Anastomoz sızıntıları ve darlıklarının görülme sıklığını en aza indirmek için kanal kan akımını korurken aynı zamanda büyük çaplı bir anastomoz oluşturmak için tasarlanmış yeni bir intratorasik özofagogastrik anastomoz tekniğini tanımlıyoruz. Üst gastrointestinal sistem fonksiyonunu optimize etmek için tasarlanmış mide kanalının yapımı ve oryantasyonu da tanımlanmıştır.
Biz yeni bir özofagogastrik anastomoz tekniği açıklar (“yan-yan: zımba hattı-on-zımba hattı”, STS) intratorasik anastomozlar için aynı anda kanal kan akımı korurken büyük çaplı anastomoz oluşturmak için tasarlanmıştır. Bu teknik, özofagusektomi sonrası sık lık lamorbidite ve ara ölüm kaynağı olan anastomoz sızıntıları ve darlıklarının görülme sıklığını en aza indirmeyi amaçlamaktadır. Bu STS tekniğinin sonuçlarını 368 hasta üzerinde analiz ettik ve sonuçları, kurumumuzda 8 yıllık bir zaman aralığında uçtan uca zımba (AÇA) kullanarak özofagogastrik anastomoz geçiren 112 hastaile karşılaştırdık.
STS tekniği, kalan intratorasik özofagusun yemek borusunun mide borusunun daha az kıvrımlı elyaf hattının ucu üzerinde hizalanmasıdır ve yemek borusu için bir yedek kanal olarak oluşturulur. Lineer zımba cihazı, kanal zımba hattını yemek borusunun yan duvarına yan yana keser ve yeniden zımbalar. Açık ortak lümen sonra dikiş iki tabaka halinde kapatılır.
Toplam 12 (%3.8) STS özofagogastrik anastomoz yapılan hastalarda anastomoz sızıntıları. Sekiz hastadan ikisi (%25) son evre akalazya için özofajektomi sonrası anastomoz sızıntıları vardı, diğer durumlar için özofajektomi sonrası %2.8 sızıntı oranı (10/336) idi. On sekiz (%5.2) sts anastomoz istidarlığı sonrası anastomoz darlığı için 2 dilatasyon median gerekli. Hastane taburcu olduktan sonra STS anastomozu geçiren hastaların sadece %11.1’inde ek jejunostomi beslenmeleri gerekti. Buna karşılık AÇA anastomozları geçiren hastalarda sırasıyla %16.1 ve %14.3 anastomoz zıvdı ve darlık oranları saptandı (p<0.01). STS tekniğini takiben postoperatif kontrast çalışmalarının zaman analizi, hastaların %88.4'ünde 3 dakika içinde ince barsakiçine tam kontrast boşaltAn düz/tektip çaplı bir kanal göstermiştir.
Bu yeni anastomoz tekniği kullanılarak özofagogastrik anastomoz sızıntıları ve darlıkları son derece düşüktü. Ayrıca postoperatif kontrast çalışmaların zaman ve nitel analizlerine dayanarak bu tekniğin postoperatif üst gastrointestinal sistem fonksiyonunu optimize ettiğine inanıyoruz; ancak, daha fazla karşılaştırmalı çalışmalar gereklidir.
Özofagus anastomotik sızıntıları özofagus ektomi sonrası nadir olmayan bir komplikasyonu temsil eder1. Ayrıca, bir anastomoz sızıntısı hastane geri kabulü de dahil olmak üzere olumsuz uzun vadeli sonuçlar ile ilişkili olmuştur, erken mortalite, ve yaşam bazen kötü kalite2,3,4. Bir anastomoz darlığı da bir anastomozsızıntısıbir sonucu olabilir uzun vadeli bir komplikasyon temsil 5 . Anastomoz kısıtlamaları hem yaşam kalitesini olumsuz yönde etkiler hem de bakım maliyetini arttırır.
Daha fazla özofagus kanseri hastaları daha lokal ileri kanserler için erken evre adenokarsinom ve indüksiyon kemoradyasyon tedavisinin endoskopik tespiti sonucunda daha uzun süre yaşadıklarından, mide kanalı işlevini optimize etmek de önem eve dönüşür. Mide kanalı “fonksiyon” esas olarak, ancak, drenaj için yerçekimi dayanır. Gastrik kanal yapımı ve oryantasyonu üst gastrointestinal sistem fonksiyonunu etkileyebilir ve bu nedenle kötü kanal “fonksiyonu” teknik sorunların bir sonucu olabilir.
2009 yılından bu yana intratorasik özofagogastrik anastomoz için “yan yana: zımba çizgisi” (STS) tekniğini kullandık. Bu teknik, anastomoz sızıntıları ve darlıkların görülme sıklığını azaltmak için aynı anda kanal kan akımını korurken uçtan uca zımba (AÇA) ile yapılan anastomozlara kıyasla daha büyük çaplı bir anastomoz oluşturmak üzere tasarlanmıştır. Biz bu yeni anastomoz tekniği açıklanan ve ayrıca mide kanalı yapımı ve fonksiyon optimize etmek için oryantasyon açıklanmıştır. Bu STS tekniğinin sonuçlarını kurumumuzda 8 yıllık bir zaman aralığında AÇA zımbaları ile yapılan anastomozlarla karşılaştırdık.
Özofajektomi çok kapsamlı bir cerrahi işlemi temsil eder. Advers uzun süreli yaşam kalitesi, anastomoz sızıntıları da dahil olmak üzere postoperatif komplikasyonlar yaşayan hastalara bağlanmıştır3. Bir anastomoz sızıntısı için risk faktörleri öncelikle kötü kan akımı ile bir anastomoz oluşturulması içerir. Bir anastomoz sızıntısı sadece postoperatif morbidite önemli bir kaynağı temsil eder, ama aynı zamanda yaygın darlık neden olabilir. Bir darlık da küçük çaplı anastomoz performans da dahil olmak üzere teknik sorunların bir sonucu olabilir. Yaşam kalitesini etkilemenin yanı sıra, dilatasyon gerektiğinde kısıtlamalar genel tıbbi maliyetlere ekleyin5. Komplikasyonları en aza indirmek ve iyi onkolojik ve üst gastrointestinal sistem fonksiyonel sonuçları elde etmek için birkaç adımın doğru bir şekilde gerçekleştirilmesi son derece önemlidir.
Özofagogastrik anastomoz, el dikilmesi, AÇA ve çoğunluğu temsil eden lineer zımba teknikleri gibi çeşitli yöntemlerle gerçekleştirilebilir. Torasik Cerrahlar Derneği Genel Torasik Veritabanı bir rapor intratorasik özofagogastrik anastomoz geçiren hastalarda% 9.3 genel bir sızıntı oranı gösterdi6. Anastomoz kaçağı nedeniyle postoperatif mortalite azalmakta iken, sonraki darlık oranları yüksek kalır, arasında değişen 10 ve 56%7. Collard ve Orringer yan yana servikal özofagogastrik anastomoz oluşturmak için doğrusal bir zımba tekniği açıklanan8,9. Lineer zımba nın oluşturduğu posterior nirengi liyakat indikatörün düşük sızıntı hızına ve daralmaya karşı dirençle sonuçlandığını göstermiştir. Mayo Clinic’te yapılan retrospektif bir çalışmada, AÇA zımbalı anastomoz geçiren 48 hastada lineer zımbatekniğinin kullanıldığı 177 hastada intratorasik anastomoz sızıntısı %5.6 oranında bildirilmiştir. Bu fark istatistiksel farka ulaşmamakla birlikte, aea anastomozundan sonra bir yıllık darlık olasılığı %32 iken, doğrusal5zımbateknikleri ile sadece %8,6’ya karşılık gelen %32’dir. Wang ve arkadaşları üç özofagogastrik anastomoz yöntemlerinden birine randomize edildi 155 hasta içeren bir prospektif klinik çalışma yapıldı10. Etkileyici bir şekilde, lineer zımba tekniği uygulanan hastalarda sırasıyla el dikilen ve dairesel zımbalanmış olgularda sırasıyla %9.6 ve %19.1 olan istatistiksel olarak anlamlı olan postoperatif darlıklar gelişmemiştir. Lineer zımba anastomozları içeren önceki çalışmalarda anastomoz bölgesi için mide kanalının ön duvarı kullanılmıştır. Bu yaklaşım, daha az eğri zımba hattı ile sızıntıya yatkın anastomoz arasında iskemik bir kanal şeridine yol açabilir. Tekniğimize yeni olarak, mide kanalı ucuna teminat kan akımı daha az eğri zımba hattı kesilerek ve dinlendirilerek korunur.
Çalışmanın bazı sınırlamaları var. İlk olarak, bu geriye dönük bir analiz temsil eder. Ancak retrospektif doğasına rağmen, bu STS yaklaşımını çalışma aralığında proksimal mide patolojisi için orta özofagus için ameliyat olan tüm hastalarda, onarımın mümkün olmadığı durumlarda dilatasyon sırasında özofagus perforasyonları geçiren stabil hastalar da dahil olmak üzere “tedavi etme niyeti” olarak kullandık. Herhangi bir intratorasik yan-yan anastomoz tekniğinde yaygın olan ihtiyaç, ek bir 3-4 cm proksimal özofagus incelemek için ihtiyaç, potansiyel malignite vakalarında cerrahi özofagus marjı uzunluğu azalan ve aynı zamanda potansiyel özofagus devaskülerizasyon bir dereceye kadar sonuçlanan. Devaskülerizasyondan kaçınmak için, kritik bir nokta, rahim içi yemek borusunun boynuna doğru daha fazla diseksiyon yapmamaktır. Son dönem akalazisi olan hastalarda bu teknik kullanılarak gözlenen daha yüksek sızıntı oranının, önceden kan akımının zayıf olabileceği sts anastomozunu gerçekleştirmek için seferberlik sonrası kalınlaşmış bir özofagus duvarının daha fazla devaskülerizasyonu ile ilişkili olabileceğini tahmin ediyoruz. Akalazya olgularında sık lıkla görülen özofagus dilatasyonu, açık ortak lümeni çok zorlaştırır, bu da bir faktör olabilir. Bu deneyime dayanarak, şimdi akalazya STS intratorasik anastomoz gerçekleştirmek için bir kontrendikasyon olduğuna inanıyoruz. Dikkat, bir özofagogastrik anastomoz yeterli proksimal özofagus marjı elde etmek için torasik giriş yakınında oluşturulması gereken uzun veya daha fazla merkezi kanserler için, biz ancak daha fazla darlık oluşumuna yatkın olma potansiyeline sahip 45 mm GIA tüm uzunluğu kullanmayan biraz daha kısa bir ilk yan-yan iletişim kullandık.
Yemek borusunun aksine, mide pasif bir kanaldır, yer çekimi drenaja bağlıdır. Kanal çapı ve uzunluğu ile kanal oryantasyonu gibi çeşitli değişkenler üst gastrointestinal sistem fonksiyonlarını önemli ölçüde etkileyebilir. Yutulan gıda üç yerde asmak için potansiyele sahiptir: özofagogastrik anastomoz, mide vücut, ve mide çıkış. Kötü kanal işlevi bu üç alandan herhangi birinde teknik sorunların bir sonucu olabilir. Kötü kanal boşalma paradoksal daha fazla “reflü neden olabilir,” sadece olumsuz yaşam kalitesini etkileyen değil, aynı zamanda bazen aspirasyon neden. Özofagastrik anastomozlar için AÇA zımbasını kullanan “minimal invaziv” (laparoskopik/torakoskopik) yaklaşımlar, hala yapılan özofagus ektomi vakalarının azınlığını temsil etmesine rağmen giderek daha popüler hale gelmiştir. Ancak açıklandığı gibi açık tekniğimiz sadece hassas STS özofagogastrik anastomoz kreasyonlarının darlık oranlarını düşürmesine izin vermekle kalmaz, aynı zamanda yutulan gıda maddelerinin torakoskopik yaklaşımlara göre bu alanlarda sarkması için en az eğilimle pyloroplasty dahil olmak üzere düz gereksiz olmayan bir mide kanalı ile kanal yapımını ve oryantasyonunu optimize eder. Rutin postoperatif çalışmalarda ağızdan ince barsaka ölçülen kontrast geçiş süreleri tekniğimizle mükemmel kanal fonksiyonunu destekleyecek, ancak diğer teknikleri kullanarak karşılaştırmalı çalışmalara ihtiyaç vardır. Gözlemlerimiz, STS hastalarının büyük çoğunluğunda en az ve kendi kendini sınırlayan “damping” semptomlarını destekleyecektir ancak ancak belirli yaşam kalitesi değerlendirmeleri şu anda devam etmektedir. Son olarak, açıklanan torakotomi yaklaşımı ile, kurumumuzda torakoskopik yaklaşım uygulanan hastalara göre akut ve uzun süreli postoperatif rahatsızlık açısından çok az fark gözlemledik.
Özetle, bu yeni STS tekniğinin özofagusektomi sonrası özofagogastrik anastomoz komplikasyonlarının morbiditesini ve ara sıra mortalitesini önemli ölçüde azaltabileceğine inanıyoruz. Kanal yapısı ve oryantasyon olarak açıklandığı gibi ayrıca üst gastrointestinal sistem fonksiyonunu optimize eder. Son olarak, bu teknik kolayca uyarlanabilir ve tekrarlanabilir.
The authors have nothing to disclose.
Hiçbiri.
100 mm Linear Stapler (ILA Autosuture, “green” cartridge, 4.8 mm staple height) | Covidien | 3973 | Surgical Stapler |
3-0 silk (Perma hand black, 8×18", SH needle, 1/2 circle 26 mm, C013) | Ethicon | C013D | Suture Material |
3-0 silk (Perma hand black, 8×30", SH needle, 1/2 circle 26 mm, C017) | Ethicon | C017D | Suture Material |
3-0 vicryl (Coated vicryl violet, 8×18", SH needle, 1/2 circle 26 mm, J774) | Ethicon | VCP774D | Suture Material |
3-0 vicryl (Coated vicryl violet, 8×27", SH needle, 1/2 circle 26 mm, J784) | Ethicon | VCP784D | Suture Material |
45 mm Endoscopic Stapler (Flex “green” cartridge, 4.1 mm staple height) | Ethicon | SC45A | Surgical Stapler |
60 mm Endoscopic Tristapler | Ethicon | SC60A | Surgical Stapler |
Flex “green” cartridge, 4.1 mm staple height | Ethicon | GST45G | Surgical Stapler |
Flex 60, “black” cartridge (for 60 mm Endoscopic Tristapler) | Ethicon | GST60T | Surgical Stapler |
Foceps Debakey 7.75 inch | Jarit | 320-101 | Surgical Instrument |
Forceps Debakey 12 inch | Jarit | 320-103 | Surgical Instrument |
Forceps Debakey 9.5 inch | Jarit | 320-102 | Surgical Instrument |
Needle Holder Mayo-Hegar 10 inch | Codman | 36-2019 | Surgical Instrument |
Needle Holder Mayo-Hegar 7 inch | Codman | 36-2017 | Surgical Instrument |
Needle Holder Mayo-Hegar 8 inch | Codman | 36-2018 | Surgical Instrument |
Needle Holder Ryder 10 inch | Codman | 36-3005 | Surgical Instrument |
Needle Holder Ryder 9 inch | Jarit | 121-164 | Surgical Instrument |