Wir beschreiben eine neuartige intrathorakale ösophagogastrische anastomottische Technik, die entwickelt wurde, um einen großen Durchmesser anastomosis zu erzeugen und gleichzeitig die Leitungsblutversorgung aufrechtzuerhalten, um die Inzidenz von anastomotischen Leckagen und Strenge zu minimieren. Konstruktion und Ausrichtung der Magenleitung zur Optimierung der Funktion des oberen Magen-Darm-Traktes wird ebenfalls beschrieben.
Wir beschreiben eine neuartige ösophagogastrische anastomottische Technik (“side-to-side: staple line-on-staple line”, STS) für intrathorakale Anastomosen, die entwickelt wurden, um einen großen Durchmesser anastomose zu erzeugen und gleichzeitig die Leitungsblutversorgung aufrechtzuerhalten. Diese Technik zielt darauf ab, die Inzidenz von anastomotischen Lecks und Strenge zu minimieren, die eine häufige Quelle von Morbidität und gelegentliche Sterblichkeit nach Derophhagenktomie ist. Wir analysieren die Ergebnisse dieser STS-Technik an 368 Patienten und verglichen die Ergebnisse mit 112 Patienten, die sich mit einem End-to-End Hefter (EEA) über ein 8-Jahres-Zeitintervall in unserer Einrichtung einer ösophagogastrischen Anastomose unterzogen haben.
Die STS-Technik beinhaltet die Ausrichtung der verbleibenden intrathorakalen Speiseröhre über die Spitze der kleinen Kurvenheftlinie eines Magenrohrs, die als Ersatzleitung für die Speiseröhre erstellt wurde. Eine lineare Heftvorrichtung schneidet die Leitungsheftlinie nebeneinander an die Seitenwand der Speiseröhre und heftet sie auf. Das offene gemeinsame Lumen wird dann in zwei Schichten von Nähten geschlossen.
Es gab insgesamt 12 (3,8%) anastomotische Lecks bei Patienten, die an der STS-Ösophagogastus-Anastomose erkrankt waren. Zwei von acht Patienten (25%) anastomotische Leckagen nach Derophagektomie für die Achalasie im Endstadium im Vergleich zu einer Leckrate von 2,8 % (10/336) nach Derophhagenktomie für andere Erkrankungen. Achtzehn (5,2%) Patienten erforderten einen Median von 2 Dilatationen für anastomottische Strenge nach STS-Anastomose. Nur bei 11,1% der Patienten, die sich nach krankenhausfolgender Entlassung einer STS-Anastomoses unterziehen mussten, waren zusätzliche Jejunostomie-Fütterungen erforderlich. Im Gegensatz dazu wiesen Patienten, die sich einer EWR-Anastomosen-Anastomose unterziehen, anastomotisches Leck und eine Strenge von 16,1 % bzw. 14,3 % auf (p<0,01). Die Zeitanalyse postoperativer Kontraststudien nach der STS-Technik zeigte in der Regel bei 88,4 % der Patienten einen geraden/gleichmäßigen Durchmesserkanal mit im Wesentlichen vollständiger Kontrastentleerung in den Dünndarm innerhalb von 3 Minuten.
Die Inzidenz von ösophagogastrischen anastomottischen Lecks und Strenge waren mit dieser neuartigen anastomotischen Technik extrem gering. Darüber hinaus glauben wir, dass auf der Grundlage von Zeit und qualitative Analysen der postoperativen Kontraststudien, diese Technik scheint postoperative obere Magen-Darm-Trakt Funktion zu optimieren; es sind jedoch weitere vergleichende Studien erforderlich.
Ösophagogastrische anastomotische Lecks stellen eine nicht ungewöhnliche Komplikation nach Derophagektomie1dar. Darüber hinaus wurde ein anastomotisches Leck mit ungünstigen längerfristigen Ergebnissen in Verbindung gebracht, einschließlich Krankenhausrückübernahme, frühmortalität und gelegentlich schlechter Lebensqualität2,3,4. Eine anastomotische Strenge stellt eine langfristige Komplikation dar, die auch eine Folge eines anastomotischen Lecks sein kann5. Anastomotische Strenge wirkt sich sowohl negativ auf die Lebensqualität als auch auf die Kosten der Pflege aus.
Da immer mehr Ösophagenerationskrebspatienten aufgrund der endoskopischen Detektion von Adenokarzinom im Frühstadium und der Induktionschemostrahlungstherapie bei stärker fortgeschrittener Krebserkrankung länger leben, wird auch die Optimierung der Magenleitungsfunktion wichtig. Die “Funktion” des Magenschlauchs ist jedoch hauptsächlich auf die Schwerkraft bei der Entwässerung angewiesen. Magenschlauchkonstruktion und -orientierung können die Funktion des oberen Magen-Darm-Traktes beeinträchtigen und daher kann eine schlechte Leitungsfunktion das Ergebnis technischer Probleme sein.
Seit 2009 verwenden wir eine neuartige “Side-to-Side: Staple Line-on-Staple Line” (STS) Technik für intrathorakale Ösophagogastrische Anastomose. Diese Technik wurde entwickelt, um einen größeren Durchmesser Anastomose im Vergleich zu Anastomosen mit End-to-End Hefter (EEA) bei gleichzeitiger Aufrechterhaltung der Leitung Blutversorgung zu schaffen, um die Inzidenz von anastomotischen Lecks und Strenge zu reduzieren. Wir beschreiben diese neuartige anastomotische Technik und zusätzlich beschrieben Magenleitungskonstruktion und Orientierung, um die Funktion zu optimieren. Wir verglichen die Ergebnisse dieser STS-Technik mit Anastomosen, die mit EWR-Heftern über ein 8-Jahres-Zeitintervall in unserer Institution durchgeführt wurden.
Die Ösophaktomie stellt einen sehr umfangreichen chirurgischen Eingriff dar. Unerwünschte langfristige Lebensqualität wurde mit Patienten in Verbindung gebracht, die postoperative Komplikationen wie anastomotische Lecks haben3. Risikofaktoren für ein anastomotisches Leck sind in erster Linie die Schaffung einer Anastomose mit schlechter Blutversorgung. Ein anastomotisches Leck stellt nicht nur eine signifikante Quelle postoperativer Morbidität dar, sondern kann auch häufig zu einer Strenge führen. Eine Strenge kann auch das Ergebnis von technischen Problemen sein, einschließlich der Durchführung eines kleinen Durchmessers Anastomose. Neben der Verbesserung der Lebensqualität erhöhen strenge Vorschriften die allgemeinen medizinischen Kosten, wenn eine Dilatation erforderlich ist5. Die genaue Durchführung mehrerer Schritte ist von größter Bedeutung, um Komplikationen zu minimieren sowie gute onkologische und obere Magen-Darm-Trakt funktionelle Ergebnisse zu erzielen.
Ösophagogastrische Anastomose kann mit mehreren Methoden durchgeführt werden, einschließlich handgenäht, EWR, und lineare Hefter Techniken, die die Mehrheit darstellen. Ein Bericht der Society of Thoracic Surgeons General Thoracic Database zitierte eine Gesamtleckrate von 9,3% bei Patienten, die sich intrathorakalen Ösophagogastrischen Anastomosen 6 unterziehen.6 Während die postoperative Sterblichkeit aufgrund eines anastomotischen Lecks zu sinken scheint, bleiben die nachfolgenden Strengeraten hoch und liegen zwischen 10 und 56%7. Collard und Orringer beschrieben eine lineare Hefter-Technik, um eine seite-zu-Seite zervikale Ösophagogastric Anastomose8,9zu erstellen. Die hintere triangulierte Öffnung, die durch den linearen Hefter gebildet wird, führte nachweislich zu einer niedrigen Leckrate sowie einer Resistenz gegen Strenge. Eine retrospektive Studie der Mayo Clinic berichtete über einen Vorfall von 5,6 % des intrathorakalen anastomotischen Lecks bei 177 Patienten, bei denen eine lineare Hefttechnik verwendet wurde, gegenüber einer Leckrate von 8,3 % bei 48 Patienten, die einer gehefteten Anastomose im EWR unterzogen wurden. Während dieser Unterschied keine statistische Differenz erreichte, lag die Einjahreswahrscheinlichkeit für eine Strenge nach der EWR-Anastomose bei 32 % im Vergleich zu nur 8,6 % bei linearen Hefttechniken, was signifikant war5. Wang und Kollegen führten eine prospektive klinische Studie mit 155 Patienten durch, die in eine von drei ösophagogastrischen anastomottischen Methoden randomisiert wurden10. Beeindruckend ist, dass bei Patienten, die eine lineare Heftertechnik durchlaufen, keine postoperativen Strenge entwickelt wurden, verglichen mit 9,6 % bzw. 19,1 % in handgenähten bzw. kreisförmigen Heftfällen, was statistisch signifikant war. Frühere Studien mit linearen Hefter-Anastomosen haben die vordere Wand des Magenkanals für die anastomotische Stelle genutzt. Dieser Ansatz kann zu einem ischämischen Leitungsstreifen zwischen der festeren Kurve und der Anastomose führen, die für Leckprägonion prädisponierend ist. Neu in unserer Technik, Kollaterale Blutversorgung der Magenleitung Spitze wird durch Schneiden und Restapling der geringeren Kurve Heftlinie erhalten.
Die Studie hat Einschränkungen. Erstens stellt dies eine retrospektive Analyse dar. Trotz des retrospektiven Charakters nutzten wir diesen STS-Ansatz jedoch bei allen Patienten, die sich während des Studienintervalls einer Operation für die mittelöss-bis proximale Magenpathologie unterziehen, einheitlich als “Intent to treat” an, einschließlich stabiler Patienten, die während der Dilatation ösophageale Perforationen zur Strenge erlitten, bei denen eine Reparatur nicht möglich war. Üblich erweise gilt jede intrathorakale anastomotische Anastomotische Technik, die eine zusätzliche 3 bis 4 cm proximale Speiseröhre sezieren muss, wodurch die Länge der chirurgischen Speiseröhrenmarge bei Malignität möglicherweise verringert wird und möglicherweise auch ein gewisses Maß an ösophagealer Devaskularisation entsteht. Um eine Dekonvaskularisation zu vermeiden, ist ein kritischer Punkt nicht, die intrathorakale Speiseröhre weiter überlegen zum Hals zu sezieren, als die Spitze des Magenkanals ohne Spannung erreichen wird. Wir spekulieren, dass die höhere Leckrate, die mit dieser Technik bei Patienten mit Endstadium-Achalasie beobachtet wurde, mit einer weiteren Devaskularisation einer verdickten Speiseröhrenwand nach der Mobilisierung zusammenhängen kann, um eine STS-Anastomose durchzuführen, bei der die bereits vorhandene Blutversorgung schlecht sein kann. Ösopharische Dilatation, die häufig in Achalasiefällen zu beobachten ist, macht das Nähen des offenen gemeinsamen Lumens sehr schwierig, was auch ein Faktor sein kann. Basierend auf dieser Erfahrung glauben wir nun, dass Achalasie eine Kontraindikation für STS-Intrathorakalanastomosen ist. Bemerkenswert ist, dass bei langen oder mehr zentralen Krebsarten, bei denen eine ösophagogastrische Anastomose in der Nähe des Brusteinlasses erzeugt werden muss, um eine angemessene proximale Ösophariemarge zu erreichen, eine etwas kürzere anfängliche side-to-side-Kommunikation genutzt wurden, die nicht die gesamte Länge der 45 mm GIA nutzt, die jedoch potenziell anfälliger für eine strenge Bildung ist.
Im Gegensatz zur Speiseröhre ist der Magen ein passiver Kanal, der von der Drainage abhängig ist. Mehrere Variablen wie Leitungsdurchmesser und -länge sowie Leitungsausrichtung können sich daher signifikant auf die Funktion des oberen Magen-Darm-Traktes auswirken. Verschluckte Nahrung hat das Potenzial, an drei Orten aufzuhängen: die ösophagogastrische Anastomose, den Magenkörper und den Magenauslass. Schlechte Leitungsfunktion kann das Ergebnis technischer Probleme in jedem dieser drei Bereiche sein. Eine schlechte Kanalleerung kann paradoxerweise zu mehr “Reflux” führen, was sich nicht nur negativ auf die Lebensqualität auswirkt, sondern gelegentlich auch zu Einer Aspiration führt. “Minimal-invasive” (laparoskopische/thorakoskopische) Ansätze, die einen EWR-Hefter für ösophagogastrische Anastomosen verwenden, obwohl sie immer noch die Minderheit der durchgeführten Ösophatoktomiefälle darstellen, sind immer beliebter geworden. Wir glauben jedoch, dass unsere offene Technik, wie beschrieben, nicht nur die Kreation präziser STS-Ösophagogastus-Anastomose ermöglicht, um die Strenge zu reduzieren, sondern zusätzlich die Leitungskonstruktion und -orientierung mit einem geraden, nicht redundanten Magenschlauch einschließlich Pyloroplastik mit minimaler Tendenz, dass aufgenommene Lebensmittelmaterialien in diesen Bereichen im Vergleich zu thorakoskopischen Ansätzen aufhängen. Die gemessenen Kontrasttransitzeiten vom Mund zum Dünndarm bei routinemäßigen postoperativen Studien würden eine hervorragende Leitungsfunktion mit unserer Technik unterstützen, jedoch sind vergleichende Studien mit anderen Techniken erforderlich. Unsere Beobachtungen würden minimale und selbstbegrenzende “Dumping”-Symptome bei der überwiegenden Mehrheit der STS-Patienten unterstützen, jedoch sind derzeit spezifische Bewertungen der Lebensqualität im Gange. Schließlich haben wir mit dem beschriebenen Thorakotomieansatz kaum Unterschiede in Bezug auf akute und langfristige postoperative Beschwerden im Vergleich zu Patienten beobachtet, die sich in unserer Einrichtung einem thorakoskopischen Ansatz unterziehen.
Zusammenfassend glauben wir, dass diese neuartige STS-Technik die Morbidität und gelegentliche Sterblichkeit von ösophagogastrischen anastomotischen Komplikationen nach der Ösophaktomie signifikant reduzieren kann. Die beschriebene Leitungskonstruktion und -orientierung optimiert zusätzlich die Funktion des oberen Magen-Darm-Trakts. Schließlich ist diese Technik leicht anzupassen und reproduzierbar.
The authors have nothing to disclose.
nichts.
100 mm Linear Stapler (ILA Autosuture, “green” cartridge, 4.8 mm staple height) | Covidien | 3973 | Surgical Stapler |
3-0 silk (Perma hand black, 8×18", SH needle, 1/2 circle 26 mm, C013) | Ethicon | C013D | Suture Material |
3-0 silk (Perma hand black, 8×30", SH needle, 1/2 circle 26 mm, C017) | Ethicon | C017D | Suture Material |
3-0 vicryl (Coated vicryl violet, 8×18", SH needle, 1/2 circle 26 mm, J774) | Ethicon | VCP774D | Suture Material |
3-0 vicryl (Coated vicryl violet, 8×27", SH needle, 1/2 circle 26 mm, J784) | Ethicon | VCP784D | Suture Material |
45 mm Endoscopic Stapler (Flex “green” cartridge, 4.1 mm staple height) | Ethicon | SC45A | Surgical Stapler |
60 mm Endoscopic Tristapler | Ethicon | SC60A | Surgical Stapler |
Flex “green” cartridge, 4.1 mm staple height | Ethicon | GST45G | Surgical Stapler |
Flex 60, “black” cartridge (for 60 mm Endoscopic Tristapler) | Ethicon | GST60T | Surgical Stapler |
Foceps Debakey 7.75 inch | Jarit | 320-101 | Surgical Instrument |
Forceps Debakey 12 inch | Jarit | 320-103 | Surgical Instrument |
Forceps Debakey 9.5 inch | Jarit | 320-102 | Surgical Instrument |
Needle Holder Mayo-Hegar 10 inch | Codman | 36-2019 | Surgical Instrument |
Needle Holder Mayo-Hegar 7 inch | Codman | 36-2017 | Surgical Instrument |
Needle Holder Mayo-Hegar 8 inch | Codman | 36-2018 | Surgical Instrument |
Needle Holder Ryder 10 inch | Codman | 36-3005 | Surgical Instrument |
Needle Holder Ryder 9 inch | Jarit | 121-164 | Surgical Instrument |