zal helpen ervoor te zorgen dat de ultrasone sonde zich op de exacte gewenste locatie bevindt. Nadat de eerste incisie is gemaakt, kan een röntgenfoto intraoperatief worden uitgevoerd op de incisieplaats om de locatie van de wervels te bevestigen. Het is van cruciaal belang dat voldoende hemostase wordt bereikt voordat het chirurgische veld met zoutoplossing wordt gevuld om duidelijke beelden te verkrijgen, omdat bloed ultrasone golven kan dempen. Het is niet nodig dat de sonde de dura of het ruggenmerg rechtstreeks raakt voor het verkrijgen van beelden. Als de beelden bij de verwerving niet duidelijk zijn, laat u de zoutoplossing leeglopen en vullen met een verse zoutoplossing en herhaalt u de beeldacquisitie.
De enige beperkingen van dit protocol is dat het afhankelijk is van de operator, maar de leercurve is zacht en chirurgen kunnen bekwaam worden na de eerste of tweede operatie36.
Kortom, intraoperatieve echografie is nuttig bij spinale chirurgie en moet vooral worden overwogen in gevallen van intradurale laesies en laesies ventraal naar de thecale zak bij het naderen van posterieur. Recente introductie van contrastversterkte echografie heeft ook potentieel gebruik aangetoond, in spinale Dural arterioveneuze fistels en gevasculariseerde spinale tumoren37,38. Onderwijs en het gebruik van intraoperatieve echografie bij spinale chirurgie moeten ook worden opgenomen in residentie- en fellowship-onderwijsprogramma's. Toekomstige ontwikkeling in de ultrasone technologie kan het nut van deze beeldvormingsmodaliteit verder verbeteren en vergroten.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
De auteurs hebben niets te onthullen.
Acknowledgments
De auteurs hebben geen dankbetuigingen.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Aloka Prosound 5 mobile ultrasound machine | Hitachi | N/A | any comparable devices on the market should suffice |
| UST-9120 transducer probe. | Hitachi | UST-9120 | Has a 20mm diameter with 10 to 4.4 MHz frequency range (any comparable compatible transducer should suffice). |
References
- Reid, M. H. Ultrasonic visualization of a cervical cord cystic astrocytoma. AJR. American Journal of Roentgenology. 131 (5), 907-908 (1978).
- Dohrmann, G. J., Rubin, J. M. Intraoperative ultrasound imaging of the spinal cord: syringomyelia, cysts, and tumors--a preliminary report. Surgical Neurology. 18 (6), 395-399 (1982).
- Rubin, J. M., Dohrmann, G. J. Use of ultrasonically guided probes and catheters in neurosurgery. Surgical Neurology. 18 (2), 143-148 (1982).
- Braun, I. F., Raghavendra, B. N., Kricheff, I. I. Spinal cord imaging using real-time high-resolution ultrasound. Radiology. 147 (2), 459-465 (1983).
- Hutchins, W. W., Vogelzang, R. L., Neiman, H. L., Fuld, I. L., Kowal, L. E. Differentiation of tumor from syringohydromyelia: intraoperative neurosonography of the spinal cord. Radiology. 151 (1), 171-174 (1984).
- Juthani, R. G., Bilsky, M. H., Vogelbaum, M. A. Current Management and Treatment Modalities for Intramedullary Spinal Cord Tumors. Current Treatment Options in Oncology. 16 (8), 39 (2015).
- Knake, J. E., Gabrielsen, T. O., Chandler, W. F., Latack, J. T., Gebarski, S. S., Yang, P. J. Real-time sonography during spinal surgery. Radiology. 151 (2), 461-465 (1984).
- Montalvo, B. M., Quencer, R. M., Green, B. A., Eismont, F. J., Brown, M. J., Brost, P. Intraoperative sonography in spinal trauma. Radiology. 153 (1), 125-134 (1984).
- Montalvo, B. M., Quencer, R. M. Intraoperative sonography in spinal surgery: current state of the art. Neuroradiology. 28 (5-6), 551-590 (1986).
- Pasto, M. E., Rifkin, M. D., Rubenstein, J. B., Northrup, B. E., Cotler, J. M., Goldberg, B. B. Real-time ultrasonography of the spinal cord: intraoperative and postoperative imaging. Neuroradiology. 26 (3), 183-187 (1984).
- Mari, A. R., Shah, I., Imran, M., Ashraf, J. Role of intraoperative ultrasound in achieving complete resection of intra-axial solid brain tumours. JPMA. The Journal of the Pakistan Medical Association. 64 (12), 1343-1347 (2014).
- Ivanov, M., Budu, A., Sims-Williams, H., Poeata, I. Using Intraoperative Ultrasonography for Spinal Cord Tumor Surgery. World Neurosurgery. 97, 104-111 (2017).
- Blumenkopf, B., Daniels, T. Intraoperative ultrasonography (IOUS) in thoracolumbar fractures. Journal of Spinal Disorders. 1 (1), 86-93 (1988).
- McGahan, J. P., Benson, D., Chehrazi, B., Walter, J. P., Wagner, F. C. Intraoperative sonographic monitoring of reduction of thoracolumbar burst fractures. AJR. American Journal of roentgenology. 145 (6), 1229-1232 (1985).
- Quencer, R. M., Montalvo, B. M., Eismont, F. J., Green, B. A. Intraoperative spinal sonography in thoracic and lumbar fractures: evaluation of Harrington rod instrumentation. AJR. American Journal of roentgenology. 145 (2), 343-349 (1985).
- Sosna, J., Barth, M. M., Kruskal, J. B., Kane, R. A. Intraoperative sonography for neurosurgery. Journal of Ultrasound in Medicine: Official Journal of the American Institute of Ultrasound in Medicine. 24 (12), 1671-1682 (2005).
- Raymond, C. A. Brain, spine surgeons say yes to ultrasound. JAMA. 255 (17), 2258-2262 (1986).
- Toktas, Z. O., Sahin, S., Koban, O., Sorar, M., Konya, D. Is intraoperative ultrasound required in cervical spinal tumors? A prospective study. Turkish Neurosurgery. 23 (5), 600-606 (2013).
- Surgical Approaches to the Spine. , Springer-Verlag. New York. (2015).
- Friedman, J. A., Wetjen, N. M., Atkinson, J. L. D. Utility of intraoperative ultrasound for tumors of the cauda equina. Spine. 28 (3), discussion 291 288-290 (2003).
- Zhou, H., et al. Intraoperative ultrasound assistance in treatment of intradural spinal tumours. Clinical Neurology and Neurosurgery. 113 (7), 531-537 (2011).
- Harrop, J. S., Ganju, A., Groff, M., Bilsky, M. Primary intramedullary tumors of the spinal cord. Spine. 34, 22 Suppl 69-77 (2009).
- Quencer, R. M., Montalvo, B. M. Normal intraoperative spinal sonography. AJR. American journal of roentgenology. 143 (6), 1301-1305 (1984).
- Aoyama, T., Hida, K., Akino, M., Yano, S., Iwasaki, Y. Detection of residual disc hernia material and confirmation of nerve root decompression at lumbar disc herniation surgery by intraoperative ultrasound. Ultrasound in Medicine & Biology. 35 (6), 920-927 (2009).
- Bose, B. Thoracic extruded disc mimicking spinal cord tumor. The Spine Journal: Official Journal of the North American Spine Society. 3 (1), 82-86 (2003).
- Harel, R., Knoller, N. Intraoperative spine ultrasound: application and benefits. European Spine Journal: Official Publication of the European Spine Society, the European Spinal Deformity Society, and the European Section of the Cervical Spine Research Society. 25 (3), 865-869 (2016).
- Lazennec, J. Y., Saillant, G., Hansen, S., Ramare, S. Intraoperative ultrasonography evaluation of posterior vertebral wall displacement in thoracolumbar fractures. Neurologia Medico-Chirurgica. 39 (1), 8-15 (1999).
- Matsuyama, Y., et al. Cervical myelopathy due to OPLL: clinical evaluation by MRI and intraoperative spinal sonography. Journal of Spinal Disorders & Techniques. 17 (5), 401-404 (2004).
- Mueller, L. A., et al. Ultrasound-guided spinal fracture repositioning, ligamentotaxis, and remodeling after thoracolumbar burst fractures. Spine. 31 (20), 739-747 (2006).
- Nishimura, Y., Thani, N. B., Tochigi, S., Ahn, H., Ginsberg, H. J. Thoracic discectomy by posterior pedicle-sparing, transfacet approach with real-time intraoperative ultrasonography: Clinical article. Journal of Neurosurgery. Spine. 21 (4), 568-576 (2014).
- Randel, S., Gooding, G. A., Dillon, W. P. Sonography of intraoperative spinal arteriovenous malformations. Journal of Ultrasound in Medicine: Official Journal of the American Institute of Ultrasound in Medicine. 6 (9), 539-544 (1987).
- Seichi, A., et al. Intraoperative ultrasonographic evaluation of posterior decompression via. laminoplasty in patients with cervical ossification of the posterior longitudinal ligament: correlation with 2-year follow-up results. Journal of Neurosurgery. Spine. 13 (1), 47-51 (2010).
- Tian, W., et al. Intraoperative 3-dimensional navigation and ultrasonography during posterior decompression with instrumented fusion for ossification of the posterior longitudinal ligament in the thoracic spine. Journal of Spinal Disorders & Techniques. 26 (6), 227-234 (2013).
- Tokuhashi, Y., Matsuzaki, H., Oda, H., Uei, H. Effectiveness of posterior decompression for patients with ossification of the posterior longitudinal ligament in the thoracic spine: usefulness of the ossification-kyphosis angle on MRI. Spine. 31 (1), 26-30 (2006).
- Vasudeva, V. S., Abd-El-Barr, M., Pompeu, Y. A., Karhade, A., Groff, M. W., Lu, Y. Use of Intraoperative Ultrasound During Spinal Surgery. Global Spine Journal. 7 (7), 648-656 (2017).
- Alaqeel, A., Abou Al-Shaar, H., Alaqeel, A., Al-Habib, A. The utility of ultrasound for surgical spinal decompression. Medical Ultrasonography. 17 (2), 211-218 (2015).
- Della Pepa, G. M., et al. Real-time intraoperative contrast-enhanced ultrasound (CEUS) in vascularized spinal tumors: a technical note. Acta Neurochirurgica. 160 (6), 1259-1263 (2018).
- Della Pepa, G. M., et al. Integration of Real-Time Intraoperative Contrast-Enhanced Ultrasound and Color Doppler Ultrasound in the Surgical Treatment of Spinal Cord Dural Arteriovenous Fistulas. World Neurosurgery. 112, 138-142 (2018).
