Descrevemos uma nova técnica anastogásótica intratorácica, projetada para criar uma anastomose de grande diâmetro, mantendo simultaneamente o suprimento sanguíneo do conduíte para minimizar a incidência de vazamentos e estratos. A construção e orientação do conduíte estomacal projetado para otimizar a função do trato gastrointestinal superior também é descrita.
Descrevemos uma nova técnica anastomótica esofagotrica (“lado a lado: linha de grampo sobre grampo”, STS) para anastomoses intratorácicos projetados para criar uma anastomose de grande diâmetro, mantendo simultaneamente o suprimento de sangue do conduíte. Esta técnica visa minimizar a incidência de vazamentos e estratos anastomóticos, que é uma fonte freqüente de morbidade e mortalidade ocasional após a esofactomia. Analisamos os resultados desta técnica de STS em 368 pacientes e comparamos os resultados com 112 pacientes submetidos a anastomoses esofagotéricos utilizando um grampeador de ponta a ponta (EEE) em um intervalo de tempo de 8 anos em nossa instituição.
A técnica sts envolve alinhar o esôfago intratorácico restante sobre a ponta da linha de grampo de curva menor de um tubo estomacal, criado como um conduíte de substituição para o esôfago. Um dispositivo de grampeamento linear corta e regrampeia a linha de grampo do conduíte para a parede lateral do esôfago de forma lado a lado. O lúmen comum aberto é então fechado em duas camadas de suturas.
Houve um total de 12 (3,8%) vazamentos anastomóticos em pacientes submetidos à anastomose esofágica de STS. Dois dos oito pacientes (25%) teve vazamentos anastomóticos após esofactomia para achalasia de estágio final em comparação com uma taxa de vazamento de 2,8% (10/336) após esofectomia para outras condições. Dezoito (5,2%) os pacientes necessitaram de uma mediana de 2 dilatações para restrição anastomótica após a anastomose sts. A alimentação suplementar de jejunostomia foi necessária em apenas 11,1% dos pacientes submetidos a anastomoses de STS após a alta hospitalar. Em contrapartida, os pacientes submetidos a anastomoses da EEE demonstraram vazão anastomótica e taxas de restrição de 16,1% e 14,3% respectivamente (p<0,01). A análise temporal dos estudos de contraste pós-operatório, seguindo a técnica do STS, tipicamente demonstrou um conduíte de diâmetro reto/uniforme com contraste essencialmente completo esvaziando-se no intestino delgado em 3 minutos em 88,4% dos pacientes.
A incidência de vazamentos enastomóticos esofagotéricos e restrições foram extremamente baixas utilizando esta nova técnica anastomótica. Além disso, acreditamos que, com base em análises de tempo e qualitativas de estudos de contraste pós-operatório, essa técnica parece otimizar a função do trato gastrointestinal superior pós-operatório; no entanto, são necessários mais estudos comparativos.
Vazamentos anastomóticos esofagotéricos representam uma complicação não incomum após a esofactomia1. Além disso, um vazamento anastomótico tem sido associado a desfechos desfavoráveis a longo prazo, incluindo reinternação hospitalar, mortalidade precoce e, ocasionalmente, má qualidade de vida2,3,4. Uma restrição anastomótica representa uma complicação a longo prazo, que também pode ser uma consequência de um vazamento anastomótico5. As restrições anastomóticas tanto impactam negativamente a qualidade de vida quanto aumentam o custo do cuidado.
À medida que mais pacientes com câncer de esôfago estão vivendo mais como resultado da detecção endoscópica de adenocarcinoma em estágio inicial e terapia de quimioradiação por indução para cânceres mais avançados localmente, a otimização da função do conduíte estomacal também se torna importante. A “função” do conduíte gástrico, no entanto, depende da gravidade para a drenagem. A construção e a orientação do conduíte gástrico podem afetar a função do trato gastrointestinal superior e, portanto, a “função” do conduíte ruim pode ser resultado de problemas técnicos.
Usamos uma nova técnica “lado a lado: linha de grampo on-staple” (STS) para anastomose esofágica intratorácica desde 2009. Esta técnica é projetada para criar uma anastomose de diâmetro maior em comparação com as anastomoses feitas com grampeadores de ponta a ponta (EEE) ao mesmo tempo mantendo o suprimento sanguíneo de conduíte para reduzir a incidência de vazamentos e restrições anastomóticas. Descrevemos esta nova técnica anastomótica e também descrevemos construção e orientação de conduítes gástricos para otimizar a função. Comparamos os resultados desta técnica de STS com as anastomoses realizadas com grampeadores EEE durante um intervalo de tempo de 8 anos em nossa instituição.
A esôfago representa um procedimento cirúrgico muito extenso. A qualidade de vida adversa a longo prazo tem sido associada a pacientes que tiveram complicações pós-operatórias, incluindo vazamentos anastomóticos3. Os fatores de risco para um vazamento anastomótico incluem principalmente a criação de uma anastomose com baixo suprimento sanguíneo. Um vazamento anastomótico não só representa uma fonte significativa de morbidade pós-operatória, mas também pode comumente resultar em estofado. Uma restrição também pode ser resultado de problemas técnicos, incluindo a realização de uma anastomose de pequeno diâmetro. Além de impactar a qualidade de vida, as restrições aumentam os custos médicos globais quando a dilatação é necessária5. Realizar com precisão várias etapas é de extrema importância para minimizar complicações, bem como alcançar bons resultados funcionais do trato gastrointestinal oncológico e superior.
A anastomose esofagotrica pode ser realizada por vários métodos, incluindo costuras manuais, EEE e técnicas lineares de grampeadores representando a maioria. Um relatório da Society of Tohoracic Surgeons General Tohoracic Database citou uma taxa global de vazamento de 9,3% em pacientes submetidos a anastomoses esofágicos intratorácicos6. Enquanto a mortalidade pós-operatória por vazamento anastomótico parece estar diminuindo, as taxas de estratosdeiras subseqüentes permanecem elevadas, variando entre 10 e 56%7. Collard e Orringer descreveram uma técnica de grampeador linear para criar uma anastomose esofágica cervical lado a lado8,9. A abertura triangulada posterior formada pelo grampeador linear foi demonstrada para resultar em uma baixa taxa de vazamento, bem como resistência à rigidoridade. Um estudo retrospectivo da Clínica Mayo relatou um incidente de 5,6% de vazamento anastomótico intratorácico em 177 pacientes onde uma técnica de grampeado linear foi usada contra uma taxa de vazamento de 8,3% em 48 pacientes submetidos a uma anastomose grampeada do EEE. Embora essa diferença não tenha alcançado diferença estatística, a probabilidade de um ano de restrição foi de 32% após a anastomose eEE, em comparação com apenas 8,6% com técnicas lineares grampeadas, o que foi significativo5. Wang e colegas realizaram um estudo clínico prospectivo envolvendo 155 pacientes que foram randomizados em um dos três métodos anastomóticos esofágicos10. Impressionantemente, não foram desenvolvidas restrições pós-operatórias em pacientes submetidos a uma técnica de grampeador linear em comparação com 9,6% e 19,1% nos casos costurados à mão e circulares, respectivamente, o que foi estatisticamente significativo. Estudos anteriores envolvendo anastomoses de grampeadores lineares utilizaram a parede anterior do conduíte estomacal para o sítio anastomótico. Esta abordagem pode levar a uma faixa isquêmica de conduíte entre a linha de grampo de curva menor e a anastomose predispondo a vazamento. Novidade para nossa técnica, o suprimento de sangue colateral para a ponta do conduíte estomacal é preservado cortando e descansando a linha de grampo de curva menor.
Há limitações para o estudo. Primeiro, isso representa uma análise retrospectiva. Apesar da natureza retrospectiva, porém, utilizamos essa abordagem de STS uniformemente em todos os pacientes submetidos à cirurgia para patologia estomacal média para proximal ao longo do intervalo de estudo como uma “intenção de tratar” incluindo pacientes estáveis que sustentaram perfurações esofágicas durante a dilatação para restrição onde a reparação não era possível. Comum a qualquer técnica anastomótica intratorácica de lado a lado é a necessidade de dissecar um adicional de 3 a 4 cm de esôfago proximal, diminuindo potencialmente o comprimento da margem esofágica cirúrgica em casos de malignidade e também potencialmente resultando em algum grau de devascularização esofágica. Para evitar a devascularização, um ponto crítico é não dissecar o esôfago intratorácico mais superiormente em direção ao pescoço do que a ponta do conduíte estomacal alcançará sem tensão. Especula-se que a maior taxa de vazamento observada utilizando esta técnica para pacientes com achalasia em estágio terminal pode estar relacionada à desvascularização de uma parede esofágica espessa após mobilização para realizar uma anastomose sts onde o suprimento de sangue pré-existente pode ser ruim. A dilatação esofágica frequentemente vista em casos de achalasia torna a costura manual o lúmen comum aberto muito difícil, o que também pode ser um fator. Com base nessa experiência, acreditamos agora que a achalasia é uma contra-indicação para realizar anastomoses intratorácicos sts. Note-se que, para cânceres longos ou mais centrais, onde uma anastomose esofagotrica precisa ser criada perto da entrada torácica para alcançar uma margem esofágica proximal adequada, utilizamos uma comunicação inicial um pouco mais curta, não utilizando todo o comprimento da GIA de 45 mm, que no entanto tem potencial para ser mais propensa à formação de restrições.
Ao contrário do esôfago, o estômago é um conduíte passivo, a gravidade dependente da drenagem. Várias variáveis, incluindo diâmetro e comprimento do conduíte, bem como orientação do conduíte podem, portanto, impactar significativamente a função do trato gastrointestinal superior. A alimentação ingerida tem potencial para desligar em três locais: a anastomose esofagotrica, o corpo estomacal e a saída gástrica. A má função do conduíte pode ser resultado de problemas técnicos em qualquer uma dessas três áreas. O esvaziamento do conduíte pobre paradoxalmente pode causar mais “refluxo”, não apenas impactando negativamente a qualidade de vida, mas também ocasionalmente resultando em aspiração. Abordagens “minimamente invasivas” (laparoscópicas/torácicas), que utilizam um grampeador EEE para anastomoses esofagotéricos, embora ainda representem a minoria dos casos de esoffagectomia realizados, tornaram-se cada vez mais populares. Acreditamos, no entanto, que nossa técnica aberta como descrita não só permite criações de anastomose esofagotrica esofagotrica precisa para reduzir as taxas de rigor, mas também otimiza a construção e orientação do conduíte com um conduíte estomacal não redundante direto, incluindo a piloplastia com tendência mínima para materiais alimentares ingeridos para pendurar nessas áreas em comparação com abordagens torácicas. O tempo de trânsito de contraste medido da boca para o intestino delgado em estudos de rotina pós-operatório apoiaria excelente função de conduíte com nossa técnica, porém estudos comparativos utilizando outras técnicas são necessários. Nossas observações apoiariam sintomas mínimos e auto-limitantes de “dumping” na grande maioria dos pacientes com STS, porém avaliações específicas de qualidade de vida estão em andamento. Finalmente, com a abordagem de toracotomia descrita, observamos pouca diferença em relação ao desconforto pós-operatório agudo e de longo prazo em comparação com pacientes submetidos a uma abordagem toracoscópica em nossa instituição.
Em resumo, acreditamos que esta nova técnica de STS pode reduzir significativamente a morbidade e a mortalidade ocasional de complicações anastomóticas esofagotricas após a esofactomia. A construção e orientação do conduíte, conforme descrito, otimiza adicionalmente a função do trato gastrointestinal superior. Finalmente, essa técnica é facilmente adaptada e reprodutível.
The authors have nothing to disclose.
Nenhum.
100 mm Linear Stapler (ILA Autosuture, “green” cartridge, 4.8 mm staple height) | Covidien | 3973 | Surgical Stapler |
3-0 silk (Perma hand black, 8×18", SH needle, 1/2 circle 26 mm, C013) | Ethicon | C013D | Suture Material |
3-0 silk (Perma hand black, 8×30", SH needle, 1/2 circle 26 mm, C017) | Ethicon | C017D | Suture Material |
3-0 vicryl (Coated vicryl violet, 8×18", SH needle, 1/2 circle 26 mm, J774) | Ethicon | VCP774D | Suture Material |
3-0 vicryl (Coated vicryl violet, 8×27", SH needle, 1/2 circle 26 mm, J784) | Ethicon | VCP784D | Suture Material |
45 mm Endoscopic Stapler (Flex “green” cartridge, 4.1 mm staple height) | Ethicon | SC45A | Surgical Stapler |
60 mm Endoscopic Tristapler | Ethicon | SC60A | Surgical Stapler |
Flex “green” cartridge, 4.1 mm staple height | Ethicon | GST45G | Surgical Stapler |
Flex 60, “black” cartridge (for 60 mm Endoscopic Tristapler) | Ethicon | GST60T | Surgical Stapler |
Foceps Debakey 7.75 inch | Jarit | 320-101 | Surgical Instrument |
Forceps Debakey 12 inch | Jarit | 320-103 | Surgical Instrument |
Forceps Debakey 9.5 inch | Jarit | 320-102 | Surgical Instrument |
Needle Holder Mayo-Hegar 10 inch | Codman | 36-2019 | Surgical Instrument |
Needle Holder Mayo-Hegar 7 inch | Codman | 36-2017 | Surgical Instrument |
Needle Holder Mayo-Hegar 8 inch | Codman | 36-2018 | Surgical Instrument |
Needle Holder Ryder 10 inch | Codman | 36-3005 | Surgical Instrument |
Needle Holder Ryder 9 inch | Jarit | 121-164 | Surgical Instrument |