Мы описываем новый интраторакальный эзофагогастрический анастомотический метод, предназначенный для создания анастомоза большого диаметра, одновременно поддерживая источник крови, чтобы свести к минимуму частоту анастомотических утечек и строгих стриктор. Также описана конструкция и ориентация желудочного канала, предназначенного для оптимизации функции верхнего желудочно-кишечного тракта.
Мы описываем новую эзофагогастрическую анастомотическую технику (“из стороны в сторону: основная линия-на-штапельной линии”, СТС) для интраторакальных анастомозов, предназначенных для создания анастомоза большого диаметра, одновременно поддерживая кровоснабжение канала. Этот метод направлен на минимизацию заболеваемости анастомотических утечек и стриктуры, которая является частым источником заболеваемости и случайных смертей после пищевода. Мы анализируем результаты этой методики STS на 368 пациентов и сравнили исходы с 112 пациентами, которые прошли пищевогадические анастомы с помощью сквозного степлера (EEA) в течение 8-летнего интервала времени в нашем учреждении.
Техника STS включает в себя выравнивание оставшихся интраторакального пищевода на кончике меньшей линии основной кривой желудка трубки, созданный в качестве замены канала для пищевода. Линейный скрепы устройство прорезает и restaples канал штапель линии боковой стенки в сторону к стороне моды. Открытый общий просвет затем закрывается двумя слоями швов.
Было в общей сложности 12 (3,8%) анастомотических утечек у пациентов, которые прошли STS эзофагогастрический анастомоз. Два из восьми пациентов (25%) были анастомотические утечки после пищевода к концу стадии ахалазия по сравнению с 2,8% скорость утечки (10/336) после пищевода к другим условиям. Восемнадцать (5.2%) пациенты требовали медианы 2 расширений для анастомотической строгости после анастомоза СТС. Дополнительные кормления jejunostomy были необходимы только в 11,1% пациентов, проходящих STS анастомозапосле после выписки из больницы. В отличие от этого, пациенты, проходящие Анастомос ЕАО, продемонстрировали анастомотические протечки и строгающие показатели 16,1% и 14,3% соответственно (п.т.;0.01). Анализ времени послеоперационных контрастных исследований после метода STS обычно демонстрировал прямой/равномерный диаметр канала с существенно полным опорожнением контраста в тонкой кишке в течение 3 минут у 88,4% пациентов.
Заболеваемость эзофагогастрических анастомотических утечек и стриктуры были чрезвычайно низкими, используя этот роман анастомотической техники. Кроме того, мы считаем, что на основе времени и качественного анализа послеоперационных контрастных исследований, этот метод, как представляется, оптимизировать послеоперационную функцию верхнего желудочно-кишечного тракта; однако необходимы дальнейшие сравнительные исследования.
Эзофагогастрические анастомотические утечки представляют собой не редкое осложнение после пищевода1. Кроме того, анастомотическая утечка была связана с неблагоприятными долгосрочными результатами, включая реадмиссию в больнице, раннюю смертность, а иногда и низкое качество жизни2,,3,4. Анастомотическая строгость представляет собой долгосрочное осложнение, которое также может быть следствием анастомотической утечки5. Анастомотические стриктуры как негативно влияют на качество жизни, так и обостряют стоимость медицинской помощи.
Поскольку все больше больных раком пищевода живут дольше в результате эндоскопического обнаружения аденокарциномы на ранней стадии и индукционной терапии хеморадиации для более локально продвинутых раковых заболеваний, оптимизация функции желудочного канала также становится важным. Однако желудочный канал «функции» в основном зависит от гравитации для дренажа. Конструкция желудочного канала и ориентация могут повлиять на работу верхних желудочно-кишечных путей, и поэтому плохая “функция” канала может быть результатом технических проблем.
Мы использовали новый “из стороны в сторону: основной линии на скобы” (STS) техника для интраторакального пищевогасастрического анастомоза с 2009 года. Этот метод предназначен для создания анастомоз большего диаметра по сравнению с анастомоза, сделанные с сквозными степлерами (EEA) при одновременном поддержании источника крови, чтобы уменьшить частоту анастомотических утечек и стриктуры. Мы описываем этот роман анастомотической техники и дополнительно описаны конструкции желудочного канала и ориентации для оптимизации функции. Мы сравнили результаты этой методики STS с анастомосами, выполненными с помощью степлеров EEA в течение 8-летнего промежутка времени в нашем учреждении.
Эзофагектомия представляет собой очень обширную хирургическую процедуру. Неблагоприятное долгосрочное качество жизни было связано с пациентами, испытывающими послеоперационные осложнения, включая анастомотические утечки3. Факторы риска анастомотической утечки в первую очередь включают создание анастомоза с плохим кровоснабжением. Анастомотическая утечка не только представляет собой значительный источник послеоперационной заболеваемости, но и обычно может привести к стриктуре. Строгость также может быть результатом технических проблем, включая выполнение анастомоз малого диаметра. Помимо влияния на качество жизни, strictures добавить к общим медицинским расходам, когда расширение необходимо5. Точное выполнение нескольких шагов имеет первостепенное значение для минимизации осложнений, а также достижения хороших онкологических и верхних функциональных результатов желудочно-кишечного тракта.
Эзофагогастрический анастомоз может быть достигнуто несколькими методами, в том числе ручной сшитые, EEA, и линейные степлер методы, представляющие большинство. В докладе Общества торакальных хирургов Генеральной торакальной базы данных цитируется общая скорость утечки 9,3% у пациентов, проходящих внутриторакальный пищевогастр анастомы6. В то время как послеоперационная смертность из-за анастомотической утечки, кажется, снижается, последующие показатели строгости остаются высокими, в диапазоне от 10 до 56%7. Коллард и Оррингер описаллинейный метод степлера для создания бокового шейного пищевода анастомоз8,9. Заднее триангуляции открытия, образованного линейным степлером было продемонстрировано, чтобы привести к низкой скорости утечки, а также устойчивость к строю. Ретроспективное исследование клиники Майо сообщил5,6% инцидент интраторакальной анастомотической утечки в 177 пациентов, где линейный скрепленный метод был использован по сравнению с 8,3% утечек у 48 пациентов, которые прошли EEA скобы сапожого анастомоза. Хотя эта разница не достигла статистической разницы, годовая вероятность стриктуры составила 32% после анастомоза EEA по сравнению с только 8,6% с линейными скрепленными методами, что было значительным5. Ван и его коллеги провели проспективное клиническое исследование с участием 155 пациентов, которые были рандомизированы в один из трех эзофагогастрических анастомотических методов10. Впечатляюще, никаких послеоперационных строков, разработанных у пациентов, проходящих линейную методику степлеров, по сравнению с 9,6% и 19,1% в сшитых вручную и циркулярных скрепленных случаях соответственно, что было статистически значимым. Предыдущие исследования с участием линейных анастомы степлер использовали передней стенки желудочного канала для анастомотического сайта. Такой подход может привести к ишемической полосе канала между основной линией меньшей кривой и анастомозом, предрасполагаюющим к утечке. Роман к нашей технике, collateral кровоснабжение к кончику проводника живота сохранено путем резать до конца и restapling меньшая линия штапеля кривой.
Есть ограничения для исследования. Во-первых, это ретроспективный анализ. Несмотря на ретроспективный характер однако, мы использовали этот подход STS равномерно в всех пациентах, проходящих операцию для середины пищевода до проксимальной патологии желудка в течение исследуемого интервала, как “намерение лечить”, включая стабильные пациенты, которые устойчивые перфорации пищевода во время расширения для стриктуры, где ремонт не был возможен. Общим для любой интраторакальной стороны в сторону анастомотической техники является необходимость вскрытия дополнительных 3 до 4 см проксимального пищевода, потенциально уменьшая длину хирургического пищевода в случаях злокачественности, а также потенциально приводит к некоторой степени деваскуляризации пищевода. Чтобы избежать деваскуляризации, критический момент не вскрыть интраторакальный пищевод дальше в высшей степени к шее, чем кончик желудочного канала достигнет без напряжения. Мы полагаем, что более высокая скорость утечки наблюдается с помощью этого метода для пациентов с конечной стадии ахалазия может быть связано с дальнейшей деваскуляризации гусевой стенки пищевода после мобилизации для выполнения анастомоз STS, где уже существующие кровоснабжения могут быть бедными. Расширение пищевода часто видели в случаях ахалазии делает ручной шитья открытый общий просвет очень трудно, что также может быть фактором. Основываясь на этом опыте, мы теперь считаем, что ахалазия является противопоказанием для выполнения СТС интраторакальных анастомос. Следует отметить, что для длинных или более центральных видов рака, где эзофагогастрический анастомоз должен быть создан вблизи грудного впуска для достижения адекватного проксимального пищевого поля, мы использовали несколько короче первоначальной боковой связи не используя всю длину 45 мм ГИА, который, однако, имеет потенциал, чтобы быть более склонными к сустрого образования.
В отличие от пищевода, желудок является пассивным каналом, гравитация зависит от дренажа. Несколько переменных, включая диаметр и длину канала, а также ориентацию канала могут, таким образом, значительно повлиять на работу верхних желудочно-кишечных путей. Попадает пища имеет потенциал, чтобы повесить в трех местах: эзофагогастрический анастомоз, тело желудка, и желудка розетки. Плохая функция канала может быть результатом технических проблем в любой из этих трех областей. Плохое опорожнение канала парадоксальным образом может привести к более “рефлюкс”, не только негативно влияет на качество жизни, но и иногда приводит к устремлениям. “Минимально инвазивные” (лапароскопические/торакоскопические) подходы, которые используют степлер EEA для эзофагогастрических анастомозов, хотя и все еще представляющие меньшинство случаев пищеводактомии, становятся все более популярными. Мы считаем, однако, наша открытая техника, как описано не только позволяет творения точных STS эзофагогастрического анастомоза, чтобы уменьшить стойные ставки, но дополнительно оптимизирует конструкции трубопровода и ориентации с прямой неизлишним желудочного канала, включая пилопластику с минимальной тенденцией для попадает пищевых материалов, чтобы повесить в этих областях, как по сравнению с торакоскопикических подходов. Измеренный контраст времени транзита от рта до тонкой кишки на обычных послеоперационных исследований будет поддерживать отличную функцию канала с нашей техникой, однако сравнительные исследования с использованием других методов необходимы. Наши наблюдения будут поддерживать минимальные и самоограничения “демпинг” симптомы в подавляющем большинстве пациентов СТС однако конкретные оценки качества жизни в настоящее время ведется. Наконец, с торакотомии подход описан, мы наблюдали небольшую разницу в отношении острого и долгосрочного послеоперационного дискомфорта по сравнению с пациентами, проходящими торакоскопический подход в нашем учреждении.
Таким образом, мы считаем, что этот новый метод STS может значительно снизить заболеваемость и случайную смертность от пищеводных анастомотических осложнений после пищевода. Конструкция и ориентация канала, как описано дополнительно оптимизирует функцию верхнего желудочно-кишечного тракта. Наконец, этот метод легко адаптируется и воспроизводим.
The authors have nothing to disclose.
Ни один.
100 mm Linear Stapler (ILA Autosuture, “green” cartridge, 4.8 mm staple height) | Covidien | 3973 | Surgical Stapler |
3-0 silk (Perma hand black, 8×18", SH needle, 1/2 circle 26 mm, C013) | Ethicon | C013D | Suture Material |
3-0 silk (Perma hand black, 8×30", SH needle, 1/2 circle 26 mm, C017) | Ethicon | C017D | Suture Material |
3-0 vicryl (Coated vicryl violet, 8×18", SH needle, 1/2 circle 26 mm, J774) | Ethicon | VCP774D | Suture Material |
3-0 vicryl (Coated vicryl violet, 8×27", SH needle, 1/2 circle 26 mm, J784) | Ethicon | VCP784D | Suture Material |
45 mm Endoscopic Stapler (Flex “green” cartridge, 4.1 mm staple height) | Ethicon | SC45A | Surgical Stapler |
60 mm Endoscopic Tristapler | Ethicon | SC60A | Surgical Stapler |
Flex “green” cartridge, 4.1 mm staple height | Ethicon | GST45G | Surgical Stapler |
Flex 60, “black” cartridge (for 60 mm Endoscopic Tristapler) | Ethicon | GST60T | Surgical Stapler |
Foceps Debakey 7.75 inch | Jarit | 320-101 | Surgical Instrument |
Forceps Debakey 12 inch | Jarit | 320-103 | Surgical Instrument |
Forceps Debakey 9.5 inch | Jarit | 320-102 | Surgical Instrument |
Needle Holder Mayo-Hegar 10 inch | Codman | 36-2019 | Surgical Instrument |
Needle Holder Mayo-Hegar 7 inch | Codman | 36-2017 | Surgical Instrument |
Needle Holder Mayo-Hegar 8 inch | Codman | 36-2018 | Surgical Instrument |
Needle Holder Ryder 10 inch | Codman | 36-3005 | Surgical Instrument |
Needle Holder Ryder 9 inch | Jarit | 121-164 | Surgical Instrument |