Summary
यह पेपर स्कूबा तकनीक का उपयोग करके न्यूनतम इनवेसिव एंडोस्कोपिक इंट्रासैरेब्रल हेमरेज निकासी के लिए सर्जिकल प्रोटोकॉल का विवरण देता है।
Abstract
इंट्रासैरेब्रल हेमरेज (आईसीएच) उच्च मृत्यु दर और खराब कार्यात्मक परिणामों के साथ स्ट्रोक का एक उपप्रकार है, मुख्यतः क्योंकि इस विनाशकारी रोग प्रक्रिया के लिए कोई सबूत आधारित उपचार विकल्प नहीं हैं। पिछले एक दशक में, इस मुद्दे के समाधान के लिए कई न्यूनतम आक्रामक सर्जरी उभरी हैं, जिनमें से एक एंडोस्कोपिक निकासी है । स्टीरियोटैक्टिक आईसीए अंडरवाटर ब्लड एस्पिरेशन (स्कूबा) एक उपन्यास एंडोस्कोपिक निकासी तकनीक है जो प्रक्रिया के दौरान अतिरिक्त मात्रा में स्वतंत्रता प्रदान करने के लिए एक आकांक्षा प्रणाली का उपयोग करके तरल पदार्थ से भरे गुहा में प्रदर्शन किया जाता है। स्कूबा प्रक्रिया एक सक्शन डिवाइस, एंडोस्कोप और म्यान का उपयोग करती है और इसे दो चरणों में विभाजित किया जाता है। पहले चरण में थक्का बोझ कम करने के लिए अधिकतम आकांक्षा और न्यूनतम सिंचाई शामिल है । दूसरे चरण में दृश्यता के लिए सिंचाई बढ़ाना, गुहा की दीवार को परेशान किए बिना लक्षित आकांक्षा के लिए आकांक्षा शक्ति को कम करना और किसी भी रक्तस्राव जहाजों को कॉटरिंग करना शामिल है । एंडोस्कोप और आकांक्षा की छड़ी का उपयोग करके, इस तकनीक का उद्देश्य आसपास के मस्तिष्क को संपाश्र्वक क्षति को कम करते हुए हेमेटोमा निकासी को अधिकतम करना है। स्कूबा तकनीक के फायदों में एक कम प्रोफ़ाइल एंडोस्कोपिक म्यान का उपयोग मस्तिष्क व्यवधान को कम करने और हवा से भरे गुहा के बजाय तरल पदार्थ से भरे गुहा के साथ बेहतर दृश्य शामिल है।
Introduction
इंट्रासैरेब्रल हेमरेज एक खून है जो मस्तिष्क परेन्चिमा में होता है और मृत्यु दर मृत्यु और विकलांगता के मामले में स्ट्रोक का सबसे विनाशकारी उपप्रकारहै। आईसीएच की दुनिया भर में घटना प्रति 100,000 व्यक्तियों पर लगभग 24.6 है, जिसमें अमेरिका में हर साल 40,000 से 67,000 मामले होते हैं1,2। इंट्रासैरेब्रल हेमरेज एक चिकित्सा आपातकालीन है जिसमें तेजी से निदान और प्रबंधन की आवश्यकता होती है। ऐतिहासिक रूप से, परिणाम धूमिल हुए हैं, जिसमें 1 महीने में 40% की मृत्यु दर, 1 वर्ष में 51-54% और 5 वर्ष3,4,5, 6पर71%है। इस तरह के एक गरीब पूर्वानुमान के लिए एक प्रमुख कारण यह है कि इस रोग की प्रक्रिया के लिए कोई सबूत आधारित उपचार कर रहे हैं । पिछले नैदानिक परीक्षणों (स्टिच I और II) ने रूढ़िवादी चिकित्सा प्रबंधन7, 8की तुलना में सर्जरी के लिए बेहतर परिणाम प्रदर्शित नहींकिए। क्रैनिओटॉमी की विफलता के लिए एक प्रस्तावित परिकल्पना यह है कि थक्के को खाली करने से प्राप्त किसी भी लाभ को प्रक्रिया की आक्रामक प्रकृति द्वारा दिए गए व्यापक मस्तिष्क आघात से पल्ला झाड़ लिया जाता है। नतीजतन, पिछले एक दशक में, इस समस्या को हल करने का प्रयास करने के लिए कई न्यूनतम आक्रामक तकनीकविकसित की गई हैं, प्रत्येक फायदे और नुकसान के साथ। तकनीकों को दो श्रेणियों में बांटा जा सकता है: थ्रोम्बोलिसिस और सक्रिय निकासी के साथ स्टीरियोटाटिक आकांक्षा। पूर्व में एक बर्र छेद के माध्यम से थक्का खाया जाना, थ्रोम्बोलिटिक एजेंट का प्रशासन करना और कई दिनों की अवधि में कैथेटर के माध्यम से अवशिष्ट थक्का को निकालना शामिल है। इस तकनीक का वर्तमान में मिस्टीई नैदानिक परीक्षण में परीक्षण किया जा रहा है और इसका उपयोग चीन में चिकित्सकों द्वारा YL-1 क्रैनियोपुपंक्चर सुई9,10के साथ किया जाता है। दूसरी ओर, सक्रिय निकासी में एक ही प्रक्रिया में पूरे थक्के को एक निकासी कैथेटर की आवश्यकता के बिना एस्पिरेशन करना शामिल है।
इस तकनीक के लिए कई नैदानिक परीक्षण भी चल रहे हैं, जिनमें एनरेमेंट भी शामिल है, जो एंडोपोर्ट-असिस्टेड ट्रांस-सल्कल निकासी के लिए निको ब्रेनपाथ सिस्टम का उपयोग करता है; निवेश परीक्षण11,जो एंडोस्कोपिक निकासी के लिए पेनुम्ब्रा अपोलो या आर्टेमिस सिस्टम का उपयोग करके एक एकल हाथ व्यवहार्यता अध्ययन है; और माइंड ट्रायल, जो आर्टेमिस डिवाइस का उपयोग करके एंडोस्कोपिक निकासी का मूल्यांकन करने वाला एक बहुकेंद्रित यादृच्छिक नैदानिक परीक्षण है। एंडोस्कोपिक निकासी एक आशाजनक तकनीक है क्योंकि इसमें मस्तिष्क आघात को कम करने के लिए सबसे कम प्रोफ़ाइल कार्य चैनल है12। यह पत्र एक विशिष्ट एंडोस्कोपिक तकनीक को रेखांकित करता है जिसे स्टीरियोटैक्टिक आईच अंडरवाटर ब्लड एस्पिरेशन (स्कूबा)13के रूप में वर्णित किया गया है। पहला चरण म्यान के अंत में काम करते समय अधिकतम आकांक्षा का उपयोग करके हेमेटोमा को डीबुलिंग करने पर केंद्रित है। दूसरा चरण अवशिष्ट थक्के को एस्पिरेट करने और किसी भी रक्तस्राव जहाजों को अत्यधिक लक्षित तरीके से कोटराइज करने के लिए उच्च सिंचाई दर का उपयोग करता है।
स्कूबा प्रक्रिया में तीन उपकरणों का उपयोग किया जाता है: एक म्यान (6.33 मिमी), एंडोस्कोप और आकांक्षा प्रणाली। आकांक्षा प्रणाली में एक शल्य छड़ी (2.6 मिमी) होती है जिसे एंडोस्कोप के कार्य चैनल के अंदर फिट करने के लिए डिज़ाइन किया जाता है, जिसे म्यान में डाला जाता है। छड़ी आकांक्षा में सक्षम है और, हैंडल, मोर्सेलेशन पर एक बटन के प्रेस के साथ। डिवाइस का मोर्सेलेशन घटक सक्शन ट्यूब की नोक पर एक कताई बिडेन है जो सक्रियण पर घूमता है। सक्शन हैंडल पर अंगूठे पर छेद को कवर करके सक्रिय किया जाता है, और बटन पर मजबूती से दबाकर बिडेनट को सक्रिय किया जाता है। इस संबंध में सक्शन सक्रियण आम न्यूरोसर्जिकल सक्शन उपकरणों के समान है।
Protocol
इस प्रोटोकॉल को करने से पहले, आवश्यक संस्थागत अनुमोदन और रोगी की सहमति प्राप्त की गई थी। माउंट सिनाई अस्पताल द्वारा सभी प्रक्रियाओं को मंजूरी दी गई ।
1. समावेशन मानदंड
- निम्नलिखित मानदंडों को पूरा करने वाले रोगियों को शामिल करें: 18 वर्ष की आयु >, बेसलाइन संशोधित रैंकिन स्केल (एमआरएस) < 4, ग्लासगो कोमा स्केल (जीसीएस) > 4 पेश करना, 6 ≥ एनआईएच स्ट्रोक स्केल (NIHSS) पेश करना, प्रारंभिक सीटी स्कैन से 24 घंटे पहले < लक्षण शुरुआत (न्यूनतम आक्रामक आईसीएच निकासी 72 घंटे के भीतर किया जा सकता है) आईसीएच, आईसीएच की मात्रा > 20 सेमी3,आईसीएच की मात्रा में स्थिरता दो सीटी स्कैन पर मापा जाता है 6 घंटे के अलावा, सिस्टोलिक रक्तचाप सर्जरी से पहले कम से कम 6 घंटे के लिए 160 एमएमएचजी < करने के लिए नियंत्रित।
2. बहिष्कार मापदंड
- निम्नलिखित मानदंडों में से एक या अधिक को पूरा करने वाले रोगियों को बाहर करें: सीटी स्कैन रक्तस्राव का विस्तार दर्शाता है; सीटीए इमेजिंग पर स्पॉट साइन; अंतर्निहित, असुरक्षित घाव(उदाहरण के लिए, धमनी कुरूपता, एन्यूरिज्म, ट्यूमर); एक तीव्र इस्कीमिक स्ट्रोक का रक्तस्रावी रूपांतरण; आईसीएच का इन्फ्राटेन्टोरियल स्थान; बड़े पैमाने पर प्रभाव या बदलाव के परिणामस्वरूप उपचार की आवश्यकता होती है; मिडब्रेन में नकसीर का विस्तार; दीर्घकालिक एंटीकोगुलेशन के लिए पूर्ण आवश्यकता; कॉग्यूलोपैथी; प्लेटलेट काउंट < 100,000 कोशिकाएं /3 मिमी; 1.4 > INR; ऊंचा सक्रिय आंशिक थ्रोम्बोप्लस्टिन समय (एपीटीटी); पेश जीसीएस 4 <, इस्कीमिक स्ट्रोक के लिए उच्च जोखिम; सर्जिकल डिकंप्रेशन के लिए आकस्मिक आवश्यकता; प्रक्रिया के लिए सहमति देने में असमर्थता; गर्भवती है, स्तनपान, या एक सकारात्मक गर्भावस्था परीक्षण प्रदर्शित करता है; सक्रिय संक्रमण के सबूत; या किसी भी comorbid रोग या हालत अस्तित्व समझौता करने की उम्मीद है।
3. पोजिशनिंग एंड प्लानिंग
- मानक तकनीकों का उपयोग कर रोगी को सामान्य संज्ञाहरण प्रशासन।
- त्वचा को बाँझ तैयार करके और सर्जिकल क्षेत्र को खींचकर पूरी प्रक्रिया में बाँझ स्थितियों को बनाए रखें।
- हेमेटोमा की लंबी धुरी के साथ खोपड़ी की बाहरी सतह पर एक रेखा खींचने के लिए प्रीऑपरेटिव वॉल्यूमेट्रिक इमेजिंग का उपयोग करके निकासी की योजना बनाएं, ताकि म्यान की नोक हेमेटोमा के डिस्टैल्ट से 1 से 2 सेमी बैठ जाए।
नोट: गति की योजना बनाते समय ध्यान में रखने के लिए महत्वपूर्ण बातें मस्तिष्क के ऊतकों (विशेष रूप से सुवक्ता संरचनाओं) में व्यवधान को कम करना और गैर-इनवेसिव इमेजिंग पर दिखाई देने वाले किसी भी वास्कुलेचर से बचना है। प्रक्षेप पथ योजना स्टीरियोटाटिक नेविगेशन सॉफ्टवेयर पर की जाती है, जो संस्था द्वारा भिन्न होती है। आईसीएच निकासी में आमतौर पर उपयोग किए जाने वाले नेविगेशन सिस्टम की तुलना चिकित्सासाहित्यमें उपलब्ध है । - हेमेटोमा के स्थान के आधार पर रोगी को सही शारीरिक स्थिति में रखें।
नोट: अधिकांश मामलों (80%) को सुरीन किया जाता है, और एक अल्पसंख्यक को प्रवण (15%) या सिर के साथ सुपित किया जाता है (5%)।
4. उद्घाटन
- एक प्राकृतिक त्वचा क्रीज के भीतर त्वचा के साथ एक 2 सेमी रैखिक, क्षैतिज चीरा बनाओ।
- 5 मिमी काटने वाले बर्र के साथ एक उच्च गति ड्रिल का उपयोग करके 1-से 1.2 सेमी व्यास क्रैनेक्टॉमी के साथ खोपड़ी खोलें। हेमेटोमा की लंबी धुरी के साथ क्रैनेक्टोमी को संरेखित करने का प्रयास करें, लेकिन मिडलाइन संरचनाओं और सुवक्ता मस्तिष्क क्षेत्रों से बचें।
नोट: एक छिद्रक आवश्यक से बड़ा है, खासकर यदि दोष माथे पर है। - यदि प्रक्षेपवक्र खोपड़ी के लिए पूरी तरह से लंबवत नहीं है, तो क्रेनेक्टोमी के भीतर म्यान और एंडोस्कोप की इष्टतम गतिशीलता सुनिश्चित करने के लिए नियोजित प्रक्षेपवक्र के साथ हड्डी में एक सिलेंडर ड्रिल करें, लेकिन ध्यान रखें कि ड्यूरा के साथ चौराहा लंबवत नहीं होगा।
- हेमोमासिस को प्राप्त करने के लिए थ्रोम्बिन में बोन वैक्स, जेल फोम और बाइपोलर कॉटरी का उपयोग करें।
- इसके आकार और स्थिति की पुष्टि करने के लिए अल्ट्रासाउंड का उपयोग करके अंतर्निहित हेमेटोमा की कल्पना करें।
नोट: अल्ट्रासाउंड की गुणवत्ता ड्यूरोटॉमी से पहले गीले क्षेत्र में बर्र होल ट्रांसड्यूसर का उपयोग करके उच्चतम है। - एक क्रूसिएट फैशन में ड्यूरा खोलें और हड्डी के किनारे के एक मिलीमीटर के भीतर ड्यूरल पत्तियों को कोटराइज करें।
नोट: बड़ी नसों या धमनियों से बचें। - कॉटराइजिंग से पहले #11 ब्लेड के साथ पिया मेटर 1 सेमी को चीरा। यदि मस्तिष्क बायोप्सी प्राप्त करते हैं, तो यह आदर्श समय है। ट्यूमर संदंश या पेनफील्ड 1 उपकरण के कप अंत का उपयोग करें। बायोप्सी प्राप्त होने तक कॉटरी से बचें।
- द्विध्रुवी कौटे के साथ पियाल चीरा और अंतर्निहित कॉर्टेक्स को Cauterize।
5. चरण 1 निकासी
- म्यान के भीतर तैनात एक नेविगेशन स्टाइल के साथ नियोजित प्रक्षेपवक्र के साथ परिचयकर्ता म्यान डालें। स्टाइल टिप के स्थान पर लाइव प्रतिक्रिया प्रदान करता है।
नोट: 1 सेमी क्रैनेक्टॉमी के छोटे आकार को देखते हुए, "ट्रांस-सल्कल" दृष्टिकोण अक्सर संभव नहीं होता है; इसलिए, पिया को चीरा जाता है और क्रैनीेक्टोमी के तुरंत नीचे एक गैर-संवहनी अंतरिक्ष में प्रवेश किया जाता है। - यदि थक्का विशेष रूप से रेशेदार है और प्रतिरोध का सामना करना पड़ता है, तो लक्ष्य बिंदु तक पहुंचने के लिए म्यान में थोड़ा सा समायोजन करें।
- एक बार लक्ष्य बिंदु तक पहुंचने के बाद परिचयकर्ता और नेविगेशन जांच को हटा दें, हेमेटोमा के डिस्टल छोर से 1-2 सेमी।
नोट: कुछ ऑपरेटर निरंतर नेविगेशन के लिए म्यान परिचयकर्ता के बजाय एंडोस्कोप के लिए पंजीकृत स्टीरियोटैक्टिक नेविगेशन का उपयोग करना पसंद करते हैं। - म्यान की स्थिति को त्वचा के स्तर पर चिह्नित करके ध्यान दें।
नोट: यदि हेमेटोमा के भीतर दबाव अधिक है, तो इस चरण के दौरान तरल म्यान से बाहर निकल सकता है। - सफेद संतुलन, चमक, फिल्टर, और प्रकाश तीव्रता सहित पसंदीदा सेटिंग्स को सक्रिय करके एंडोस्कोप तैयार करें।
- कंधे की ऊंचाई पर 2 एल खारा बैग से बाएं काम बंदरगाह के लिए सिंचाई टयूबिंग संलग्न है, और एंडोस्कोप पर लगभग 25% के लिए प्रवाह दर निर्धारित करते हैं । एंडोस्कोप के दाहिने बंदरगाह को सभी तरह से खोलें, जिससे सिंचाई तरल पदार्थ के एग्रेस की अनुमति हो।
- एंडोस्कोप को म्यान में डालें। एंडोस्कोप के काम चैनल के अंदर छड़ी डालें और प्रमुख हाथ से छड़ी पकड़ें।
नोट: प्रक्रिया के इस चरण के लिए, म्यान के अंत के भीतर एंडोस्कोप और छड़ी बनाए रखें, म्यान के अंत से लगभग 0.5 से 2 सेमी। - म्यान के भीतर डिवाइस की नोक के स्थान के स्थान के बारे में निरंतर जागरूकता बनाए रखने के लिए एंडोस्कोप और छड़ी के हैंडल के बीच की दूरी को बफर करने के लिए सूचक उंगली का उपयोग करें।
- आकांक्षा प्रणाली की सक्शन ताकत को 100% तक सेट करें और सिंचाई प्रवाह दर को कम (~ 25%) तक सेट करें।
- किसी भी तरल हेमेटोमा को एएसपिरेट करें जो म्यान के अंत में खुद को प्रस्तुत करता है, जबकि म्यान के डिस्टल 1 सेमी के भीतर छड़ी रखते हैं।
नोट: के रूप में हेमेटोमा aspirated है, गुहा कम बड़े पैमाने पर प्रभाव के कारण आवक ढह जाएगी । लगातार सिंचाई निकासी के चरण 2 के दौरान गुहा की संरचना को बनाए रखती है। - यदि एक ठोस थक्का सामना करना पड़ता है जो अकेले सक्शन के साथ नहीं होता है, तो थक्का पचाने के लिए छड़ी के भीतर बिडेनट को सक्रिय करें।
- यदि थक्के का एक टुकड़ा सक्शन के लिए बहुत बड़ा या रेशेदार है और छड़ी की नोक का पालन करता है, तो पूरे एंडोस्कोप और छड़ी के साथ मिलकर वापस लें, इस बात का ध्यान रखते हुए कि छड़ी से थक्का उखाड़ न फेंका जाए।
नोट: इसे अनुकूलन (एक प्रत्यक्ष आकांक्षा फर्स्ट पास तकनीक) तकनीक कहा जाता है, जो तीव्र इस्कीमिक स्ट्रोक15के लिए थ्रोम्बेक्टॉमी के दौरान इंट्रावैस्कुलर थ्रोम्बस को हटाने के अभ्यास को संदर्भित करता है। - यदि थक्के का टुकड़ा एक रेशेदार कैप्सूल के साथ विशेष रूप से बड़ा है और पहले दो तकनीकें काम नहीं करती हैं, तो एंडोस्कोप के कार्य चैनल को अतिरिक्त सक्शन के रूप में उपयोग करें।
- इसे पूरा करने के लिए, वाल्व बंद लेकिन सक्रियण के लिए तैयार के साथ दूसरे एंडोस्कोप बंदरगाह (आमतौर पर सिंचाई बहिर्वाह मार्ग) के लिए एक पारंपरिक सर्जिकल सक्शन संलग्न करें। छड़ी का उपयोग कर म्यान के अंत में थक्के का बड़ा टुकड़ा ड्रा। सिंचाई प्रवाह बंदरगाह को बंद करें और अधिकतम सर्जिकल सक्शन को सक्रिय करने के लिए बहिर्वाह बंदरगाह खोलें। थक्का अब छड़ी, एंडोस्कोप, और म्यान की नोक पर अटक गया है। छड़ी, एंडोस्कोप, म्यान और थक्का एक साथ निकालें।
नोट: इसे डबल अडॉप्ट तकनीक कहा जाता है।
- इसे पूरा करने के लिए, वाल्व बंद लेकिन सक्रियण के लिए तैयार के साथ दूसरे एंडोस्कोप बंदरगाह (आमतौर पर सिंचाई बहिर्वाह मार्ग) के लिए एक पारंपरिक सर्जिकल सक्शन संलग्न करें। छड़ी का उपयोग कर म्यान के अंत में थक्के का बड़ा टुकड़ा ड्रा। सिंचाई प्रवाह बंदरगाह को बंद करें और अधिकतम सर्जिकल सक्शन को सक्रिय करने के लिए बहिर्वाह बंदरगाह खोलें। थक्का अब छड़ी, एंडोस्कोप, और म्यान की नोक पर अटक गया है। छड़ी, एंडोस्कोप, म्यान और थक्का एक साथ निकालें।
- यदि थक्के में रेशेदार कैप्सूल है और मस्तिष्क के ऊतकों से अलग होना मुश्किल है, तो म्यान की नोक को कुंद विच्छेदन के रूप में उपयोग करें।
नोट: इसे म्यान विच्छेदन तकनीक कहा जाता है। - एस्पिरेशन के बाद, उस गहराई पर धीरे-धीरे म्यान को धुरी बनाकर गुहा का पता लगाएं जब तक कि कोई अवशिष्ट थक्का उस गहराई पर नहीं रहता है।
- म्यान 1 सेमी वापस लें और चरण 1 के आकांक्षा चरणों को दोहराएं जब तक कि म्यान गुहा की समीपस्थ दीवार तक न पहुंच े।
6. चरण 2 निकासी
- छड़ी के सक्शन को 25% तक कम करें और गुहा में दृश्यता में सुधार के लिए सिंचाई को 100% तक बढ़ाएं। अवशिष्ट हेमेटोमा के लिए अन्वेषण करें और रक्तस्राव धमनियों की पहचान करें।
नोट: इस चरण के दौरान, पेरिकेविटी मस्तिष्क ऊतक पर सक्शन बलों को कम करना महत्वपूर्ण है। - कम आकांक्षा शक्ति के साथ एक लक्षित फैशन में किसी भी अवशिष्ट हेमेटोमा को एस्पिरेट करें, इस बात का ध्यान रखें कि मस्तिष्क के आसपास के मस्तिष्क के मामले को नुकसान न पहुंचाए जो अतिरिक्त रक्तस्राव कर सकते हैं या गुहा दीवार को आघात पहुंचा सकते हैं।
नोट: रक्त उत्पाद शुरू में इष्टतम दृश्य के साथ हस्तक्षेप कर सकते हैं, लेकिन गुहा रोगी, निरंतर सिंचाई के साथ स्पष्ट हो जाएगा। यदि गुहा स्पष्ट नहीं है, तो रक्तस्राव जहाजों की पहचान और कॉटराइज करें। - किसी भी रक्तस्राव जहाजों के लिए निगरानी करें और निम्नलिखित चरणों के साथ तदनुसार उन्हें संबोधित करें:
- यदि छोटे रक्तस्राव वाले जहाजों की कल्पना करना चुनौतीपूर्ण है, तो म्यान के साथ रक्तस्राव स्थल पर तुरंत मंडराकर पोत की ओर सिंचाई के लगातार प्रवाह को निर्देशित करें और गुंजाइश को टिप से वापस खींच लें। एक बार जब पोत की बेहतर कल्पना हो जाती है, तो पोत को कॉटराइज करें।
नोट: इसे म्यान होवर तकनीक कहा जाता है। - जब तक हेमोसेसिस प्राप्त न हो जाए तब तक गुहा की सिंचाई करें
- यदि शुद्ध सिंचाई काम नहीं करती है तो म्यान के अंत का उपयोग करके दबाव लागू करें।
- यदि पिछले दो तरीके काम नहीं करते हैं तो द्विध्रुवी कॉटरी का उपयोग करें।
- पक्षों के साथ या गुहा की दरारों में किसी भी अवशिष्ट हेमेटोमा को एएसपाइप करें।
नोट: रक्तस्राव जहाजों को संबोधित करने के बाद यह कदम आसान हो जाता है, जिससे स्पष्ट दृश्य की अनुमति होती है।
- यदि छोटे रक्तस्राव वाले जहाजों की कल्पना करना चुनौतीपूर्ण है, तो म्यान के साथ रक्तस्राव स्थल पर तुरंत मंडराकर पोत की ओर सिंचाई के लगातार प्रवाह को निर्देशित करें और गुंजाइश को टिप से वापस खींच लें। एक बार जब पोत की बेहतर कल्पना हो जाती है, तो पोत को कॉटराइज करें।
- सुनिश्चित करें कि गुहा सभी दिखाई हेमेटोमास और रक्तस्राव जहाजों से साफ हो गया है।
नोट: यदि इंट्राऑपरेटिव रक्तस्राव से ताजा थक्के की एक पतली परत है, तो ताजा रक्त की इस पतली कोटिंग की प्रयास आकांक्षा में अधिक रक्तस्राव पैदा करने से सावधान रहें। धीरे-धीरे एस्पिरेट करें या ताजा रक्त को जगह में छोड़ दें। गुहा दीवार से थक्के को अलग करना प्रक्रिया में एक बड़ी चुनौती है।
7. मूल्यांकन और बंद
- एंडोस्कोप और म्यान को धीरे-धीरे वापस लें, म्यान की नोक पर एंडोस्कोप के साथ अतिरिक्त रक्तस्राव के लिए निगरानी करने के लिए बाहर निकलने पर ट्रैक्ट की दीवारों की जांच करने के लिए।
नोट: कुछ ऑपरेटरों ने इस बिंदु पर गुहा में थ्रोम्बिन को शामिल करने की वकालत की है, या तो सीधे सिंचाई तरल पदार्थ में थ्रोम्बिन जोड़कर या एंडोस्कोप के माध्यम से थ्रोम्बिन के साथ मिश्रित जिलेटिन इंजेक्शन द्वारा। यह एक उचित विकल्प है, लेकिन थ्रोम्बिन के साथ मिश्रित जिलेटिन इंजेक्शन अल्ट्रासाउंड इमेजिंग असंभव बना देगा। - अवशिष्ट हेमेटोमा या सक्रिय रक्तस्राव के लिए आकलन करने के लिए बर्र होल अल्ट्रासाउंड का उपयोग करें।
नोट: अल्ट्रासाउंड किसी भी संदिग्ध क्षेत्रों के बारे में संदेह निपटाने के साथ-साथ अवशिष्ट हेमेटोमा के किसी भी बड़े क्षेत्रों का पता लगाने के लिए उपयोगी है जो प्रत्यक्ष दृश्य के तहत याद किया गया हो सकता है। - निकासी की डिग्री का मूल्यांकन करने के लिए उपलब्ध होने पर एक इंट्राऑपरेटिव डायना-सीटी स्कैन करें।
नोट: प्रक्रिया का लक्ष्य कम से कम 80% निकासी प्राप्त करना है। यदि हेमेटोमा का 20% से अधिक शेष है, तो निम्नलिखित चरणों में आगे बढ़ने से पहले निकासी के चरण 2 को पुनः आरंभ करें। - मस्तिष्क की सतह पर बर्र छेद में हीमोस्टेटिक जेल फोम लागू करें।
- टाइटेनियम प्लेट का उपयोग करके क्रैनेक्टोमी को कवर करें और टाइटेनियम शिकंजा का उपयोग करके इसे सुरक्षित करें।
- 3-0 पॉलीग्लेक्टिन 910 टांके का उपयोग करके गैलिया और चमड़े के नीचे की परतों को बंद करें।
- त्वचा को बंद करने के बाद 4-0 पोलिगलीकैपोन 25 सबक्यूटिकुलर टांके का उपयोग करके त्वचा को बंद करें।
Representative Results
दिसंबर २०१५ और सितंबर २०१७ के बीच एंडोस्कोपिक आईसीएच निकासी से गुजर रहे ४७ मरीजों में स्कूबा निकासी तकनीक का वर्णन किया गया है । मतलब प्री-ऑपरेटिव आईसीएच वॉल्यूम 42.6 सेमी3 (स्टैंडर्ड विचलन = 29.7 सेमी3;मतलब पोस्ट-ऑपरेटिव आईसीएच वॉल्यूम = 4.2 सेमी3,एसडी 6.6 सेमी3)के रूप में सूचित किया गया था, जिसके परिणामस्वरूप 88.2% (एसडी 20.8%)(तालिका 1)की औसत निकासी दर हुई। प्री-ऑपरेटिव और पोस्ट-ऑपरेटिव सीटी स्कैन का एक उदाहरण चित्र 1में दिखाया गया है । 23 (48.9%) मामलों में, सक्रिय रक्तस्राव जहाजों का पता चला, और इनमें से 12 (52.2%) मामलों में, एक से अधिक पोत(तालिका 2)से रक्तस्राव उत्पन्न हुआ। 5 मामलों (10.6%) और 18 मामलों (38.3%)(तालिका 2)में अकेले सिंचाई का उपयोग करके रक्तस्राव को संबोधित किया गया था। पोस्ट-ऑपरेटिव रक्तस्राव केवल एक ही मामले (2.1%) के लिए अलग किया गया था जिसमें नियमित सिर सीटी ने पोस्ट-ऑपरेटिव डे 1 पर प्रदर्शन किया था कि निकासी गुहा ने नकसीर से फिर से भरा था जो पहुंच पथ और गुहा(तालिका 2)में रक्तस्राव करने वाले सतही गैलियल पोत से उत्पन्न होता दिखाई दिया था। इस मरीज की जांच बिगड़ी नहीं तो उसे अतिरिक्त सर्जरी की जरूरत नहीं पड़ी।
चित्र 1:सीटी स्कैन। (ए)प्री-ऑपरेटिव सीटी हेड इमेज एक बड़े राइट बेसल गैंगलिया हेमरेज को दर्शाती है । (ख)सीटी हेड इमेज पोस्ट-ऑपरेटिव डे पर किया जाता है 1 हेमेटोमा की लगभग पूरी निकासी को दर्शाता है । कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें ।
| परिवर्तनशील | औसत | मानक विचलन |
| प्रीऑपरेटिव वॉल्यूम | 42.6 | 29.7 |
| पश्चात वॉल्यूम | 4.2 | 6.6 |
| निकासी प्रतिशत | 88.2% | 20.8% |
तालिका 1: निकासी विवरण। आईसीएच मात्रा और स्कूबा प्रक्रिया के लिए निकासी दर।
| परिवर्तनशील | संख्या | प्रतिशत |
| कुल मरीज | 47 | - |
| सक्रिय रक्तस्राव की पहचान | 23 | 48.9% |
| सिंगल वेसल्स | 11 | 23.4% |
| कई जहाजों | 12 | 25.5% |
| सिंचाई | 5 | 10.6% |
| इलेक्ट्रोकुटेरी | 18 | 38.3% |
| पश्चात रक्तस्राव | 1 | 2.1% |
तालिका 2: ऑपरेटिव विवरण। स्कूबा प्रक्रिया के दौरान ऑपरेटिव विवरण (विशेष रूप से रक्तस्राव जहाजों) का सामना करना पड़ा।
Discussion
एंडोस्कोपिक आईसीएच निकासी के दौरान सीखने और लागू करने के लिए कई ऑपरेटिव सर्वोत्तम प्रथाएं हैं। और सबसे पहले, जब भी संभव हो मस्तिष्क के ऊतकों में व्यवधान को कम करना महत्वपूर्ण है। इसे पूरा करना सर्जिकल प्रक्षेपवक्र को अनुकूलित करने के साथ शुरू होता है ताकि म्यान सुवक्ता संरचनाओं से बचते हुए सबसे कम संभव पाठ्यक्रम को पार कर सके। सुप्राटेन्टोरियल आईसीएच के लिए, सुवक्ता संरचनाओं में पूरक मोटर क्षेत्र, प्राथमिक मोटर और संवेदी कोर्टिस, बेहतर अस्थायी और कोणीय जाइरी, और प्राथमिक दृश्य प्रांतस्था शामिल हैं। इसके अलावा, प्रक्षेपवक्र को हेमेटोमा की देशांतर धुरी के साथ संरेखित करना चाहिए। इस रणनीति के लाभों में गुहा की कल्पना को अधिकतम करना, पहुंच पथ से सटे मस्तिष्क पर टोक़ बल को कम करना, गुहा की चरम सीमाओं को देखने में सक्षम होने की संभावना बढ़ना, और थक्के के लिए सबसे कम संभव प्रक्षेपवक्र बनाना, इस प्रकार मस्तिष्क आघात को कम करना शामिल है।
मस्तिष्क के ऊतकों के व्यवधान को कम करने के अलावा, हेमेटोमा गुहा की विकृति को कम करना भी महत्वपूर्ण है। एक संलग्न गुहा में आकांक्षा लोचदार मस्तिष्क के मामले को समान क्षति के साथ कंप्रेसिव बलों के रूप में विकृत कर सकती है। इससे बचने के लिए, सक्शन ताकत प्रभावी रक्त थक्का आकांक्षा के लिए आवश्यक न्यूनतम संभव स्तर पर होनी चाहिए। यह विशेष रूप से महत्वपूर्ण है अगर छड़ी की नोक म्यान की नोक से परे उन्नत है। केवल समय सक्शन शक्ति उच्च पर होना चाहिए चरण 1 के दौरान है, जब टिप थक्का के साथ सीधे संपर्क में है । प्रक्रिया की प्रगति के रूप में सक्शन ताकत कम होनी चाहिए।
जब एंडोस्कोपिक इंट्रावेंट्रिकुलर हेमेटोमा निकासी के दौरान सिंचाई से इंट्राक्रैनियल दबाव16होता है तो प्रतिकूल परिणाम सामने आए हैं . स्कूबा प्रक्रिया चरण 1 में हेमेटोमा को खाली करके इससे बचती है, जो गुहा के भीतर दबाव को कम करती है, और बाद में चरण 2 में सिंचाई करती है। चरण 2 में, एंडोस्कोप में एक दूसरा एक्सेस पोर्ट है जो सिंचाई बहिर्वाह की अनुमति देता है, इस प्रकार हेमेटोमा गुहा और ऊंचा इंट्रासेविटरी दबाव के अधिक-विघटन से बचा जाता है। इसके अलावा, म्यान और पथ एक निर्विवाद सील नहीं बनाते हैं और म्यान के चारों ओर सिंचाई तरल पदार्थ खो जाता है।
चरण 2 के दौरान हेमोसेसिस को प्राप्त करना और बनाए रखना एक सफल स्कूबा निकासी के लिए एक महत्वपूर्ण आवश्यकता है। रक्तस्राव जहाजों के लिए गुहा की हर दीवार की सावधानीपूर्वक निगरानी करना और उन्हें निरंतर सिंचाई या द्विध्रुवी कौटे के साथ तदनुसार संबोधित करना महत्वपूर्ण है। सही hemostasis प्राप्त करना सुनिश्चित करता है कि पश्चात पुनः रक्तस्राव का न्यूनतम जोखिम है।
चूंकि स्पष्ट, गुहा के भीतर अवशिष्ट हेमेटोमा का प्रत्यक्ष दृश्य प्रक्रिया के दौरान हमेशा संभव नहीं हो सकता है, चरण 2 के बाद इंट्राऑपरेटिव इमेजिंग के साथ निकासी की जांच करना एक सबसे अच्छा अभ्यास है। ऐसे कई मामले सामने आए हैं जिनमें प्रत्यक्ष एंडोस्कोपिक परीक्षा ने सुझाव दिया कि गुहा स्पष्ट था लेकिन अवशिष्ट हेमेटोमा या तो इंट्राऑपरेटिव अल्ट्रासाउंड या डायना सीटी पर पाया गया, जिससे गुहा और अतिरिक्त हेमेटोमा निकासी में म्यान के साथ एक और पास हो गया ।
इस प्रक्रिया के विकास में इस प्रारंभिक चरण में, यह सुझाव देने के लिए पर्याप्त सबूत हैं कि अवशिष्ट थक्के की मात्रा के निकासी प्रतिशत की निचली सीमा क्या होनी चाहिए। हालांकि वर्तमान में एंडोस्कोपिक प्रक्रिया निकासी प्रतिशत, पशु मॉडल और गलती परीक्षण के लिए परिणामों का मूल्यांकन करने वाले कोई अध्ययन नहीं हैं, सुझाव है कि बढ़ी हुई निकासी9पसंद की जाती है। आईसीएच-प्रेरित चूहों में, रक्त जैसे लोहे में अणुओं का आसपास के मस्तिष्क के ऊतकों पर विषाक्त प्रभाव पड़ा, जबकि लोहे के चेलेटर ने नुकसान17को कम कर दिया। मिस्टी द्वितीय परीक्षण में पाया गया कि परिहेमेटोमल एडेमा की मात्रा सबसे छोटी थी जब निकासी प्रतिशत 65% से अधिक था, बड़ा जब निकासी प्रतिशत 20-65% से लेकर, और सबसे बड़ा जब निकासी प्रतिशत 20%18से कम था। इस डेटा से यह भी पता चलता है कि परिणाम उच्च निकासी प्रतिशत के साथ सुधार हो सकता है, लेकिन अध्ययन इस सुविधा का आकलन करने के लिए संचालित नहीं किया गया था । मिशाई चरण III, समृद्ध, निवेश, और/या मन परीक्षण इस सवाल पर प्रकाश डाला जा सकता है ।
एक क्षेत्र है कि हल किया जाना बाकी है प्रक्रिया की समय सीमा है । कई प्रोटोकॉल 72 घंटे के भीतर निकासी की वकालत करते हैं और 6 घंटे की स्थिरता के बाद यह सुनिश्चित करने के लिए स्कैन करते हैं कि हेमेटोमा स्थिर है। कई चिकित्सकों कार्रवाई के इस पाठ्यक्रम का चयन, २००४ से एक छोटे से अध्ययन के रूप में जटिलताओं की सूचना दी, फिर से खून बह रहा है, और रोगियों की एक छोटी सी श्रृंखला में गरीब परिणाम है जो अल्ट्रा जल्दी सर्जरी19के लिए craniotomy से गुजरना । न्यूनतम इनवेसिव एंडोस्कोपिक निकासी पर हाल के अध्ययनों ने अल्ट्रा-अर्ली निकासी20, 21के साथ अच्छे परिणामों की सूचना दी है। एंडोस्कोपिक निकासी की रिपोर्ट करने वाली पांडुलिपियों से पता चलता है कि अल्ट्रा-अर्ली निकासी में रक्तस्राव पहचानयोग्य और नियंत्रणीय है। समृद्ध अध्ययन प्रोटोकॉल ictus के 24 घंटे के भीतर निकासी की आवश्यकता है और एक स्थिरता स्कैन जनादेश नहीं है । अल्ट्रा-अर्ली सर्जरी भविष्य में एक विकल्प हो सकता है, लेकिन अल्ट्रा-अर्ली निकासी के जोखिमों और लाभों का आकलन करने के लिए अतिरिक्त अध्ययन आवश्यक हैं।
स्कूबा प्रक्रिया एक न्यूनतम आक्रामक इंट्रासैरेब्रल हेमरेज निकासी तकनीक है जिसमें आकांक्षा प्रणाली का उपयोग करके एंडोस्कोप शामिल है। प्रारंभिक सबूत से पता चलता है कि स्कूबा तकनीक को सुरक्षित रूप से और मज़बूती से एक उच्च निकासी प्रतिशत में परिणाम प्रदर्शन किया जा सकता है । कार्यात्मक परिणामों पर इस प्रक्रिया के प्रभाव का आकलन करने के लिए आगे के अध्ययन आवश्यक हैं ।
Disclosures
क्रिस्टोफर केलनर को एंडोस्कोपिक मिनिमली इनवेसिव इंट्रासर्जल हेमरेज निकासी सिखाने के लिए सीएमई कोर्स के लिए पेनुम्ब्रा से एक शैक्षिक अनुदान प्राप्त हुआ। जे मोको निवेश परीक्षण पर एक सह-प्रमुख अन्वेषक है, जो पेनुम्ब्रा द्वारा वित्त पोषित एंडोस्कोपिक न्यूनतम इनवेसिव इंट्रासर्जल हेमरेज निकासी का मूल्यांकन करने के लिए एक व्यवहार्यता अध्ययन है। जे Mocco एक निवेशक और खुशहाली लौटने लगी चिकित्सा विज्ञान के लिए सलाहकार है ।
Acknowledgments
इस शोध को आर्मिनियो और लुसिना फ्रागा से अनुदान और श्री और श्रीमती दुर्कोविक से अनुदान द्वारा भाग में समर्थन दिया गया था।
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Artemis Device 2.8mm | Penumbra Inc. | AP28 | Cannula Outer Diameter: 2.8mm. Cannula Length: 27cm. Aspiration Tubing Length: 9.5ft; The Food and Drug Administration (FDA) approved the Apollo System in 2014 for use in intraventricular hemorrhage (IVH) evacuation but its indication now includes ICH and the Artemis System was approved for the same IVH and ICH evacuation in 2017. |
| Artemis Device 2.1mm | Penumbra Inc. | AP21 | Cannula Outer Diameter: 2.1mm. Cannula Length: 26cm. Aspiration Tubing Length: 9.5ft |
| Artemis Device 1.5mm | Penumbra Inc. | AP15 | Cannula Outer Diameter: 1.5mm. Cannula Length: 27cm. Aspiration Tubing Length: 9.5ft |
| MAX Canister | Penumbra Inc. | APCAN2 | |
| Pump MAX 110V | Penumbra Inc. | PMX110 | |
| 19-French Sheath | Aesculap USA | FH604SU | Outer Diameter: 6.33mm |
| Storz Lotta 3-port Endoscope | Karl Stortz | 28164 LA / 28164 LS | Outer Diameter: 6.1mm. Two ports for irrigation/suction (1.6mm). One working channel (2.9mm) |
| Medtronic AxiEM | Medtronic | UC201403939 | An advantage of the Medtronic AxiEM system is it does not require pinning or line-of-site navigation. |
| High-speed drill with 5-mm cutting burr | Medtronic | 9BA60 | |
| Bone Wax | Ethicon | W31 | |
| Hemostatic Gel Foam with Thrombin | J&J Healthcare | 2994 | |
| Bipolar Cautery | State of the Art | 401102 | |
| Aloka burr hole ultrasound transducer | Aloka | UST-52114P | |
| 11-blade | Bard Parker | 372611 | |
| Penfield 1 instrument | Sklar Corp | 47-2255 | |
| AxiEM stylet | Medtronic | 9735428 | |
| Titanium plate | Depuy Synthes | 04503023/04503024 | |
| Titanium screws | Depuy Synthes | 0450310301/0450310401 | |
| DYNA CT on the Artis Q | Siemens Healthineers | A91AX-01343-33C1-7600 | |
| 3-0 Vicryl sutures | Ethicon | J416 | |
| 4-0 monocryl subcuticular stitches | Ethicon | Y426 | |
| Steri-Strips | 3M | R1547 |
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