Describimos una novedosa técnica anastomótica esofagogástrica intratorácica diseñada para crear una anastomosis de gran diámetro manteniendo al mismo tiempo el suministro de sangre en el conducto para minimizar la incidencia de fugas anastomóticas y estenosis. También se describe la construcción y orientación del conducto estomacal diseñado para optimizar la función del tracto gastrointestinal superior.
Describimos una novedosa técnica anastomótica esofagogástrica (“de lado a lado: línea de grapas línea sobre grapas”, STS) para anastomosas intratorácicas diseñadas para crear una anastomosis de gran diámetro mientras se mantiene simultáneamente el suministro de sangre de conducto. Esta técnica tiene como objetivo minimizar la incidencia de fugas anastomóticas y estenosis, que es una fuente frecuente de morbilidad y mortalidad ocasional después de la esofagectomía. Analizamos los resultados de esta técnica STS en 368 pacientes y comparamos los resultados con 112 pacientes que se sometieron a anastomosis esofagogástricas utilizando una grapadora de extremo a extremo (EEE) en un intervalo de tiempo de 8 años en nuestra institución.
La técnica STS consiste en alinear el esófago intratorácico restante sobre la punta de la línea de grapas de menor curvatura de un tubo estomacal, creado como conducto de reemplazo para el esófago. Un dispositivo de grapado lineal corta y regrazona la línea de grapas del conducto a la pared lateral del esófago de una manera de lado a lado. El lumen común abierto se cierra entonces en dos capas de suturas.
Hubo un total de 12 (3,8%) fugas anastomóticas en pacientes que se sometieron a anastomosis esofagogástrica STS. Dos de ocho pacientes (25%) tuvo fugas anastomóticas después de la esofagectomía para la acalasia terminal en comparación con una tasa de fugas del 2,8% (10/336) después de la esofagectomía para otras afecciones. Dieciocho (5,2%) pacientes requirieron una mediana de 2 dilataciones para la estenosis anastomótica después de la anastomosis STS. Solo se requirió alimentación suplementaria de jejunostomía en solo el 11,1% de los pacientes sometidos a anastomosis STS después del alta hospitalaria. Por el contrario, los pacientes sometidos a anastomosas del EEE demostraron tasas de fuga anastomótica y estricción del 16,1% y del 14,3% respectivamente (p<0.01). El análisis de tiempo de los estudios de contraste postoperatorios siguiendo la técnica STS normalmente demostró un conducto de diámetro recto/uniforme con un contraste esencialmente completo vaciando en el intestino delgado en 3 minutos en el 88,4% de los pacientes.
La incidencia de fugas anastomóticas esofagogásticas y estenosis fue extremadamente baja utilizando esta novedosa técnica anastomótica. Además creemos que basado en el tiempo y los análisis cualitativos de los estudios de contraste postoperatorios, esta técnica parece optimizar la función del tracto gastrointestinal superior postoperatorio; sin embargo, se necesitan más estudios comparativos.
Las fugas anastomóticas esofagogástricas representan una complicación no infrecuente después de la esofagectomía1. Además, se ha asociado una fuga anastomótica a resultados desfavorables a largo plazo, incluyendo la readmisión hospitalaria, la mortalidad temprana y, ocasionalmente, la mala calidad de vida2,3,4. Una estenosis anastomótica representa una complicación a largo plazo, que también puede ser una consecuencia de una fuga anastomótica5. Las estenosis anastomóticas afectan negativamente la calidad de vida, así como aumentan el costo de la atención.
A medida que más pacientes con cáncer de esófago viven más tiempo como resultado de la detección endoscópica de adenocarcinoma en estadio temprano y la quimioterapia de inducción para cánceres más avanzados localmente, la optimización de la función del conducto de estómago también se vuelve importante. La “función” del conducto gástrico depende principalmente de la gravedad para el drenaje. La construcción y orientación del conducto gástrico puede afectar la función del tracto gastrointestinal superior y, por lo tanto, una “función” de conducto deficiente puede ser el resultado de problemas técnicos.
Hemos utilizado una novedosa técnica de “lado a lado: línea de grapas sobre grapas” (STS) para la anastomosis esofagogástrica intratorácica desde 2009. Esta técnica está diseñada para crear una anastomosis de mayor diámetro en comparación con los anastomoses hechos con grapadoras de extremo a extremo (Eee) mientras se mantiene simultáneamente el suministro de sangre de conducto para reducir la incidencia de fugas anastomóticas y estenosis. Describimos esta novedosa técnica anastomótica y además describimos la construcción y orientación del conducto gástrico para optimizar la función. Comparamos los resultados de esta técnica STS con las anastomosas realizadas con grapadoras del EEE durante un intervalo de tiempo de 8 años en nuestra institución.
La esofagectomía representa un procedimiento quirúrgico muy extenso. La calidad de vida adversa a largo plazo se ha relacionado con pacientes que experimentan complicaciones postoperatorias, incluidas las fugas anastomóticas3. Los factores de riesgo de una fuga anastomótica incluyen principalmente la creación de una anastomosis con un suministro de sangre deficiente. Una fuga anastomótica no sólo representa una fuente significativa de morbilidad postoperatoria, sino que también puede resultar comúnmente en estenosis. Una estenosis también puede ser el resultado de problemas técnicos, incluyendo la realización de una anastomosis de diámetro pequeño. Además de afectar la calidad de vida, las estenosis se suman a los costos médicos generales cuando se necesita dilatación5. Realizar con precisión varios pasos es de suma importancia para minimizar las complicaciones, así como lograr buenos resultados funcionales oncológicos y del tracto gastrointestinal superior.
La anastomosis esofagogástrica se puede realizar mediante varios métodos, incluyendo técnicas cosidas a mano, EEE y grapadoras lineales que representan la mayoría. Un informe de la Base de datos torácica general de la Sociedad de Cirujanos Torácicos citó una tasa global de fugas del 9,3% en pacientes sometidos a anastomosas esofagogástricas intratorácicas6. Mientras que la mortalidad postoperatoria debido a la fuga anastomótica parece estar disminuyendo, las tasas de estenosis subsiguientes siguen siendo altas, oscilando entre 10 y 56%7. Collard y Orringer describieron una técnica de grapadora lineal para crear una anastomosis esofagogástrica esofagogástrica cervical de lado a lado8,9. Se demostró que la abertura triangulada posterior formada por la grapadora lineal da como resultado una baja tasa de fugas, así como resistencia a la estenosis. Un estudio retrospectivo de Mayo Clinic reportó un incidente del 5,6% de fuga anastomótica intratorácica en 177 pacientes en los que se utilizó una técnica de grapado lineal frente a una tasa de fugas del 8,3% en 48 pacientes que se sometieron a una anastomosis grapada en grapado en el EEE. Si bien esta diferencia no alcanzó la diferencia estadística, la probabilidad de un año de estenosis fue del 32% después de la anastomosis del EEE en comparación con sólo el 8,6% con las técnicas de grapado lineal, que fue significativa5. Wang y sus colegas realizaron un ensayo clínico prospectivo en el que participaron 155 pacientes que fueron aleatorizados en uno de los tres métodos anastomóticos esofagogástricos10. Impresionantemente, no se desarrollaron estenosis postoperatorias en pacientes sometidos a una técnica de grapadora lineal en comparación con 9,6% y 19,1% en los casos cosidos a mano y grapados circulares respectivamente, lo que fue estadísticamente significativo. Estudios previos con anastomosas de grapadoras lineales han utilizado la pared anterior del conducto estomacal para el sitio anastomótico. Este enfoque puede conducir a una tira isquémica de conducto entre la línea de grapas de la curva menor y la anastomosis predisponente a la fuga. Novedosa para nuestra técnica, el suministro de sangre colateral a la punta del conducto estomacal se preserva cortando y regrabando la línea de grapas de menor curva.
Hay limitaciones en el estudio. En primer lugar, esto representa un análisis retrospectivo. A pesar de la naturaleza retrospectiva, sin embargo, utilizamos este enfoque STS uniformemente en todos los pacientes sometidos a cirugía para la patología estomacal media-esofágica a proximal durante el intervalo de estudio como una “intención de tratar” incluyendo pacientes estables que sufrieron perforaciones esofágicas durante la dilatación para la estenosis donde la reparación no era posible. Común a cualquier técnica anastomótica intratorácica de lado a lado es la necesidad de diseccionar un adicional de 3 a 4 cm de esófago proximal, lo que podría disminuir la longitud del margen esofágico quirúrgico en casos de neoplasia maligna y también potencialmente resultando en cierto grado de desvascularización esofágica. Para evitar la desvascularización, un punto crítico es no diseccionar el esófago intratorácico más superiormente hacia el cuello de lo que la punta del conducto estomacal alcanzará sin tensión. Especulamos que la mayor tasa de fugas observada utilizando esta técnica para pacientes con acalasia terminal puede estar relacionada con una mayor desvascularización de una pared esofágica espesa después de la movilización para realizar una anastomosis STS donde el suministro de sangre preexistente puede ser deficiente. La dilatación esofágica que se ve con frecuencia en los casos de acalasia hace que la costura manual del lumen común abierto sea muy difícil, lo que también puede ser un factor. Basándonos en esta experiencia, ahora creemos que la acalasia es una contraindicación para realizar anastomosis intratorácicas STS. Cabe destacar que para los cánceres largos o más centrales en los que es necesario crear una anastomosis esofagogástrica cerca de la entrada torácica para lograr un margen de esófago proximal adecuado, hemos utilizado una comunicación inicial de lado a lado algo más corta que no utiliza toda la longitud del GIA de 45 mm que, sin embargo, tiene potencial para ser más propenso a la formación de estenosis.
A diferencia del esófago, el estómago es un conducto pasivo, dependiente de la gravedad para el drenaje. Varias variables, incluyendo el diámetro y la longitud del conducto, así como la orientación del conducto, por lo tanto, pueden afectar significativamente la función del tracto gastrointestinal superior. Los alimentos ingeridos tienen el potencial de colgarse en tres lugares: la anastomosis esofagogástrica, el cuerpo del estómago y la salida gástrica. La mala función del conducto puede ser el resultado de problemas técnicos en cualquiera de estas tres áreas. Un vaciado deficiente de conductos paradójicamente puede causar más “reflujo”, no sólo afectando negativamente la calidad de vida, sino que también ocasionalmente resulta en aspiración. Los enfoques “mínimamente invasivos” (laparoscópicos/toracoscópicos), que utilizan una grapadora del EEE para las anastomosas esofagogástricas, aunque todavía representan la minoría de los casos de esofagectomía realizados, se han vuelto cada vez más populares. Creemos, sin embargo, que nuestra técnica abierta como se describe no sólo permite que las creaciones de anastomosis esofagogasta STS precisas reduzcan las tasas de estenosis, sino que también optimizan la construcción y la orientación del conducto con un conducto estomacal recto no redundante que incluye la piloroplastia con una tendencia mínima a que los materiales alimentarios ingeridos cuelguen en estas áreas en comparación con los enfoques toracoscópicos. Los tiempos de tránsito de contraste medidos de boca a intestino delgado en estudios postoperatorios de rutina apoyarían una excelente función de conducto con nuestra técnica, sin embargo se necesitan estudios comparativos utilizando otras técnicas. Nuestras observaciones apoyarían los síntomas mínimos y autolimitantes de “dumping” en la gran mayoría de los pacientes con STS, sin embargo, actualmente se están llevando a la calidad de vida evaluaciones específicas de la calidad de vida. Por último, con el enfoque de toracotomía descrito, hemos observado poca diferencia con respecto a las molestias postoperatorias agudas y a largo plazo en comparación con los pacientes sometidos a un enfoque toracoscópico en nuestra institución.
En resumen, creemos que esta novedosa técnica STS puede reducir significativamente la morbilidad y la mortalidad ocasional de complicaciones anastomóticas esofagogástricas después de la esofagectomía. La construcción y orientación del conducto como se describe optimiza adicionalmente la función del tracto gastrointestinal superior. Por último, esta técnica es fácilmente adaptada y reproducible.
The authors have nothing to disclose.
Ninguno.
100 mm Linear Stapler (ILA Autosuture, “green” cartridge, 4.8 mm staple height) | Covidien | 3973 | Surgical Stapler |
3-0 silk (Perma hand black, 8×18", SH needle, 1/2 circle 26 mm, C013) | Ethicon | C013D | Suture Material |
3-0 silk (Perma hand black, 8×30", SH needle, 1/2 circle 26 mm, C017) | Ethicon | C017D | Suture Material |
3-0 vicryl (Coated vicryl violet, 8×18", SH needle, 1/2 circle 26 mm, J774) | Ethicon | VCP774D | Suture Material |
3-0 vicryl (Coated vicryl violet, 8×27", SH needle, 1/2 circle 26 mm, J784) | Ethicon | VCP784D | Suture Material |
45 mm Endoscopic Stapler (Flex “green” cartridge, 4.1 mm staple height) | Ethicon | SC45A | Surgical Stapler |
60 mm Endoscopic Tristapler | Ethicon | SC60A | Surgical Stapler |
Flex “green” cartridge, 4.1 mm staple height | Ethicon | GST45G | Surgical Stapler |
Flex 60, “black” cartridge (for 60 mm Endoscopic Tristapler) | Ethicon | GST60T | Surgical Stapler |
Foceps Debakey 7.75 inch | Jarit | 320-101 | Surgical Instrument |
Forceps Debakey 12 inch | Jarit | 320-103 | Surgical Instrument |
Forceps Debakey 9.5 inch | Jarit | 320-102 | Surgical Instrument |
Needle Holder Mayo-Hegar 10 inch | Codman | 36-2019 | Surgical Instrument |
Needle Holder Mayo-Hegar 7 inch | Codman | 36-2017 | Surgical Instrument |
Needle Holder Mayo-Hegar 8 inch | Codman | 36-2018 | Surgical Instrument |
Needle Holder Ryder 10 inch | Codman | 36-3005 | Surgical Instrument |
Needle Holder Ryder 9 inch | Jarit | 121-164 | Surgical Instrument |