Summary
هنا، نقدم بروتوكول لمرحلة ما بعد التكييف مع الدم المخصب اللاكتات، وهو نهج جديد لحماية القلب. يتضمن هذا البروتوكول إعادة ضخ متقطعة والحقن التاجية في الوقت المناسب من محلول الرنين المرضعات. ويمكن تطبيق ذلك على المرضى احتشاء عضلة القلب ارتفاع ST-الجزء الذين يخضعون للتدخل التاجي عن طريق الجلد الأولية.
Abstract
يتم تخفيف الآثار المفيدة للعلاج التسريب لST-الجزء ارتفاع احتشاء عضلة القلب (STEMI) عن طريق إصابة التسريب. لم يثبت نجاح أي نهج في منع هذه الإصابة في الإعداد السريري حتى الآن. وفي الوقت نفسه، تم الإبلاغ مؤخرا عن نهج جديد لحماية القلب في المرضى الذين يعانون من STEMI، أي بعد تكييف الدم المخصب اللاكتات (PCLeB)، مؤخرا. PCLeB هو تعديل للبروتوكول الأصلي للتكييف، ويهدف إلى زيادة التأخير في الانتعاش من الحماض الأنسجة المنتجة خلال نقص التروية. وقد سعى إلى تحقيق إعادة ضخ تسيطر عليها مع الأوكسجين الأنسجة والحد الأدنى من غسل اللاكتات. في هذا البروتوكول بعد تكييف المعدلة، يتم زيادة مدة كل إعادة ضخ قصيرة تدريجيا بطريقة تدريجية من 10 إلى 60 s. تستمر كل فترة قصيرة من الإقفارية لمدة 60 ق. في نهاية كل عملية إعادة ضخ قصيرة، يتم إجراء حقن محلول الرينجر (20-30 مل) مباشرة في الشريان التاجي المذنب مباشرة قبل تضخم البالون ويتم تضخيم البالون بسرعة في موقع الآفة، بحيث يتم تضخيم اللاكتات المحاصرين داخل عضلة القلب الإقفارية خلال كل فترة قصيرة متكررة الإقفارية. بعد سبع دورات من التضخم البالون والانكماش، يتم تنفيذ التسريب الكامل. يتم تنفيذ الدعامات بعد ذلك، ويتم الانتهاء من التدخل التاجي عن طريق الجلد. وقد تم الإبلاغ بالفعل عن نتائج ممتازة في المستشفى و6 أشهر في عدد محدود من المرضى الذين يعانون من STEMI علاج باستخدام PCLeB. توفر مقالة الأسلوب هذه وصفًا مفصلًا لكل خطوة من إجراءات PCLeB.
Introduction
الاستخدام الواسع النطاق للعلاج باعادة التسريب التاجي قد تحسن بشكل ملحوظ من بقاء المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب (STEMI) على مدى العقود الماضية1،2. على العكس من ذلك، زادت نسبة المرضى الذين يعانون من فشل القلب بعد عضلة القلب (ما بعد MI)، من المفارقات3،4. للحد من حدوث فشل القلب بعد MI، مزيد من الحد من حجم احتشاء من الأهمية بمكان.
استعادة تدفق الدم التاجي في الوقت المناسب أمر بالغ الأهمية لإنقاذ خلايا عضلة القلب من موت الخلايا الإقفارية. ومع ذلك، فإن استعادة تدفق الدم التاجي إلى عضلة القلب الإقفارية يحفز نوع آخر من موت الخلايا، وهو إصابة التسريب عضلة القلب ويقلل من آثار العضلة الدموية-إنقاذ العلاج التسريب5،6. لذلك، لزيادة الحد من حجم احتشاء وتحسين نتائج المرضى الذين يعانون من STEMI، والوقاية من إصابة التسريب عضلة القلب أمر حيوي. ومع ذلك، على الرغم من الجهود الملحوظة على مدى عقود، لم يثبت نجاح أي نهج في منع هذه الإصابة في الإعداد السريري حتى الآن. في الآونة الأخيرة، تم الإبلاغ عن نهج جديد لحماية القلب في المرضى الذين يعانون من STEMI، أي بعد تكييف الدم المخصب اللاكتات (PCLeB)،7،8،9. PCLeB هو تعديل للبروتوكول الأصلي للتكييف اللاحق التي ذكرتها Staat وآخرون10. في بروتوكول ما بعد التكييف الأصلي، يتم إعادة فتح الشريان التاجي الجاني ويتم تنفيذ التطبيق الفوري لأربع دورات قصيرة من التسريب المتقطع. على الرغم من نجاحها الأولي في دراسة تجريبية صغيرة10، فشل بروتوكول ما بعد التكييف الأصلي في تحسين نتائج المرضى الذين يعانون من STEMI في التجارب السريرية على نطاق واسع11،12،13 . في بروتوكول PCLeB، تم تعديل بروتوكول ما بعد التكييف الأصلي لزيادة التأخير في الانتعاش من الحماض الأنسجة المنتجة خلال نقص التروية لأن التأخير في الانتعاش من الحماض الأنسجة كان يعتقد أن تكون مسؤولة عن آثار القلب واقية من ما بعد تكييف14. لهذا الغرض، بالإضافة إلى التسريب المتقطع، تم دمج الحقن التاجية في الوقت المناسب من محلول الرينجر المرضعات في بروتوكول ما بعد التكييف، والتي تهدف إلى تحقيق التسريب الخاضع للرقابة مع أكسجين الأنسجة والحد الأدنى الرضاعة غسل. من خلال هذا النهج، يمكن تخفيض سرعة الانتعاش من الحماض الأنسجة بالنسبة إلى أن من إعادة الأوكسجين الأنسجة إلى حد كبير، مما يجعل التأخير في الانتعاش من الحماض الأنسجة نهائي. يتم زيادة مدة كل إعادة ضخ قصيرة، في هذا البروتوكول بعد تكييف المعدلة (الشكل1)، تدريجيا بطريقة تدريجية من 10 إلى 60 ق. هذا النهج يمنع غسل مفاجئ وسريع من اللاكتات خلال المرحلة المبكرة جدا من التسريب. كل فترة قصيرة الإقفارية تستمر لمدة 60 ق. يتم تنفيذ حقن محلول الرنين المرضعات لتوريد اللاكتات مباشرة في الشريان التاجي الجاني في نهاية كل التسريب القصير. يتم حقن 20 مل من محلول الرينجر المرضعات للشريان التاجي الأيمن ويتم حقن 30 مل للشريان التاجي الأيسر. ويتم ذلك مباشرة قبل التضخم بالون. خلال كل فترة نقص تروية متكررة قصيرة ، لاعتراض اللاكتات داخل عضلة القلب الإقفارية ، يتم تضخيم البالون بسرعة في موقع الآفة. يتم تنفيذ التسريب الكامل بعد سبع دورات من التضخم البالون والانكماش. يتم تنفيذ الدعامات بعد ذلك، ويتم إكمال التدخل التاجي عن طريق الجلد (PCI). ممتازة في المستشفى15 و 6 أشهر16 نتائج في عدد محدود من المرضى الذين يعانون من العلاج STEMI باستخدام PCLeB وقد تم الإبلاغ بالفعل. توفر هذه المقالة طريقة وصفا مفصلا لكل خطوة من الإجراءات PCLeB، والتي تم تطويرها لمنع إصابة التسريب عضلة القلب في المرضى الذين يعانون من STEMI.
Protocol
وقد وافق على هذا البروتوكول مجلس استعراض الأخلاقيات في مستشفى سايتاما البلدي. وقدم المريض، الذي قدمت دراسته الإفرادية، موافقة خطية مستنيرة على نشر قضيته وما يصاحبه احاطها بصور الحالة.
1. إعداد لPCLeB
- عند بدء تصوير الأوعية التاجية (CAG)، قم بإعداد المشعب لـ PCLeB. ربط خط مدخل واحد من متعددة إلى زجاجة متوسطة التباين وخط مدخل آخر إلى زجاجة 500 مل من محلول رينجر المرضعات مختلطةمع 500 U من الصوديوم الهيبارين (الشكل 2).
- أداء CAG وتحديد الآفة occluded. بعد الانتهاء من CAG، إدخال القسطرة التوجيهية، التي ترتبط متعددة عن طريق موصل Y، في الشريان الأبهري والانخراط في ostium من الشريان التاجي الجاني كالمعتاد.
- ابدأ إجراءات الأسلاك مع قسطرة بالون وضعت داخل القسطرة التوجيهية بالقرب من منفذها.
- إذا تم إعادة تشغيل تدفق الشريان التاجي بالمناسبة مع مرور السلك من خلال الآفة المُخَفِّلة، تحرك قسطرة البالون بسرعة نحو الآفة المذنبة لإعادة القملة إلى موقع الآفة. بعد إعادة تأمين موقع الآفة، استئناف والانتهاء من إجراءات الأسلاك.
ملاحظة: مثل هذا التدفق التاجي العرضي يحدث في بعض الأحيان; لذلك، يتم وضع قسطرة البالون داخل القسطرة التوجيهية أثناء إجراءات الأسلاك. - بعد الانتهاء من إجراءات الأسلاك، حرك قسطرة البالون إلى الأمام ووضع البالون في الآفة المُخَفِّلة. تحقق من موقف البالون عن طريق الحقن المتوسط على النقيض من ذلك، لمعرفة ما إذا كان يتم وضع البالون بشكل مناسب في الآفة occluded.
ملاحظة: بعد الانتهاء من التحقق من موقف البالون، وبطبيعة الحال، فإن وسط التباين يملأ جميع التجويف من المشعب إلى طرف القسطرة التوجيهية. - افصل حقن الحقنة عن المشعب واوصل حقنة بقوة 30 مل بدلاً من ذلك، والتي تستخدم لحقن محلول الرينجر.
ملاحظة: ليست هناك حاجة إلى حقنة خاصة لاستبدال الحقنة، ولكن حقنة عادية للاستخدام العادي على ما يرام طالما أن لديها حجم ≥ 30 مل وموصل قفل، لذلك لن يتم قطع من متعددة خلال الحقن السريع من حل الرنين المرضعات. - املأ حقنة 30 مل بـ 20-30 مل من محلول الرينجر الرضاعة عن طريق امتصاصها من زجاجة محلول الرينجر الرضاعة من خلال الخط المتصل بمدخل المشعب.
- إزالة فقاعات الهواء داخل حقنة 30 مل إذا كانت موجودة. افصل الحقنة وأدفعها للخارج ويعيد توصيلها بالمشعب. تمتص محلول الرنين المرضعات من زجاجة لتعويض المبلغ المستخدم لدفع فقاعات الهواء خارج.
ملاحظة: هنا، تم الانتهاء من الإعداد الافتراضي لنظام الحقن لPCLeB; وهذا يعني أن وسط التباين (حوالي 4 مل) يملأ جميع التجويف من المشعب إلى طرف القسطرة التوجيهية، و20-30 مل من محلول رينجر الرضاعة يملأ حقنة 30 مل متصلة بمتعدد.
2. تفاصيل إجراءات PCLeB
- بمجرد وضع قسطرة البالون في الآفة المُكْفِّلة واكتمال الإعداد الافتراضي لنظام الحقن، قم بتضخيم البالون لمدة 20-30 ق عند الضغط المنخفض.
- قم بإزالة البالون وابدأ التسريب الأولي للـ 10 s. دفع على الفور كل وسط التباين (حوالي 4 مل) شغلها مسبقا في التجويف من مشعب إلى طرف القسطرة التوجيهية، عن طريق حقن ≥ 4 مل من 20-30 مل من محلول الرنين الرضاعة المعبأة مسبقا في حقنة 30 مل في القسطرة التوجيهية ، لمعرفة ما إذا كان يتم استرداد تدفق التاجية.
ملاحظة: حوالي 4 مل من المتوسط التباين عادة ما يكفي لتأكيد انتعاش تدفق التاجية. - إذا تم استرداد تدفق التاجي، وتجديد حقنة مع نفس الكمية من محلول الرنين المرضعات المستخدمة لدفع وسط التباين من خلال امتصاص الحل من زجاجة متصلة متعددة من خلال خط مدخل، للتحضير للرضاعة حقن محلول رينجر في نهاية التسريب. انتقل إلى الخطوة 2.7.
ملاحظة: إذا لم يتم ملاحظة انتعاش التدفق التاجي، قد تكون الآفة المُقَبَّلة الحقيقية تقع على بعد إلى الموقع الحالي للبالون. انتقل إلى الخطوة 2.4. - إفراغ الحقنة عن طريق حقن كل محلول الرنين المرضعات في الشريان التاجي.
- ملء الحقنة مع 4 مل من وسط التباين عن طريق امتصاصه من زجاجة متصلة متعددة من خلال خط مدخل وحقن كل شيء إلى القسطرة التوجيهية لملء التجويف. ثم، املأ الحقنة بمحلول 20-30 مل من محلول رينجر الرضاعة عن طريق امتصاصها من زجاجة محلول الرينجر المعتَلّع المتصل بمتعدد الفتحات من خلال خط مدخل.
ملاحظة: هنا، تم إعادة إنشاء الإعداد الافتراضي لنظام الحقن لPCLeB. - نقل البالون بشكل غير محتك إلى الآفة الحقيقية، وكرر نفس الإجراءات الموصوفة في 2.1-2.6.
- بمجرد ملاحظة انتعاش التدفق التاجي، ويتم تأكيد البالون ليتم وضعها في الآفة الجاني، والحفاظ على البالون هناك في جميع أنحاء إجراءات PCLeB.
ملاحظة: قد يكون حجم البالون المرغوب فيه هو نفس قطر الآفة. عن طريق اختيار مثل هذا الحجم بالون، بدلا من بالون أصغر حجما، قد لا يعوق تدفق التاجية من قبل البالون المتقلص اليسار في موقع الآفة خلال كل التسريب المتكرر وجيزة. - ابدأ حقن محلول الرينجر (20 مل للشريان التاجي الأيمن و30 مل للشريان التاجي الأيسر) مباشرة في الشريان التاجي للمذنب من خلال القسطرة التوجيهية 4-5 s قبل نهاية كل عملية إعادة ضخ قصيرة.
ملاحظة: عادة، يستغرق 5-7 ق لحقن 20-30 مل من محلول الرنين المرضعات، والتي قد تتداخل مع فترة الإقفارية قصيرة لاحقة. هذا تأخير متعمد. والهدف من هذا التأخير المتعمد هو التأكد من أن اللاكتات محاصر داخل عضلة القلب الإقفارية. - في منتصف حقن محلول رينجر الرضاعة، والسماح للمشغل الثانوي بدء التضخم بالون بحيث يتم الانتهاء من التضخم بالون قليلا قبل الانتهاء من حقن الحل الرضاعة رينجر.
ملاحظة: والمقصود من هذه المناورة بحيث يتم كذاب الكمية الصغيرة النهائية من حل الرنين المرضعات (مثالي 2-3 مل) حقن في الشريان التاجي الجاني مرة أخرى من البالون المتضخم. من خلال هذا النهج، يمكن حقن محلول الرينجر المرضعات في عضلة القلب الإقفارية حتى اللحظة الأخيرة من عملية التضخم بالون. يتطلب هذا الإجراء التعاون بين المشغل الأساسي الذي يحقن حل Ringer الرضاعة والمشغل الثانوي الذي يضخم البالون. - إعادة إنشاء الإعداد الافتراضي لنظام الحقن، كما هو موضح في 2.5.، خلال 60 ق نقص التروية لالتسريب القصير المقبل.
- قم بإزالة البالون والبدء في إعادة التسريب الأطول بعد 60 ق نقص التروية. دفع كل المتوسطة التباين شغلها مسبقا في التجويف من مشعب إلى غيض من القسطرة التوجيهية، لإعادة تأكيد تدفق التاجية.
- إذا تم العثور على البالون لا يتم وضعها في وسط موقع الآفة، وضبط موقف البالون.
ملاحظة: قد يتم ذلك خلال إعادة التسريب 10 s الأولى, ولكن يمكن تأجيله حتى إعادة التسريب 20 s المقبل لأن مدة 10 s قد تكون قصيرة جدا ً قليلاً للقيام بذلك. - ابدأ حقن محلول الرينجر في الشريان التاجي للمذنب من خلال القسطرة التوجيهية 4-5 s قبل نهاية كل عملية إعادة ضخ قصيرة
- في منتصف حقن محلول رينجر الرضاعة، والسماح للمشغل الثانوي بدء التضخم بالون بحيث يتم الانتهاء من التضخم بالون قليلا قبل الانتهاء من حقن الحل الرضاعة رينجر.
- إعادة إنشاء الإعداد الافتراضي لنظام الحقن خلال 60 ق نقص التروية.
- كرر هذه التروية قصيرة وتسلسل التسريب سبع مرات حتى يتم تنفيذ 60 ق التسريب مرتين (الشكل1).
ملاحظة: ويمكن تنفيذ هذه الإجراءات دون قطع حقنة 30 مل من متعددة. يمكن زيادة ضغط التضخم بالون تدريجيا في جميع أنحاء الإجراءات، ولكن لا ينصح ارتفاع الضغط.
3. الإعداد الافتراضي البديل
ملاحظة: قد يكون هناك بديل للإعداد الافتراضي، حيث لا حاجة إلى استبدال حقنة حقنة 30 مل.
- بعد الانتهاء من إجراءات الأسلاك، افصل خط مدخل متصل بزجاجة محلول الرينجر الرضاعة من المشعب وربط حقنة 30 مل مليئة محلول الرنين الرضاعة مباشرة مع مدخل متعددة بدلا من ذلك.
ملاحظة: هذا هو الإعداد الافتراضي البديل. - خلال كل نقص تروية قصيرة، وقطع حقنة 30 مل، والتي تم تفريغها في نهاية التسريب القصير السابق، من متعددة. أعد ملء الحقنة بمحلول الرينجر المُلَعَمِّل عن طريق امتصاصها مباشرة ً من الزجاجة. أعد توصيل حقنة 30 مل المعاد تعبئتها بمدخل المشعب لإعادة إنشاء الإعداد الافتراضي البديل.
ملاحظة: مع هذا الإعداد، فمن الممكن الحصول على صور أكثر وضوحا من الشريان التاجي الجاني عن طريق جعل حجم أكبر من المتوسط التباين المتاحة. ومع ذلك، قد يكون الإعداد المذكور أعلاه أكثر ملاءمة لأن فصل حقنة 30 مل من المشعب ليس من الضروري لكل إعادة ملء الحقنة مع محلول الرنين المرضعات.
Representative Results
يتم عرض حالة تمثيلية يتم علاجها باستخدام PCLeB. قدم رجل يبلغ من العمر 48 عاما إلى قسم الطوارئ في مستشفى بلدية سايتاما لآلام طويلة في الصدر. كشف التصوير الكهربائي (ECG) عن ارتفاع ملحوظ في قطاع ST في خيوط ما قبل الودية (الشكل3)، ثم تم تشخيصه بـ STEMI الأمامي. وكانت مستويات الدم من الجلوكوز، والكوليسترول البروتين الدهني منخفض الكثافة، والكوليسترول البروتين الدهني عالي الكثافة 111، 179، و 36 ملغ / دل، على التوالي. وكان مستوى الهيموغلوبين السكري 5.9٪. وكانت مستويات الكرياتين كيناز (CK) والكرياتين كيناز -MB (CK-MB) 106 و3 وحدة IU/L، على التوالي. وقد تم حشد فريق القسطرة، وتم نقله إلى مختبر القسطرة على الفور. وقد عانى من الرجفان البطيني المتكررقبل العلاج بالانصهار (الشكل 4). تم إجراء عملية القلب في العاصمة ثلاث مرات في قسم الطوارئ وثلاث مرات في مختبر القسطرة قبل إجراء CAG.
كشف CAG انسداد قريب من الشريان الأمامي الأمامي تنازلي مع تجلط الدم في عضلة القلب احتشاء (تيمي) تدفق الصف الأول (الشكل5A). ولم يلاحظ أي تداول جانبي. في هذا الوقت، كان الضغط الانقباضي الأبهري حوالي 70 مم زئبق (الشكل6A). ومع ذلك، تم حجب النبض المضاد للبالون داخل الأبهر (IABP) لأنه يعزز غسل اللاكتات عن طريق قوة مدفوعة ميكانيكيا، وهو عكس ما يفعله PCLeB.
تم بدء التسريب باستخدام PCLeB بعد 60 دقيقة من ظهور الأعراض. لم يلاحظ عدم انتظام دقات القلب البطيني / الرجفان أثناء وبعد PCLeB. وزاد الضغط الانقباضي الأبهري إلى ما يقرب من 75 مم زئبق في نهاية PCLeB (الشكل6B)وإلى 80 مم زئبق بعد PCI (الشكل6C). ليس فقط الضغط الانقباضي ولكن أيضا شكل منحنى الضغط الأبهري قد تحسنت. الزيادة الظاهرة في المنطقة تحت منحنى الضغط الأبهري تشير إلى زيادة في إنتاج القلب. تم تحقيق TIMI تدفق الصف الثالث بعد PCLeB. وبعد ذلك، أُجريت الدعامات. وقد لوحظ تواز ى من الدرجة الثالثة بعد الدعامات واكتملت الـ PCI (الشكل5B). كشف تخطيط القلب المسجل عند الدخول إلىوحدة العناية المركزة عن دقة كاملة ST (الشكل 7). وكانت مستويات البلازما الذروة CK و CK-MB 4830 و 172 وحدة IU/L، على التوالي. قد يكون سبب ارتفاع مستوى CK بالنسبة إلى ذلك CK-MB من قبل سلسلة من القلب العاصمة قبل العلاج التسريب. ولم يلاحظ أي تعقيد أو حدث سلبي طوال فترة قبوله. يستريح الثاليوم scintigraphy قبل التفريغ كشفت جيدا الحفاظعلى قدرة عضلة القلب (الشكل 8).
الشكل 1: نظرة عامة على بروتوكول ما بعد التكييف مع الدم المخصب باللاكتات. يتم زيادة مدة كل إعادة ضخ قصيرة تدريجيا من 10 إلى 60 s بطريقة تدريجية. تستمر كل فترة قصيرة من الإقفارية لمدة 60 ق. في نهاية كل إعادة ضخ قصيرة، يتم توفير اللاكتات عن طريق حقن محلول اللباقة رينجر مباشرة في الشريان التاجي الجاني مباشرة قبل التضخم البالون ويتم تضخيم البالون بسرعة في موقع الآفة بحيث يتم محاصرة اللاكتات داخل عضلة القلب الإقفارية. بعد سبع دورات من التضخم البالون والانكماش، يتم تنفيذ التسريب الكامل، تليها الدعامات. LCA = الشريان التاجي الأيسر; RCA = الشريان التاجي الأيمن. تم تعديل هذا الرقم من المرجع8. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 2: التمثيل التخطيطي للنظام المتعدد الجوانب لـ PCLeB. يتم توصيل خط مدخل واحد من متعددة إلى زجاجة من المتوسط التباين وخط مدخل آخر إلى زجاجة 500 مل من محلول رينجر المرضعات. يتم استبدال حقنة حقنة حقنة 30 مل مجهزة موصل قفل قبل بدء PCLeB. PCLeB = ما بعد التكييف مع الدم المخصب اللاكتات. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 3: التصوير الكهربائي في قسم الطوارئ. ولوحظ ارتفاع ملحوظ للشريحة ST في الخيوط السابقة للودية. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 4: تسجيل تخطيط القلب الكهربائي للرجفان البطيني الذي لوحظ في مختبر القسطرة الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 5: عرض تصوير الأوعية التاجية قبل وبعد العلاج التسريب مع PCLeB. (أ) عرض تصوير الأوعية التاجية قبل العلاج التسريب. المجموع الفرعي لانسداد الشريان الأمامي الأمامي القريب مع الجلطات في عضلة القلب احتشاء الصف الأول لوحظت. (ب) عرض تصوير الأوعية التاجية النهائي بعد العلاج التسريب مع PCLeB. تم استئناف التدفق التاجي في الشريان الأمامي الأيسر. PCLeB، بعد تكييف مع الدم المخصب اللاكتات. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 6: الضغط الأبهري قبل وبعد التسريب مع PCLeB. (أ) الضغط الأبهري قبل التسريب. وكان الضغط الأبهري الانقباضي حوالي 70 ملم زئبقي. (ب) الضغط الأبهري مباشرة بعد PCLeB. وزاد الضغط الأبهري الانقباضي إلى حوالي 75 مم زئبق، وتحسن شكل منحنى الضغط الأبهري نظراً لزيادة في المنطقة الواقعة تحت المنحنى. (C) الضغط الأبهري بعد الانتهاء من PCI. زاد الضغط الأبهري الانقباضي إلى 80 مم زئبق. PCI = التدخل التاجي عن طريق الجلد; PCLeB = ما بعد التكييف مع الدم المخصب اللاكتات. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 7: تخطيط القلب الكهربائي في وحدة العناية المركزة مباشرة بعد العلاج باعادة التسريب الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
تمت ملاحظة دقة ST كاملة.
الشكل 8: يستريح الثاليوم قبل التفريغ. يظهر تصوير عين الثور. تم الحفاظ على قدرة عضلة القلب على البقاء بشكل جيد في منطقة الشريان الأمامي الأيسر. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
Discussion
وقُدم وصف مفصل لإجراءات الـ PCLeB مع حالة تمثيلية عولجت باستخدام PCLeB. PCLeB يتكون من إعادة ضخ متقطعة والحقن التاجية في الوقت المناسب من حل الرنين المرضعات لتحقيقالتسريب الخاضعة للرقابة مع الأوكسجين الأنسجة والحد الأدنى من غسل اللاكتات 7،8،9. ليس فقط التسريب المتقطع ولكن أيضا اللاكتات التكميلية، تدار كحل اللباقة رينجر، قد تزيد من التأخير في الانتعاش من الحماض الأنسجة المنتجة خلال نقص التروية. في هذه الآلية المفترضة، PCLeB قد تقوي الآثار المفيدة لبروتوكول ما بعد التكييف الأصلي الذي يتكون من إعادة التسريب المتقطعفقط 10.
وهناك عدة خطوات حاسمة تحتاج إلى الإشارة إلى تنفيذ PCLeB بنجاح. أولا، قبل بدء PCLeB، يجب منع الانتعاش تدفق التاجية عرضية قدر الإمكان لأن التسريب غير المنضبط قبل PCLeB يدمر التسريب الخاضعة للرقابة اللاحقة التي حققها PCLeB من حيث الأوكسجين الأنسجة مع الحد الأدنى الرضاعة غسل. التسريب التلقائي قبل CAG لا يمكن أن تساعد. ومع ذلك، خلال إجراءات الأسلاك الأولية، يتم إعادة تشغيل التدفق التاجي في بعض الأحيان عن غير قصد قبل تسليم البالون إلى الشريان التاجي المُخَلِّب. وهذه ظاهرة غير مرغوب فيها. لتقليل آثار هذه الظاهرة، ينصح بوضعه قسطرة البالون داخل القسطرة التوجيهية مسبقاً، على مقربة من منفذها أثناء إجراءات الأسلاك، بحيث يمكن نقل البالون بسرعة إلى الأمام إلى الآفة المذنبة لإعادة الانسداد موقع الآفة مرة واحدة يتم إعادة تشغيل تدفق التاجي عن غير قصد.
ثانيا، بمجرد بدء PCLeB، مما يؤكد استعادة تدفق التاجي ة خلال كل إعادة ضخ قصيرة مهم لأن الفشل في استعادة تدفق التاجية خلال إجراءات PCLeB يجعل PCLeB لا معنى له. لذلك، خلال كل إعادة ضخ قصيرة، يجب إجراء حقن متوسط التباين في الشريان التاجي الجاني للتحقق مما إذا كان قد تم استعادة تدفق التاجي. ويمكن تحقيق ذلك عن طريق حقن ≥ 4 مل من 20-30 مل من محلول الرينجر الرضاعة المملوءة مسبقا في حقنة 30 مل في القسطرة التوجيهية، مما يدفع بها ما يقرب من 4 مل من المتوسط التباين شغلها مسبقا داخل تجويف من متعددة إلى غيض من توجيه القسطرة في الإعداد الافتراضي. حقن كل من المتوسط التباين و 20-30 مل من محلول الرنين المرضعات 'تحتاج إلى أن يتم تنفيذها حتى خلال التسريب 10 s الأولى; وبالتالي، فإن الوقت الأكثر ازدحاما خلال الإجراءات بأكملها من PCLeB يحدث في بداية هذا البروتوكول. حتى لو استغرق التسريب القصير الأولي 12-13 s بدلاً من 10 s، فقد يكون لا يزال مقبولاً. وبما أن السبب في بدء إعادة التسريب القصير مع مدة 10 ق هو تحقيق الحد الأدنى من غسل اللاكتات خلال المرحلة المبكرة جدا من التسريب، فإن التسريب القصير الأولي لمدة 12-13 ق لا يزال يمكن تحقيق هذا الهدف.
ثالثا، حجم البالون المستخدم لPCLeB مهم. منذ ترك البالون في موقع الآفة في جميع أنحاء إجراءات PCLeB، إذا تم اختيار بالون صغير الحجم، منطقة التجويف المكتسبة بعد توسع البالون قد تكون صغيرة وتدفق التاجية قد تعوقها البالون المتقلص اليسار في موقع الآفة خلال كل قصيرة التسريب. ولذلك، يجب أن يكون البالون مثالي نفس حجم قطر التجويف من الآفة المستهدفة. ومع ذلك، قد يكون بالون أصغر حجم واحد لا يزال مقبولاً. اختيار البالونات من هذه الأحجام مفيد أيضا في فرض المحفزات تمتد كافية على جدار السفينة قبل الدعامات بسبب السبب المذكور في وقت لاحق.
رابعا، سرعة حقن حل الناجيل المرضعات وتوقيت التضخم بالون أمر حيوي. الهدف الأساسي من PCLeB هو الحفاظ على تركيزات اللاكتات الأنسجة عالية خلال فترة التسريب المبكر. لتحقيق هذا الهدف، يجب أن يكون هناك كمية أكبر من محلول الرنين المرضعات المحاصرين داخل عضلة القلب الإقفارية في شكل أقل تخفيفا. لجعل ذلك ممكنا، وحقن سريع ومستمر من حل الرنين المرضعات حتى اللحظة الأخيرة من عملية التضخم بالون هناك حاجة. لذلك، 20-30 مل من محلول الرنين المرضعات يحتاج إلى حقن في غضون عدة ثوان، وينبغي الانتهاء من التضخم بالون قليلا قبل الانتهاء من حقن محلول الرضاعة رينجر. لاعتراض كمية أكبر من محلول الرنين المرضعات داخل عضلة القلب الإقفارية، يمكن استخدام كمية أكبر من الحل، بدلا ً من 20-30 مل، لكل حقنة، ولكن ينبغي الحرص على تجنب الحمل الزائد للحجم.
قد يكون من الممكن إدخال بعض التعديلات على بروتوكول PCLeB إذا التزم التعديل بالعنصرين الحاسمين من PCLeB، أي بدءًا من فترة قصيرة جدًا من التسريب (أي 10-15 ق) ومحاصرة محلول الرينجر اللاإكتوايري داخل الإقفاري عضلة القلب في كل نقص تروية المتكررة وجيزة. ويمكن السماح بتخفيض عدد عمليات إعادة التسريب المتقطعوتعديل فترة نقص التروية/التسريب القصير. ومع ذلك، ما إذا كانت هذه التعديلات سوف تقلل من الآثار المفيدة للPCLeB غير معروف.
انتعاش تدفق التاجية عموما جيدة جدا بعد العلاج التسريب مع PCLeB8،9،15. وقد لا تكون ظاهرة عدم إعادة التدفق ظاهرة مع هذا النهج؛ هذا لا يمكن منعها من قبل بروتوكول ما بعد التكييف الأصلي في التجارب الحيوانية، ويقال17. ومع ذلك، في نهاية العلاج reperfusion مع PCLeB، إذا كان لا يمكن تحقيق انتعاش تدفق التاجي جيدة (أي، TIMI تدفق الصف الثاني بدلا من الثالث)، قد يكون هناك تفسيرين ممكنين. أولا، غير كافية تمتد المحفزات للآفة الجاني قبل الدعامات قد يقلل من الآثار المفيدة للPCLeB. تمتد المحفزات إلى الآفة الجاني عن طريق توسيع البالون أو إجراءات الدعامات يحفز الإفراج عن بطانة الرحم من موقع الآفة18 ويسبب القلوية داخل الخلايا في خلايا عضلة القلب19 القاصي إلى الآفة، وهو تأثير عكسي من PCLeB20 ويمكن أن تقلل من الآثار المفيدة من PCLeB. ولذلك، فمن المستحسن أن من المفترض أن يتم الإفراج عن تخزين البطانة المفترضة في آفة الجاني قدر الإمكان خلال إجراءات PCLeB عندما يتم الحفاظ على الحماض الأنسجة. إذا تم استخدام بالون أصغر حجمًا بالنسبة لحجم السفينة أثناء إجراءات PCLeB، فقد تكون محفزات التمدد للآفة المذنبة دون المستوى الأمثل وسيتم تجنيب البطانة داخل الآفة المذنبة. المحفزات الأكبر اللاحقة التي تفرضها إجراءات الدعامات قد تؤدي إلى إطلاق مكثف من البطانة المنفلتة من موقع الآفة، مما قد يسبب القلوية داخل الخلايا المفاجئة. هذا قد يخفف من الآثار المفيدة من PCLeB. ثانيا، إذا تم زرع دعامة أطول إلى حد ما، بالنسبة للبالون المستخدم لPCLeB، فإن ظاهرة مماثلة سوف تنشأ حتى لو تم استخدام بالون كبير بما فيه الكفاية لإجراءات PCLeB لأنه لا يتم فرض محفزات تمتد على جدار الأوعية التاجية مغطاة بشكل مفرط من قبل الدعامة. لذلك، إذا كان ذلك ممكناً، الدعامات الموضعية باستخدام دعامة أقصر هو الأفضل بعد إجراءات PCLeB.
قد لا يكون هناك أي قيود في تطبيق PCLeB في المرضى الذين يعانون من STEMI طالما يشار إلى العلاج التسريب. صدمة القلب ليست موانع على الإطلاق ولكن بدلا من ذلك مؤشرا جيدا لPCLeB. ويمكن توقع زيادة في الضغط الأبهري أثناء PCI باستخدام PCLeB، كما هو مبين في النتائج التمثيلية. الاستخدام المتزامن للIABP قد يقلل من الآثار المفيدة للPCLeB لأن IABP قد تعزز غسل اللاكتات عن طريق قوة مدفوعة ميكانيكيا، ويمكن أن تعزز الانتعاش من الحماض الأنسجة المنتجة أثناء نقص التروية. ولذلك، لا ينصح باستخدام في وقت واحد من IABP حتى في الحالات الشديدة، مثل المرضى الذين يعانون من صدمة القلب. التسريب التلقائي قبل CAG قد يقلل أو إزالة الآثار المفيدة للPCLeB. ومع ذلك، فإن التسريب التلقائي قبل CAG لا يمنع بالضرورة تطبيق PCLeB لأن التدفق التاجي قد لا يزال غير كاف ونقص نقص التروية منخفضة التدفق قد لا تزال موجودة في عضلة القلب reperfused في مثل هذه الحالات. لذلك، PCLeB قد يكون من المفيد المحاولة طالما لم يتم تحقيق تدفق TIMI الصف الثالث قبل PCI. وعلى العكس من ذلك، فإن الحالات التي تحتوي على إعادة ضخ تلقائية مع درجة تدفق تيمي ة الثالثة التي تحققت قبل PCI قد تكون قيدًا واضحًا على تطبيق PCLeB.
بروتوكول PCLeB يبدو معقدا في لمحة. ومع ذلك، بمجرد الانتهاء من الجزء الأول الأكثر ازدحاما من البروتوكول، يمكن أن ندرك أن حالة المريض أصبحت أكثر استقرارا مع تقدم الإجراءات إلى المراحل الأقل انشغالا، في وقت لاحق من البروتوكول. قبل الانتهاء من البروتوكول بأكمله، غالباً ما يبدأ المشغلون الثانويون في التحضير للإجراءات التالية بعد PCLeB، مثل التصوير بالموجات فوق الصوتية داخل الأوعية الدموية، لأنهم يعرفون أنه لن يحدث شيء أسوأ، بعد ذلك. حاليا، يتم ترك إصابة التسريب عضلة القلب عموما دون علاج خلال العلاج التسريب لSTEMI. على الرغم من عدم وجود أدلة قاطعة على الآثار المفيدة للPCLeB، بالنظر إلى جانب السلامة والافتقار الحالي إلى نهج فعالة بديلة، PCLeB يستحق المحاولة بدلا من ترك إصابة التسريب عضلة القلب كما يحدث. مرة واحدة يتم تأكيد فعالية PCLeB عموما في المستقبل، قد يتم تطبيق هذه التقنية، على أمل، على اضطرابات انسداد الشرايين الأخرى، مثل نقص تروية الأطراف الحادة.
Disclosures
وليس لدى أصحاب البلاغ ما يكشفون عنه.
Acknowledgments
وليس لدى أصحاب البلاغ أي اعتراف.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Heparin Na (5,000 U/5 mL) | Mochida Pharmaceutical Company | Heparin sodium | |
| Lactec Injection (500 mL) | Otsuka Pharmaceutical Factory | Lactated Ringer's solution | |
| NAMIC CONVENIENCE KIT AKK-3435 | NIPRO | 6069410 | a manifold-plus-syringe-injector kit |
| Y Connector | GOODMAN CO.,LTD. | YOL9A | Y-connector is connceted between a guiding catheter and a manifold, and enables both pressure momitoring and introduction of a balloon catheter into a guiding catheter simultaneously. |
References
- Nabel, E. G., Braunwald, E. A tale of coronary artery disease and myocardial infarction. New England Journal of Medicine. 366 (1), 54-63 (2012).
- Reed, G. W., Rossi, J. E., Cannon, C. P. Acute myocardial infarction. Lancet. 389 (10065), 197-210 (2017).
- Velagaleti, R. S., et al. Long-term trends in the incidence of heart failure after myocardial infarction. Circulation. 118 (20), 2057-2062 (2008).
- Ezekowitz, J. A., Kaul, P., Bakal, J. A., Armstrong, P. W., Welsh, R. C., McAlister, F. A. Declining in-hospital mortality and increasing heart failure incidence in elderly patients with first myocardial infarction. Journal of American College of Cardiology. 53 (1), 13-20 (2009).
- Piper, H. M., Garcia-Dorado, D., Ovize, M. A fresh look at reperfusion injury. Cardiovascular Research. 38 (2), 291-300 (1998).
- Yellon, D. M., Hausenloy, D. J. Myocardial reperfusion injury. New England Journal of Medicine. 357 (11), 1121-1135 (2007).
- Koyama, T., Shibata, M., Moritani, K. Ischemic postconditioning with lactate-enriched blood in patients with acute myocardial infarction. Cardiology. 125, 92-93 (2013).
- Koyama, T., et al. Impact of ischemic postconditioning with lactate-enriched blood on early inflammation after myocardial infarction. IJC Metabolic & Endocrine. 2, 30-34 (2014).
- Koyama, T. Lactated Ringer’s solution for preventing myocardial reperfusion injury. IJC Heart & Vasculature. 15, 1-8 (2017).
- Staat, P., et al. Postconditioning the human heart. Circulation. 112 (14), 2143-2148 (2005).
- Hahn, J. Y., et al. Ischemic postconditioning during primary percutaneous coronary intervention: the effects of postconditioning on myocardial reperfusion in patients with ST-segment elevation myocardial infarction (POST) randomized trial. Circulation. 128 (17), 1889-1896 (2013).
- Limalanathan, S., Andersen, G. Ø, Kløw, N. E., Abdelnoor, M., Hoffmann, P., Eritsland, J. Effect of ischemic postconditioning on infarct size in patients with ST-elevation myocardial infarction treated by primary PCI results of the POSTEMI (POstconditioning in ST-Elevation Myocardial Infarction) randomized trial. Journal of American Heart Association. 3 (2), e000679 (2014).
- Engstrøm, T., et al. Effect of ischemic postconditioning during primary percutaneous coronary intervention for patients with ST-segment elevation myocardial infarction: a randomized clinical trial. JAMA Cardiology. 2 (5), 490-497 (2017).
- Inserte, J., Barba, I., Hernando, V., Garcia-Dorado, D. Delayed recovery of intracellular acidosis during reperfusion prevents calpain activation and determines protection in postconditioned myocardium. Cardiovascular Research. 81 (1), 116-122 (2009).
- Koyama, T., et al. Impact of postconditioning with lactate-enriched blood on in-hospital outcomes of patients with ST-segment elevation myocardial infarction. International Journal of Cardiology. 220, 146-148 (2016).
- Koyama, T., Munakata, M., Akima, T., Miyamoto, K., Kanki, H., Ishikawa, S. Muscle squeezing immediately after coronary reperfusion therapy using postconditioning with lactate-enriched blood. International Journal of Cardiology. 275, 36-38 (2019).
- Hale, S. L., Mehra, A., Leeka, J., Kloner, R. A. Postconditioning fails to improve no reflow or alter infarct size in an open-chest rabbit model of myocardial ischemia-reperfusion. American Journal of Physiology-Heart and Circulatory Physiology. 294 (1), H421-H425 (2008).
- Hasdai, D., Holmes, D. R. Jr, Garratt, K. N., Edwards, W. D., Lerman, A. Mechanical pressure and stretch release endothelin-1 from human atherosclerotic coronary arteries in vivo. Circulation. 95 (2), 357-362 (1997).
- Kohmoto, O., Ikenouchi, H., Hirata, Y., Momomura, S., Serizawa, T., Barry, W. H. Variable effects of endothelin-1 on [Ca2+]i transients, pHi and contraction in ventricular myocytes. American Journal of Physiology-Heart and Circulatory Physiology. 265, H793-H800 (1993).
- Koyama, T. Postconditioning with lactate-enriched blood in patients with ST-segment elevation myocardial infarction. Cardiology. 142, 79-80 (2016).
