We beschrijven een nieuwe intrathoracale oerge-anastomotic techniek die is ontworpen om een anastomose met een grote diameter te creëren en tegelijkertijd de bloedtoevoer van de leiding te handhaven om de incidentie van anastomotic lekken en vernauwingen te minimaliseren. Constructie en oriëntatie van de maagleiding ontworpen om de bovenste maag-darmkanaal functie te optimaliseren wordt ook beschreven.
We beschrijven een nieuwe oesgastrische anastomotic techniek (“side-to-side: staple line-on-staple line”, STS) voor intrathoracale anastomoses ontworpen om een grote diameter anastomose te creëren terwijl tegelijkertijd het behoud van de bloedtoevoer kanaal. Deze techniek is gericht op het minimaliseren van de incidentie van anastomotic lekken en vernauwingen, dat is een frequente bron van morbiditeit en incidentele mortaliteit na slokdarmectomie. We analyseren de resultaten van deze STS-techniek bij 368 patiënten en vergeleken de resultaten met 112 patiënten die slokdarmanastomozes ondergingen met behulp van een end-to-end nietmachine (EER) gedurende een tijdsinterval van 8 jaar in onze instelling.
De STS techniek omvat het uitlijnen van de resterende intrathoracale slokdarm over het puntje van de mindere curve nietje lijn van een maag buis, gemaakt als een vervangende leiding voor de slokdarm. Een lineaire nieten apparaat snijdt door en restaples de leiding nietje lijn naar de laterale wand van de slokdarm in een side-to-side mode. Het open gemeenschappelijke lumen wordt dan gesloten in twee lagen hechtingen.
Er waren in totaal 12 (3,8%) anastomotic lekken bij patiënten die STS oofrische anastomose ondergingen. Twee van de acht patiënten (25%) had anastomotic lekken na slokdarmectomie voor eindstadium achalasie in vergelijking met een 2.8% lektarief (10/336) na slokdarmectomie voor andere voorwaarden. Achttien (5,2%) patiënten hadden een mediaan van 2 dilataties nodig voor anastomotic stricture na STS-anastomose. Aanvullende jejunostomie voedingen waren vereist in slechts 11,1% van de patiënten die STS anastomoses na ontslag in het ziekenhuis. Patiënten die eer-anastomoses ondergingen, vertoonden daarentegen anastomotic lek en strikte percentages van respectievelijk 16,1% en 14,3% (p<0,01). Tijdanalyse van postoperatieve contraststudies volgens de STS-techniek toonde doorgaans een rechte/uniforme diameterleiding aan met in wezen volledig contrast dat binnen 3 minuten bij 88,4% van de patiënten in de dunne darm leegloopt.
De incidentie van oesgastrische anastomotic lekken en vernauwingen waren extreem laag met behulp van deze nieuwe anastomotic techniek. Daarnaast zijn wij van mening dat op basis van tijd en kwalitatieve analyses van postoperatieve contraststudies, deze techniek lijkt te optimaliseren postoperatieve bovenste maag-darmkanaal functie; verdere vergelijkende studies zijn echter nodig.
Slokdarmanastomotic lekken vertegenwoordigen een niet ongewoon complicatie na slokdarmectomie1. Bovendien is een anastomotic lek geassocieerd met ongunstige resultaten op langere termijn, waaronder ziekenhuisopname, vroege sterfte, en soms slechte kwaliteit van leven2,3,4. Een anastomotic stricture vertegenwoordigt een langdurige complicatie, die ook een gevolg kan zijn van een anastomotic lek5. Anastomotic strictures zowel negatief van invloed op de kwaliteit van leven en escaleren de kosten van de zorg.
Naarmate meer slokdarmkankerpatiënten langer leven als gevolg van endoscopische detectie van vroegstadium adenocarcinoma en inductie chemoradiatietherapie voor meer lokaal gevorderde kankers, wordt het optimaliseren van de functie van maagleiding ook belangrijk. Gastric conduit “functie” voornamelijk, echter, is afhankelijk van de zwaartekracht voor drainage. Maagleiding constructie en oriëntatie kan invloed hebben op de bovenste maag-darmkanaal functie en dus slechte conduit “functie” kan een gevolg zijn van technische problemen.
We hebben gebruik gemaakt van een nieuwe “side-to-side: nietje line-on-staple lijn” (STS) techniek voor intrathoracale slokdarmanastomose sinds 2009. Deze techniek is ontworpen om een grotere diameter anastomose te creëren in vergelijking met anastomoses gemaakt met end-to-end nietmachines (EER) terwijl tegelijkertijd het handhaven van leiding bloedtoevoer om de incidentie van anastomotic lekken en vernauwingen te verminderen. We beschrijven deze nieuwe anastomotic techniek en bovendien beschreven maagleiding constructie en oriëntatie om de functie te optimaliseren. We vergeleken de resultaten van deze STS-techniek met anastomoses uitgevoerd met EER nietmachines over een periode van 8 jaar in onze instelling.
Slokdarmectomie vertegenwoordigt een zeer uitgebreide chirurgische ingreep. De slechte kwaliteit van leven op lange termijn is gekoppeld aan patiënten die postoperatieve complicaties ervaren, waaronder anastomotic lekken3. Risicofactoren voor een anastomotic lek omvatten hoofdzakelijk verwezenlijking van anastomose met slechte bloedlevering. Een anastomotic lek vormt niet alleen een belangrijke bron van postoperatieve morbiditeit, maar kan ook vaak leiden tot vernauwing. Een vernauwing kan ook het gevolg zijn van technische problemen, waaronder het uitvoeren van een anastomose met een kleine diameter. Naast het beïnvloeden van de kwaliteit van leven, strictures toe te voegen aan de totale medische kosten wanneer dilatatie nodig is5. Het nauwkeurig uitvoeren van verschillende stappen is van het grootste belang om complicaties te minimaliseren en goede oncologische en bovenste maag-darmkanaal functionele resultaten te bereiken.
Slokdarmanastomose kan worden bereikt door verschillende methoden, waaronder met de hand genaaid, EER, en lineaire nietmachine technieken die de meerderheid. Een rapport van de Society of Thoracic Surgeons General Thoracic Database citeerde een totale daling van 9,3% bij patiënten die intrathoracale slokdarmanastomoses6. Hoewel de postoperatieve sterfte als gevolg van anastomotic lek lijkt af te nemen, blijven de daaropvolgende vernauwingspercentages hoog, variërend tussen 10 en 56%7. Collard en Orringer beschreven een lineaire nietmachine techniek om een side-to-side cervicale slokdarm anastomose8te creëren,9. De achterste triangulated opening gevormd door de lineaire nietmachine werd aangetoond dat resulteren in een laag lek tarief en weerstand tegen vernauwing. Een retrospectieve studie van Mayo Clinic rapporteerde een 5,6% incident van intrathoracale anastomotic lek bij 177 patiënten waar een lineaire nietige techniek werd gebruikt versus een 8,3% lek percentage bij 48 patiënten die een EER nieten anastomose onderging. Hoewel dit verschil geen statistisch verschil bereikte, was de kans op een jaar voor vernauwing 32% na anastomose in de EER in vergelijking met slechts 8,6% met lineaire nietige technieken, wat significant was5. Wang en collega’s voerden een prospectieve klinische studie uit waarbij 155 patiënten betrokken waren die werden gerandomiseerd in een van de drie slokdarmanastomoticmethoden10. Indrukwekkend, geen postoperatieve vernauwingontwikkeld bij patiënten die een lineaire nietmachine techniek in vergelijking met 9,6% en 19,1% in de hand genaaid en circulaire niettevallen gevallen respectievelijk, die statistisch significant was. Eerdere studies waarbij lineaire nietmachine anastomoses hebben gebruik gemaakt van de voorste wand van de maag leiding voor de anastomotic site. Deze aanpak kan leiden tot een ischemische strook van leiding tussen de mindere curve nietje lijn en de anastomose predisponeren om te lekken. Nieuw voor onze techniek, bijkomende bloedtoevoer naar de maag leiding tip wordt bewaard door het snijden door en restapling de mindere curve nietje lijn.
Er zijn beperkingen aan de studie. Ten eerste is dit een retrospectieve analyse. Ondanks de retrospectieve aard echter, gebruikten we deze STS aanpak uniform in alle patiënten die een operatie ondergaan voor mid-oesofageale tot proximale maagpathologie over het studieinterval als een “intentie om te behandelen” met inbegrip van stabiele patiënten die slokdarmperforaties opliepen tijdens dilatatie voor vernauwing waar reparatie niet mogelijk was. Gemeenschappelijk voor een intrathoracale side-to-side anastomotic techniek is de noodzaak om een extra 3 tot 4 cm van proximale slokdarm ontleden, mogelijk verminderen van de lengte van chirurgische slokdarmmarge in gevallen van maligniteit en ook potentieel resulterend in een zekere mate van slokdarmdevascularisatie. Om devascularisatie te voorkomen, is een kritiek punt niet om de intrathoracale slokdarm verder superieur naar de nek te ontleden dan het puntje van de maagleiding zal bereiken zonder spanning. We speculeren de hogere leksnelheid waargenomen met behulp van deze techniek voor patiënten met eindstadium achalasia kan worden gerelateerd aan verdere devascularisatie van een verdikken slokdarmwand na mobilisatie om een STS anastomose uit te voeren waar de reeds bestaande bloedtoevoer kan slecht zijn. Slokdarmdilatatie vaak gezien in achalasia gevallen maakt de hand naaien van de open gemeenschappelijke lumen zeer moeilijk, die ook een factor kan zijn. Op basis van deze ervaring geloven we nu dat achalasia een contra-indicatie is om STS intrathoracale anastomozes uit te voeren. Van nota, voor lange of meer centrale kankers waar een slokdarm-aan-zij-anastomose moet worden gemaakt in de buurt van de thoracale inlaat om een adequate proximale slokdarmmarge te bereiken, hebben we gebruik gemaakt van een iets kortere initiële side-to-side communicatie niet gebruik te maken van de gehele lengte van de 45 mm GIA die echter potentieel heeft om meer vatbaar voor vernauwingvorming.
In tegenstelling tot de slokdarm, de maag is een passieve leiding, zwaartekracht afhankelijk voor drainage. Verschillende variabelen, waaronder de diameter en lengte van de leiding, evenals de oriëntatie van de leiding, kunnen daarom een aanzienlijke invloed hebben op de functie van het bovenste maag-darmkanaal. Ingenomen voedsel heeft het potentieel om op te hangen op drie locaties: de slokdarmanastomose, het maaglichaam en maaguitlaat. Slechte leiding functie kan een gevolg zijn van technische problemen in een van deze drie gebieden. Slechte leiding led led led leegloop paradoxaal genoeg kan leiden tot meer “reflux,” niet alleen een negatieve invloed op de kwaliteit van leven, maar ook af en toe resulteert in aspiratie. “Minimaal invasieve” (laparoscopische/thoracoscopische) benaderingen, die gebruik maken van een EER nietmachine voor slokdarmanastomozes, hoewel nog steeds de minderheid van de uitgevoerde slokdarmgevallen vertegenwoordigt, zijn steeds populairder geworden. Wij geloven echter dat onze open techniek zoals beschreven niet alleen creaties van nauwkeurige STS-slokdarmanastomose toestaat om de vernauwingspercentages te verminderen, maar optimaliseert bovendien de leidingconstructie en oriëntatie met een rechte niet-redundante maagleiding, inclusief pyloroplastie met minimale neiging om ingenomen voedselmaterialen in deze gebieden op te hangen in vergelijking met thoracoscopische benaderingen. De gemeten contrast transit tijden van mond naar dunne darm op routine postoperatieve studies zou ondersteunen uitstekende leiding functie met onze techniek, maar vergelijkende studies met behulp van andere technieken nodig zijn. Onze waarnemingen zouden minimale en zelfbeperkende “dumping”-symptomen bij de overgrote meerderheid van de STS-patiënten ondersteunen, hoe momenteel specifieke beoordeling van de kwaliteit van leven aan de gang is. Ten slotte, met de thoracotomie benadering beschreven, hebben we weinig verschil waargenomen met betrekking tot acute en langdurige postoperatieve ongemak in vergelijking met patiënten die een thoracoscopische aanpak in onze instelling.
Samengevat geloven we dat deze nieuwe STS-techniek de morbiditeit en incidentele mortaliteit van slokdarmanastomoticcomplicaties na slokdarmectomie aanzienlijk kan verminderen. Leidingconstructie en oriëntatie zoals beschreven optimaliseert bovendien de functie van het bovenste maag-darmkanaal. Ten slotte is deze techniek eenvoudig aan te passen en reproduceerbaar.
The authors have nothing to disclose.
Geen.
100 mm Linear Stapler (ILA Autosuture, “green” cartridge, 4.8 mm staple height) | Covidien | 3973 | Surgical Stapler |
3-0 silk (Perma hand black, 8×18", SH needle, 1/2 circle 26 mm, C013) | Ethicon | C013D | Suture Material |
3-0 silk (Perma hand black, 8×30", SH needle, 1/2 circle 26 mm, C017) | Ethicon | C017D | Suture Material |
3-0 vicryl (Coated vicryl violet, 8×18", SH needle, 1/2 circle 26 mm, J774) | Ethicon | VCP774D | Suture Material |
3-0 vicryl (Coated vicryl violet, 8×27", SH needle, 1/2 circle 26 mm, J784) | Ethicon | VCP784D | Suture Material |
45 mm Endoscopic Stapler (Flex “green” cartridge, 4.1 mm staple height) | Ethicon | SC45A | Surgical Stapler |
60 mm Endoscopic Tristapler | Ethicon | SC60A | Surgical Stapler |
Flex “green” cartridge, 4.1 mm staple height | Ethicon | GST45G | Surgical Stapler |
Flex 60, “black” cartridge (for 60 mm Endoscopic Tristapler) | Ethicon | GST60T | Surgical Stapler |
Foceps Debakey 7.75 inch | Jarit | 320-101 | Surgical Instrument |
Forceps Debakey 12 inch | Jarit | 320-103 | Surgical Instrument |
Forceps Debakey 9.5 inch | Jarit | 320-102 | Surgical Instrument |
Needle Holder Mayo-Hegar 10 inch | Codman | 36-2019 | Surgical Instrument |
Needle Holder Mayo-Hegar 7 inch | Codman | 36-2017 | Surgical Instrument |
Needle Holder Mayo-Hegar 8 inch | Codman | 36-2018 | Surgical Instrument |
Needle Holder Ryder 10 inch | Codman | 36-3005 | Surgical Instrument |
Needle Holder Ryder 9 inch | Jarit | 121-164 | Surgical Instrument |