Strukturert protokoller er nødvendig å gi svar på problemstillinger i kritisk syke pasienter. Enkel intensivavdelinger studier (SICS) gir en infrastruktur for gjentatte målinger i kritisk syke pasienter inkludert kliniske undersøkelsen, biokjemiske analyse og ultrasonography. SICS prosjekter har spesielt fokus, men strukturen er fleksibel til andre undersøkelser.
Langsgående evalueringer av kritisk syke pasienter ved kombinasjoner av klinisk undersøkelse, biokjemiske analyse og kritiske omsorg ultrasonography (CCUS) kan oppdage bivirkninger av intervensjoner som flytende overbelastning på et tidlig stadium. Enkel intensivavdelinger studier (SICS) er en forskning som fokuserer på prognostiske og diagnostiske verdien av kombinasjoner av klinisk variabler.
SICS-jeg spesielt fokusert på bruk av klinisk variabler oppnådd innen 24 timer av akutt opptak for prediksjon av cardiac output (CO) og dødelighet. Oppfølgeren, SICS-II, fokuserer på gjentatte evalueringer i ICU opptak. Den første kliniske undersøkelsen av trente forskere utføres innen 3 timer etter opptak bestående av fysisk eksamen og utdannet gjette. Den andre kliniske undersøkelsen utføres innen 24 timer etter opptak og inkluderer fysisk eksamen og utdannet gjette, biokjemiske analyse og CCUS vurderinger av hjerte, lunger, mindreverdige vena cava (IVC) og nyre. Denne evalueringen gjentas på dager 3 og 5 etter opptak. CCUS bilder, godkjennes av en uavhengig ekspert, og alle data er registrert i en online sikre database. Oppfølging på 90 dager inkluderer registrering av komplikasjoner og overlevelse status pasientens medisinske listene og kommunale person registret. Hovedfokus på SICS-II er tilknytningen mellom venøs lunger og orgel dysfunksjon.
Formålet med å publisere denne protokollen er å gi detaljer om strukturen og metoder for denne pågående potensielle observasjonsstudier kohort studere tillater flere forskning spørsmål. Utformingen av datainnsamling av kombinerte klinisk eksamen og CCUS vurderinger i kritisk syke pasienter er explicated. SICS-II er åpen for andre sentre å delta og er åpen for andre forskning spørsmål som kan besvares med våre data.
Pasienter innlagt til intensivavdelingen (ICU) er mest kritisk syke med høye co- og flere morbidities, uavhengig av deres opptak diagnose. Derfor ICU er innstillingen å undersøke co – og flere sykelighet, deres negativ innvirkning på pasientens utfall og hvor kritisk sykdom kan føre til komplikasjoner som bidrar til ytterligere flere morbidities. Å få innsikt i denne heterogene pasienten gruppen detaljert undersøkelse av hver enkelt pasient er av stor interesse.
Enkel intensivavdelinger studier (SICS) forskning linjen er utformet med mål om å evaluere prognostiske og diagnostiske verdien av et omfattende utvalg av klinisk, hemodynamic og biokjemiske variabler i ICU pasienter samlet inn av et dedikert team av student-forskere koordinert av medisinske eksperter. En av de viktigste målene for SICS-jeg er å undersøke kombinasjonen av kliniske undersøkelsen funn beste forbundet med sjokk definert av cardiac output (CO) målt ved kritiske omsorg ultrasonography (CCUS)1. SICS-II bruker strukturen av SICS-jeg men legger gjentatte kliniske undersøkelsen, biokjemiske analyse og CCUS. Hovedfokus på SICS-II er å kvantifisere venøs lunger og identifisere variabler som kan bidra til utviklingen. Gjentatte målinger gir dynamisk informasjon om løpet av pasientens sykdom. Studier viser at væske overbelastning finnes i kritisk syke pasienter og væske overbelastning er forbundet med nye morbidities. Derfor fokuserer vi på venøs opphopning i disse pasientene. Dessuten har flere studier antydet mulige negative virkninger av overdreven væske administrasjon2,3,4,5,–6. Flytende overbelastning kan oppfattes som venøs opphopning eller venøs væske overbelastning, som kan observeres av økt sentralt venetrykk (CVP) eller eksterne ødem. Forhøyet trykk i det sentrale venøse systemet kan bidra til redusert organ perfusjon etterfulgt av organ dårlig, men det finnes ingen eksakt definisjon av venøs lunger.
Tidligere studier som foreslo negative effekter knyttet til overdreven væske administrasjon brukes enkelt surrogat målinger av venøs overbelastning som CVP, IVC collapsibility, væskebalanse eller eksterne ødem7,8 , 9 , 10. etter beste overbevisning, det SICS-II er den første studien å utføre gjentatte CCUS av flere organer kombinert med funn fra kliniske undersøkelsen for å evaluere hemodynamic ICU pasienter. Fokus på denne multi orgel ultrasonography teknikken er viktig som organ dårlig eller redusert organfunksjon påvirker alltid hele hemodynamic systemet. Vi forventer at data fra gjentatte undersøkelser i SICS-II vil bidra til å avdekke patofysiologi og konsekvensene av venøs lunger. Følgelig kan dette bidra til å forbedre tidligere identifisering av kritisk syke pasienter i fare for venøs lunger og guide optimalisering av væske administrasjon. I tillegg kan tilknytningen mellom venøs lunger og kort – og langsiktige organ dårlig utforskes. Til slutt, den vellykkede implementeringen av SICS-II protokollen ville gjøre tydelig at gjennomføre en stor prospektiv studie med et engasjert team av student-forskere er mulig og kan gi kvalitetsdata for å undersøke klinisk problemer.
Her er prosedyren for å utføre omfattende klinisk undersøkelse av ICU pasienter med mål om måling overbelastning i venøs demonstrert. Konsis protokollen SICS-II ble publisert på clinicaltrials.gov11. Etter den første innledende klinisk undersøkelsen, maksimalt tre ytterligere kliniske undersøkelser, er biokjemiske analyser og CCUS utført. Fysisk eksamen omfatter variabler som reflekterer perifere perfusjon/mikrosirkulasjonen som capillary raffinere tid (CRT) eller mottling samt variabler av macrocirculation som blodtrykk, puls og urin produksjon. Også standard vare laboratorie-verdier er registrert (f.eks laktat, pH). Deretter utføres CCUS av hjertet, lungene, IVC og nyre for å få informasjon om perfusjon. Andre metoder vil være utarbeidet i planen vår statistisk analyse, som i SICS-jeg12.
Basert på 138 pasienter inkludert mellom 14-05-2018 og 15-08-2018, synes gjentatte målinger av en rekke kliniske variabler innenfor denne strukturen mulig. Vi viser også at uavhengig validering er mulig. SICS-II eksemplifiserer en verdifull metodikk for å aktivere forskere nøyaktig registrere endringer i variabler av interesse og kan dermed fungere som en guide til å drive forskning som reflekterer utviklingen i pasientens tilstand sett inne daglig praksis. SICS-II studiet utføres daglig av et team av 2-3 student-forskere hele tiden, med en senior veileder tilgjengelig på samtalen. Disse student-forskere er opplært i å utføre fysisk eksamen og CCUS. De utføre alle trinnene i følgende protokollen og er ansvarlig for pasienten inkludering både i arbeidstiden og i helgene. I tillegg et større ICU student team av 30 studenter deltar i kveld og nattskift å gjennomføre den første kliniske undersøkelsen (innen 3 h adgang) av nye pasienter. Figur 1 viser et skjematisk Sammendrag av studie-protokollen, og figur 2 og 3 vises i tilfelle rapporten skjemaer (CRF) brukes til å registrere data samling.
Alle eksamen må utføres i henhold til protokollen. Fysisk undersøkelse har bare verdien hvis utført i henhold til forhåndsdefinerte definisjoner23. Laboratorie-verdier skal samles ifølge protokoll for å få alle verdier. Klare, interpretable CCUS bilder er nøkkelen til svar forskning på denne studien, som beskrevet i trinn 3.3. Hvis du er dårlig kvalitet bilder, målinger, og analyser som beskrevet i trinn 5 kan ikke utføres, og formålet med gjentatte målinger utløper. Tre viktige mål er tatt for å minimere risikoen for å få lav kvalitet bilder. Først er student-forskere som utfører CCUS i vår studie trent av en erfaren kardiolog-intensivist. Litteratur viser at et kort treningsprogram er godt egnet til å få grunnleggende kompetanse i CCUS24. Andre er student forskerne overvåket av student-seniorforsker deres første 20 eksamen så de kan få hendene på tilbakemelding. Til slutt alle kjøpte cardiac og nyre bilder vil bli revurdert og godkjent av en uavhengig ekspert en Cardiac Imaging kjernelaboratorium og en erfaren abdominal radiolog, henholdsvis for å sikre at dataene er pålitelige.
For å sikre bildekvalitet, må forskere også ta hensyn til andre sider. Bruke ultralyd gel eller flytte proben slik at den gir bedre kontakt med huden av pasienten er noen ganger nødvendig å sikre optimal bildekvalitet. Det er også viktig å ta nok tid å skaffe mest optimale bildet og hvis det er tvil seniorforsker, i.e., et tilsyn kardiolog-intensivist eller core laboratorium tekniker, bør konsulteres før av klinisk undersøkelse fullført. Fortløpende evaluering og validering av alle ultrasonographic bilder er sikret ved å påtvinge protocolized trinnene vises i figur 1. I tillegg utveksle student-forskere og eksperter ofte tilbakemelding, gjør det enkelt å raskt iverksette protokollen endres for å øke kvaliteten på bilder og målinger. Denne hyppige kontrollen gjør systematiske feil lett å oppdage slik at CCUS opplæringen for fremtidige student-forskere kan tilpasses tilsvarende. Videre månedlig møter åpen for alle teammedlemmene gjør grundig evaluering og (om nødvendig) endringer av protokollen.
Døgnet rundt er tilgjengelighet for pasienten screening og inkludering et annet viktig element for vellykket implementering av denne studien. Dette kan bare oppnås ved å ha et dedikert team av student-forskere, et stort team av studenter til å gi støtte og god koordinering med ICU omsorgspersoner. Denne koordineringen foregår ved vanlig lav innsats mellom omsorgspersoner og forskere om mulig forbedringer for å optimalisere samarbeid med standarden på omsorg.
En begrensning av denne protokollen er at vellykket gjennomføring av CCUS er avhengig av tilgjengelighet av de forhåndsdefinerte posisjonene der sonden er plassert. Under SICS-I, det var allerede vist at hjerte CCUS ikke kan utføres når pasienter krever avløp, gauzes eller såret dressinger som hindrer teoretisk optimale echocardiographic vinduet1. I tillegg har muligheten til å få en skikkelig sirkulerer vinduet via transthoracic echocardiography, som kreves for IVC målingene, tidligere blitt vist å være potensielt begrenset i en generell ICU befolkningen25. 24/7 tilgjengelighet kreves av denne protokollen til å utføre forskjellige eksamen på ulike tidspunkt er også en potensiell begrensning, som noen sentre kan mangle evnen til å gjøre dette. Selv i et stort akademisk sykehus som UMCG, har sikrer dette ført til forsinkelser i starten av studien. En annen begrensning iboende ultrasonographic mål er mellom observatør variasjon av målene. For pasienten inkludering garanteres 24/7, er det umulig for en forsker å gjennomføre alle klinisk eksamen i alle inkludert pasienter. Denne studien har som mål å ha samme forskeren utføre alle ultralyd måling i en samme pasient å minimere variasjon på individnivå, men for hele kohort, mellom observatør variasjon fortsatt et problem.
Ultrasonographic imaging flere organer kan være en rask, sikker og effektiv struktur for å visualisere organ perfusjon og funksjon. Det er et praktisk verktøy som alle medisinske fagfolk skal kunne bruke for som noen målinger basert på en enkel, standardisert protokollen bør generelt gir pålitelig målinger.
Videre mest observasjonelle studier vurdere bruk av ultrasonography, og spesielt av echocardiography, er retrospektiv i naturen eller inkluderer bare et lite antall pasienter. 26 denne protokollen tillater en strukturell 24/7 screening av en umerket kohort av kritisk syke pasienter, hvorav subpopulasjoner av interesse kan defineres, og dermed gir for samtidige etterforskningen av flere forskning spørsmål.
Dessuten, til tross for det er kjent at kliniske variabler i kritiske omsorg er svært dynamisk og gjensidige påvirker hverandre, de fleste studier har bare undersøkt additiv verdien av entall ultralyd målinger av bestemte organer27, 28. Dette er den første protokollen å fokusere på gjentatte measures, hele kroppen ultralyd og venøse lunger. Vi forventer at det SICS-II vil gi en mer nøyaktig refleksjon av pasienter hemodynamic status under ICU opptak.
Gjeldende struktur i SICS kan brukes på et stort antall innstillinger og studeres tillegg av andre elementer. Sin styrke ligger i kombinasjonen av en grunnleggende forskning linje og en adaptiv linje der nye variabler kan enkelt legges til i CRFs slik at nye problemstillinger kan undersøkes. Et eksempel på denne tilpasningsevne er tillegg av omfattende ventrikkel vegg vurdering av deformasjon imaging, i.e., belastning på kort sikt, til vanlige protokollen i et bestemt delsett av pasienter.
Videre pasienten inkludering er utelukkende finner sted i ICU og del av pasientens omsorg bane er nå savnet. ICU pasienter er ofte første innlagt på akuttmottak (ED) og bo i vanlig sykehuset avdelingen etter ICU utslipp. Derfor mål SICS å inkludere pasienter tidligere ved inkludert pasienter ved ED ankomst og registrere intervensjoner og hemodynamic funksjonen fra første innleggelse og utover. Videre forhåndsdefinert planer om å gjennomføre CCUS etter ICU-utslipp til regulære avdelinger er også pågående slik at alle pasienter kan måles på hver studietid. En annen viktig aspekt er utvidelsesmulighetene av protokollen til andre sentre: sin enkelhet kan lett tilpasning av som kan starte inkludering seg.
Til slutt, utvikling og vellykket gjennomføring av et strukturert CCUS-protokollen kan også ha klinisk konsekvenser. Til tross for brukes til forskningsformål bare, kunne det implementeres for klinisk CCUS av leger etter foreslåtte kort opplæringen perioden. Det ville da være interessant å vurdere om tilrettelegge CCUS opplæring (uerfarne) leger vil redusere ytterligere diagnostisk testing.
The authors have nothing to disclose.
Vi ønsker å takke alle medlemmer av gruppen SICS-studie som har vært involvert i SICS-jeg og har deltatt i brainstorm økter om gjeldende protokollen, spesielt Hidde Pelsma for å være vår pasient i videoen. Vi ønsker også å takke forskning bureau of Critical Care avdelingen og sine koordinatorer for deres støtte; Dr. W. Dieperink og M. Onrust. Videre vil vi gjerne takke ICU Studentsteam og student-forskere som har strukturelt inkludert pasienter i SICS-II så langt; J. A. de Bruin, B. E. Keuning, drs. K. Selles.
Ultrasound machine | GE Healthcare | 0144VS6 | Ultrasound machine, GE Vivid S6 |
Ultrasound machine | GE Healthcare | 3507VS6 | Ultrasound machine, GE Vivid S6 |
Ultrasound machine | GE Healthcare | 0630VS6 | Ultrasound machine, GE Vivid S6 |
Ultrasound gel | Parker | 01-08 | Aquasonic 100 ultrasound transmission gel |
Temperature probe | DeRoyal | 81-010400EU | Skin Temperature Sensor |