Nous décrivons une nouvelle technique anastomotique oesbiotique intrathoraccique conçue pour créer une anastomose de grand diamètre tout en maintenant simultanément l’approvisionnement en sang de conduit pour réduire au minimum l’incidence des fuites et des restrictions anastomotic. La construction et l’orientation du conduit d’estomac conçu pour optimiser la fonction supérieure gastro-intestinale de tractus est également décrite.
Nous décrivons une nouvelle technique anastomotique oesophagogastique (« côte à côte : ligne de base sur ligne-sur-staple ligne », STS) pour les anastomoses intrathoraciques conçus pour créer une anastomose de grand diamètre tout en maintenant simultanément l’approvisionnement en sang de conduit. Cette technique vise à minimiser l’incidence des fuites et des restrictions anastomotiques, qui est une source fréquente de morbidité et de mortalité occasionnelle après l’œsophage. Nous analysons les résultats de cette technique stS sur 368 patients et avons comparé les résultats à 112 patients qui ont subi des anastomoses oesophagogastrices à l’aide d’un agrafeuse de bout en bout (EEE) sur un intervalle de temps de 8 ans à notre établissement.
La technique STS consiste à aligner l’oesophage intrathoracique restant sur la pointe de la ligne de base de courbe moindre d’un tube d’estomac, créé comme conduit de remplacement pour l’œsophage. Un dispositif linéaire d’alagage coupe et retame la ligne d’agrafe de conduit à la paroi latérale de l’œsophage d’une manière d’un côté à l’autre. Le lumen commun ouvert est alors fermé en deux couches de sutures.
Il y avait un total de 12 (3,8 %) fuites anastomotiques dans les patients qui ont subi l’anastomose oesophagogastrique stS. Deux des huit patients (25 %) ont eu des fuites anastomotiques après oesophagectomy pour l’achalasia de phase finale comparée à un taux de fuite de 2,8% (10/336) après oesophagectomy pour d’autres conditions. Dix-huit (5,2%) Les patients ont exigé une médiane de 2 dilatations pour la restriction anastomotic après l’anastomose de STS. Des alimentations supplémentaires de jejunostomy ont été exigées dans seulement 11.1% de patients subissant des anastomoses de STS suivant la décharge d’hôpital. En revanche, les patients subissant des anastomoses de l’EEE ont démontré des taux de fuite anastomotique et de restriction de 16,1 % et 14,3 % respectivement (p-lt;0.01). L’analyse de temps des études postopératoires de contraste suivant la technique de STS a typiquement démontré un conduit droit/uniforme de diamètre avec le contraste essentiellement complet vidant dans le petit intestin dans un délai de 3 minutes dans 88.4% de patients.
L’incidence des fuites et des restrictions anastomotic oesophagogastric étaient extrêmement basses utilisant cette technique anastomotic nouvelle. En outre, nous croyons que basé sur le temps et les analyses qualitatives des études de contraste postopératoire, cette technique semble optimiser la fonction postopératoire du tractus gastro-intestinal supérieur ; cependant, d’autres études comparatives sont nécessaires.
Les fuites anastomotic oesophagogastricriques représentent une complication pas rare après l’œsophagtomie1. En outre, une fuite anastomotique a été associée à des résultats défavorables à long terme, y compris la réadmission à l’hôpital, la mortalité précoce, et parfois une mauvaise qualité de vie2,3,4. Une restriction anastomotique représente une complication à long terme, qui peut également être une conséquence d’une fuite anastomotique5. Les restrictions anastomotiques ont à la fois un impact négatif sur la qualité de vie et augmentent le coût des soins.
Comme plus de patients atteints de cancer de l’œsophage vivent plus longtemps à la suite de la détection endoscopique de l’adénocarcinome à un stade précoce et de la thérapie de chemoradiation d’induction pour les cancers plus localement avancés, l’optimisation de la fonction de conduit d’estomac devient également importante. La « fonction » gastrique de conduit s’appuie principalement sur la gravité pour le drainage. La construction et l’orientation des conduits gastriques peuvent affecter la fonction du tractus gastro-intestinal supérieur et, par conséquent, une mauvaise « fonction » de conduit peut être le résultat de problèmes techniques.
Nous avons utilisé une nouvelle technique de « ligne d’agrafe » (STS) pour l’anastomose oesophagogastique intrathoracique depuis 2009. Cette technique est conçue pour créer une anastomose de plus grand diamètre par rapport aux anastomoses faites avec des agrafeuses de bout en bout (EEE) tout en maintenant simultanément l’approvisionnement en sang de conduit pour réduire l’incidence des fuites et des restrictions anastomotic. Nous décrivons cette technique anastomotique nouvelle et en outre décrit la construction et l’orientation gastriques de conduit pour optimiser la fonction. Nous avons comparé les résultats de cette technique STS à des anastomoses réalisées avec des agrafeuses de l’EEE sur un intervalle de temps de 8 ans dans notre établissement.
L’œsophagectomie représente une intervention chirurgicale très étendue. La qualité de vie défavorable à long terme a été liée aux patients souffrant de complications postopératoires, y compris les fuites anastomotiques3. Les facteurs de risque d’une fuite anastomotique comprennent principalement la création d’une anastomose avec un approvisionnement en sang médiocre. Une fuite anastomotique représente non seulement une source significative de morbidité postopératoire, mais peut également avoir comme conséquence généralement la restriction. Une restriction peut également être le résultat de problèmes techniques, y compris l’exécution d’une anastomose de petit diamètre. En plus d’avoir un impact sur la qualité de vie, les restrictions ajoutent aux coûts médicaux globaux lorsque la dilatation est nécessaire5. L’exécution précise de plusieurs étapes est de la plus haute importance pour minimiser les complications ainsi que d’atteindre de bons résultats fonctionnels oncologiques et gastro-intestinaux supérieurs.
L’anastomose oesophagogastique peut être accomplie par plusieurs méthodes, y compris les techniques cousues à la main, eEE, et les techniques linéaires d’agrafeuse représentant la majorité. Un rapport de la Société des chirurgiens thoraciques General Thoracic Database a cité un taux global de fuite de 9,3% chez les patients subissant des anastomoses oesophagogastriques intrathoraciques6. Alors que la mortalité postopératoire due à la fuite anastomotique semble diminuer, les taux de restriction ultérieures restent élevés, allant entre 10 et 56%7. Collard et Orringer ont décrit une technique linéaire d’agrafeuse pour créer une anastomose œsophagogastrique cervicale d’un côté à l’autre8,9. L’ouverture triangulée postérieure formée par l’agrafeuse linéaire a été démontrée pour avoir comme conséquence un faible taux de fuite aussi bien que la résistance à la restriction. Une étude rétrospective de la clinique mayo a rapporté un incident de 5,6% de la fuite anastomotique intrathoracique dans 177 patients où une technique agrafée linéaire a été employée contre un taux de fuite de 8,3% dans 48 patients qui ont subi une anastomose agrafée de l’EEE. Bien que cette différence n’ait pas atteint la différence statistique, la probabilité d’un an pour la restriction était de 32% après l’anastomose de l’EEE par rapport à seulement 8,6% avec les techniques agrafes linéaires, qui était significative5. Wang et ses collègues ont effectué un essai clinique prospectif impliquant 155 patients qui ont été randomisés dans l’une des trois méthodes anastomotic oesophagogastriciques10. Impressionnant, aucune restriction postopératoire ne s’est développée dans les patients subissant une technique linéaire d’agrafeuse comparée à 9.6% et 19.1% dans les cas cousus et circulaires agrafés circulaires respectivement, qui était statistiquement significatif. Des études antérieures impliquant des anastomoses linéatiques linéaires ont utilisé la paroi antérieure du conduit d’estomac pour le site anastomotic. Cette approche peut conduire à une bande ischémique de conduit entre la ligne de base de courbe moindre et l’anastomose prédisposant à fuir. Nouveau à notre technique, l’approvisionnement en sang collatéral à la pointe du conduit d’estomac est préservé en coupant et en réacupant la ligne de base de courbe inférieure.
L’étude est limite. Tout d’abord, il s’agit d’une analyse rétrospective. En dépit de la nature rétrospective cependant, nous avons employé cette approche de STS uniformément dans tous les patients subissant la chirurgie pour la pathologie mi-oesophagienne à proximale d’estomac au-dessus de l’intervalle d’étude comme « intention de traiter » comprenant des patients stables qui ont soutenu des perforations oesophagienne pendant la dilatation pour la restriction où la réparation n’était pas possible. Commun à n’importe quelle technique anastomotic intrathoracic d’un côté à l’autre est la nécessité de disséquer 3 à 4 cm supplémentaires d’œsophage proximale, diminuant potentiellement la longueur de la marge oesophagienne chirurgicale dans les cas de malignité et ayant également potentiellement pour résultat un certain degré de dévascularisation oesophagienne. Pour éviter la dévascularisation, un point critique est de ne pas disséquer l’œsophage intrathoracique plus largement vers le cou que la pointe du conduit d’estomac atteindra sans tension. Nous spéculons que le taux de fuite plus élevé observé à l’aide de cette technique pour les patients atteints d’achalasia en phase terminale peut être lié à une dévascularisation ultérieure d’un mur oesophagien épaississant après la mobilisation pour effectuer une anastomose STS où l’approvisionnement en sang préexistant peut être pauvre. La dilatation oesophagienne fréquemment vue dans les cas d’achalasia rend la couture à la main le lumen commun ouvert très difficile, qui peut également être un facteur. Sur la base de cette expérience, nous croyons maintenant que l’achalasia est une contre-indication pour effectuer des anastomoses intrathoraciques STS. Il est à noter que pour les cancers longs ou plus centraux où une anastomose oesophagogastique doit être créée près de l’entrée thoracique pour obtenir une marge oesophagienne proximale adéquate, nous avons utilisé une communication initiale un peu plus courte d’un côté à l’autre sans utiliser toute la longueur de l’GIA de 45 mm qui a cependant le potentiel d’être plus enclin à la formation de restriction.
Contrairement à l’œsophage, l’estomac est un conduit passif, dépendant de la gravité pour le drainage. Plusieurs variables, y compris le diamètre et la longueur du conduit ainsi que l’orientation du conduit, peuvent donc avoir un impact significatif sur la fonction du tractus gastro-intestinal supérieur. La nourriture ingérée a le potentiel de raccrocher dans trois endroits : l’anastomose oesophagogastique, le corps de l’estomac, et la sortie gastrique. Une mauvaise fonction de conduit peut être le résultat de problèmes techniques dans l’un de ces trois domaines. Une mauvaise vidange de conduit peut paradoxalement causer plus de « reflux », non seulement un impact négatif sur la qualité de vie, mais aussi parfois aboutissant à l’aspiration. Les approches « mini-invasives » (laparoscopiques/thoracoscopiques), qui utilisent un agrafeuse de l’EEE pour les anastomoses oesophagogastric, bien qu’elles représentent toujours la minorité des cas d’œsophagtomie exécutées, sont devenues de plus en plus populaires. Nous croyons cependant que notre technique ouverte telle que décrite permet non seulement aux créations d’anastomose oesophagogastique STS précise de réduire les taux de restriction, mais optimise en outre la construction et l’orientation des conduits avec un conduit d’estomac non redondant, y compris la pyloroplastie avec une tendance minimale pour les matériaux alimentaires ingérés à raccrocher dans ces zones par rapport aux approches thoracoscopiques. Les temps de transit contrastés mesurés de la bouche aux petites entrailles sur les études postopératoires de routine soutiendraient la fonction d’excellent conduit avec notre technique, cependant des études comparatives utilisant d’autres techniques sont nécessaires. Nos observations appuieraient des symptômes de « dumping » minimes et autolimitatifs chez la grande majorité des patients atteints de SST, mais des évaluations précises de la qualité de vie sont en cours. Enfin, avec l’approche de thoracotomy décrite, nous avons observé peu de différence en ce qui concerne l’inconfort postopératoire aigu et à long terme comparé aux patients subissant une approche thoracoscopic à notre établissement.
En résumé, nous croyons que cette nouvelle technique de STS peut réduire de manière significative la morbidité et la mortalité occasionnelle des complications anastomotic oesophagogastrices suivant l’oesophagectomy. La construction et l’orientation de conduit comme décrit optimisent en outre la fonction supérieure gastro-intestinale de tractus. Enfin, cette technique est facilement adaptée et reproductible.
The authors have nothing to disclose.
Aucun.
100 mm Linear Stapler (ILA Autosuture, “green” cartridge, 4.8 mm staple height) | Covidien | 3973 | Surgical Stapler |
3-0 silk (Perma hand black, 8×18", SH needle, 1/2 circle 26 mm, C013) | Ethicon | C013D | Suture Material |
3-0 silk (Perma hand black, 8×30", SH needle, 1/2 circle 26 mm, C017) | Ethicon | C017D | Suture Material |
3-0 vicryl (Coated vicryl violet, 8×18", SH needle, 1/2 circle 26 mm, J774) | Ethicon | VCP774D | Suture Material |
3-0 vicryl (Coated vicryl violet, 8×27", SH needle, 1/2 circle 26 mm, J784) | Ethicon | VCP784D | Suture Material |
45 mm Endoscopic Stapler (Flex “green” cartridge, 4.1 mm staple height) | Ethicon | SC45A | Surgical Stapler |
60 mm Endoscopic Tristapler | Ethicon | SC60A | Surgical Stapler |
Flex “green” cartridge, 4.1 mm staple height | Ethicon | GST45G | Surgical Stapler |
Flex 60, “black” cartridge (for 60 mm Endoscopic Tristapler) | Ethicon | GST60T | Surgical Stapler |
Foceps Debakey 7.75 inch | Jarit | 320-101 | Surgical Instrument |
Forceps Debakey 12 inch | Jarit | 320-103 | Surgical Instrument |
Forceps Debakey 9.5 inch | Jarit | 320-102 | Surgical Instrument |
Needle Holder Mayo-Hegar 10 inch | Codman | 36-2019 | Surgical Instrument |
Needle Holder Mayo-Hegar 7 inch | Codman | 36-2017 | Surgical Instrument |
Needle Holder Mayo-Hegar 8 inch | Codman | 36-2018 | Surgical Instrument |
Needle Holder Ryder 10 inch | Codman | 36-3005 | Surgical Instrument |
Needle Holder Ryder 9 inch | Jarit | 121-164 | Surgical Instrument |