Summary
Detta dokument beskriver det kirurgiska protokollet för minimalt invasiv endoskopisk intracerebral blödning evakuering med hjälp av SCUBA tekniken.
Abstract
Intracerebral blödning (ICH) är en subtyp av stroke med hög dödlighet och dåliga funktionella resultat, till stor del för att det inte finns några evidensbaserade behandlingsalternativ för denna förödande sjukdomsprocess. Under det senaste decenniet har ett antal minimalt invasiva operationer dykt upp för att ta itu med denna fråga, varav en är endoskopisk evakuering. Stereotaktisk ICH Underwater Blood Aspiration (SCUBA) är en ny endoskopisk evakueringsteknik som utförs i en vätskefylld hålighet med hjälp av ett aspirationssystem för att ge en ytterligare grad av frihet under proceduren. SCUBA-proceduren använder en suganordning, endoskop och mantel och är uppdelad i två faser. Den första fasen innebär maximal aspiration och minimal bevattning för att minska blodproppsbördan. Den andra fasen innebär att öka bevattningen för synlighet, minska aspirationsstyrkan för riktad aspiration utan att störa hålrumsväggen och cauterizing några blödande kärl. Med hjälp av endoskopet och aspirationsstaven syftar denna teknik till att maximera evakueringen av hematom samtidigt som man minimerar oavsiktliga skador på den omgivande hjärnan. Fördelarna med SCUBA-tekniken inkluderar användningen av en lågprofil endoskopisk mantel som minimerar hjärnstörningar och förbättrad visualisering med en vätskefylld hålighet snarare än en luftfylld.
Introduction
Intracerebral blödning är en blödning som uppstår i hjärnan parenkym och är den mest förödande subtypen av stroke när det gäller dödlighet och funktionshinder. Den globala förekomsten av ICH är cirka 24,6 per 100 000 individer, med 40 000 till 67 000 fall som inträffar varje år i USA1,2. Intracerebral blödning är en medicinsk nödsituation som kräver snabb diagnos och förvaltning. Historiskt sett har resultaten varit dystra, med en dödlighet på 40% vid 1 månad, 51-54% vid 1 år och 71% vid 5 år3,4,5,6. En viktig orsak till en så dålig prognos är att det inte finns några evidensbaserade behandlingar för denna sjukdomsprocess. Tidigare kliniska prövningar (STICH I och II) visade inte förbättrade resultat för kirurgi jämfört med konservativ medicinsk förvaltning7,8. En föreslagen hypotes för misslyckandet av kraniotomier är att någon fördel som vunnits av att evakuera blodproppen uppvägs av den omfattande hjärnan trauma orsakas av den invasiva karaktären av förfarandet. Som ett resultat under det senaste decenniet har ett antal minimalt invasiva tekniker utvecklats för att försöka lösa detta problem, var och en med fördelar och nackdelar. Teknikerna kan grupperas i två kategorier: stereotaktisk aspiration med trombolys och aktiv evakuering. Den förstnämnda innebär att aspirera proppen genom ett gradhål, administrera ett trombolytiskt medel och tömma den återstående proppen genom en kateter under flera dagar. Denna teknik testas för närvarande i MISTIE kliniska prövning och används av kliniker i Kina med YL-1 craniopuncture nål9,10. Aktiv evakuering, å andra sidan, innebär att aspirera hela proppen i ett enda förfarande utan att behöva en dränerande kateter.
Ett antal kliniska prövningar pågår också för denna teknik, inklusive ENRICH, som använder NICO BrainPath-systemet för endoportassisterad transsulfal evakuering; INVEST-studien11, som är en genomförbarhetsstudie med en arm med Penumbra Apollo eller Artemis Systems för endoskopisk evakuering. och MIND-studien, som är en randomiserad klinisk multicenterstudie som utvärderar endoskopisk evakuering med Artemis-enheten. Endoskopisk evakuering är en lovande teknik eftersom den har den lägsta profilen arbetskanal för att minimera hjärntrauma12. Detta dokument beskriver en specifik endoskopisk teknik som beskrivs som Stereotaktisk ICH Undervattensblod strävan (SCUBA)13. Den första fasen fokuserar på att debulking hematom med maximal strävan medan du arbetar i slutet av manttan. Den andra fasen använder en hög bevattningshastighet för att aspirera restproppor och cauterize alla blödande kärl på ett mycket riktat sätt.
Det finns tre enheter som används i SCUBA-proceduren: en mantja (6,33 mm), endoskop och aspirationssystem. Aspirationssystemet består av en kirurgisk trollstav (2,6 mm) utformad för att passa inuti arbetskanalen i ett endoskop, som sätts in i manttan. Trollstaven kan aspirerade och med ett knapptryck på handtaget, morcellation. Morcellationskomponenten i enheten är en snurrande bident vid spetsen av sugröret som snurrar vid aktivering. Sug aktiveras genom att täcka hålet vid tummen på handtaget, och bidenten aktiveras genom att trycka ordentligt på knappen. Sugaktivering i detta avseende liknar vanliga neurokirurgiska suginstrument.
Protocol
Innan detta protokoll utfördes erhölls det nödvändiga institutionella godkännandet och patientens samtycke. Alla procedurer godkändes av Mount Sinai Hospital.
1. Kriterier för inkludering
- Inkludera patienter som uppfyller alla följande kriterier: ålder > 18 år gammal, baslinjemodifierad Rankin Scale (mRS) < 4, presenterar Glasgow Coma Scale (GCS) > 4, presenterar NIH Stroke Scale (NIHSS) ≥ 6, symptom inledning < 24 timmar före inledande CT-skanning (minimalt invasiv ICH evakuering kan utföras inom 72 timmar av ictus), supratentorial placering av ICH, ICH volym > 20 cm3,stabilitet i ICH volym mätt på två CT skanningar 6 timmar ifrån varandra, systoliskt blodtryck kontrolleras till < 160 mmHg i minst 6 timmar före kirurgi.
2. Uteslutningskriterier
- Exkludera patienter som uppfyller ett eller flera av följande kriterier: DATORTOMOGRAFI visar expanderande blödning; Punktskylt på CTA-avbildning. underliggande, osäkrad lesion(t.ex. arteriovenös missbildning, aneurysm, tumör); Hemorragisk omvandling av en akut skandinaviska stroke; ICH:s infratentoriala läge. Stor intraventricular blödning som kräver behandling till följd av masseffekt eller förskjutning. förlängning av blödning i midbrain; Absolut krav på långsiktig antikoagulation. koagulopati; Antal trombocyter < 100 000 celler/mm3. INR > 1.4. Förhöjd aktiverad partiell tromboplastintid (aPTT). GCS-< 4, hög risk för ischemisk stroke. framväxande behov av kirurgisk dekomprimering; Oförmåga att ge sitt samtycke till förfarandet. är gravid, ammar eller uppvisar ett positivt graviditetstest, Tecken på aktiv infektion. eller någon komorbid sjukdom eller tillstånd som förväntas äventyra överlevnaden.
3. Positionering och planering
- Administrera narkos till patienten med hjälp av standardtekniker.
- Håll sterila förhållanden under hela proceduren genom att sterilt förbereda huden och drapera operationsområdet.
- Planera evakueringens bana med hjälp av preoperativ volymetrisk avbildning för att dra en linje längs hematomats långa axel till skallens yttre yta, så att hylsspetsen sitter 1 till 2 cm från den distala änden av hematomet.
OBS: Viktiga saker att tänka på när du planerar banan är att minimera störningar i hjärnvävnad (särskilt vältaliga strukturer) och undvika vaskulatur synlig på icke-invasiv avbildning. Banplanering utförs på stereotaktisk navigationsprogramvara, som varierar beroende på institution. En jämförelse av vanliga navigationssystem i ICH evakuering finns i den medicinska litteraturen14. - Placera patienten i rätt anatomiskt läge beroende på var hematomet finns.
OBS: De flesta fall (80%) utförs supine, och en minoritet utförs benägna (15%) eller supine med huvudet vänt (5%).
4. Öppning
- Gör ett 2 cm linjärt, horisontellt snitt längs huden i ett naturligt hudveck.
- Öppna skallen med en craniectomy med en diameter på 1 till 1,2 cm med en höghastighetsborr med en 5 mm skärborr. Försök att anpassa craniectomy med den långa axeln av hematom, men undvika mellanline strukturer och vältaliga hjärnterritorier.
OBS: En perforator är större än nödvändigt, särskilt om defekten är på pannan. - Om banan inte är helt vinkelrät mot skallen, borra en cylinder i benet längs den planerade banan för att säkerställa optimal rörlighet för mantel och endoskop inom kraniektomin, men var medveten om att skärningspunkten med duran inte kommer att vara vinkelrät.
- Använd benvax, gelskum i trombin och bipolär cautery för att uppnå hemostas.
- Visualisera det underliggande hematom med ultraljud för att bekräfta dess storlek och position.
OBS: Ultraljudskvaliteten är högst med hjälp av burrhålsgivaren i ett vått fält före durotomy. - Öppna duran på ett korsbandsmode och cauterize duralbladen till inom en millimeter från benkanten.
OBS: Undvik stora vener eller artärer. - Invig pia mater 1 cm med ett #11 blad före cauterizing. Om du får en hjärnbiopsi är detta den perfekta tiden. Använd tumörtång eller koppen på ett Penfield 1-instrument. Undvik cautery tills biopsin erhålls.
- Cauterize pial snitt och underliggande cortex med bipolär cautery.
5. Evakuering i fas 1
- Sätt in införarsylten längs den planerade banan med en navigeringsformat placerad i manttan. Styleten ger feedback live om placeringen av tipset.
OBS: Med tanke på den lilla storleken på 1 cm craniectomy är en "trans-sulcal" tillvägagångssätt ofta inte möjligt; Därför är pia in incised och anges i ett icke-vaskulär utrymme omedelbart under craniectomy. - Om proppen är särskilt fibrös och motstånd påträffas, gör en liten justering av mantan för att nå målpunkten.
- Ta bort införaren och navigeringssonden när målpunkten har nåtts, 1-2 cm från den distala änden av hematomet.
Vissa operatörer föredrar att använda stereotaktisk navigering registrerad på endoskopet snarare än mant introduceraren för kontinuerlig navigering. - Notera hycklets position genom att markera den på hudnivå.
OBS: Om trycket i hematomet är högt kan vätska flöda ut ur manttan under detta steg. - Förbered endoskopet genom att aktivera önskade inställningar inklusive vitbalans, ljusstyrka, filter och ljusintensitet.
- Fäst bevattningsslangen från en saltlösningspåse på 2 L i axelhöjd till vänster arbetsport och ställ in flödeshastigheten på cirka 25 % på endoskopet. Öppna endoskopets högra port hela vägen, vilket möjliggör utstigning av bevattningsvätska.
- Sätt in endoskopet i manttan. Sätt in trollstaven inuti endoskopets arbetskanal och håll staven med den dominerande handen.
OBS: För denna fas av proceduren, håll endoskopet och trollstaven i slutet av manttan, cirka 0,5 till 2 cm från slutet av manttan. - Använd pekarfingret för att buffra avståndet mellan endoskopet och trollstavens handtag för att upprätthålla konstant medvetenhet om platsen för enhetens spets i manttan.
- Ställ in sugstyrkan i aspirationssystemet på 100% och ställ in bevattningsflödet på låg (~ 25%).
- Aspirera på flytande hematom som dyker upp i slutet av manttan samtidigt som trollstaven håller sig inom de distala 1 cm av manttan.
OBS: När hematom aspireras kommer håligheten att kollapsa inåt på grund av den minskade masseffekten. Konstant bevattning upprätthåller kavitetens struktur under fas 2 av evakueringen. - Om en fast blodpropp påträffas som inte aspirerar med sug ensam, aktivera bidenten i trollstaven för att smälta proppen.
- Om en bit blodpropp är för stor eller fibrös för sug och klibbar fast vid spetsen av trollstaven, dra ut hela endoskopet och trollstaven tillsammans med proppen, var försiktig så att du inte lossar proppen från trollstaven.
OBS: Detta kallas ADAPT (A Direct Aspiration First Pass Technique) teknik, hänvisar till praxis att ta bort intravaskulär tromb under trombektomi för akut skandinaviska stroke15. - Om proppen är särskilt stor med en fibrös kapsel och de två tidigare teknikerna inte fungerar, använd endoskopets arbetskanal som en extra sugning.
- För att uppnå detta, fäst en konventionell kirurgisk sugning på den andra endoskopporten (vanligtvis bevattningsutflödesvägen) med ventilen stängd men redo för aktivering. Dra den stora proppen i änden av manttan med trollstaven. Stäng bevattningsinflödesporten och öppna utflödesporten för att aktivera maximal kirurgisk sugning. Proppen sitter nu fast på spetsen av trollstaven, endoskopet och mantlade. Ta bort trollstaven, endoskopet, mantan och koagten tillsammans.
OBS: Detta kallas den dubbla ADAPT-tekniken.
- För att uppnå detta, fäst en konventionell kirurgisk sugning på den andra endoskopporten (vanligtvis bevattningsutflödesvägen) med ventilen stängd men redo för aktivering. Dra den stora proppen i änden av manttan med trollstaven. Stäng bevattningsinflödesporten och öppna utflödesporten för att aktivera maximal kirurgisk sugning. Proppen sitter nu fast på spetsen av trollstaven, endoskopet och mantlade. Ta bort trollstaven, endoskopet, mantan och koagten tillsammans.
- Om proppen har en fibrös kapsel och är svår att separera från hjärnvävnaden, använd toppen av mantlarna som en trubbig dissekator.
OBS: Detta kallas mantm dissekeringsteknik. - Efter att ha aspirerande, utforska kaviteten på samma djup genom att försiktigt vrida mantel i lydnad tills ingen kvarvarande blodpropp finns kvar på det djupet.
- Dra ut mantret 1 cm och upprepa aspirationsstegen i fas 1 tills mantel når hålrummets proximala vägg.
6. Evakuering i fas 2
- Minska sugningen av trollstaven till 25% och öka bevattningen till 100% för att förbättra synligheten i håligheten. Utforska för rest hematom och identifiera blödande artärer.
OBS: Under denna fas är det viktigt att minimera sugkrafterna på pericavity hjärnvävnaden. - Aspirera eventuellt kvarvarande hematom på ett riktat sätt med låg aspirationskraft, var noga med att inte skada omgivande hjärnsubbevarande material som kan ådra sig ytterligare blödning eller orsaka trauma på hålrumsväggen.
OBS: Blodprodukter kan initialt störa optimal visualisering men håligheten kommer att rensas med patienten, kontinuerlig bevattning. Om håligheten inte rensar, identifiera och cauterize de blödande kärlen. - Övervaka eventuella blödande kärl och adressera dem i enlighet därmed med följande steg:
- Om små blödande kärl är utmanande att visualisera, rikta ett konsekvent flöde av bevattning mot kärlet genom att omedelbart sväva över blödningsplatsen med mantlet och dra tillbaka kikarsiktet från spetsen. När kärlet är bättre visualiserat, cauterize kärlet.
OBS: Detta kallas mantts hovringstekniken. - Bevattna håligheten tills hemostas uppnås
- Tryck med hjälp av mantettens ände om ren bevattning inte fungerar.
- Använd bipolär cautery om de två föregående metoderna inte fungerar.
- Aspirera eventuellt kvarvarande hematom längs sidorna eller i hålighetens sprickor.
OBS: Det här steget blir enklare när de blödande kärlen är åtgärdade, vilket möjliggör tydlig visualisering.
- Om små blödande kärl är utmanande att visualisera, rikta ett konsekvent flöde av bevattning mot kärlet genom att omedelbart sväva över blödningsplatsen med mantlet och dra tillbaka kikarsiktet från spetsen. När kärlet är bättre visualiserat, cauterize kärlet.
- Se till att håligheten rensas från alla synliga hematomer och blödande kärl.
OBS: Om det finns ett tunt lager färsk blodpropp från intraoperativ blödning, se upp för att orsaka mer blödning i försöket att aspiration av denna tunna beläggning av färskt blod. Aspirera försiktigt eller lämna det färska blodet på plats. Att differentiera blodproppar från hålväggen är en stor utmaning i proceduren.
7. Bedömning och nedläggning
- Dra långsamt tillbaka endoskopet och manteln, med endoskopet vid toppen av mantel för att undersöka tarmväggarna när du går ut för att övervaka för ytterligare blödning.
OBS: Vissa operatörer har förespråkat att trombin ska ingjutas i kaviteten vid denna tidpunkt, antingen genom att tillsätta trombin direkt till bevattningsvätskan eller genom att injicera gelatin blandat med trombin genom endoskopet. Detta är ett rimligt alternativ, men injicera gelatin blandat med trombin kommer att göra ultraljud imaging omöjligt. - Använd burr hål ultraljud för att bedöma för rest hematom eller aktiv blödning.
OBS: Ultraljud är användbart för att lösa tvivel om några tvivelaktiga regioner samt upptäcka stora områden av rest hematom som kan ha missats under direkt visualisering. - Utför en intraoperativ Dyna-CT-skanning om den finns tillgänglig för att utvärdera graden av evakuering.
OBS: Målet med proceduren är att få minst 80% evakuering. Om det finns mer än 20% av hematom kvar, starta om fas 2 av evakueringen innan du fortsätter till följande steg. - Applicera hemostatiskt gelskum i borrhålet över hjärnans yta.
- Täck kraniektomin med en titanplatta och säkra den med titanskruvar.
- Stäng galea och subkutana lager med 3-0 polyglactin 910 suturer.
- Stäng huden med 4-0 poliglycaprone 25 subkutana stygn, följt av hudstängning kirurgiska tejpremsor.
Representative Results
Evakueringstekniken SCUBA har beskrivits hos 47 patienter som genomgår endoskopisk ICH-evakuering mellan december 2015 och september 2017. Den genomsnittliga preoperativa ICH-volymen rapporterades som 42,6 cm3 (standardavvikelse = 29, 7 cm3; genomsnittlig postoperativ ICH-volym = 4, 2 cm3, SD 6,6 cm3), vilket resulterade i en genomsnittlig evakueringshastighet på 88,2% (SD 20,8%) (Tabell 1). Ett exempel på preoperativa och postoperativa datortomografier visas i figur 1. I 23 (48, 9%) fall upptäcktes aktiva blödande kärl och i 12 (52,2%) av dessa fall kom blödning från mer än ett kärl(tabell 2). Blödning behandlades enbart med bevattning i 5 fall (10, 6%) och elektrocautery i 18 fall (38,3%) (Tabell 2). Postoperativa blödning isolerades till endast ett enda fall (2,1%) där rutin huvudet CT utförs på postoperativa dag 1 visat att evakuering hålighet hade fyllts på med blödning som tycktes härröra från en ytlig galeal fartyg blödning i passerområdet och hålighet (tabell 2). Denna patientens undersökning förvärrades inte, och han krävde inte ytterligare kirurgi.
Bild 1:CT-skanningar. (A) Preoperativ CT-huvudbild visar en stor höger basal gangliablödning. (B) CT huvudbild utförs på postoperativa dag 1 visar nästan fullständig evakuering av hematom. Klicka här om du vill visa en större version av den här figuren.
| Variabel | Betyda | Standardavvikelse |
| Preoperativ volym | 42.6 | 29.7 |
| Postoperativ volym | 4.2 | 6.6 |
| Evakueringsprocent | 88.2% | 20.8% |
Tabell 1: Evakueringsuppgifter. ICH-volymer och evakueringshastigheter för SCUBA-proceduren.
| Variabel | Nummer | Procent |
| Totala patienter | 47 | - |
| Aktiv blödning identifierad | 23 | 48.9% |
| Enstaka fartyg | 11 | 23.4% |
| Flera fartyg | 12 | 25.5% |
| Bevattning | 5 | 10.6% |
| Elektrocautery (elektrocautery) | 18 | 38.3% |
| Postoperativ blödning | 1 | 2.1% |
Tabell 2: Operativa uppgifter. Operativa detaljer (särskilt blödande fartyg) påträffades under SCUBA förfarandet.
Discussion
Det finns flera operativa bästa metoder att lära sig och genomföra under endoskopisk ICH-evakuering. Först och främst är det viktigt att minimera störningar i hjärnvävnad när det är möjligt. Att uppnå detta börjar med att optimera den kirurgiska banan så att manttan korsar kortast möjliga kurs samtidigt som man undviker vältaliga strukturer. För supratentorial ICH, vältaliga strukturer inkluderar det kompletterande motoriska området, primärmotor och sensoriska cortices, vänster överlägsen tidsmässiga och vinkeln gyri och primära visuella cortex. Dessutom bör banan anpassa sig till hematomens längsgående axel. Fördelarna med denna strategi inkluderar att maximera visualiseringen av håligheten, minimera vridmomentkraften på hjärnan intill tillfartskanalen, öka sannolikheten för att kunna se hålighetens ytterligheter och skapa kortast möjliga bana till proppen, vilket minimerar hjärntrauma.
Förutom att minimera störningar i hjärnvävnad är det också viktigt att minimera förvrängningen av hematomhålan. Aspiration i en sluten hålighet kan förvränga elastisk hjärnsak lika mycket som kompressiva krafter med lika skador. För att undvika detta bör sugstyrkan vara på den minimala möjliga nivån som krävs för effektiv blodproppsambition. Detta är särskilt viktigt om spetsen på trollstaven är avancerad bortom mantens spets. Den enda gången sugstyrkan ska vara hög är under fas 1, när spetsen är i direkt kontakt med proppen. Sugstyrkan bör minska när proceduren fortskrider.
Ogynnsamma resultat har rapporterats när bevattning under en endoskopisk intraventricular hematom evakuering leder till ökad intrakraniell tryck16. SCUBA-proceduren undviker detta genom att evakuera hematom i fas 1, vilket minskar trycket i håligheten och därefter bevattnar i fas 2. I fas 2 har endoskopet en andra åtkomstport som möjliggör bevattningsutflöde, vilket undviker överdistension av hematomhålan och förhöjt intrakavitärt tryck. Dessutom bildar mantan och tarmkanalen inte en vattentät tätning och bevattningsvätska går förlorad runt mantan.
Att uppnå och upprätthålla hemostas under fas 2 är ett avgörande krav för en lyckad SCUBA-evakuering. Det är viktigt att noggrant övervaka varje vägg i håligheten för blödande kärl och ta itu med dem i enlighet därmed med kontinuerlig bevattning eller bipolär cautery. Att uppnå perfekt hemostas säkerställer att det finns minimal risk för postoperativ återblödning.
Eftersom klar, direkt visualisering av rest hematom i håligheten kanske inte alltid är möjligt under förfarandet, är det en bästa praxis att kontrollera evakueringen med intraoperativ avbildning efter fas 2. det har förekommit flera fall där direkt endoskopisk undersökning föreslog att håligheten var klar men återstående hematom upptäcktes på antingen intraoperativa ultraljud eller DYNA CT, vilket leder till en annan passera med mantel i håligheten och ytterligare hematom evakuering.
I detta tidiga skede av utvecklingen av detta förfarande finns det tillräckligt starka bevis för att föreslå vad den nedre gränsen för evakueringsprocent av restproppvolym bör vara. Även om det för närvarande inte finns några studier som utvärderar resultat för endoskopiska förfarande evakueringsprocent, tyder djurmodeller och MISTIE-studien på att ökad evakuering föredras9. Hos ICH-inducerade möss hade molekyler i blodet som järn en toxisk effekt på den omgivande hjärnvävnaden, medan järn kelatatorer minskade skadan17. MISTIE II-studien fann att perihematomal ödemvolym var minst när evakueringsprocenten översteg 65%, större när evakueringsprocenten varierade från 20-65%, och störst när evakueringsprocenten var mindre än 20%18. Dessa data tyder också på att resultatet kan förbättras med högre evakueringsprocent, men studien var inte driven att bedöma denna funktion. Mistie fas III-,RICH-, INVEST- och/eller MIND-försöken kan kasta ljus över denna fråga.
Ett område som återstår att lösa är tidsramen för förfarandet. Många protokoll förespråkar evakuering inom 72 timmar och efter en 6-timmars stabilitetsskanning för att säkerställa att hematom är stabilt. Många läkare väljer detta tillvägagångssätt, som en liten studie från 2004 rapporterade komplikationer, återblödning och dåliga resultat i en liten serie patienter som genomgick craniotomy för ultra-tidig kirurgi19. Nyare studier om minimalt invasiv endoskopisk evakuering har rapporterat goda resultat med ultra-tidig evakuering20,21. Manuskript som rapporterar endoskopisk evakuering tyder på att blödning är identifierbar och kontrollerbar i ultra-tidiga evakueringar. Enrichs studieprotokoll kräver evakuering inom 24 timmar efter ictus och kräver ingen stabilitetsskanning. Ultra-tidig kirurgi kan vara ett alternativ i framtiden, men ytterligare studier är nödvändiga för att bedöma riskerna och fördelarna med ultra-tidig evakuering.
SCUBA förfarandet är en minimalt invasiv intracerebral blödning evakuering teknik som innebär ett endoskop med hjälp av ett aspirationssystem. Preliminära bevis tyder på att SCUBA-tekniken kan utföras säkert och tillförlitligt resulterar i en hög evakueringsprocent. Ytterligare studier är nödvändiga för att bedöma hur detta förfarande påverkar funktionella resultat.
Disclosures
Christopher Kellner fick ett pedagogiskt anslag från Penumbra för en CME-kurs för att undervisa endoskopisk minimalt invasiv intracerebral blödningsevakuering. J Mocco är en av huvudprövarna i INVEST-studien, som är en genomförbarhetsstudie för att utvärdera endoskopisk minimalt invasiv intracerebral blödningsevakuering finansierad av Penumbra. J Mocco är investerare och konsult för Rebound Therapeutics.
Acknowledgments
Denna forskning stöddes delvis av ett anslag från Arminio och Lucyna Fraga och ett stipendium från Mr. och Mrs. Durkovic.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Artemis Device 2.8mm | Penumbra Inc. | AP28 | Cannula Outer Diameter: 2.8mm. Cannula Length: 27cm. Aspiration Tubing Length: 9.5ft; The Food and Drug Administration (FDA) approved the Apollo System in 2014 for use in intraventricular hemorrhage (IVH) evacuation but its indication now includes ICH and the Artemis System was approved for the same IVH and ICH evacuation in 2017. |
| Artemis Device 2.1mm | Penumbra Inc. | AP21 | Cannula Outer Diameter: 2.1mm. Cannula Length: 26cm. Aspiration Tubing Length: 9.5ft |
| Artemis Device 1.5mm | Penumbra Inc. | AP15 | Cannula Outer Diameter: 1.5mm. Cannula Length: 27cm. Aspiration Tubing Length: 9.5ft |
| MAX Canister | Penumbra Inc. | APCAN2 | |
| Pump MAX 110V | Penumbra Inc. | PMX110 | |
| 19-French Sheath | Aesculap USA | FH604SU | Outer Diameter: 6.33mm |
| Storz Lotta 3-port Endoscope | Karl Stortz | 28164 LA / 28164 LS | Outer Diameter: 6.1mm. Two ports for irrigation/suction (1.6mm). One working channel (2.9mm) |
| Medtronic AxiEM | Medtronic | UC201403939 | An advantage of the Medtronic AxiEM system is it does not require pinning or line-of-site navigation. |
| High-speed drill with 5-mm cutting burr | Medtronic | 9BA60 | |
| Bone Wax | Ethicon | W31 | |
| Hemostatic Gel Foam with Thrombin | J&J Healthcare | 2994 | |
| Bipolar Cautery | State of the Art | 401102 | |
| Aloka burr hole ultrasound transducer | Aloka | UST-52114P | |
| 11-blade | Bard Parker | 372611 | |
| Penfield 1 instrument | Sklar Corp | 47-2255 | |
| AxiEM stylet | Medtronic | 9735428 | |
| Titanium plate | Depuy Synthes | 04503023/04503024 | |
| Titanium screws | Depuy Synthes | 0450310301/0450310401 | |
| DYNA CT on the Artis Q | Siemens Healthineers | A91AX-01343-33C1-7600 | |
| 3-0 Vicryl sutures | Ethicon | J416 | |
| 4-0 monocryl subcuticular stitches | Ethicon | Y426 | |
| Steri-Strips | 3M | R1547 |
References
- van Asch, C. J. J., Luitse, M. J. A., Rinkel, G. J. E., vander Tweel, I., Algra, A., Klijn, C. J. M. Incidence, case fatality, and functional outcome of intracerebral haemorrhage over time, according to age, sex, and ethnic origin: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurology. 9 (2), 167-176 (2010).
- Qureshi, A. I., Mendelow, A. D., Hanley, D. F. Intracerebral haemorrhage. Lancet. 373 (9675), 1632-1644 (2009).
- Aguilar, M. I., Freeman, W. D. Spontaneous intracerebral hemorrhage. Seminars in Neurology. 30 (5), 555-564 (2010).
- Broderick, J., et al. Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage in adults: 2007 update: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, High Blood Pressure Research Council, and the Quality of Care and Outcomes in Research Interdisciplinary Working Group. Circulation. 116 (16), 391-413 (2007).
- Caceres, J. A., Goldstein, J. N. Intracranial hemorrhage. Emergency Medicine Clinics of North America. 30 (3), 771-794 (2012).
- Poon, M. T. C., Fonville, A. F., Al-Shahi Salman, R. Long-term prognosis after intracerebral haemorrhage: systematic review and meta-analysis. Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry. 85 (6), 660-667 (2014).
- Mendelow, A. D., Gregson, B. A., Rowan, E. N., Murray, G. D., Gholkar, A., Mitchell, P. M. Early surgery versus initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial lobar intracerebral haematomas (STICH II): a randomised trial. Lancet. 382 (9890), 397-408 (2013).
- Mendelow, A. D., et al. Early surgery versus. initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial intracerebral haematomas in the International Surgical Trial in Intracerebral Haemorrhage (STICH): a randomised trial. Lancet Neurology. 365 (9457), 387-397 (2005).
- Hanley, D. F., et al. Safety and efficacy of minimally invasive surgery plus alteplase in intracerebral haemorrhage evacuation (MISTIE): a randomised, controlled, open-label, phase 2 trial. Lancet Neurology. 15 (12), 1228-1237 (2016).
- Wang, W. -Z., et al. Minimally invasive craniopuncture therapy vs. conservative treatment for spontaneous intracerebral hemorrhage: results from a randomized clinical trial in China. International Journal of Stroke. 4 (1), 11-16 (2009).
- Fiorella, D., Arthur, A. S., Mocco, J. D. The INVEST Trial: A Randomized, Controlled Trial to Investigate the Safety and Efficacy of Image-Guided Minimally Invasive Endoscopic Surgery With Apollo vs .... Neurosurgery. , (2016).
- Fiorella, D., Arthur, A., Bain, M., Mocco, J. Minimally Invasive Surgery for Intracerebral and Intraventricular Hemorrhage: Rationale, Review of Existing Data and Emerging Technologies. Stroke. 47 (5), 1399-1406 (2016).
- Kellner, C. P., et al. The Stereotactic Intracerebral Hemorrhage Underwater Blood Aspiration (SCUBA) technique for minimally invasive endoscopic intracerebral hemorrhage evacuation. Journal of NeuroInterventional Surgery. , (2018).
- Chartrain, A. G., et al. A review and comparison of three neuronavigation systems for minimally invasive intracerebral hemorrhage evacuation. Journal of NeuroInterventional Surgery. , (2017).
- Turk, A. S., et al. ADAPT FAST study: a direct aspiration first pass technique for acute stroke thrombectomy. Journal of NeuroInterventional Surgery. 6 (4), 260-264 (2014).
- Trnovec, S., Halatsch, M. -E., Putz, M., Behnke-Mursch, J., Mursch, K. Irrigation can cause prolonged intracranial pressure elevations during endoscopic treatment of intraventricular haematomas. British Journal of Neurosurgery. 26 (2), 247-251 (2012).
- Wu, H., Wu, T., Xu, X., Wang, J., Wang, J. Iron toxicity in mice with collagenase-induced intracerebral hemorrhage. Journal of Cerebral Blood Flow & Metabolism. 31 (5), 1243-1250 (2011).
- Mould, W. A., et al. Minimally invasive surgery plus recombinant tissue-type plasminogen activator for intracerebral hemorrhage evacuation decreases perihematomal edema. Stroke. 44 (3), 627-634 (2013).
- Morgenstern, L. B., Demchuk, A. M., Kim, D. H., Frankowski, R. F., Grotta, J. C. Rebleeding leads to poor outcome in ultra-early craniotomy for intracerebral hemorrhage. Neurology. 56 (10), 1294-1299 (2001).
- Nishihara, T., et al. Newly developed endoscopic instruments for the removal of intracerebral hematoma. Neurocritical Care. 2 (1), 67-74 (2005).
- Nagasaka, T., Inao, S., Ikeda, H., Tsugeno, M., Okamoto, T. Inflation-deflation method for endoscopic evacuation of intracerebral haematoma. Acta Neurochirurgica. 150 (7), 685-690 (2008).
