אנו מתארים הספר הפנימי הanastomotic בטכניקת הקיבה הראש מתוכנן ליצור השקה בקוטר גדול תוך שמירה על אספקת דם הצינור כדי למזער את השכיחות של דליפות anastomotic והקפדנות. בנייה והתמצאות של צינור הקיבה שנועד לייעל את תפקוד מערכת העיכול העליון מתואר גם.
אנו מתארים את טכניקת הanastomotic הקיבה (“מצד לצד: קו הידוק קו על הידוק”, STS) עבור הבית החזה המיועד ליצור השקה בקוטר גדול תוך שמירה בו של אספקת דם הצינור. טכניקה זו שואפת למזער את השכיחות של דליפות anastomotic והקפדנות, שהוא מקור תדיר של תחלואה ותמותה מזדמנים לאחר כריתת הוושט. אנו לנתח את התוצאות של טכניקה זו STS על 368 חולים ותוצאות השוואה ל 112 חולים שעברו מנוכי הוושט הקיבה באמצעות מהדק קצה אל קצה (EEA) על מרווח זמן של 8 שנים במוסד שלנו.
הטכניקה STS כרוכה יישור הוושט שנותרו בבית החזה על קצה קו הידוק קטן של העקומה של צינור הקיבה, נוצר כמוליך חלופי עבור הוושט. התקן הידוק ליניארי חותך דרך ומחדש את קו ההידוק הצינור אל הקיר לרוחב של הוושט באופנה בצד לצד. לומן המשותף הפתוח נסגר בשתי שכבות של תפרים.
היה בסך הכל 12 (3.8%) דליפות מanastomotic בחולים שעברו השקה מתוך הוושט. שניים מתוך שמונה חולים (25%) הanastomotic דליפות לאחר כריתת הוושט לשלב הסופי של אכלזיה לעומת 2.8% שיעור דליפה (10/336) לאחר כריתת הוושט לתנאים אחרים. שמונה עשרה (5.2%) המטופלים דרשו חציון של 2 הפעלות עבור anastomotic סטריקצ’ור לאחר החיבור STS. מזון משלים משלימים נדרשו רק ב-11.1% מהחולים שעברו לאחר השחרור של בית החולים. לעומת זאת, חולים שעברו EEA anaסטוסס הפגינו דליפה anastomotic ו שיעורי סטריקצ’ור של 16.1% ו 14.3% בהתאמה (p < 0.01). ניתוח זמן של מחקרים בניגוד הניתוח בעקבות הטכניקה STS בדרך כלל הפגינו צינור ישר/אחיד בקוטר עם ניגודיות מלאה לחלוטין ריקון לתוך המעי הגס בתוך 3 דקות 88.4% מהחולים.
השכיחות של ושט anastomotic הגוקיבה והקפדנות היו נמוכים מאוד באמצעות טכניקה זו anastomotic הרומן. בנוסף אנו מאמינים כי בהתבסס על זמן וניתוחים איכותיים של מחקרים בניגוד הניתוח, טכניקה זו מופיעה כדי לייעל את תפקוד המערכת העליונה של מערכת העיכול העליון; עם זאת, יש צורך במחקרים השוואתיים נוספים.
מanastomotic הוושט הגוקיבה מייצגים סיבוך לא נדיר לאחר הניתוח בוושט1. בנוסף, דליפת anastomotic שויך התוצאות שלילי לטווח ארוך כולל readmission שימה בבית החולים, התמותה המוקדמת, ולעיתים גם איכות ירודה של החיים2,3,4. Anastomotic סטריקצ’ור מייצג סיבוך ארוך טווח, אשר יכול להיות גם תוצאה של דליפה anastomotic5. Anastomotic לים הן איכות השפעה שלילית על החיים, כמו גם להחריף את עלות הטיפול.
כמו יותר חולי סרטן הוושט חיים זמן רב יותר כתוצאה של זיהוי אנדוסקופי של אדנוקרצינומה בשלב מוקדם וטיפול האינדוקציה chemoradiation עבור סרטן מתקדם יותר באופן מקומי, אופטימיזציה פונקציה הצינור הקיבה גם הופך חשוב. מוליך הקיבה “תפקוד” בעיקר, עם זאת, מסתמך על הכבידה עבור ניקוז. הבנייה צינור הקיבה והתמצאות יכול להשפיע על תפקוד דרכי העיכול העליונה ולכן הצינור המסכן “פונקציה” יכול להיות תוצאה של בעיות טכניות.
השתמשנו ברומן “מצד לצד: קו הידוק קו-על-הידוק” (STS) שיטה לקבלת השקה של ושט בית החזה משנת 2009. טכניקה זו נועדה ליצור השקה בקוטר גדול יותר לעומת anaסטוסים שנעשו עם מהדקים קצה אל קצה (EEA) תוך שמירה על אספקת דם הצינור כדי להפחית את השכיחות של דליפות anastomotic ו הקפדנות. אנו מתארים את הטכניקה anastomotic הרומן הזה תיאר בנוסף הבנייה צינור הקיבה וכיוון כדי למטב את התפקוד. השוונו את התוצאות של טכניקה זו STS כדי anaסטוסס שבוצעו עם שדכנים EEA על מרווח זמן של 8 שנים במוסד שלנו.
הניתוח מייצג הליך כירורגי נרחב מאוד. האיכות הלילית לטווח ארוך החיים נקשר לחולים חווים סיבוכים הניתוח כולל anastomotic דליפות3. גורמי סיכון לדליפה anastomotic כוללים בעיקר יצירת השקה עם אספקת דם לקויה. דליפה anastomotic לא רק מייצגת מקור משמעותי של תחלואה פוסט-אופרטיבית, אבל גם יכול לגרום בדרך כלל בסטריקצ’ור. הטריקצ’ור יכולה להיות גם תוצאה של בעיות טכניות, כולל ביצוע השקה בקוטר קטן. מלבד להשפיע על איכות החיים, הקפדנות להוסיף עלויות רפואיות כללית כאשר הצורך בצמצום הדרוש5. באופן מדויק ביצוע מספר שלבים הוא בעל חשיבות עליונה כדי למזער סיבוכים, כמו גם להשיג לוגיקה אונולוגית טובה העליון תוצאות פונקציונליות של דרכי העיכול.
השקה הוושט יכול להתבצע על ידי מספר שיטות, כולל תפור ביד, EEA, וטכניקות הידוק ליניארי המייצגים את רוב. דו ח של אגודת המנתחים בית החזה הכללי מסד הנתונים הראשי ציטט שיעור דליפה כללית של 9.3% בחולים שעברו ושט בית החזה הגוסטוסס6. בעוד תמותת שלאחר המוות עקב דליפה anastomotic נראה הפחתת, התעריפים הבאים סטריקצ’ור להישאר גבוה, החל בין 10 ו 56%7. קולארד ו אורנגר תיאר טכניקת מהדק ליניארי כדי ליצור השקה מהצד בצד השני של ושט צוואר הרחם8,9. הפתיחה האחורי של המהדק שנוצר על ידי השדכן הליניארי הוכיחה לגרום לקצב נזילות נמוך, כמו גם התנגדות לסטריקצ’ור. מחקר רטרוספקטיבי של מאיו קליניק דיווחו על התקרית 5.6% של דליפה anastomotic הבית החזה ב 177 חולים שם טכניקה לינארית מהודק שימש לעומת 8.3% שיעור דליפה ב 48 חולים שעברו ההשקה הידוק EEA. בעוד הבדל זה לא הגיע להבדל סטטיסטי, ההסתברות של שנה אחת לסטריקצ’ור הייתה 32% לאחר ההשקה של ה-EEA לעומת רק 8.6% עם טכניקות הידוק ליניארי, אשר היה משמעותי5. וואנג ועמיתיו ביצעו ניסוי קליני פוטנציאליים מעורבים 155 חולים שהיו אקראיים לתוך אחת משלוש שיטות הוושט anastomotic הקיבה10. באופן מובהק, אין הפרשות הפוסט-מבצעיות שפותחו בחולים שעברו טכניקת מהדק ליניארי לעומת 9.6% ו 19.1% ביד תפור ומעגליות מקרים בהתאמה, אשר היה משמעותי סטטיסטית. מחקרים קודמים מעורבים הידוק מהדק ליניארי השתמשו בקיר הקדמי של צינור הבטן לאתר anastomotic. גישה זו עלולה להוביל לאיסכמי הקשר בין קו ההידוק הקטן יותר של העקומה לבין החיבור מראש כדי לדלוף. הרומן לטכניקה שלנו, אספקת הדם הסביבתי קצה הבטן משתמר על ידי גזירה דרך והידוק מחדש של קו הידוק עקום פחות.
. יש מגבלות למחקר ראשית, הדבר מייצג ניתוח רטרוספקטיבי. למרות הטבע הרטרוספקטיבי עם זאת, אנו משתמשים בגישה זו בצורה אחידה בכל המטופלים שעברו ניתוח באמצע הוושט לפתולוגיה בקיבה המטופל על מרווח הלימוד כמו “כוונה לטפל” כולל חולים יציבים שספג ניקובים הוושט במהלך רחבה עבור סטריקצ’ור שבו התיקון לא היה אפשרי. משותף כל הanastomotic הפנים לצד הטכניקה הוא הצורך לנתח תוספת של 3 כדי 4 ס מ של ושט האבוית, העלולה להקטין את אורך שולי הוושט כירורגי במקרים של ממאירות וגם פוטנציאל הנובע במידה מסוימת של devascularization הוושט. כדי למנוע devascularization, נקודה קריטית היא לא לנתח את הוושט התוך בית החזה כל הראש הגדול יותר לכיוון הצוואר מאשר קצה של צינור הבטן יגיע ללא מתח. אנו משערים את שיעור הדליפה גבוה יותר נצפתה באמצעות טכניקה זו עבור חולים עם הסופי בשלב אכלאסיה עשוי להיות קשור devascularization נוספת של קיר הוושט לעבות לאחר הגיוס לבצע לחיבור STS שבו אספקת הדם הקיימים עשוי להיות עני. הוושט לעתים קרובות לראות במקרים achלאסיה תפירה לומן משותף פתוח קשה מאוד, אשר עשוי להיות גם גורם. בהתבסס על החוויה הזאת, כעת אנו מאמינים כי אכלאסיה היא התווית לבצע STS בבית החזה. של הערה, עבור סרטן ארוך או מרכזי יותר שבו השקה הוושט הקיבה צריך להיווצר ליד כניסת בית החזה כדי להשיג שוליים מתאימים הוושט הקרוב, יש לנו לנצל את התקשורת הראשונית קצר קצת יותר בצד-אל-צד לא ניצול האורך כולו של 45 mm GIA אשר עם זאת יש פוטנציאל להיות יותר מועדת היווצרות.
בניגוד הוושט, הקיבה היא צינור פסיבי, כבידה התלויה ניקוז. מספר משתנים כולל קוטר הצינור והאורך, כמו גם כיוון הצינור יכול, לכן, השפעה משמעותית על תפקוד מערכת העיכול העליונה. למזון הבלוע יש את הפוטנציאל לנתק בשלושה מיקומים: החיבור, החיבור לקיבה, גוף הקיבה ושקע הקיבה. פונקציית המוליך המסכנה יכולה להיות תוצאה של בעיות טכניות בכל אחד משלושת התחומים האלה. הצינור המסכן ריקון אופן פרדוקסאלי יכול לגרום יותר “ריפלוקס”, לא רק להשפיע לרעה על איכות החיים, אלא גם לעיתים מעלה שאיפה. הגישות “פולשנית” (לפרוסקופי/thoracoscopic), אשר משתמשות בשדכן EEA לושט הקיבה, למרות שעדיין מייצגת את המיעוט של המקרים של כריתת הוושט, הפכו לפופולריים יותר ויותר. אנו מאמינים עם זאת הטכניקה הפתוחה שלנו כפי שמתואר לא רק מאפשר יצירות של השקה מדויק STS הוושט הקיבה כדי להפחית את שיעורי סטריקצ’ור אבל בנוסף מייעל בנייה צינור וכיוון עם צינור הבטן בלתי יתירים ישר כולל pyloroplasty עם נטייה מינימלית לבלוע חומרים מזון לתלות באזורים אלה לעומת גישות thoracoscopic שעות מעבר הניגוד נמדד מהפה ועד המעי הקטן על מחקרים שגרתית לאחר הניתוח יתמוך בתפקוד המוליך מעולה עם הטכניקה שלנו, אולם מחקרים השוואתיים באמצעות טכניקות אחרות נחוצים. תצפיות שלנו יהיה לתמוך מינימלי הגבלה עצמית “השלכת” הסימפטומים ברוב המכריע של מטופלים STS עם זאת איכות מסוימת של הערכות חיים מתבצעת כעת. לבסוף, עם גישת כריתת האונה מתוארת, הבחנו הבדל קטן ביחס לחוסר נוחות חריפה לטווח ארוך של הניתוח לעומת חולים שעברו גישה thoracoscopic במוסד שלנו.
לסיכום, אנו מאמינים טכניקה זו הרומן STS יכול להפחית באופן משמעותי את התחלואה ואת התמותה למדי פעם של הוושט הגוקיבה anastomotic סיבוכים בעקבות כריתת הוושט. הבנייה צינור והתמצאות כפי שמתואר בנוסף מייעל את תפקוד מערכת העיכול העליונה. לבסוף, טכניקה זו מותאמת בקלות ומתתחת.
The authors have nothing to disclose.
לא.
100 mm Linear Stapler (ILA Autosuture, “green” cartridge, 4.8 mm staple height) | Covidien | 3973 | Surgical Stapler |
3-0 silk (Perma hand black, 8×18", SH needle, 1/2 circle 26 mm, C013) | Ethicon | C013D | Suture Material |
3-0 silk (Perma hand black, 8×30", SH needle, 1/2 circle 26 mm, C017) | Ethicon | C017D | Suture Material |
3-0 vicryl (Coated vicryl violet, 8×18", SH needle, 1/2 circle 26 mm, J774) | Ethicon | VCP774D | Suture Material |
3-0 vicryl (Coated vicryl violet, 8×27", SH needle, 1/2 circle 26 mm, J784) | Ethicon | VCP784D | Suture Material |
45 mm Endoscopic Stapler (Flex “green” cartridge, 4.1 mm staple height) | Ethicon | SC45A | Surgical Stapler |
60 mm Endoscopic Tristapler | Ethicon | SC60A | Surgical Stapler |
Flex “green” cartridge, 4.1 mm staple height | Ethicon | GST45G | Surgical Stapler |
Flex 60, “black” cartridge (for 60 mm Endoscopic Tristapler) | Ethicon | GST60T | Surgical Stapler |
Foceps Debakey 7.75 inch | Jarit | 320-101 | Surgical Instrument |
Forceps Debakey 12 inch | Jarit | 320-103 | Surgical Instrument |
Forceps Debakey 9.5 inch | Jarit | 320-102 | Surgical Instrument |
Needle Holder Mayo-Hegar 10 inch | Codman | 36-2019 | Surgical Instrument |
Needle Holder Mayo-Hegar 7 inch | Codman | 36-2017 | Surgical Instrument |
Needle Holder Mayo-Hegar 8 inch | Codman | 36-2018 | Surgical Instrument |
Needle Holder Ryder 10 inch | Codman | 36-3005 | Surgical Instrument |
Needle Holder Ryder 9 inch | Jarit | 121-164 | Surgical Instrument |