हम एक उपन्यास इंट्राथोरेसिक एसोफेगोगैस्ट्रिक एनास्टोमोटिक तकनीक का वर्णन करते हैं जो एक बड़े व्यास एनास्टोमोसिस बनाने के लिए डिज़ाइन किया गया है, जबकि साथ ही एनास्टोमोटिक लीक और सख्ती की घटनाओं को कम करने के लिए नाली रक्त आपूर्ति को बनाए रखता है। ऊपरी गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल ट्रैक्ट फंक्शन को अनुकूलित करने के लिए डिज़ाइन किए गए पेट नाली का निर्माण और अभिविन्यास भी वर्णित है।
हम एक उपन्यास एसोफागोगैस्ट्रिक एनास्टोमोटिक तकनीक (“साइड-टू-साइड: स्टेपल लाइन-ऑन-स्टेपल लाइन”, एसटीएस) का वर्णन करते हैं, जो एक बड़े व्यास एनास्टोमोसिस बनाने के लिए डिज़ाइन किया गया है, जबकि साथ ही नाली रक्त आपूर्ति को बनाए रखते हुए। इस तकनीक का उद्देश्य एनास्टोमोटिक लीक और निंदा की घटनाओं को कम करना है, जो एसोफेजेक्टोमी के बाद रुग्णता और सामयिक मृत्यु दर का लगातार स्रोत है। हम 368 रोगियों पर इस अनुसूचित अधिकार तकनीक के परिणामों का विश्लेषण करते हैं और परिणामों की तुलना 112 रोगियों से करते हैं, जिन्होंने हमारी संस्था में 8 साल के समय अंतराल पर एंड-टू-एंड स्टेपलर (ईईए) का उपयोग करके एसोफागोगैस्ट्रिक एनास्टोमोस से गुजरा।
एसटीएस तकनीक में घेघा के लिए प्रतिस्थापन नाली के रूप में बनाई गई पेट ट्यूब की कम वक्र स्टेपल लाइन की नोक पर शेष इंट्राथोरेसिक घेघा को संरेखित करना शामिल है। एक रैखिक स्टेपल डिवाइस के माध्यम से कटौती और एक पक्ष के पक्ष फैशन में घेघा की पार्श्व दीवार के लिए नाली स्टेपल लाइन restaples । खुले आम लुमेन को फिर टांके की दो परतों में बंद कर दिया जाता है।
कुल 12 (3.8%) अनुसूचित अधिकार ियों में एसोफेगोगैस्ट्रिक एनास्टोमोसिस से गुजरने वाले रोगियों में एनास्टोमोटिक लीक। आठ में से दो मरीज (25%) अन्य स्थितियों के लिए एसोफेजेक्टोमी के बाद 2.8% रिसाव दर (10/336) की तुलना में अंत चरण अचलासिया के लिए एसोफेजेक्टोमी के बाद एसोफोमोटिक लीक था। अठारह (5.2%) रोगियों को एसटीएस एनास्टोमोसिस के बाद एनास्टोमोटिक सख्ती के लिए 2 फैलाव की औसत आवश्यकता होती है। अस्पताल में डिस्चार्ज के बाद एसटीएस एनास्टोमूसा से गुजरने वाले रोगियों में से केवल ११.१% में पूरक जेजुनोस्टोमी फीडिंग की आवश्यकता थी । इसके विपरीत, ईईए एनास्टोमोस से गुजरने वाले रोगियों ने क्रमशः 16.1% और 14.3% (पीएंडएलटी;0.01) की एनेस्टोमोटिक रिसाव और सख्त दरों का प्रदर्शन किया। अनुसूचित अधिकार तकनीक के बाद पश्चात विपरीत अध्ययनों के समय विश्लेषण आम तौर पर रोगियों के ८८.४% में 3 मिनट के भीतर छोटे आंत्र में खाली अनिवार्य रूप से पूरा विपरीत के साथ एक सीधे/वर्दी व्यास नाली का प्रदर्शन किया ।
इस उपन्यास एनास्टोमोटिक तकनीक का उपयोग करके एसोफैगोगैस्ट्रिक एनास्टोमोटिक लीक और सख्ती की घटनाएं बेहद कम थीं। इसके अतिरिक्त हम मानते हैं कि पश्चात विपरीत अध्ययनों के समय और गुणात्मक विश्लेषणों के आधार पर, यह तकनीक पश्चात ऊपरी गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल ट्रैक्ट फ़ंक्शन को अनुकूलित करती प्रतीत होती है; हालांकि, आगे तुलनात्मक अध्ययन की जरूरत है ।
एसोफेगास्ट्रिक एनास्टोमोटिक लीक एसोफेजेक्टोमी1के बाद असामान्य जटिलता का प्रतिनिधित्व नहीं करते हैं। इसके अतिरिक्त, एक एनास्टोमोटिक रिसाव अस्पताल पुनर्मिशन, प्रारंभिक मृत्यु दर, और कभी-कभी जीवन की खराब गुणवत्ता2,3,3,4सहित प्रतिकूल दीर्घकालिक परिणामों से जुड़ा हुआ है। एक एनास्टोमोटिक सख्ती एक दीर्घकालिक जटिलता का प्रतिनिधित्व करती है, जो एक एनास्टोमोटिक रिसाव5का परिणाम भी हो सकती है। अनास्तोमोटिक दोनों नकारात्मक जीवन की गुणवत्ता को प्रभावित करने के साथ ही देखभाल की लागत बढ़ जाती है ।
चूंकि अधिक एसोफेगल कैंसर के रोगी अधिक स्थानीय रूप से उन्नत कैंसर के लिए प्रारंभिक चरण एडेनोकार्सिनोमा और इंडक्शन केमोडिएशन थेरेपी का एंडोस्कोपिक पता लगाने के परिणामस्वरूप लंबे समय तक रह रहे हैं, इसलिए पेट नाली का अनुकूलन भी महत्वपूर्ण हो जाता है। गैस्ट्रिक नाली “समारोह” मुख्य रूप से, हालांकि, जल निकासी के लिए गुरुत्वाकर्षण पर निर्भर करता है। गैस्ट्रिक नाली निर्माण और अभिविन्यास ऊपरी गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल ट्रैक्ट फ़ंक्शन को प्रभावित कर सकता है और इसलिए खराब नाली “फ़ंक्शन” तकनीकी मुद्दों का परिणाम हो सकती है।
हमने 2009 से इंट्राथोरेसिक एसोफागोगैस्ट्रिक एनास्टोमोसिस के लिए एक उपन्यास “साइड-टू-साइड: स्टेपल लाइन-ऑन-स्टेपल लाइन” (एसटीएस) तकनीक का उपयोग किया है। इस तकनीक को अंत से अंत स्टेपलर (ईईए) के साथ बने एनास्टोमोस की तुलना में एक बड़ा व्यास एनास्टोमोसिस बनाने के लिए डिज़ाइन किया गया है, जबकि साथ ही एनास्टोमोटिक लीक और सख्ती की घटनाओं को कम करने के लिए नाली रक्त की आपूर्ति को बनाए रखना है। हम इस उपन्यास एनास्टोमोटिक तकनीक का वर्णन करते हैं और इसके अतिरिक्त समारोह को अनुकूलित करने के लिए गैस्ट्रिक नाली निर्माण और अभिविन्यास वर्णित हैं। हमने इस एसटीएस तकनीक के परिणामों की तुलना हमारी संस्था में 8 साल के समय अंतराल पर ईईए स्टेपलर्स के साथ किए गए एनास्टोमोस से की।
एसोफेजक्टोमी एक बहुत व्यापक शल्य प्रक्रिया का प्रतिनिधित्व करता है। जीवन की प्रतिकूल दीर्घकालिक गुणवत्ता को एनास्टोमोटिक लीक3सहित पश्चात जटिलताओं का सामना करने वाले रोगियों से जोड़ा गया है । एक एनास्टोमोटिक रिसाव के लिए जोखिम कारकों में मुख्य रूप से खराब रक्त आपूर्ति के साथ एक एनास्टोमोसिस का निर्माण शामिल है। एक एनास्टोमोटिक रिसाव न केवल पश्चात रुग्णता के एक महत्वपूर्ण स्रोत का प्रतिनिधित्व करता है, बल्कि आमतौर पर सख्ती का परिणाम भी हो सकता है। एक सख्ती भी एक छोटे व्यास एनास्टोमोसिस प्रदर्शन सहित तकनीकी मुद्दों का परिणाम हो सकता है । जीवन की गुणवत्ता को प्रभावित करने के अलावा, जब फैलावकीआवश्यकता होती है तो सख्ती समग्र चिकित्सा लागतों में जोड़ती है । जटिलताओं को कम करने के साथ-साथ अच्छे ऑन्कोलॉजिक और ऊपरी गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल ट्रैक्ट कार्यात्मक परिणामों को प्राप्त करने के लिए सटीक रूप से कई चरणों का प्रदर्शन अत्यंत महत्वपूर्ण है।
एसोफैगोगैस्ट्रिक एनास्टोमोसिस को कई तरीकों से पूरा किया जा सकता है, जिसमें हाथ सिलना, ईईए और बहुमत का प्रतिनिधित्व करने वाली रैखिक स्टेपलर तकनीक शामिल हैं। सोसायटी ऑफ थोरेसिक सर्जन जनरल थोरेसिक डाटाबेस की एक रिपोर्ट में इंट्राथोरेसिक एसोफागोगैस्ट्रिक एनास्टोसस6से गुजरने वाले रोगियों में 9.3% की समग्र रिसाव दर का हवाला दिया गया है। जबकि एनास्टोमोटिक रिसाव के कारण पश्चात मृत्यु दर कम होने लगती है, बाद में सख्त ी दरें अधिक रहती हैं, जो 10 से 56%7के बीच होती हैं। कोलार्ड और ऑरिंगर ने साइड-टू-साइड सर्वाइकल एसोफागोगैस्ट्रिक एनास्टोमोसिस8,9बनाने के लिए रैखिक स्टेपलर तकनीक का वर्णन किया । रैखिक स्टेपलर द्वारा गठित पीछे त्रिकोणीय उद्घाटन एक कम रिसाव दर के रूप में के रूप में अच्छी तरह से सख्त करने के लिए प्रतिरोध में परिणाम के लिए प्रदर्शन किया गया था । मेयो क्लिनिक से एक पूर्वव्यापी अध्ययन १७७ रोगियों में इंट्राथोरेसिक एनास्टोमोटिक रिसाव की ५.६% घटना की सूचना दी, जहां एक रैखिक स्टेपल तकनीक ४८ रोगियों को जो एक ईईए स्टेपल एनास्टोमोसिस से गुजरना में एक ८.३% रिसाव दर बनाम इस्तेमाल किया गया था । हालांकि यह अंतर सांख्यिकीय अंतर तक नहीं पहुंचा, लेकिन ईईए एनास्टोमोसिस के बाद एक साल की संभावना 32% थी, जबकि रैखिक स्टेपल तकनीकों के साथ केवल 8.6% की तुलना में, जो महत्वपूर्ण5था। वांग और उनके सहयोगियों ने एक संभावित नैदानिक परीक्षण किया जिसमें 155 रोगियों को शामिल किया गया था जिन्हें तीन एसोफेगोगैस्ट्रिक एनास्टोमोटिक विधियों में से एक में यादृच्छिक किया गया था। प्रभावशाली रूप से, हाथ सिलना और परिपत्र स्टेपल मामलों में क्रमशः 9.6% और 19.1% की तुलना में रैखिक स्टेपलर तकनीक से गुजरने वाले रोगियों में विकसित कोई पश्चात निंदा विकसित नहीं की गई, जो सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण थी। रैखिक स्टेपलर एनास्टोमूसा से जुड़े पूर्व अध्ययनों ने एनास्टोमोटिक साइट के लिए पेट नाली की पूर्वकाल दीवार का उपयोग किया है। इस दृष्टिकोण से कम वक्र स्टेपल लाइन और रिसाव के लिए संवेदनशील एनास्टोमोसिस के बीच नाली की एक इस्कीमिक पट्टी हो सकती है। हमारी तकनीक के लिए उपन्यास, पेट नाली टिप करने के लिए जमानत रक्त की आपूर्ति के माध्यम से काटने और कम वक्र स्टेपल लाइन restapling द्वारा संरक्षित है ।
अध्ययन की सीमाएं हैं। सबसे पहले, यह एक पूर्वव्यापी विश्लेषण का प्रतिनिधित्व करता है । हालांकि, भूतलक्षी प्रकृति के बावजूद, हमने अध्ययन अंतराल पर अध्ययन अंतराल पर निकटस्थ पेट विकृति के लिए सर्जरी करने वाले सभी रोगियों में इस एसटीएस दृष्टिकोण का समान रूप से उपयोग किया, जिसमें स्थिर रोगियों सहित “इलाज करने का इरादा” शामिल है, जो सख्ती के लिए फैलाव के दौरान एसोफेगल छिद्रों को बनाए रखा जहां मरम्मत संभव नहीं थी। किसी भी इंट्राथोरेसिक साइड-टू-साइड एनास्टोमोटिक तकनीक के लिए आम एक अतिरिक्त 3 से 4 सेमी समीपस्थ एसोफैगस को विच्छेदन करने की आवश्यकता है, संभावित रूप से द्रोह के मामलों में सर्जिकल एसोफेगल मार्जिन की लंबाई कम हो जाती है और संभावित रूप से कुछ हद तक एसोफेगल देवस्कुलीकरण के परिणामस्वरूप होती है। देवसंकुलीकरण से बचने के लिए, एक महत्वपूर्ण बिंदु पेट नाली की नोक की तुलना में गर्दन की ओर किसी भी आगे बेहतर ढंग से इंट्राथोरेसिक घेघा को विच्छेदन करने के लिए नहीं है, बिना तनाव के पहुंच जाएगा। हम उच्च रिसाव दर उच्च अंत चरण achalasia के साथ रोगियों के लिए इस तकनीक का उपयोग कर मनाया अटकलें एक एसटीएस एनास्टोमोसिस जहां पहले से मौजूद रक्त आपूर्ति गरीब हो सकता है प्रदर्शन करने के लिए जुड़ाव के बाद एक मोटा esophageal दीवार के आगे devascularization से संबंधित हो सकता है । Asophageal फैलाव अक्सर achalasia मामलों में देखा हाथ खुले आम lumen सिलाई बहुत मुश्किल है, जो भी एक कारक हो सकता है बनाता है । इस अनुभव के आधार पर, अब हम मानते हैं कि अचलिया एसटीएस इंट्राथोरेसिक एनास्टोमूसा को करने के लिए एक मतभेद है। ध्यान दें, लंबे या अधिक केंद्रीय कैंसर के लिए जहां एक पर्याप्त समीपस्थ एसोफेगल मार्जिन प्राप्त करने के लिए छाती के प्रवेश के पास एक एसोफेगोगैस्ट्रिक एनास्टोमोसिस बनाने की आवश्यकता होती है, हमने 45 मिमी जीआईए की पूरी लंबाई का उपयोग नहीं करने के लिए कुछ कम प्रारंभिक दुष्प्रभाव-से-साइड संचार का उपयोग किया है, जिसमें हालांकि सख्त गठन के लिए अधिक प्रवण होने की क्षमता है।
घेघा के विपरीत, पेट एक निष्क्रिय नाली है, जल निकासी के लिए गुरुत्वाकर्षण निर्भर है। नाली व्यास और लंबाई के साथ-साथ नाली अभिविन्यास सहित कई चर, इसलिए, ऊपरी गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल ट्रैक्ट फ़ंक्शन को काफी प्रभावित कर सकते हैं। एसोफेगोगैस्ट्रिक एनास्टोमोसिस, पेट शरीर और गैस्ट्रिक आउटलेट: तीन स्थानों में हैंग अप करने की क्षमता है। खराब नाली समारोह इन तीन क्षेत्रों में से किसी में तकनीकी मुद्दों का परिणाम हो सकता है । खराब नाली को नकेवल “भाटा” का कारण बन सकता है, न केवल जीवन की गुणवत्ता को नकारात्मक रूप से प्रभावित कर सकता है बल्कि कभी-कभी आकांक्षा के परिणामस्वरूप भी होता है। “न्यूनतम आक्रामक” (लेप्रोस्कोपिक/थोराकोस्कोपिक) दृष्टिकोण, जो एसोफेगास्ट्रिक एनास्टोमूसा के लिए ईईए स्टेपलर का उपयोग करते हैं, हालांकि अभी भी किए गए एसोफेजेक्टॉमी मामलों के अल्पसंख्यक ों का प्रतिनिधित्व करते हैं, तेजी से लोकप्रिय हो गए हैं । हमारा मानना है कि हालांकि हमारी खुली तकनीक के रूप में वर्णित न केवल सटीक अनुसूचित जातियों esophagogastric एनास्टोमोसिस की कृतियों को सख्त दरों को कम करने की अनुमति देता है, लेकिन इसके अतिरिक्त, छाती दृष्टिकोण की तुलना में इन क्षेत्रों में लटका करने के लिए खाद्य सामग्री को इंगित करने के लिए न्यूनतम प्रवृत्ति के साथ पाइलोप्रोप्लास्टी सहित एक सीधे गैर-अनावश्यक पेट नाली के साथ नाली निर्माण और अभिविन्यास का अनुकूलन करता है। नियमित पश्चात अध्ययनों पर मुंह से छोटी आंत तक मापा गया कंट्रास्ट ट्रांजिट बार हमारी तकनीक के साथ उत्कृष्ट नाली समारोह का समर्थन करेगा, हालांकि अन्य तकनीकों का उपयोग करके तुलनात्मक अध्ययन की आवश्यकता है। हमारी टिप्पणियों अनुसूचित राज्य रोगियों के विशाल बहुमत में ंयूनतम और आत्म सीमित “डंपिंग” लक्षण का समर्थन करेंगे, लेकिन जीवन आकलन की विशिष्ट गुणवत्ता वर्तमान में चल रहे हैं । अंत में, थोराकोटॉमी दृष्टिकोण के साथ वर्णित, हमने हमारी संस्था में थोराकोस्कोपिक दृष्टिकोण से गुजर रहे रोगियों की तुलना में तीव्र और दीर्घकालिक पश्चात असुविधा के संबंध में थोड़ा अंतर देखा है।
संक्षेप में, हमारा मानना है कि यह उपन्यास एसटीएस तकनीक एसोफेजेक्टोमी के बाद एसोफेगास्ट्रिक एनास्टोमोटिक जटिलताओं की रुग्णता और सामयिक मृत्यु दर को काफी कम कर सकती है। नाली निर्माण और अभिविन्यास के रूप में वर्णित अतिरिक्त गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल ट्रैक्ट फ़ंक्शन का अनुकूलन करता है। अंत में, इस तकनीक को आसानी से अनुकूलित और प्रजनन योग्य है।
The authors have nothing to disclose.
कोई नहीं.
100 mm Linear Stapler (ILA Autosuture, “green” cartridge, 4.8 mm staple height) | Covidien | 3973 | Surgical Stapler |
3-0 silk (Perma hand black, 8×18", SH needle, 1/2 circle 26 mm, C013) | Ethicon | C013D | Suture Material |
3-0 silk (Perma hand black, 8×30", SH needle, 1/2 circle 26 mm, C017) | Ethicon | C017D | Suture Material |
3-0 vicryl (Coated vicryl violet, 8×18", SH needle, 1/2 circle 26 mm, J774) | Ethicon | VCP774D | Suture Material |
3-0 vicryl (Coated vicryl violet, 8×27", SH needle, 1/2 circle 26 mm, J784) | Ethicon | VCP784D | Suture Material |
45 mm Endoscopic Stapler (Flex “green” cartridge, 4.1 mm staple height) | Ethicon | SC45A | Surgical Stapler |
60 mm Endoscopic Tristapler | Ethicon | SC60A | Surgical Stapler |
Flex “green” cartridge, 4.1 mm staple height | Ethicon | GST45G | Surgical Stapler |
Flex 60, “black” cartridge (for 60 mm Endoscopic Tristapler) | Ethicon | GST60T | Surgical Stapler |
Foceps Debakey 7.75 inch | Jarit | 320-101 | Surgical Instrument |
Forceps Debakey 12 inch | Jarit | 320-103 | Surgical Instrument |
Forceps Debakey 9.5 inch | Jarit | 320-102 | Surgical Instrument |
Needle Holder Mayo-Hegar 10 inch | Codman | 36-2019 | Surgical Instrument |
Needle Holder Mayo-Hegar 7 inch | Codman | 36-2017 | Surgical Instrument |
Needle Holder Mayo-Hegar 8 inch | Codman | 36-2018 | Surgical Instrument |
Needle Holder Ryder 10 inch | Codman | 36-3005 | Surgical Instrument |
Needle Holder Ryder 9 inch | Jarit | 121-164 | Surgical Instrument |