Summary
本文使用SCUBA技术详细介绍了微创内窥镜内出血后送的手术方案。
Abstract
腹腔出血 （ICH） 是一种低死亡率和不良功能结果的中风亚型，主要是因为没有基于证据的治疗方案来治疗这种毁灭性的疾病过程。在过去十年中，出现了一些微创手术来解决这个问题，其中之一是内窥镜疏散。立体ICH水下血液吸血（SCUBA）是一种新型的内窥镜疏散技术，在充满液体的腔中使用吸入系统在手术过程中提供额外的自由度。SCUBA 程序使用吸附装置、内窥镜和护套，分为两个阶段。第一阶段涉及最大愿望和最少的灌溉，以减少血块负担。第二阶段包括增加灌溉的能见度，减少目标吸入的吸入强度，而不干扰腔壁，以及烧灼任何出血的血管。使用内窥镜和吸气棒，该技术旨在最大限度地减少血肿疏散，同时尽量减少对周围大脑的附带损害。SCUBA 技术的优势包括使用低调的内窥镜护套，最大限度地减少大脑中断，并改善可视化与充满液体的腔，而不是充气腔。
Introduction
脑内出血是一种出血，发生在脑溢血，是中风在死亡率和残疾方面最具破坏性的亚型。ICH的全球发病率约为每10万人24.6例，美国每年发生4万至6.7万例。腹腔出血是一种需要快速诊断和管理的医疗紧急情况。从历史上看，结果一直黯淡，1个月死亡率为40%，1年死亡率为51-54%，5年死亡率为71%，3年、4年、5年、6年死亡率为71%。预测如此糟糕的一个关键原因是，没有基于证据的治疗方法来治疗这种疾病的过程。与保守的医疗管理7、8相比，先前的临床试验（STICH I和II）没有显示出手术效果的改善。颅骨切除术失败的一个建议假设是，从疏散血块中获得的任何好处都大于手术侵入性造成的广泛的脑外伤。因此，在过去十年中，开发了一些微创技术，试图解决这个问题，每一项都有优点和缺点。这些技术可分为两类：立体定向吸血和主动疏散。前者包括通过毛刺孔吸气血块，施用血栓分析剂，并在几天内通过导管排出残余血块。这项技术目前正在米斯蒂临床试验中进行试验，并被中国的临床医生使用YL-1颅骨针9，10。另一方面，主动疏散涉及在无需排水导管的情况下，在单个程序中吸气整个血块。
该技术的一些临床试验也正在进行中，包括利用NICO脑路径系统进行内窥港辅助跨硫化疏散的INSIN。。投资试验11，这是一个单臂可行性研究使用佩努布拉阿波罗或阿特米斯系统进行内窥镜疏散：和MIND试验，这是一个多中心随机临床试验，评估内窥镜疏散使用阿特米斯设备。内窥镜疏散是一项很有前途的技术，因为它有最低配置文件的工作渠道，以尽量减少脑外伤12。本文概述了一种特定的内窥镜技术，称为立体定向ICH水下血液吸入（SCUBA）13。第一阶段的重点是消除血肿使用最大愿望，而工作在护套的末端。第二阶段利用高灌溉率来吸气残余血块，并以高度有针对性的方式烧灼任何出血血管。
SCUBA 程序中使用三种设备：护套（6.33 mm）、内窥镜和吸入系统。吸入系统由手术魔杖（2.6 毫米）组成，设计用于安装内窥镜的工作通道，内窥镜插入护套。魔杖是能够渴望的，并按下手柄上的按钮，太平间。设备的停尸组件是吸管尖端的旋转支座，在激活后旋转。吸力通过覆盖手柄上拇指上的孔激活，通过牢牢按下按钮激活吸力。这方面的吸气激活类似于常见的神经外科吸力仪器。
Protocol
在执行本议定书之前，必须获得机构批准和患者同意。所有程序均得到西奈山医院的批准。
1. 包容性标准
- 包括符合以下所有标准的患者：年龄>18岁， 基线修改兰金量表 （mRS） < 4， 呈现格拉斯哥科马量表 （GCS） > 4， 呈现 NIH 中风量表 （NIHSS） ≥ 6， 症状发作< 24 小时之前初始 CT 扫描 （微创 ICH 疏散可以在 72 小时内执行 ictus）， ICH的超高位置，ICH体积>20厘米3，ICH体积的稳定性测量在两次CT扫描相隔6小时，收缩压控制在<160毫米汞压至少6小时手术前。
2. 排除标准
- 排除符合以下一项或多个标准的患者：CT 扫描显示出血扩大：CTA 成像上的斑点符号;基础，无保障的病变（例如动脉 畸形，动脉瘤，肿瘤）：急性缺血性中风出血转化;ICH 的副站点;由于质量效应或移位，需要治疗的血管内大出血：出血扩展到中脑;长期抗凝的绝对要求;科古洛帕蒂;血小板计数<10万细胞/毫米3：INR > 1.4：升高激活的部分血栓成形器时间 （aPTT）;提出GCS<4，缺血性中风高风险：手术减压的紧急需要;无法同意该程序;怀孕、哺乳或妊娠检测呈阳性：主动感染的证据;或任何合并体疾病或条件预期会损害生存。
3. 定位和规划
- 使用标准技术对患者进行全身麻醉。
- 通过无菌准备皮肤和拖曳手术区域，在整个手术过程中保持无菌状态。
- 使用术前体积成像技术绘制一条沿着血肿长轴到头骨外表面的线条，从而绘制疏散轨迹，使护套的尖端距离血肿的远端1至2厘米。
注意：在规划轨迹时要牢记的重要事项是尽量减少对脑组织的破坏（尤其是雄辩的结构），并避免在非侵入性成像中看到任何血管。轨迹规划是在立体导航软件上进行的，该软件因机构而异。医学文献14提供了ICH后送中常用导航系统的比较。 - 根据血肿的位置，将患者置于正确的解剖位置。
注：大多数情况下（80%）执行苏平，少数执行容易（15%）或苏平与头部转动（5%）。
4. 开放
- 在自然皮肤折痕内沿皮肤做一个 2 厘米的线性水平切口。
- 使用 5 毫米切割毛刺的高速钻头，用直径为 1 到 1.2 厘米的颅骨打开头骨。试图使颅骨切除术与血肿的长轴对齐，但避免中线结构和雄辩的大脑区域。
注意：穿孔器大于必要性，特别是当缺陷在额头上时。 - 如果轨迹不是完全垂直于头骨，沿着计划轨迹在骨骼中钻一个圆柱体，以确保颅骨切除术中护套和内窥镜的最佳移动性，但请注意，与杜拉的交叉点不会垂直。
- 使用骨蜡、血栓中的凝胶泡沫和双极烧灼来达到血吸虫病。
- 使用超声波可视化底层血肿，以确认其大小和位置。
注：在二分法之前，在潮湿的场地使用毛刺孔传感器，超声波质量最高。 - 以十字形的方式打开杜拉，将杜拉尔叶烧灼到骨边缘一毫米以内。
注意：避免大静脉或动脉。 - 在烧灼之前，用 #11 刀片将皮亚母校 1 厘米化。如果获得脑活检，这是理想的时间。使用肿瘤钳或彭菲尔德1仪器的杯端。避免烧灼，直到获得活检。
- 用双极烧灼使皮质切口和底层皮层烧灼。
5. 第一阶段疏散
- 沿计划轨迹插入介绍护套，并在护套内放置导航样式。样式提供提示位置的实时反馈。
注：鉴于1厘米颅骨切除术体积小，通常不可能采用"跨阴道"方法：因此，皮亚被切开，并进入颅骨切除术正下方的非血管空间。 - 如果血块特别纤维和阻力遇到，对护套稍作调整，以达到目标点。
- 一旦达到目标点，从血肿的远端1-2厘米处移除导入器和导航探头。
注：一些操作员更喜欢使用内窥镜注册的立体定向导航，而不是用于连续导航的护套介绍器。 - 注意护套的位置，在皮肤水平上标记它。
注意：如果血肿内的压力很高，液体可能会在这一步中流出护套。 - 通过激活首选设置（包括白平衡、亮度、滤光片和光强度）来准备内窥镜。
- 将肩部高度为 2 L 盐水袋的灌溉管连接到左工作端口，并将内窥镜的流速设置为约 25%。一路打开内窥镜的右端口，允许灌溉液的流出。
- 将内窥镜插入护套。将魔杖插入内窥镜的工作通道内，用占主导地位的手握住魔杖。
注：对于此阶段的程序，保持内窥镜和魔杖在护套的末端，约0.5至2厘米从护套的末端。 - 使用指尖手指缓冲内窥镜和魔杖手柄之间的距离，以保持对护套内设备尖端位置的持续感知。
- 将吸入系统的吸力设置为 100%，并将灌溉流量设置为低（+25%）。
- 吸气任何液体血肿，呈现在护套的末端，同时保持魔杖在护套的1厘米内。
注：当血肿被吸气时，由于质量效应的降低，腔内会向内塌陷。在疏散的第二阶段，持续灌溉保持腔的结构。 - 如果遇到不单独吸气的固体血块，激活魔杖内的支气管以消化血块。
- 如果一块血块太大或纤维不能吸吸，并粘附在魔杖的尖端，请取出整个内窥镜和魔杖与血块一起，注意不要将血块从魔杖中取出。
注：这被称为适应（直接吸入第一通技术）技术，参考在血栓切除过程中切除血管内血栓的急性缺血性中风15的实践。 - 如果一块血块特别大，有纤维胶囊，而前两种技术不起作用，则使用内窥镜的工作通道作为额外的吸力。
- 为此，将常规手术吸力连接到第二个内窥镜端口（通常是灌溉流出通道），阀门关闭但已做好激活准备。用魔杖将大块的血块拉入护套的末端。关闭灌溉流入端口并打开流出端口以激活最大手术吸力。血块现在卡在魔杖、内窥镜和护套的尖端。取出魔杖、内窥镜、护套和血块。
注：这称为双重适应技术。
- 为此，将常规手术吸力连接到第二个内窥镜端口（通常是灌溉流出通道），阀门关闭但已做好激活准备。用魔杖将大块的血块拉入护套的末端。关闭灌溉流入端口并打开流出端口以激活最大手术吸力。血块现在卡在魔杖、内窥镜和护套的尖端。取出魔杖、内窥镜、护套和血块。
- 如果血块有纤维胶囊，很难从脑组织分离，则使用护套尖端作为钝解剖器。
注：这称为护套解剖技术。 - 吸气后，通过轻轻地横向旋转护套，探索同一深度的腔，直到没有残留的血块保持在该深度。
- 取下护套 1 厘米，重复第 1 阶段的吸入步骤，直到护套到达腔的近壁。
6. 第二阶段疏散
- 将魔杖的吸力降低到 25%，将灌溉增加到 100%，以提高腔内的能见度。探索残余血肿，确定出血动脉。
注：在这个阶段，尽量减少近亲脑组织的吸力至关重要。 - 以低吸力有针对性的方式吸入任何残留血肿，注意不要损害周围可能导致额外出血或对腔壁造成创伤的脑物质。
注：血液制品最初可能会干扰最佳可视化，但腔将清除耐心，连续灌溉。如果腔不清除，识别和烧灼出血血管。 - 监测任何出血的血管，并相应地用以下步骤解决它们：
- 如果小出血血管难以可视化，请通过用护套在出血部位上盘旋并从尖端将范围拉回，将持续的灌溉流引向血管。一旦容器被更好的可视化，烧灼的容器。
注意：这称为护套悬停技术。 - 灌溉腔，直到达到止血
- 如果纯灌溉不起作用，则使用护套末端施加压力。
- 如果前两种方法不起作用，则使用双极烧灼。
- 沿着两侧或在腔的缝隙中吸气任何残留的血肿。
注：一旦出血血管被处理，这一步骤变得更容易，允许清晰的可视化。
- 如果小出血血管难以可视化，请通过用护套在出血部位上盘旋并从尖端将范围拉回，将持续的灌溉流引向血管。一旦容器被更好的可视化，烧灼的容器。
- 确保清除所有可见血肿和出血血管的腔。
注意：如果术内出血有一层薄薄的新鲜血块，请提防在这种薄薄的新鲜血液涂层的尝试愿望中造成更多的出血。轻轻吸气或将新鲜血液留在原位。区分血块与腔壁是该过程的一大挑战。
7. 评估和关闭
- 缓慢地取出内窥镜和护套，在退出时用内窥镜检查切口壁，以监测是否有额外的出血。
注：一些操作员主张此时将血栓蛋白注入腔中，要么直接将血栓添加到灌溉液中，要么通过内窥镜注射与血栓混合的明胶。这是一个合理的选择，但注射明胶与血栓混合将使超声波成像是不可能的。 - 使用毛刺孔超声波评估残余血肿或活动性出血。
注：超声波有助于解决对任何可疑区域的疑问，以及检测任何可能在直接可视化下错过的大面积残余血肿。 - 如果可用，执行术中 Dyna-CT 扫描，以评估疏散程度。
注：该程序的目标是获得至少80%的疏散。如果剩余的血肿超过 20%，在继续以下步骤之前，重新启动疏散的第 2 阶段。 - 将止血凝胶泡沫涂在大脑表面的毛刺孔中。
- 使用钛板盖住颅骨切除术，然后用钛螺丝固定。
- 使用 3-0 聚氯丁 910 缝合线关闭盖莱亚和皮下层。
- 使用 4-0 政治胶囊 25 针关闭皮肤，然后用皮肤封闭手术胶带条关闭皮肤。
Representative Results
SCUBA 疏散技术在 2015 年 12 月至 2017 年 9 月间接受内窥镜 ICH 疏散的 47 名患者中进行了描述。平均术前ICH体积为42.6厘米3（标准偏差 = 29.7厘米3;术后ICH体积平均为4.2厘米3，SD6.6厘米3），平均疏散率为88.2%（SD 20.8%）（表1）。图1显示了术前和术后CT扫描的例子。在23例（48.9%）病例中，检测出活动性出血血管，其中12例（52.2%）发现多血管出血（表2）。仅用灌溉就解决了出血问题，5例（10.6%）和18例（38.3%）（表2）中用电化处理出血问题。术后出血仅被隔离到一例（2.1%），其中术后第1天进行的常规头部CT显示，疏散腔已补充出血，似乎源于表面的大风血管出血进入通道和腔（表2）。这个病人的检查没有恶化，他不需要额外的手术。
图1：CT扫描。（A ）术前CT头部图像显示右基底大结石出血。（B） 手术后第 1 天进行的 CT 头部图像显示血肿几乎完全疏散。请单击此处查看此图的较大版本。
| 变量 | 意味 着 | 标准差 |
| 术前体积 | 42.6 | 29.7 |
| 术后卷 | 4.2 | 6.6 |
| 疏散百分比 | 88.2% | 20.8% |
表1：疏散详情。 SCUBA 程序的 ICH 容量和疏散率。
| 变量 | 数 | 百分之 |
| 患者总数 | 47 | - |
| 已识别活动出血 | 23 | 48.9% |
| 单船 | 11 | 23.4% |
| 多艘船只 | 12 | 25.5% |
| 灌溉 | 5 | 10.6% |
| 电工 | 18 | 38.3% |
| 术后出血 | 1 | 2.1% |
表2：操作细节。 在 SCUBA 程序过程中遇到的操作细节（特别是出血血管）。
Discussion
在内窥镜 ICH 疏散期间，需要学习和实施一些操作性最佳实践。首先，尽可能尽量减少对脑组织的破坏至关重要。实现这一点从优化手术轨迹开始，使护套穿过尽可能短的路线，同时避免雄辩的结构。对于超音录ICH，雄辩的结构包括辅助运动区，主电机和感官皮质，左优越的时间和角陀螺，和初级视觉皮层。此外，轨迹应与血肿的纵向轴对齐。这一策略的好处包括最大限度地实现腔的可视化，最大限度地减少与进入通道相邻的大脑的扭矩力，增加能够查看腔的极端的可能性，并创建尽可能短的血块轨迹，从而最大限度地减少脑外伤。
除了尽量减少脑组织破坏外，尽量减少血肿腔的扭曲也很重要。封闭腔中的吸力可以扭曲弹性脑物质，就像同样损伤的压缩力一样。为了避免这种情况，吸力应处于有效吸血所需的最低水平。如果魔杖的尖端超过护套的尖端，这一点尤其重要。吸力唯一应处于高位的时间是在第 1 阶段，即尖端与血块直接接触时。吸力应随着手术的进行而降低。
据报道，在内窥镜内窥镜血肿疏散期间灌溉导致颅内压力增加16时，结果不佳。SCUBA 程序通过在第 1 阶段疏散血肿来避免这种情况，该阶段可降低腔内的压力，随后在第 2 阶段灌溉。在第二阶段，内窥镜有第二个接入端口，允许灌溉外流，从而避免血肿腔的过度分散和高升的内腔压力。此外，护套和滑道不会形成防水密封，灌水液会在护套周围丢失。
在第二阶段实现和维持血吸虫病是成功进行SCUBA疏散的关键要求。重要的是要仔细监测腔内每一堵壁出血的血管，并相应地解决他们与连续灌溉或双极性烧灼。实现完美的血吸虫病可确保术后再出血的风险最小。
由于在手术过程中，可能并不总是能够清楚地直接可视化腔内的残余血肿，因此在第 2 阶段后通过术中成像检查疏散是最佳做法。曾出现过几例直接内窥镜检查表明腔内清晰，但在术中超声波或DYNA CT上检测到残留血肿，导致另一个通过将护套插入腔内，并导致额外的血肿疏散。
在这个程序发展的早期阶段，有足够有力的证据表明剩余血块体积的疏散百分比的下限应该是什么。虽然目前没有研究评估内窥镜程序疏散百分比的结果，动物模型和 MISTIE 试验表明，增加疏散是首选9。在ICH诱发的小鼠中，血液中的铁等分子对周围的脑组织有毒性影响，而铁切合器则减少了损伤17。MISTIE II试验发现，疏散百分比超过65%时，围产期水肿体积最小，疏散百分比在20-65%之间时较大，疏散率小于20%时最大。这些数据还表明，随着疏散百分比的提高，结果可能会有所改善，但该研究没有动力来评估这一特征。MISTIE 第三阶段、丰富、投资和/或 MIND 试验可能会阐明这个问题。
有待解决的一个领域是程序的时限。许多协议主张在72小时内和6小时稳定扫描后撤离，以确保血肿稳定。许多医生选择这一行动方案，作为2004年的一项小型研究报告并发症，再出血，和不良的结果，在一小系列患者谁接受了颅骨切除术的超早期手术19。最近关于微创内窥镜疏散的研究报告了超早疏散20，21的良好结果。报告内窥镜疏散的手稿表明，出血在超早期疏散中是可识别和可控的。ENRICH 研究协议要求在 ictus 的 24 小时内疏散，并且不要求进行稳定性扫描。超早手术可能是未来的一种选择，但需要进行额外的研究来评估超早期疏散的风险和益处。
SCUBA 程序是一种微创的腹腔出血疏散技术，涉及使用吸入系统的内窥镜。初步证据表明，SCUBA 技术能够安全可靠地执行，导致疏散百分比很高。有必要进一步研究，以评估这一程序对功能结果的影响。
Disclosures
克里斯托弗·凯尔纳从佩努姆布拉获得了一笔教育补助金，用于CME课程，教授内窥镜微创性脑出血疏散。J Mocco 是 INVEST 试验的共同首席调查员，这是一项可行性研究，旨在评估由 Penumbra 资助的内窥镜微创性脑溢血疏散。J莫科是反弹疗法的投资者和顾问。
Acknowledgments
这项研究得到了阿米尼奥和露西娜·弗拉加的资助以及杜尔科维奇夫妇的资助。
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Artemis Device 2.8mm | Penumbra Inc. | AP28 | Cannula Outer Diameter: 2.8mm. Cannula Length: 27cm. Aspiration Tubing Length: 9.5ft; The Food and Drug Administration (FDA) approved the Apollo System in 2014 for use in intraventricular hemorrhage (IVH) evacuation but its indication now includes ICH and the Artemis System was approved for the same IVH and ICH evacuation in 2017. |
| Artemis Device 2.1mm | Penumbra Inc. | AP21 | Cannula Outer Diameter: 2.1mm. Cannula Length: 26cm. Aspiration Tubing Length: 9.5ft |
| Artemis Device 1.5mm | Penumbra Inc. | AP15 | Cannula Outer Diameter: 1.5mm. Cannula Length: 27cm. Aspiration Tubing Length: 9.5ft |
| MAX Canister | Penumbra Inc. | APCAN2 | |
| Pump MAX 110V | Penumbra Inc. | PMX110 | |
| 19-French Sheath | Aesculap USA | FH604SU | Outer Diameter: 6.33mm |
| Storz Lotta 3-port Endoscope | Karl Stortz | 28164 LA / 28164 LS | Outer Diameter: 6.1mm. Two ports for irrigation/suction (1.6mm). One working channel (2.9mm) |
| Medtronic AxiEM | Medtronic | UC201403939 | An advantage of the Medtronic AxiEM system is it does not require pinning or line-of-site navigation. |
| High-speed drill with 5-mm cutting burr | Medtronic | 9BA60 | |
| Bone Wax | Ethicon | W31 | |
| Hemostatic Gel Foam with Thrombin | J&J Healthcare | 2994 | |
| Bipolar Cautery | State of the Art | 401102 | |
| Aloka burr hole ultrasound transducer | Aloka | UST-52114P | |
| 11-blade | Bard Parker | 372611 | |
| Penfield 1 instrument | Sklar Corp | 47-2255 | |
| AxiEM stylet | Medtronic | 9735428 | |
| Titanium plate | Depuy Synthes | 04503023/04503024 | |
| Titanium screws | Depuy Synthes | 0450310301/0450310401 | |
| DYNA CT on the Artis Q | Siemens Healthineers | A91AX-01343-33C1-7600 | |
| 3-0 Vicryl sutures | Ethicon | J416 | |
| 4-0 monocryl subcuticular stitches | Ethicon | Y426 | |
| Steri-Strips | 3M | R1547 |
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