Struktureret protokoller er nødvendige for at give svar på forskningsspørgsmål hos kritisk syge patienter. Simpel intensiv pleje undersøgelser (SICS) giver en infrastruktur for gentagne målinger hos kritisk syge patienter herunder klinisk undersøgelse, biokemiske analyser og ultralyd. SICS projekter har specifikt fokus, men strukturen er fleksible til andre undersøgelser.
Langsgående evalueringer af kritisk syge patienter ved kombinationer af klinisk undersøgelse, biokemiske analyser og intensivbehandling ultrasonografi (CCUS) kan afsløre uønskede hændelser af interventioner såsom flydende overbelastning på et tidligt stadium. Simpel intensiv pleje undersøgelser (SICS) er en forskning linje, der fokuserer på den prognostiske og diagnostisk værdi af kombinationer af kliniske variable.
SICS-jeg specifikt fokuseret på brugen af kliniske variable inden for 24 timer af akut optagelse til forudsigelse af minutvolumen (CO) og dødelighed. Dens efterfølger, SICS-II, fokuserer på gentagne evalueringer under ICU optagelse. De første kliniske undersøgelse af veluddannede forskere udføres inden for 3 timer efter indlæggelse bestående af fysisk undersøgelse og uddannet gætte. Den anden kliniske undersøgelse er udført inden for 24 timer efter indlæggelse og omfatter fysisk undersøgelse og uddannet gætte, biokemiske analyser og CCUS vurderinger af hjerte, lunger, ringere vena cava (IVC) og nyre. Denne evaluering er gentaget på dage 3 og 5 efter indlæggelse. CCUS billeder er valideret af en uafhængig ekspert, og alle data er registreret i en sikret database. Opfølgning på 90 dage omfatter registrering af komplikationer og overlevelse status efter patientens medicinske diagrammer og kommunale person registreringsdatabasen. Det primære fokus for SICS-II er tilknytningen mellem venøs trængsel og funktionsforstyrrelser.
Formålet med at offentliggøre denne protokol er at give oplysninger om struktur og metoder af denne igangværende fremadrettede observationelle kohorte undersøgelse gør det muligt besvare flere forskningsspørgsmål. Design af dataindsamling kombineret klinisk undersøgelse og CCUS vurderinger hos kritisk syge patienter er explicated. SICS-II er åben for andre centre til at deltage og er åben for andre forskningsspørgsmål, der kan besvares med vores data.
Patienter indlagt til intensivafdeling (ICU) er de mest kritisk syge med høje co- og multi-morbiditet, uafhængigt af deres optagelse diagnose. Derfor Intensivafdelinger er den nedgang hen til undersøge co – og multi sygelighed, deres negative indvirkning på patienten resultater, og hvor kritisk sygdom kan føre til komplikationer, der bidrager til ekstra multi morbiditet. At få indsigt i denne heterogene patientgruppe detaljeret gennemgang af hver enkelt patient er af allerstørste interesse.
Simpel intensiv pleje undersøgelser (SICS) forskning linje er designet med mål at evaluere prognostiske og diagnostisk værdi af et omfattende udvalg af kliniske, hæmodynamiske og biokemiske variable i ICU patienter indsamlet af et dedikeret team af studerende-forskere koordineres af lægelige eksperter. En af de primære målsætninger for SICS-jeg er at undersøge kombinationen af klinisk undersøgelsesresultater bedste forbundet med chok defineret af minutvolumen (CO) målt ved intensivbehandling ultrasonografi (CCUS)1. SICS-II bruger strukturen i SICS-jeg tilføjer men gentagne klinisk undersøgelse, biokemiske analyser og CCUS. Det primære fokus for SICS-II er at kvantificere venøs trængsel og identificere variabler, der kan bidrage til dens udvikling. Gentagne målinger indeholder dynamiske oplysninger om forløbet af en patients sygdom. Undersøgelser viser, at flydende overbelastning er til stede hos kritisk syge patienter og væske overbelastning er forbundet med nye morbiditet. Vi fokuserer således på venøs trængsel hos disse patienter. Desuden har flere undersøgelser antydet de mulige negative virkninger af overdreven væske administration2,3,4,5,6. Flydende overbelastning kan blive opfattet som venøs trængsel eller venøs væske overbelastning, som kan observeres ved en øget centrale venetryk (CVP) eller perifert ødem. Forhøjet tryk i det centrale venøse system kan bidrage til reducerede orgel perfusion efterfulgt af organsvigt, men findes ingen nøjagtig definition af venøs trængsel.
Tidligere undersøgelser, der foreslog negative virkninger forbundet med overdreven væske administration anvendes enkelt surrogat målinger af venøs trængsel som CVP, IVC collapsibility, væskebalance og perifert ødem7,8 , 9 , 10. til bedst af vores viden, SICS-II er den første undersøgelse at udføre gentagne CCUS af flere organer kombineret med resultaterne fra klinisk undersøgelse for at vurdere de hæmodynamiske status af ICU patienter. Fokus på denne multi orgel ultrasonografi teknik er vigtig som organsvigt eller formindsket organfunktion påvirker altid hele hæmodynamiske system. Vi forventer, at data fra gentagne undersøgelser i SICS-II vil bidrage til at optrævle Patofysiologi og konsekvenserne af venøs trængsel. Derfor kan dette bidrage til at forbedre tidligere identifikation af kritisk syge patienter med risiko for venøs trængsel og guide for optimering af væske administration. Derudover kan association mellem venøs trængsel og kort og lang sigt organsvigt udforskes. Endelig, en vellykket gennemførelse af SICS-II protokollen ville gøre klart, at en stor prospektiv undersøgelse med et dedikeret team af studerende-forskere er gennemførlig og kan give kvalitetsdata for at undersøge kliniske problemer.
Her, er proceduren, der udfører omfattende klinisk undersøgelse af ICU patienter med formålet at måle venøs trængsel påvist. En kortfattet protokol SICS-II blev offentliggjort på clinicaltrials.gov11. Efter den første indledende klinisk undersøgelse, højst tre yderligere kliniske undersøgelser, foretages biokemiske analyser og CCUS. Fysisk undersøgelse består af variabler, der afspejler perifer perfusion/mikrocirkulationen som kapillar refill tid (CRT) eller mottling samt variabler af macrocirculation som blodtryk, puls og urin output. Også standard pleje laboratorium værdier er registreret (fx, laktat, pH). Efterfølgende udføres CCUS af hjerte, lunger, IVC og nyre for at få oplysninger om perfusion. Yderligere metoder vil blive udarbejdet inden for vores statistiske analyse planen, som blev gjort i SICS-jeg12.
Baseret på 138 patienter mellem 14-05-2018 og 15-08-2018, tilsyneladende gentagne målinger af en bred vifte af kliniske variabler inden for denne struktur gennemførligt. Vi viser også, at uafhængig validering er muligt. SICS-II eksemplificerer en værdifuld metode til gør det muligt for forskerne at præcist registrere ændringer i variabler og kan således fungere som en guide til udfører forskning, som afspejler udviklingen i patienternes tilstand, som ses i daglig praksis. SICS-II-undersøgelsen er udført dagligt af et team af 2-3 studerende-forskere på alle tidspunkter, med en ledende tilsynsførende tilgængelige på opkald. Disse studerende-forskere er trænet i at udføre fysisk undersøgelse og CCUS. De udføre alle trinene i følgende protokol og er ansvarlig for patientens optagelse både i arbejdstiden og i weekenderne. Desuden en større ICU studerende hold af ca. 30 studerende deltage i aften- og nattevagter, til at gennemføre de første kliniske undersøgelse (inden for 3 h for optagelse) af nye patienter. Figur 1 viser en skematisk oversigt over undersøgelse-protokollen, og figur 2 og 3 viser Case rapport former (CRF) bruges til at registrere data efter indsamling.
Alle prøver skal udføres i henhold til protokollen. Fysisk undersøgelse har kun værdi, hvis udført efter forhånd fastsat definitioner23. Laboratorium værdier bør indsamles ifølge protokollen for at få alle værdier. Klare og fortolkelige CCUS billeder er nøglen til at svare på forskning af denne undersøgelse, som beskrevet i trin 3.3. Hvis dårlig kvalitetsbilleder fremstilles, målinger og analyser er beskrevet i trin 5 ikke kan udføres, og formålet med gentagne målinger udløber. Tre vigtige foranstaltninger træffes for at minimere risikoen for at opnå lav kvalitetsbilleder. Første, studerende-forskere, der udfører CCUS i vores undersøgelse er uddannet af en erfaren hjertespecialist-som. Litteratur viser, at et kort træningsprogram er velegnet til at opnå grundlæggende kompetence i CCUS24. Andet, student forskere er overvåget af en Seniorforsker studerende under deres første 20 eksamener så de kan modtage hænder på feedback. Sidst, alle erhvervede hjertesygdomme og nyre billeder vil blive revurderet og valideret af en uafhængig ekspert af et hjerte Imaging Core laboratorium og en erfaren abdominal radiolog, henholdsvis at sikre, at data er pålidelige.
For at sikre billedkvalitet, skal forskerne også være opmærksom på andre aspekter. Re-anvender ultralyd gel eller repositionering sonden, således at det giver bedre kontakt med huden på patienten er nogle gange nødvendigt at sikre optimal billedkvalitet. Det er også vigtigt at tage nok tid til at erhverve den mest optimale billede og hvis der er tvivl om en Seniorforsker, dvs, en tilsynsførende hjertespecialist-som eller core Laborant, skal høres før den kliniske undersøgelse er afsluttet. Løbende evaluering og validering af alle ultralydsundersøgelser billeder er sikret ved at håndhæve de protocolized trin vises i figur 1. Derudover udveksle studerende-forskere og eksperter ofte feedback, hvilket gør det nemt at hurtigt gennemføre protokollen ændringer for at øge kvaliteten af billeder og målinger. Denne hyppige verifikation nemt systematisk fejl hen til opdager så at CCUS uddannelse for fremtidige studerende-forskere kan tilpasses i overensstemmelse hermed. Derudover månedlige møder åben for alle gruppemedlemmerne giver grundig evaluering og (om nødvendigt) ændringer i protokollen.
Døgnet rundt er tilgængelighed for patient screening og inklusion et andet centralt element for en vellykket gennemførelse af denne undersøgelse. Dette kan kun opnås ved at have et dedikeret team af studerende-forskere, et stort team af studerende til at yde støtte og god koordinering med ICU pårørende. Denne samordning finder sted ved regelmæssige lav spil kontakt mellem plejepersonale og forskere om mulige forbedringer for at optimere samarbejde med standard pleje.
En begrænsning af denne protokol er at succesrig gennemførelse af CCUS er afhængig af tilgængelighed af de forud angivne positioner hvor sonden er placeret. Under SICS-jeg, det var allerede vist at hjerte CCUS ikke kan udføres, når patienter kræver afløb, gauzes eller sårbandager, som hindrer teoretisk optimal ekkokardiografisk vindue1. Derudover har mulighed for at få en ordentlig subcostal vindue via transthoracic ekkokardiografi, som er nødvendig for IVC målinger, tidligere vist sig at være potentielt begrænset i en generel ICU befolkning25. 24/7 tilgængelighed krævede af denne protokol til at udføre de forskellige undersøgelser på forskellige tidspunkter er også en potentiel begrænsning, som nogle Centre kan mangle evnen til at gøre dette. Selv i en stor akademiske hospital som UMCG, har sikrer dette ført til forsinkelser i starten af undersøgelsen. En anden begrænsning iboende til ultralydsundersøgelser målinger er Inter observatør variabiliteten af målingerne. For patienters inddragelse garanteres 24/7, er det umuligt for en forsker at afholde alle kliniske prøver i alle inkluderede patienter. Denne undersøgelse sigter mod at have de samme forsker udføre alle ultralyd måling i en samme patient at minimere variation på det individuelle plan, men for hele kohorten Inter observatør variabilitet forbliver et problem.
Ultralydsundersøgelser billeddannelse af flere organer kan være en hurtig, sikker og effektiv struktur til at visualisere orgel perfusion og funktion. Det er et praktisk værktøj, der alle medicinske fagfolk bør være i stand til at bruge, og for hvilket par målinger baseret på en enkel, standardiseret protokol bør generelt giver pålidelige målinger.
Desuden mest observationsstudier evaluere brugen af ultralyd, og især af ekkokardiografi, er retrospektiv i naturen eller omfatter kun et lille antal patienter. 26 denne protokol giver mulighed for en strukturel 24/7 screening af en ikke-markerede kohorte af kritisk syge patienter, hvoraf delpopulationer af interesse kan defineres, således at den samtidige undersøgelse af flere forskningsspørgsmål.
Desuden, trods det at være kendt, at kliniske variable i intensivbehandling er meget dynamisk og gensidigt påvirker hinanden, de fleste undersøgelser har kun undersøgt den additive værdi af ental ultralyd målinger af specifikke organer27, 28. Dette er den første protokol til at fokusere på gentagne foranstaltninger, hele kroppen ultralyd og venøs trængsel. Vi forventer, at SICS-II vil give en mere præcis afspejling af patientens hæmodynamiske status under ICU optagelse.
Den nuværende struktur, der bruges i SICS kan anvendes på et stort antal indstillinger, og tilsætning af andre elementer er i øjeblikket undersøgt. Dets styrke ligger i kombinationen af en grundlæggende forskning linje og en adaptive linje, hvor nye variabler nemt tilføjes til CRFs, således at nye forskningsspørgsmål kan undersøges. Et eksempel på denne tilpasningsevne er tilføjelsen af omfattende ventrikel væg vurdering af deformation imaging, dvs, pres på kort sigt, at den almindelige protokol i en bestemt delmængde af patienter.
Derudover patienters inddragelse er i øjeblikket udelukkende finder sted på Intensivafdelinger og er nu gået glip af en del af patienternes pleje bane. ICU patienter er ofte først optaget til skadestuen (ED), og bo i de regelmæssige hospitalsafdeling efter ICU decharge. Derfor, SICS sigter mod at medtage patienter på et tidligere tidspunkt ved at inkludere patienter ved ED ankomst og registrere interventioner og hæmodynamiske funktion fra første indlæggelse og fremefter. Desuden foruddefineret planer om at gennemføre CCUS efter ICU-udledning til regelmæssig afdelinger er også løbende, således at alle patienter kan måles ved hver studietid. Et andet vigtigt aspekt er udvidelsesmuligheder i protokollen til andre centre: sin enkelhed giver mulighed for nem tilpasning af centre, som kan starte optagelse selv.
Endelig, udvikling og en vellykket gennemførelse af en struktureret CCUS protokol kan også have kliniske forgreninger. Trods anvendes til forskningsformål kun, kunne det gennemføres for klinisk CCUS af læger efter den foreslåede kort træningsperiode. Det vil så være interessant at vurdere, om at lette CCUS uddannelse til (uerfarne) læger ville falde yderligere diagnostiske test.
The authors have nothing to disclose.
Vi vil gerne takke alle medlemmer af gruppen SICS-undersøgelse, der har været involveret i SICS-jeg og har deltaget i brainstorm møder om den nuværende protokol, især Hidde Pelsma for at være vores patient i videoen. Vi vil også gerne takke forskning Præsidiet af vores Critical Care afdeling og dens koordinatorer for deres støtte; Dr. W. Dieperink og M. Onrust. Desuden vil vi gerne takke ICU Studentsteam og de studerende-forskere, der har strukturelt omfattede patienter i SICS-II indtil videre; J. A. de Bruin, B. E. Keuning, drs. K. Selles.
Ultrasound machine | GE Healthcare | 0144VS6 | Ultrasound machine, GE Vivid S6 |
Ultrasound machine | GE Healthcare | 3507VS6 | Ultrasound machine, GE Vivid S6 |
Ultrasound machine | GE Healthcare | 0630VS6 | Ultrasound machine, GE Vivid S6 |
Ultrasound gel | Parker | 01-08 | Aquasonic 100 ultrasound transmission gel |
Temperature probe | DeRoyal | 81-010400EU | Skin Temperature Sensor |