В этом случае мы представляем протокол для посткондиционирования с лактатобогащенной крови, которая является новым подходом для кардиозащиты. Этот протокол включает в себя прерывистое реперфузионирование и своевременные коронарные инъекции раствора лактированного Ринджера. Это может быть применено к ST-сегментвысоты инфаркта миокарда пациентов, которые проходят первичное перкутанное коронарное вмешательство.
Благотворное воздействие реперфузионной терапии для ST-сегмента высотного инфаркта миокарда (STEMI) смягчается реперфузионной травмой. Ни один подход не был доказан успешным в предотвращении этой травмы в клинических условиях на сегодняшний день. Между тем, недавно был зарегистрирован новый подход к кардиопротекции у пациентов с STEMI, т.е. посткондиционирование с лактатобогащенной кровью (PCLeB). PCLeB является модификацией первоначального протокола посткондиции, направленного на увеличение задержки в восстановлении тканевого ацидоза, вырабатываемого во время ишемии. Это было направлено на достижение контролируемого реперфузии с оксигенации тканей и минимального промывки лактата. В этом модифицированном протоколе посткондиции продолжительность каждого краткого реперфузии постепенно увеличивается поэтапно с 10 до 60 с. Каждый короткий ишемический период длится 60 с. В конце каждого краткого реперфузии, инъекция раствора лактированного Ringer (20-30 мл) выполняется непосредственно в виновника коронарной артерии непосредственно перед воздушный шар инфляции и воздушный шар быстро надувается в месте поражения, так что лактат в ловушке внутри ишемической миокарда во время каждого краткого повторяющихся ишемический период. После семи циклов взвинчивания воздушных шаров и дефляции выполняется полное реперфузии. После этого проводится стентирование, завершается перкутанное коронарное вмешательство. Отличные результаты в больнице и 6 месяцев в ограниченном числе пациентов с STEMI лечение с помощью PCLeB уже сообщалось. Данная статья метода содержит подробное описание каждого шага процедур PCLeB.
Широкое применение коронарной реперфузионной терапии заметно улучшило выживаемость пациентов с ST-сегментом повышения инфаркта миокарда (STEMI) за последние десятилетия1,2. Напротив, доля пациентов с постмиокардной инфарктом (после МИ) сердечнойнедостаточности увеличилась, как это ни парадоксально, 3,4. Для снижения частоты сердечной недостаточности после ОМИ, дальнейшее уменьшение размера инфаркта имеет первостепенное значение.
Своевременное восстановление коронарного кровотока имеет решающее значение для спасения клеток миокарда от ишемической смерти клеток. Тем не менее, восстановление коронарного кровотока в ишемический миокард вызывает другой тип клеточной смерти, которая является травма миокарда реперфузии и уменьшает миокарда-спасти эффекты реперфузионной терапии5,6. Поэтому, для дальнейшего уменьшения размера инфаркта и улучшения результатов пациентов с STEMI, профилактика травмы реперфузии миокарда имеет жизненно важное значение. Однако, несмотря на заметные усилия на протяжении десятилетий, ни один подход не был доказан успешным в предотвращении этой травмы в клинических условиях на сегодняшний день. Недавно, новый подход к кардиопротекции у пациентов с STEMI, т.е. после конструирующих с лактат-обогащенной крови (PCLeB), было сообщено7,8,9. PCLeB является модификацией первоначального протокола послекондиционирования сообщил Staat и др. В первоначальном протоколе послекондиционирования, виновник коронарной артерии вновь открыт и немедленное применение четырех кратких циклов прерывистый реперфузии выполняется. Несмотря на свой первоначальный успех в небольшом экспериментальном исследовании10, оригинальный протокол после кондиционирования не удалось улучшить результаты пациентов с STEMI в крупномасштабных клинических испытаний11,12,13 . В протоколе PCLeB, оригинальный протокол postconditioning был изменен, чтобы увеличить задержку в восстановлении от тканевой ацидоз, вырабатываемый во время ишемии, потому что задержка в восстановлении от тканевого ацидоза считалась ответственной за кардиопротекторные эффекты посткондиции14. Для этого, помимо прерывистого реперфузии, в протокол посткондиционирования были включены своевременные коронарные инъекции раствора лактированного Рингера, направленные на достижение контролируемого реперфузии с оксигенацией тканей и минимальными лактата вымывания. Благодаря этому подходу, скорость восстановления от ацидоза тканей по отношению к ткани повторной оксигенации может быть существенно снижена, что делает задержку в восстановлении от ацидоза ткани окончательной. Продолжительность каждого краткого реперфузии в этом модифицированном протоколе посткондиционирования(рисунок1), постепенно увеличивается поэтапно с 10 до 60 с. Такой подход предотвращает резкое и быстрое вымывание лактата на самой ранней стадии реперфузии. Каждый краткий ишемический период длится 60 с. Инъекция раствора лактированного Рингера выполняется для подачи лактата непосредственно в коронарную артерию в конце каждого краткого реперфузии. 20 мл раствора лактированного Ринджера вводится для правой коронарной артерии и 30 мл вводится для левой коронарной артерии. Это делается непосредственно перед воздушным шаром инфляции. Во время каждого краткого повторяющихся ишемический период, чтобы поймать лактат внутри ишемической миокарда, воздушный шар быстро надувается на месте поражения. Полное реперсии выполняется после семи циклов взвинчивания и дефляции. После этого проводится стентирование, завершается перкутанное коронарное вмешательство (PCI). Отличные в больнице15 и 6 месяцев16 исходов в ограниченном числе пациентов с STEMI лечения с использованием PCLeB уже сообщалось. Данная статья метода обеспечивает подробное описание каждого шага процедур PCLeB, который разработан для предотвращения травмы реперфузии миокарда у пациентов с STEMI.
Подробное описание процедур ПХЛеБ было представлено с репрезентативным случаем, обработанным с использованием ПХЛеБ. PCLeB состоит из прерывистого реперфузии и своевременных коронарных инъекций раствора лактированного Ringer для достижения контролируемого реперфузии с оксигенации тканей и минимальной вымывания лактата7,8,9. Не только прерывистый реперфузии, но и дополнительный лактат, вводят в качестве раствора лактированного Ringer, может увеличить задержку в восстановлении после ацидоза тканей, вырабатываемых во время ишемии; в этом предполагаемом механизме, PCLeB может потенцировать благотворное воздействие оригинального протокола после кондиционирования, который состоит из прерывистого реперфузии только10.
Для успешного выполнения ПХЛеБ необходимо отметить несколько важных шагов. Во-первых, перед началом PCLeB, случайное восстановление коронарного потока должно быть предотвращено как можно больше, потому что неконтролируемое реперфузии до PCLeB разрушает последующее контролируемое реперфузии, достигнутое PCLeB с точки зрения оксигенации тканей с минимальным лактата вымывания. Спонтанное реперфузии до CAG не может помочь. Однако, во время первоначальных процедур проводки, коронарный поток иногда непреднамеренно вновь запущен перед доставкой воздушного шара в окклюзионную коронарную артерию. Это нежелательное явление. Чтобы свести к минимуму последствия этого явления, воздушный шар катетер рекомендуется поместить внутрь направляющего катетера заранее, близко к его розетке во время процедуры проводки, так что воздушный шар может быть быстро перемещен вперед к виновнику поражения, чтобы заткнулся место поражения после того, как коронарный поток непреднамеренно вновь запущен.
Во-вторых, как только PCLeB запущен, подтверждающие восстановление коронарного потока во время каждого краткого реперфузии важно, потому что неспособность восстановить коронарный поток во время процедур PCLeB делает PCLeB бессмысленным. Поэтому во время каждого краткого реперфузии следует проводить контрастную среднюю инъекцию в коронарную артерию, чтобы проверить, восстанавливается ли коронарный поток. Это может быть достигнуто путем введения 4 мл 20-30 мл раствора лактированного Ringer, предварительно заполненных в 30 мл шприца в руководящий катетер, который выталкивает примерно 4 мл контрастной среды, предварительно заполненных в просвет есенена до кончика направляющего катетер в настройке по умолчанию. Инъекции как контрастной среды, так и 20-30 мл раствора лактированного Ringer должны быть выполнены даже во время первого 10 с реперфузии; таким образом, самое загруженное время в течение всех процедур PCLeB происходит в самом начале этого протокола. Даже если первоначальный краткий реперфузии взял 12-13 с вместо 10 с, это может быть все еще приемлемым. Поскольку причина для начала краткого реперфузии с 10 s продолжительность заключается в достижении минимального вымывания лактата в течение очень ранней фазы реперфузии, первоначальный краткое реперфузии 12-13 с продолжительность все еще может достичь этой цели.
В-третьих, важное значение имеет размер воздушного шара, используемого для PCLeB. Так как воздушный шар остается на месте поражения на протяжении процедур PCLeB, если малогабаритный воздушный шар выбран, область просвета, полученная после расширения воздушного шара может быть небольшой и коронарный поток может быть затруднен одевания воздушного шара слева на месте поражения во время каждого краткое реперфузии. Таким образом, воздушный шар должен в идеале иметь тот же размер, как просвет диаметр поражения цели. Тем не менее, один размер меньше шар может быть приемлемым. Выбор воздушных шаров таких размеров также полезен в наложении адекватных стимулов растяжения на стенке судна перед стентированием из-за причины, упомянутой позже.
В-четвертых, скорость инъекций раствора для кормовых линий Ringer и сроки инфляции шара имеют жизненно важное значение. Основной целью ПХЛеБ является поддержание высоких концентраций лактата в период раннего реперфузии. Для достижения этой цели, большее количество раствора лактированного Ringer должны быть захвачены внутри ишемической миокарда в менее разбавленной форме. Чтобы сделать это возможным, быстрая и продолжителивая инъекция раствора лактированного Ringer до последнего момента процесса инфляции шарика не требуется. Таким образом, 20-30 мл раствора лактированного Ringer должен быть введен в течение нескольких секунд и шар инфляции должны быть завершены немного до завершения инъекции раствора лактированного Ringer. Для захвата большего количества раствора лактированного Ringer внутри ишемической миокарда, большее количество раствора, а не 20-30 мл, может быть использовано для каждой инъекции, но следует позаботиться, чтобы избежать перегрузки громкости.
Некоторая модификация протокола PCLeB может быть возможна, если модификация придерживается двух важнейших компонентов PCLeB, т.е. начиная с очень короткого периода реперфузии (т.е. 10-15 с) и захвата раствора лактированного Ringer внутри ишемического миокарда в каждом кратком повторяющихся ишемии. Можно разрешить уменьшение количества прерывистых реперфузий и изменение периода кратковременной ишемии/реперфузии. Однако, будут ли такие изменения уменьшить благотворное воздействие PCLeB неизвестно.
Восстановление коронарного потока, как правило, очень хорошо после реперфузионной терапии с PCLeB8,9,15. Явление не-репотока может не испытываться с помощью такого подхода; это не может быть предотвращено оригинальным протоколом посткондиционирования в экспериментах на животных, как сообщается,17. Однако, в конце реперфузийной терапии с PCLeB, если хорошее восстановление коронарного потока не может быть достигнуто (т.е. TIMI класса потока II вместо III), могут быть два возможных объяснений. Во-первых, недостаточное растяжение стимулов к виновнику поражения до стентирования может уменьшить благотворное воздействие PCLeB. Растяжка стимулов к виновнику поражения воздушным шаром расширения или стентирования процедуры вызывает эндотелин релиз из эндотелия места поражения18 и вызывает внутриклеточной подщелачивания в клетках миокарда19 дистальных к поражению, которое противоположный эффект PCLeB20 и может уменьшить благотворное воздействие PcLeB. Поэтому рекомендуется, чтобы предполагаемое хранение эндотела в виновника поражения должно быть освобождены как можно больше во время процедур PCLeB, когда тканевый ацидоз поддерживается. Если меньший размер шара по отношению к размеру судна был использован во время процедур PCLeB, растянуть стимулы к виновнику поражения может быть неоптимальным и эндотелин внутри виновника поражения будут избавлены. Последующие более крупные стимулы, налагаемые стентированием процедур может вызвать интенсивное высвобождение изъятого эндотелина из места поражения, что, возможно, вызывает резкую внутриклеточную алкализацию; это может смягчать благотворное воздействие ПХЛеБ. Во-вторых, если достаточно более длительный стент, по отношению к воздушному шару, используемому для PCLeB, имплантируется, подобное явление будет происходить, даже если достаточно большой воздушный шар используется для процедур PCLeB, потому что на стенку коронарного сосуда не накладываются раздражители, не накладывается на стенку коронарного сосуда чрезмерно покрыта стентом. Поэтому, если это возможно, пятно стентирования с использованием более короткого стента предпочтительнее после процедур PCLeB.
Там может быть никаких ограничений в применении PcLeB у пациентов с STEMI до тех пор, как реперфузионная терапия указана. Кардиогенный шок не является противопоказанием на всех, а, скорее, хорошим показателем для PCLeB. Увеличение давления аорты можно ожидать во время PCI с помощью PCLeB, как показано в репрезентативных результатах. Одновременное использование IABP может уменьшить благотворное воздействие PCLeB, потому что IABP может повысить вымывание лактата с помощью механически управляемой силы и может способствовать восстановлению от тканевого ацидоза, производимого во время ишемии. Поэтому одновременное применение МАБП не рекомендуется даже в тяжелых случаях, например у пациентов с кардиогенным шоком. Спонтанное реперфузии до CAG может уменьшить или удалить благотворное воздействие ПХЛеБ. Тем не менее, спонтанное реперфузии до CAG не обязательно исключает применение PcLeB, потому что коронарный поток все еще может быть недостаточным и низкий поток ишемии все еще может существовать в реперфированной миокарда в таких случаях. Таким образом, PCLeB может быть стоит попробовать до тех пор, как TIMI поток класса III не достигается до PCI. И наоборот, случаи с спонтанным реперфузией с TIMI поток класса III, достигнутые до PCI может быть четкое ограничение применения PCLeB.
Протокол PCLeB кажется сложным с первого взгляда. Однако, как только начальная самая загруженная часть протокола закончена, можно понять, что состояние пациента становится все более стабилизированным по мере того, как процедуры переходят к менее загруженным, более поздним стадиям протокола. Перед окончанием всего протокола вторичные операторы часто начинают готовиться к следующим процедурам после ПХЛК, таким как внутрисосудистая ультрасонография, потому что они знают, что ничего хуже не произойдет, после этого. В настоящее время, травма реперфузии миокарда, как правило, не лечить во время реперфузионной терапии для STEMI. Несмотря на отсутствие твердых доказательств для благотворного воздействия PCLeB, учитывая его аспект безопасности и в настоящее время отсутствие альтернативных эффективных подходов, PCLeB стоит попробовать вместо того, чтобы оставить травмы реперфузии миокарда, как это происходит. Как только эффективность PCLeB вообще подтвердится в будущем, этот метод мог бы, мы надеемся, быть применен к другим артериальным окклюзионным расстройствам, таким как острая ишемия конечностей.
The authors have nothing to disclose.
Авторы не имеют подтверждений.
Heparin Na (5000 U/5 mL) | Mochida Pharmaceutical Company | Heparin sodium | |
Lactec Injection (500 mL) | Otsuka Pharmaceutical Factory | Lactated Ringer's solution | |
NAMIC CONVENIENCE KIT AKK-3435 | NIPRO | 6069410 | a manifold-plus-syringe-injector kit |
Y Connector | GOODMAN CO.,LTD. | YOL9A | Y-connector is connceted between a guiding catheter and a manifold, and enables both pressure momitoring and introduction of a balloon catheter into a guiding catheter simultaneously. |