Summary
Wir beschreiben eine neuartige intrathorakale ösophagogastrische anastomottische Technik, die entwickelt wurde, um einen großen Durchmesser anastomosis zu erzeugen und gleichzeitig die Leitungsblutversorgung aufrechtzuerhalten, um die Inzidenz von anastomotischen Leckagen und Strenge zu minimieren. Konstruktion und Ausrichtung der Magenleitung zur Optimierung der Funktion des oberen Magen-Darm-Traktes wird ebenfalls beschrieben.
Abstract
Wir beschreiben eine neuartige ösophagogastrische anastomottische Technik ("side-to-side: staple line-on-staple line", STS) für intrathorakale Anastomosen, die entwickelt wurden, um einen großen Durchmesser anastomose zu erzeugen und gleichzeitig die Leitungsblutversorgung aufrechtzuerhalten. Diese Technik zielt darauf ab, die Inzidenz von anastomotischen Lecks und Strenge zu minimieren, die eine häufige Quelle von Morbidität und gelegentliche Sterblichkeit nach Derophhagenktomie ist. Wir analysieren die Ergebnisse dieser STS-Technik an 368 Patienten und verglichen die Ergebnisse mit 112 Patienten, die sich mit einem End-to-End Hefter (EEA) über ein 8-Jahres-Zeitintervall in unserer Einrichtung einer ösophagogastrischen Anastomose unterzogen haben.
Die STS-Technik beinhaltet die Ausrichtung der verbleibenden intrathorakalen Speiseröhre über die Spitze der kleinen Kurvenheftlinie eines Magenrohrs, die als Ersatzleitung für die Speiseröhre erstellt wurde. Eine lineare Heftvorrichtung schneidet die Leitungsheftlinie nebeneinander an die Seitenwand der Speiseröhre und heftet sie auf. Das offene gemeinsame Lumen wird dann in zwei Schichten von Nähten geschlossen.
Es gab insgesamt 12 (3,8%) anastomotische Lecks bei Patienten, die an der STS-Ösophagogastus-Anastomose erkrankt waren. Zwei von acht Patienten (25%) anastomotische Leckagen nach Derophagektomie für die Achalasie im Endstadium im Vergleich zu einer Leckrate von 2,8 % (10/336) nach Derophhagenktomie für andere Erkrankungen. Achtzehn (5,2%) Patienten erforderten einen Median von 2 Dilatationen für anastomottische Strenge nach STS-Anastomose. Nur bei 11,1% der Patienten, die sich nach krankenhausfolgender Entlassung einer STS-Anastomoses unterziehen mussten, waren zusätzliche Jejunostomie-Fütterungen erforderlich. Im Gegensatz dazu wiesen Patienten, die sich einer EWR-Anastomosen-Anastomose unterziehen, anastomotisches Leck und eine Strenge von 16,1 % bzw. 14,3 % auf (p<0,01). Die Zeitanalyse postoperativer Kontraststudien nach der STS-Technik zeigte in der Regel bei 88,4 % der Patienten einen geraden/gleichmäßigen Durchmesserkanal mit im Wesentlichen vollständiger Kontrastentleerung in den Dünndarm innerhalb von 3 Minuten.
Die Inzidenz von ösophagogastrischen anastomottischen Lecks und Strenge waren mit dieser neuartigen anastomotischen Technik extrem gering. Darüber hinaus glauben wir, dass auf der Grundlage von Zeit und qualitative Analysen der postoperativen Kontraststudien, diese Technik scheint postoperative obere Magen-Darm-Trakt Funktion zu optimieren; es sind jedoch weitere vergleichende Studien erforderlich.
Introduction
Ösophagogastrische anastomotische Lecks stellen eine nicht ungewöhnliche Komplikation nach Derophagektomie1dar. Darüber hinaus wurde ein anastomotisches Leck mit ungünstigen längerfristigen Ergebnissen in Verbindung gebracht, einschließlich Krankenhausrückübernahme, frühmortalität und gelegentlich schlechter Lebensqualität2,3,4. Eine anastomotische Strenge stellt eine langfristige Komplikation dar, die auch eine Folge eines anastomotischen Lecks sein kann5. Anastomotische Strenge wirkt sich sowohl negativ auf die Lebensqualität als auch auf die Kosten der Pflege aus.
Da immer mehr Ösophagenerationskrebspatienten aufgrund der endoskopischen Detektion von Adenokarzinom im Frühstadium und der Induktionschemostrahlungstherapie bei stärker fortgeschrittener Krebserkrankung länger leben, wird auch die Optimierung der Magenleitungsfunktion wichtig. Die "Funktion" des Magenschlauchs ist jedoch hauptsächlich auf die Schwerkraft bei der Entwässerung angewiesen. Magenschlauchkonstruktion und -orientierung können die Funktion des oberen Magen-Darm-Traktes beeinträchtigen und daher kann eine schlechte Leitungsfunktion das Ergebnis technischer Probleme sein.
Seit 2009 verwenden wir eine neuartige "Side-to-Side: Staple Line-on-Staple Line" (STS) Technik für intrathorakale Ösophagogastrische Anastomose. Diese Technik wurde entwickelt, um einen größeren Durchmesser Anastomose im Vergleich zu Anastomosen mit End-to-End Hefter (EEA) bei gleichzeitiger Aufrechterhaltung der Leitung Blutversorgung zu schaffen, um die Inzidenz von anastomotischen Lecks und Strenge zu reduzieren. Wir beschreiben diese neuartige anastomotische Technik und zusätzlich beschrieben Magenleitungskonstruktion und Orientierung, um die Funktion zu optimieren. Wir verglichen die Ergebnisse dieser STS-Technik mit Anastomosen, die mit EWR-Heftern über ein 8-Jahres-Zeitintervall in unserer Institution durchgeführt wurden.
Protocol
Diese Studie wurde vom Institutional Review Board der Indiana University-Purdue University in Indianapolis (1109006832) genehmigt. Dieses Verfahren wurde seit 2009 am Indiana University Hospital bei allen Patienten durchgeführt, die eine Resektion und Resektion der distalen intrathorakalen Speiseröhre bei bösartigen oder gutartigen Erkrankungen benötigen.
1. Präanästhesiephase
- Legen Sie einen Epiduralkatheter.
- Erhalten Sie standardmäßigen zentralen venösen und radialen arteriellen Zugang.
- Anästhesisieren und intubieren mit einem doppelten Lumen linksseitige endobronchiale Rohr für selektive Lungenbeatmung während der Thoraxphase der Operation.
2. Erste Laparotomie-Phase
- Führen Sie eine obere Mittellinien-Laparotomie einschließlich Der Exzision des zyphoiden Prozesses mit Elektrokauterie durch. Platzieren Sie einen selbsterhaltenden Bauchwandretraktor für die Exposition der Peritonealhöhle.
- Führen Sie ein breites Kocher-Manöver durch, das das gesamte Zwölffingerdarm aus dem Retroperitoneum mobilisiert. Dieses Manöver begradigt nicht nur die Magenleitung, sondern ermöglicht auch, gut vaskularisierte Teile der Magenleitung über den Azygosbogen zu bringen.
- Legen Sie vorübergehend einen Laparotomieschwamm in Standardgröße unter das Zwölffingerdarm, um den Schlauch zu erhöhen, der in der letzten Laparotomiephase entfernt wird.
- Teilen Sie das gastrokolikale Band, indem Sie die omentalen Blutgefäße mit einem Standard-Energiegerät kautern und teilen. Vermeiden Sie die Manipulation der rechten gastroepiploischen Gefäße, indem Sie eine nasogastrische Röhre entlang der größeren Krümmung platzieren, die als "Griff" verwendet wird, der den Magen nach oben zurückzieht.
- Bewerten Sie das Peritoneum um die Membrankruste mit Elektrokauterie und platzieren Sie vorübergehend einen Penrose-Abfluss um die intraabdominale Speiseröhre.
- Ligate die linken gastroepiploischen und kurzen Magengefäße mit einer Kombination aus Naht und chirurgischen Clips. Dann teilen.
- In Fällen von Malignität, mobilisieren Sie die Zöliakie lymphhaltigeGewebe aus dem überlegenen Aspekt der Bauchspeicheldrüse, die Ligation und Teilung der linken Magenarterie und Vene umfasst.
- Löschen Sie die geringere Magenkurve von Fett und Blutgefäßen in der Regel 3 bis 5 cm distal bis zur gastroösophagealen Kreuzung mit vaskulären Endoheftern. Planen Sie bei Malignität die Operationen, um tumorfreie 3 bis 5 cm distalen Magen und 5 bis 7 cm proximale ösophageale chirurgische Ränder zu erreichen. Da Tumorstandorte von der mittleren Ösophagus bis zur Magenkardie reichen, führt das Erreichen ausreichender distaler Magen- und proximaler Ösophagusmargen zu Leitungen unterschiedlicher Länge und damit verbundener niedrigerer oder höherer intrathorakaler Ösophagogastus. Der spezifische Ort der geringeren Kurvenräumung ist daher etwas variabel und abhängig von der genauen Tumorposition.
- Cleave die oberen MagenFundus und Kardie aus dem Rest des Magens in der Regel mit irgendwo von 3 bis 5 60 mm endoskopische Hefter beginnend von der größeren Magenkurve in den gereinigten Bereich auf der geringeren Magenkurve.
- Magenschlauch-Erstellung
- Entwirren Sie weniger omentales Fett um die rechten Magengefäße, wodurch der Schlauch begradigt und verlängert werden kann. Die Teilung der rechten Magengefäße beim Einsetzen auf die kleinere Kurve an der Schneidestelle wird für eine weitere Verlängerung sorgen.
- Sichern Sie den Magen an drei Punkten und sorgen Sie für einen Rückzug nach außen (Abbildung 1).
- Erstellen Sie einen schmalen einheitlichen Durchmesser (durchschnittlich 7-8 cm) mit einem ersten Feuer des 100 mm Hefters, der zwei Reihen von 4,8 mm Heftklammern liefert, die knapp unter der vorherigen Heftlinie zielen. Die Fertigstellung der Leitungskonstruktion erfordert in der Regel 2 oder 3 zusätzliche Brände des 60 mm endoskopischen Trihefters in den geräumten Bereich auf der geringeren Magenkurve. In Fällen von Malignität, senden Sie den Magendefekt als "distalen Magenrand" für gefrorene Abschnitt pathologische Analyse.
- Prüfen Sie die Leitungsspitze. Innerhalb von 3 bis 5 min, punktieren leuchtend rote Blutungen wird in der Regel durch die geringere Kurve Heftlinie, die gute Leitungperfusion gesehen. Wenn kein punktierendes, hellrotes Saugen vorhanden ist, trimmen Sie die Leitungsspitze mit einem weiteren 100 mm Hefter, bis eine Punktblutung zu sehen ist. Trihefter werden nicht zum Leitungstrimmen verwendet, da das Durchschneiden und Restapling der Leitungsspitze während der intrathorakalen Anastomose schwierig sein kann.
- Führen Sie eine Standard-Pyloroplastik Heineke-Mikulicz durch, um eine gute Kanalentleerung zu gewährleisten.
- Schätzen Sie zunächst, wie hoch in der Brust die Leitung erreicht, indem sie die Leitung bequem in Richtung Hals ohne übermäßige Spannung streckt.
- Öffnen Sie die rechte Pleura durch den Zwerchfellkruste. Legen Sie die Leitungsspitze in die rechte Brust und halten Sie die linie der geringeren Kurve nach rechts gerichtet.
- Schließen Sie den Bauch vorübergehend mit ein paar unterbrochenen Fasziennähten und Hautklammern.
3. Thoraxphase
- Stellen Sie den Patienten in die linke seitliche Dekubitusposition.
- Führen Sie einen serratus Muskel sparsam rechts Thorakotomie durch den5. interkostalen Raum. Teilen Sie den Interkostalmuskel unter dem Schnitt innerhalb von 3 bis 5 cm des Wirbelkörpers nachträngig und des Brustbeins nachinnen, so dass zusätzliche Bewegung der5. und6. Rippen mit minimalem Risiko von Frakturen oder Blutergüssen möglich ist.
- Verbrauchen Sie den Bogen der Azygos Vene und teilen Sie das untere Lungenband. In Fällen von Malignität, führen En-Bloc-Sektion durch Mobilisierung der distalen zwei Drittel der intrathorakalen Speiseröhre mit allen umgebenden Weichgeweben vom Perikard vor dem Ende bis zu den aorta posteriorly ösophagealen Blutgefäßen. Während dieser Zerlegung die Lymphatik mit chirurgischen Clips vor der Teilung sorgfältig verschließen.
- Liefern Sie den Schlauch in die rechte Brust, bis es keine Redundanz gibt, die Spannung auf der rechten Magen- und rechten gastroepiploischen Gefäßpedikeln zu begrenzen, um das überlegene Ausmaß der erforderlichen Ösophariesektion zu bestimmen.
- Auf der Ebene der Trachealcarina, sezieren Sie die Speiseröhrenwand von umgebenden mediastinalen Weichgeweben überlegen auf ein Niveau, wo die Spitze des Kanals ohne Spannung erreicht, die in der Regel 3 bis 5 cm höher als die Carina ist. Wieder jedoch, angesichts der unterschiedlichen Standorte der Tumoren und länge der Magenschläuche während der Bauchphase erstellt, etablieren Anastomosen niedriger in der Nähe der Karina für Magen-Kardia-Tumoren und höher an der Brusteinlass für Tumoren mit der mittleren intrathorakalen Speiseröhre.
- Entstehung der ösophagogastrischen Anastomose
- Richten Sie den mittleren linken seitlichen Aspekt des oberen Drittels der intrathorakalen Speiseröhre über die Grundlinie der geringeren Kurve aus.
- Legen Sie vier heftende Nähte etwa 2 bis 3 cm auseinander, um die Ausrichtung beizubehalten (Abbildung 2).
- Transect die Speiseröhre 1 cm distal zu den unteren Satz von heften Nähte. In Fällen von Malignität, senden Sie einen Ring der Speiseröhre auf dieser Ebene als "proximale Speiseröhre Marge" für gefrorene Abschnitt pathologische Untersuchung vor dem Verfahren.
- Erstellen Sie eine entsprechende Öffnung von 1 bis 2 cm im Kanal über die Heftlinie der geringeren Kurve.
- Platzieren Sie unterbrochene Nähte innerhalb des gemeinsamen Lumens, indem Sie die angrenzenden Leitungen und Speiseröhrenwände einbinden, die in der Mitte durch die Heftlinie der geringeren Kurve beginnen und zu beiden Seiten voranschreiten (Abbildung 3).
- Legen Sie den schmalen Amboss eines 45 mm endoskopischen Hefters mit einer Grundnahrungsmittelhöhe von 4,1 mm in das Speiseröhrenlumen und den großen Amboss in den Kanal. Um die Länge der seitlichen Kommunikation zwischen Speiseröhre und Leitung zu optimieren, trimmen Sie 5 mm von der distalen Kunststoffspitze der Hefterpatrone mit einer oszillierenden Säge.
- Feuern Sie den Hefter, der die hefterische Linie der geringeren Kurve durchschneidet und umheftet (Abbildung 4). Die Länge des geschnittenen Endes der Speiseröhre ist in der Regel etwas länger als der Rand der Magenleitung, so entfernen Sie eine Ellipse der Leitung über die kleinere Kurve Heftlinie, anstatt die Miete seitlich zu verlängern, erhaltung Kollateralblutversorgung(Abbildung 4 Inset).
- Schließen Sie das offene gemeinsame Lumen in zwei Schichten von Nähten beginnend mit einer inneren Schicht von invertierten unterbrochenen 3-0 Polyglactin Naht gefolgt von einer zweiten Schicht unterbrochener 3-0 Seide mit einerLembert-Technik( Abbildung 5 ).
- Übernähen Sie den oberen Aspekt der unteren Kurve Leitung Heftlinie mit unterbrochenen 3-0 Seidennähte in einer Lembert-Manier, die minderwertig, bis die richtigen Magengefäße gefunden werden.
- Lassen Sie den Anästhesisten eine nasogastrische Röhre in den Kanal legen, um das Niveau des Crus durch Palpation zu erreichen.
- Für Anastomosen, die in der Nähe des Brusteinlasses entstehen, verwenden Sie eine Pleuraklappe, um die Anastomose im hinteren Mediastinum zu versiegeln. Für Anastomosen im mittleren Aspekt des hinteren Mediastinums, mobilisieren Sie einen perikardären Fettpastete aus dem vorderen Mediastinum und lose gewickelt, um Ösophagogastrische Anastomose zu decken (Abbildung 6 und Abbildung 7).
- Setzen sie zwei 28-französische Bruströhren in den rechten Hemithorax ein, einen vorderen und den anderen hinteren, neben, aber nicht an den Rohrand. Schließen Sie den Thorakotomie-Einschnitt.
4. Re-Laparotomie: "Double Flip"-Phase
- Kehren Sie den Patienten in die Supine-Position zurück und öffnen Sie den Mittellinien-Laparotomie-Einschnitt wieder.
- Inspizieren Sie das rechte gastroepiploische Fett und schieben Sie vorsichtig überschüssiges Fett durch die linke Membran Kruste in die Brust nach oben.
- Sichern Sie sich das richtige gastroepiploische Fett und Leitung an den Zwerchfell Crus mit unterbrochenen 2-0 Seidennähten (Abbildung 8). Legen Sie eine Fütterungs-Jejunostomie-Röhre bei ausgewählten Patienten, vor allem bei älteren Patienten oder Patienten mit präoperativen Ernährungsdefiziten.
- Schließen Sie den Mittellinien-Laparotomie-Einschnitt formal.
- Halten Sie Patienten intubiert den Abend der Operation mit Extubation geplant am nächsten Morgen.
- Geben Sie die Schmerzkontrolle mit epiduralen Kathetern, die kurz vor der Anästhesieind für die ersten 3 bis 4 Tage platziert wurden, die durch intravenöse Betäubungsmittel ergänzt wird.
- Erhalten Sie Kontrast obere Magen-Darm-Serie 5 bis 7 Tage postoperativ auf anastomotische Integrität zu bewerten.
- Wenn kein anastomotisches Leck festgestellt wird, entfernen Sie die nasogastrische Röhre.
- Weisen Sie die Patienten an, in 2 bis 3 Wochen nach der Entladung als toleriert zu einer regelmäßigen Diät vorzudringen.
Representative Results
Zwischen 2009 und 2017 wurden insgesamt 368 Patienten identifiziert, die einer intrathorakalen Ösophagogastus-Anastomose von STS unterzogen wurden und von diesen 12 (3,8%) hatte anastomotische Lecks. Fünf dieser Patienten zeigten Leckagen der Klasse I/II und benötigten keine Intervention. Sechs Patienten bzw. ein Patient erlebten Leckagen der Grade III und Grad IV, die endoskopisches Stenting und/oder chirurgischen Eingrifferfordern 2. Eine Leckrate von 25% (2/8) wurde nach der Ösophaktomie für die Achalasie im Endstadium beobachtet, verglichen mit einer Leckrate von 2,8% (10/336), bei der die Ösophaktomie unter anderen Bedingungen durchgeführt wurde. Es gab 4 (1,1%) Patient, der postoperativ starb, von denen keiner eine anastomotische Komplikation hatte. Von STS-Patienten, 18 (5,0%) für symptomatische anastomotische Strenge einen Median von 2 Dilatationen erforderlich. Nur bei 11,1% dieser Patienten nach Krankenhausentlassung waren zusätzliche Jejunostomie-Fütterungen erforderlich. Im Gegensatz dazu zeigten 16,1% und 14,3% der 112 identifizierten Patienten, die im selben Zeitintervall thorakoskopische End-to-End-Anastomose (EEA) erlitten hatten, anastomotische Lecks bzw. symptomatische Strenge (p<0.01) trotz aller (100%) dieser Patienten, die mindestens einen Monat nach der Operation auf einer begrenzten Diät mit zusätzlichen Jejunostomie-Rohrfütterungen aufrechterhalten werden (Tabelle 1). Die demographischen und komorbiden Merkmale sowohl der STS- als auch der EWR-Gruppen waren statistisch ähnlich; In der STS-Kohorte gab es jedoch einen Trend zu mehr Herzerkrankungen (Tabelle 2). Die Zeitanalyse von postoperativen Kontraststudien bei den ersten 208 Patienten, die einer STS-Anastomose unterzogen wurden, zeigte typischerweise einen geraden/gleichmäßigen Durchmesserkanal mit im Wesentlichen vollständiger (>95%) Kontrast Entleerung in den kleinen Darm innerhalb von 3 min im Jahr 184 (88,4%) Patienten. Die restlichen 11,6 % der untersuchten Patienten waren nahezu vollständig (>95%) Kontrast Entleerung in den kleinen Darm innerhalb von 5 Minuten. Kein untersuchter Patient hatte eine Kontrasttransitzeit von mehr als 5 Minuten.
Abbildung 1: Erstellung der Magenleitung. Der Magen ist an drei Stellen gesichert, die nach außen zurückgezogen werden. Ein relativ gleichmäßiger Durchmesserkanal wird mit Heftern erstellt, die in der kleineren Kurve knapp unter der vorherigen Heftlinie liegen. (Mit Erlaubnis11.) Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
Abbildung 2: Ausrichtung der Speiseröhre über den Magenschlauch. Der mittlere linke seitenseitige Aspekt des oberen Drittels der intrathorakalen Speiseröhre ist über die weniger kurvengebundene Heftlinie an der Spitze des Kanals ausgerichtet, wobei 4 anfängliche Heftnähte etwa 2 bis 3 cm voneinander entfernt sind. (Mit Erlaubnis11.) Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
Abbildung 3: Vorbereitung einer seitlichen Kommunikation zwischen Speiseröhre und Magenleitung. Eine 1 bis 2 cm Miete wird in der Magenleitung über die kleinere Kurvenheftlinie gemacht. Heften Nähte werden zwischen der angrenzenden Leitung und Speiseröhrenwände beginnend in der Mitte durch die kleinere Kurve Heftlinie dann zwei Nähte auf beiden Seiten platziert. (Mit Erlaubnis11.) Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
Abbildung 4: Erstellung einer seite-zu-seitigen Kommunikation zwischen Speiseröhre und Magenleitung. Ein 45 mm endoskopischer Hefter wird durchgeschnitten und die kleiner Kurvenheftlinie ruhen. In der Regel werden nur 2/3 der Hefterlänge verwendet. Eine Ellipse der Leitung wird über die kleinere Kurvenheftlinie (gepunktete Linie) entfernt, anstatt die Miete seitlich zu verlängern, um die Länge des geschnittenen Endes der Speiseröhre und Gastrotomie auszugleichen. (Einset) (Mit Erlaubnis11.) Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
Abbildung 5: Schließung des offenen gemeinsamen Lumens. Das offene gemeinsame Lumen wird in zwei Schichten von Nähten, beginnend mit invertierten unterbrochenen resorbierbaren Nähten, von Hand geschlossen. Die erste Nahtschicht wird durch eine zweite Schicht Aus Lembert-Seidennähte, die die Magennaht ein paar mm unter der ersten Schicht von Nähten. (Einset) (Mit Erlaubnis11.) Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
Abbildung 6: ÜberNähen der kleinen Kurve Heftlinie und PleuraStütze der Anastomose. Der überlegene Aspekt der unteren Kurvenleitung kann an dieser Stelle mit unterbrochenen Seidennähten minderwertig genäht werden, bis die richtigen Magengefäße gefunden werden. Bei Anastomosen, die in der Nähe des Brusteinlaufs errichtet wurden, wird eine Klappe mobilisierter Pleura an den Magenschlauch geheftet, um kleine anastomotische Lecks zu enthalten. (Mit Erlaubnis11.) Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
Abbildung 7: Vaskularisierte Weichgewebestütze der Anastomose. Perikardfett wird lose um Anastomosen gewickelt, die im mittleren Aspekt des hinteren Mediastinums erstellt wurden, um kleine Bereiche anastomottischer Dehiszenz zu enthalten. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
Abbildung 8: Letzte ("Double Flip") Laparotomiephase. Der Laparotomie-Einschnitt wird wieder geöffnet. Das richtige gastroepiploische Fett und Leitung sorgfältig an den Kruste nbiskchen mit 2-0 Seidennähten. (Mit Erlaubnis11.) Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
| STS (N=368) | EWR (N=112) | |
| Anastomotische Lecks | 3.8%* | 16.1% |
| Anastomotische Strenge | 5.2%* | 14.3% |
| Post Op J-Tube Nutzung | 11.0%* | 100.0% |
Tabelle 1. Anastomotische Lecks/Strenge und Die Verwendung der postoperativen Fütterungsjejunostomie (Post Op J-Tube Usage) nach Krankenhausentlassung, bei der Patienten, die sich einem offenen STS und thorakopischen EEA-Ösophagous-Anastomosen unter folgender Ivor Lewis-Ansatz am Indiana University Simon Cancer Center von 2009 bis 2017 unterzogen wurden, verglichen werden. (*p Wert < 0,01, Chi-Quadrat)
| STS (n=278) | EWR (n=82) | P-Wert | |
| Alter bei der Diagnose (Jahre) | 60,3 x 11,4 (23-84) | 60,6 x 9,0 (38-80) | 0.80 |
| Geschlecht | |||
| Männlich | 228 (82.0%) | 69 (84.1%) | 0.66 |
| Weiblich | 50 (18.0%) | 13 (15.9%) | |
| Kormorbidität | |||
| Kardiale | 114 (41.0%) | 24 (29.3%) | 0.06 |
| Diabetes Mellitus | 70 (25.2%) | 19 (23.2%) | 0.71 |
| Copd | 32 (11.5%) | 12 (14.6% | 0.45 |
| Histologie | |||
| Adenokarzinom | 237 (85.3%) | 74 (90.2%) | 0.25 |
| Andere Diagnosen | 41 (14.7%) | 8 (9.8%) | |
| Neoadjuvante Therapie | 200 (71.9%) | 59 (71.9%) | 0.99 |
Tabelle 2: Demographischer und Komorbiditätsvergleich offen STS und thorakopische EWR-Anastomosen mit einem Ivor Lewis Ansatz, der von 2009 bis 2015 am Indiana University Simon Cancer Center durchgeführt wurde. Mittelwert und Standardabweichung mit Bereich für kontinuierliche Variablen angegeben. P-Werte für kontinuierliche Variablen, die von Student es t-test und chi-square für diskrete Variablen generiert werden.
Discussion
Die Ösophaktomie stellt einen sehr umfangreichen chirurgischen Eingriff dar. Unerwünschte langfristige Lebensqualität wurde mit Patienten in Verbindung gebracht, die postoperative Komplikationen wie anastomotische Lecks haben3. Risikofaktoren für ein anastomotisches Leck sind in erster Linie die Schaffung einer Anastomose mit schlechter Blutversorgung. Ein anastomotisches Leck stellt nicht nur eine signifikante Quelle postoperativer Morbidität dar, sondern kann auch häufig zu einer Strenge führen. Eine Strenge kann auch das Ergebnis von technischen Problemen sein, einschließlich der Durchführung eines kleinen Durchmessers Anastomose. Neben der Verbesserung der Lebensqualität erhöhen strenge Vorschriften die allgemeinen medizinischen Kosten, wenn eine Dilatation erforderlich ist5. Die genaue Durchführung mehrerer Schritte ist von größter Bedeutung, um Komplikationen zu minimieren sowie gute onkologische und obere Magen-Darm-Trakt funktionelle Ergebnisse zu erzielen.
Ösophagogastrische Anastomose kann mit mehreren Methoden durchgeführt werden, einschließlich handgenäht, EWR, und lineare Hefter Techniken, die die Mehrheit darstellen. Ein Bericht der Society of Thoracic Surgeons General Thoracic Database zitierte eine Gesamtleckrate von 9,3% bei Patienten, die sich intrathorakalen Ösophagogastrischen Anastomosen 6 unterziehen.6 Während die postoperative Sterblichkeit aufgrund eines anastomotischen Lecks zu sinken scheint, bleiben die nachfolgenden Strengeraten hoch und liegen zwischen 10 und 56%7. Collard und Orringer beschrieben eine lineare Hefter-Technik, um eine seite-zu-Seite zervikale Ösophagogastric Anastomose8,9zu erstellen. Die hintere triangulierte Öffnung, die durch den linearen Hefter gebildet wird, führte nachweislich zu einer niedrigen Leckrate sowie einer Resistenz gegen Strenge. Eine retrospektive Studie der Mayo Clinic berichtete über einen Vorfall von 5,6 % des intrathorakalen anastomotischen Lecks bei 177 Patienten, bei denen eine lineare Hefttechnik verwendet wurde, gegenüber einer Leckrate von 8,3 % bei 48 Patienten, die einer gehefteten Anastomose im EWR unterzogen wurden. Während dieser Unterschied keine statistische Differenz erreichte, lag die Einjahreswahrscheinlichkeit für eine Strenge nach der EWR-Anastomose bei 32 % im Vergleich zu nur 8,6 % bei linearen Hefttechniken, was signifikant war5. Wang und Kollegen führten eine prospektive klinische Studie mit 155 Patienten durch, die in eine von drei ösophagogastrischen anastomottischen Methoden randomisiert wurden10. Beeindruckend ist, dass bei Patienten, die eine lineare Heftertechnik durchlaufen, keine postoperativen Strenge entwickelt wurden, verglichen mit 9,6 % bzw. 19,1 % in handgenähten bzw. kreisförmigen Heftfällen, was statistisch signifikant war. Frühere Studien mit linearen Hefter-Anastomosen haben die vordere Wand des Magenkanals für die anastomotische Stelle genutzt. Dieser Ansatz kann zu einem ischämischen Leitungsstreifen zwischen der festeren Kurve und der Anastomose führen, die für Leckprägonion prädisponierend ist. Neu in unserer Technik, Kollaterale Blutversorgung der Magenleitung Spitze wird durch Schneiden und Restapling der geringeren Kurve Heftlinie erhalten.
Die Studie hat Einschränkungen. Erstens stellt dies eine retrospektive Analyse dar. Trotz des retrospektiven Charakters nutzten wir diesen STS-Ansatz jedoch bei allen Patienten, die sich während des Studienintervalls einer Operation für die mittelöss-bis proximale Magenpathologie unterziehen, einheitlich als "Intent to treat" an, einschließlich stabiler Patienten, die während der Dilatation ösophageale Perforationen zur Strenge erlitten, bei denen eine Reparatur nicht möglich war. Üblich erweise gilt jede intrathorakale anastomotische Anastomotische Technik, die eine zusätzliche 3 bis 4 cm proximale Speiseröhre sezieren muss, wodurch die Länge der chirurgischen Speiseröhrenmarge bei Malignität möglicherweise verringert wird und möglicherweise auch ein gewisses Maß an ösophagealer Devaskularisation entsteht. Um eine Dekonvaskularisation zu vermeiden, ist ein kritischer Punkt nicht, die intrathorakale Speiseröhre weiter überlegen zum Hals zu sezieren, als die Spitze des Magenkanals ohne Spannung erreichen wird. Wir spekulieren, dass die höhere Leckrate, die mit dieser Technik bei Patienten mit Endstadium-Achalasie beobachtet wurde, mit einer weiteren Devaskularisation einer verdickten Speiseröhrenwand nach der Mobilisierung zusammenhängen kann, um eine STS-Anastomose durchzuführen, bei der die bereits vorhandene Blutversorgung schlecht sein kann. Ösopharische Dilatation, die häufig in Achalasiefällen zu beobachten ist, macht das Nähen des offenen gemeinsamen Lumens sehr schwierig, was auch ein Faktor sein kann. Basierend auf dieser Erfahrung glauben wir nun, dass Achalasie eine Kontraindikation für STS-Intrathorakalanastomosen ist. Bemerkenswert ist, dass bei langen oder mehr zentralen Krebsarten, bei denen eine ösophagogastrische Anastomose in der Nähe des Brusteinlasses erzeugt werden muss, um eine angemessene proximale Ösophariemarge zu erreichen, eine etwas kürzere anfängliche side-to-side-Kommunikation genutzt wurden, die nicht die gesamte Länge der 45 mm GIA nutzt, die jedoch potenziell anfälliger für eine strenge Bildung ist.
Im Gegensatz zur Speiseröhre ist der Magen ein passiver Kanal, der von der Drainage abhängig ist. Mehrere Variablen wie Leitungsdurchmesser und -länge sowie Leitungsausrichtung können sich daher signifikant auf die Funktion des oberen Magen-Darm-Traktes auswirken. Verschluckte Nahrung hat das Potenzial, an drei Orten aufzuhängen: die ösophagogastrische Anastomose, den Magenkörper und den Magenauslass. Schlechte Leitungsfunktion kann das Ergebnis technischer Probleme in jedem dieser drei Bereiche sein. Eine schlechte Kanalleerung kann paradoxerweise zu mehr "Reflux" führen, was sich nicht nur negativ auf die Lebensqualität auswirkt, sondern gelegentlich auch zu Einer Aspiration führt. "Minimal-invasive" (laparoskopische/thorakoskopische) Ansätze, die einen EWR-Hefter für ösophagogastrische Anastomosen verwenden, obwohl sie immer noch die Minderheit der durchgeführten Ösophatoktomiefälle darstellen, sind immer beliebter geworden. Wir glauben jedoch, dass unsere offene Technik, wie beschrieben, nicht nur die Kreation präziser STS-Ösophagogastus-Anastomose ermöglicht, um die Strenge zu reduzieren, sondern zusätzlich die Leitungskonstruktion und -orientierung mit einem geraden, nicht redundanten Magenschlauch einschließlich Pyloroplastik mit minimaler Tendenz, dass aufgenommene Lebensmittelmaterialien in diesen Bereichen im Vergleich zu thorakoskopischen Ansätzen aufhängen. Die gemessenen Kontrasttransitzeiten vom Mund zum Dünndarm bei routinemäßigen postoperativen Studien würden eine hervorragende Leitungsfunktion mit unserer Technik unterstützen, jedoch sind vergleichende Studien mit anderen Techniken erforderlich. Unsere Beobachtungen würden minimale und selbstbegrenzende "Dumping"-Symptome bei der überwiegenden Mehrheit der STS-Patienten unterstützen, jedoch sind derzeit spezifische Bewertungen der Lebensqualität im Gange. Schließlich haben wir mit dem beschriebenen Thorakotomieansatz kaum Unterschiede in Bezug auf akute und langfristige postoperative Beschwerden im Vergleich zu Patienten beobachtet, die sich in unserer Einrichtung einem thorakoskopischen Ansatz unterziehen.
Zusammenfassend glauben wir, dass diese neuartige STS-Technik die Morbidität und gelegentliche Sterblichkeit von ösophagogastrischen anastomotischen Komplikationen nach der Ösophaktomie signifikant reduzieren kann. Die beschriebene Leitungskonstruktion und -orientierung optimiert zusätzlich die Funktion des oberen Magen-Darm-Trakts. Schließlich ist diese Technik leicht anzupassen und reproduzierbar.
Disclosures
Die Autoren haben keine Angaben.
Acknowledgments
nichts.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 100 mm Linear Stapler (ILA Autosuture, “green” cartridge, 4.8 mm staple height) | Covidien | 3973 | Surgical Stapler |
| 3-0 silk (Perma hand black, 8x18", SH needle, 1/2 circle 26 mm, C013) | Ethicon | C013D | Suture Material |
| 3-0 silk (Perma hand black, 8x30", SH needle, 1/2 circle 26 mm, C017) | Ethicon | C017D | Suture Material |
| 3-0 vicryl (Coated vicryl violet, 8x18", SH needle, 1/2 circle 26 mm, J774) | Ethicon | VCP774D | Suture Material |
| 3-0 vicryl (Coated vicryl violet, 8x27", SH needle, 1/2 circle 26 mm, J784) | Ethicon | VCP784D | Suture Material |
| 45 mm Endoscopic Stapler (Flex “green” cartridge, 4.1 mm staple height) | Ethicon | SC45A | Surgical Stapler |
| 60 mm Endoscopic Tristapler | Ethicon | SC60A | Surgical Stapler |
| Flex “green” cartridge, 4.1 mm staple height | Ethicon | GST45G | Surgical Stapler |
| Flex 60, “black” cartridge (for 60 mm Endoscopic Tristapler) | Ethicon | GST60T | Surgical Stapler |
| Foceps Debakey 7.75 inch | Jarit | 320-101 | Surgical Instrument |
| Forceps Debakey 12 inch | Jarit | 320-103 | Surgical Instrument |
| Forceps Debakey 9.5 inch | Jarit | 320-102 | Surgical Instrument |
| Needle Holder Mayo-Hegar 10 inch | Codman | 36-2019 | Surgical Instrument |
| Needle Holder Mayo-Hegar 7 inch | Codman | 36-2017 | Surgical Instrument |
| Needle Holder Mayo-Hegar 8 inch | Codman | 36-2018 | Surgical Instrument |
| Needle Holder Ryder 10 inch | Codman | 36-3005 | Surgical Instrument |
| Needle Holder Ryder 9 inch | Jarit | 121-164 | Surgical Instrument |
References
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- Low, D. E., et al. International consensus on standardization of data collection for complications associated with esophagectomy: Esophagectomy complication consensus group (ECCG). Annals of Surgery. 262, 286-294 (2015).
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- Kassis, E. S., et al. Predictors of anastomotic leak after esophagectomy: an analysis of the Society of Thoracic Surgeons General Thoracic Database. Annals of Thoracic Surgery. 96, 1919-1926 (2013).
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- Collard, J. M., Romagnoli, R., Goncette, L., Otte, J. B., Kestens, P. J. Terminalized semimechanical side-to-side suture technique for cervical esophagogastrostomy. Annals of Thoracic Surgery. 65, 814-817 (1998).
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