Heri præsenterer vi en protokol for postconditioning med laktat-beriget blod, som er en ny tilgang til kardioprotektion. Denne protokol omfatter intermitterende reperfusion og rettidig koronar injektioner af lactat Ringer’s Solution. Dette kan anvendes til patienter i ST-segment elevation myokardieinfarkt, som gennemgår primær perkutan koronar intervention.
De gavnlige virkninger af reperfusion for ST-segment elevation myokardieinfarkt (STEMI) dæmpes ved reperfusion skade. Ingen fremgangsmåde har vist sig at være en succes i forebyggelsen af denne skade i den kliniske indstilling til dato. I mellemtiden er der for nylig blevet rapporteret en ny tilgang til kardioprotektion hos patienter med STEMI, d.v.s. postkonditionering med laktat beriget blod (PCLeB). PCLeB er en ændring af den oprindelige protokol af postconditioning, der har til formål at øge forsinkelsen i genvinding fra vævs acidose produceret under iskæmi. Dette blev søgt at opnå kontrolleret reperfusion med vævs iltning og minimal lactat udskylning. I denne ændrede postkonditionerings protokol øges varigheden af hver kort reperfusion gradvist på trinvis Vis fra 10 til 60 s. Hver kort iskæmisk periode varer for 60 s. Ved slutningen af hver kort reperfusion, injektion af lactat Ringer’s opløsning (20 – 30 mL) udføres direkte ind i synderen koronararterie umiddelbart før ballon inflation og ballonen er hurtigt oppustet på læsionsstedet, således at laktat er fanget inde i iskæmisk myokardiet under hver kort gentagne iskæmisk periode. Efter syv cyklusser med ballon inflation og deflation udføres fuld reperfusion. Stenting udføres derefter, og den perkutane koronar intervention er afsluttet. Fremragende på hospitalet og 6 måneders udfald hos et begrænset antal patienter med STEMI behandlet med PCLeB er allerede blevet rapporteret. Denne metode artikel indeholder en detaljeret beskrivelse af hvert trin i PCLeB-procedurerne.
Den udbredte brug af koronarreperfusionsbehandling har markant forbedret overlevelsen af patienter med St-segment elevation myokardieinfarkt (STEMI) i løbet af de sidste årtier1,2. Tværtimod er andelen af patienter med post-myokardieinfarkt (post-mi) hjerteinsufficiens steget, paradoksalt nok3,4. For at reducere forekomsten af post-MI hjertesvigt, yderligere reduktion af infarkt størrelse er af afgørende betydning.
Rettidig restaurering af den koronare blodgennemstrømning er afgørende for bjædning Myokardie celler fra iskæmisk celledød. Men, restaurering af den koronare blodgennemstrømning til iskæmisk myokardiet inducerer en anden type celledød, som er myokardieinfarkt reperfusion skade og reducerer myokardiebjædning effekter af reperfusion terapi5,6. Derfor, for yderligere at reducere infarkt størrelse og forbedre resultaterne af patienter med STEMI, forebyggelse af Myokardie reperfusion skade er afgørende. Men trods bemærkelsesværdige bestræbelser i løbet af årtier, har ingen tilgang vist sig at være en succes i at forhindre denne skade i den kliniske indstilling til dato. For nylig er der rapporteret om en ny metode til kardioprotektion hos patienter med STEMI, d.v.s. postkonditionering med laktat beriget blod (pcleb),7,8,9. PCLeB er en ændring af den oprindelige protokol af postconditioning rapporteret af Staat et al10. I den oprindelige post conditioning protokol, synderen koronararterie er genåbnet og øjeblikkelig anvendelse af fire korte cyklusser af intermitterende reperfusion udføres. På trods af sin første succes i en lille pilotundersøgelse10, har den oprindelige postkonditionerings protokol undladt at forbedre resultaterne af patienter med STEMI i store kliniske forsøg11,12,13 . I PCLeB-protokollen blev den oprindelige postkonditionerings protokol ændret for at øge forsinkelsen i genfinding fra vævs acidose, der blev fremstillet under iskæmi, fordi den forsinkede bedring fra vævs acidose blev anset for at være ansvarlig for kardioprotektive effekter af post conditioning14. Til dette formål, ud over intermitterende reperfusion, rettidig koronar injektioner af lactat Ringer’s opløsning blev indarbejdet i post conditioning protokol, med henblik på at opnå kontrolleret reperfusion med vævs iltning og minimal laktat udvaskes. Gennem denne fremgangsmåde kan hastigheden af genfinding fra vævs acidose i forhold til vævs-re-iltning reduceres betydeligt, hvilket gør forsinkelsen af genvinding fra vævs acidose definitiv. Varigheden af hver kort reperfusion, i denne modificerede post conditioning protokol (figur 1), er gradvist steget på en trinvis måde fra 10 til 60 s. Denne fremgangsmåde forhindrer den pludselige og hurtige skylning af laktat i den meget tidlige fase af reperfusion. Hver kort iskæmisk periode varer 60 s. injektion af lactat ringer’s opløsning udføres for at levere laktat direkte ind i synderen koronararterie i slutningen af hver korte reperfusion. 20 mL lactat Ringer’s opløsning injiceres for den rigtige koronararterie og 30 mL injiceres for venstre koronararterie. Dette gøres umiddelbart før ballon inflationen. Under hver kort gentagne iskæmisk periode, at fælde lactat inde i iskæmisk myokardiet, ballonen er hurtigt oppustet på læsionsstedet. Fuld reperfusion udføres efter syv cyklusser af ballon inflation og deflation. Stenting udføres derefter, og den perkutane koronar intervention (PCI) er afsluttet. Fremragende in-Hospital15 og 6 måneder16 resultater i et begrænset antal patienter med STEMI behandling med pcleb er allerede blevet rapporteret. Denne metode artikel giver en detaljeret beskrivelse af hvert trin i PCLeB procedurer, som er udviklet til forebyggelse af Myokardie reperfusion skade hos patienter med STEMI.
En detaljeret beskrivelse af PCLeB-procedurerne blev givet med en repræsentativ sag behandlet med PCLeB. Pcleb består af intermitterende reperfusion og rettidige koronar injektioner af lactat ringer’s Solution for at opnå kontrolleret reperfusion med vævs iltning og minimal lactat udvasknings7,8,9. Ikke kun intermitterende reperfusion, men også supplerende lactat, administreret som lactat Ringer’s Solution, kan øge forsinkelsen i opsving fra vævs acidose produceret under iskæmi; i denne formodede mekanisme kan PCLeB forstærke de gavnlige virkninger af den originale postkonditionerings protokol, der består af intermitterende reperfusion kun10.
Flere kritiske trin skal påpeges for at kunne udføre PCLeB. Før initiering af PCLeB skal den utilsigtede koronar strømnings restitution forebygges så meget som muligt, fordi ukontrolleret reperfusion før PCLeB ødelægger det efterfølgende kontrollerede repertoire, som PCLeB har opnået med hensyn til vævs iltning med minimal laktat udvaskes. Spontan reperfusion, før CAG ikke kan hjælpe. Men under de indledende ledningsføring procedurer, koronar flow er undertiden utilsigtet genstartet før ballon levering til den okcdede koronararterie. Dette er et uønsket fænomen. For at minimere virkningerne af dette fænomen anbefales ballon kateteret at blive placeret inde i det ledende kateter på forhånd, tæt på dets udløb under ledningsføringen procedurer, således at ballonen hurtigt kan flyttes frem til synderen læsion at re-okulering på læsionsstedet, når koronar strømmen utilsigtet er startet igen.
For det andet, når PCLeB er startet, bekræfter genoprettelsen af koronar flow under hver kort reperfusion er vigtigt, fordi den manglende genoprette koronar flow under PCLeB procedurer gør PCLeB meningsløs. Derfor, under hver kort reperfusion, kontrast medium injektion i synderen koronararterie bør udføres for at kontrollere, om koronar strømmen blev genoprettet. Dette kan opnås ved at injicere ≥ 4 mL 20 – 30 mL af den lactat Ringens opløsning, der er fyldt i 30 mL-sprøjten, ind i det styrende kateter, som skubber ca. 4 mL af det kontrastmiddel, som er forfyldt i lumen, fra manifold til spidsen af den ledende kateter i standard opsætning. Injektioner af både kontrastmediet og 20 – 30 mL lactat-opløsning skal udføres selv under de første 10 s reperfusion; således er den travleste tid under hele procedurerne for PCLeB opstår i begyndelsen af denne protokol. Selv om den indledende korte reperfusion tog 12 – 13 s i stedet for 10 s, kan det stadig være acceptabelt. Da grunden til at starte kort reperfusion med 10 s varighed er at opnå minimal laktat udvaskes i den meget tidlige fase af reperfusion, den indledende korte reperfusion af 12 – 13 s varighed kan stadig nå dette mål.
For det tredje er størrelsen af ballonen, der anvendes til PCLeB, vigtig. Da ballonen er tilbage på læsionsstedet under hele procedurerne i PCLeB, hvis en lille ballon er valgt, kan lumen område vundet efter ballon dilatation være lille og koronar flow kan blive hæmmet af den deflerede ballon venstre på læsionsstedet under hver kortfattet reperfusion. Derfor bør ballonen ideelt set have samme størrelse som mållæsionens lumen diameter. Dog kan en størrelse mindre ballon stadig være acceptabel. Udvælgelse af balloner af sådanne størrelser er også gavnlig i at pålægge passende stretch stimuli på skibet væggen før stent på grund af den grund, der er nævnt senere.
Fjerde, hastigheden af lactat Ringer’s opløsning injektion og timingen af ballon inflation er afgørende. Hovedformålet med PCLeB er at holde koncentrationen af vævs laktat højt i den tidlige reperfusionstid. For at nå dette mål, bør en større mængde af lactat Ringer’s opløsning være fanget inde i iskæmisk myokardiet i en mindre fortyndet form. For at gøre det muligt, hurtig og fortsat injektion af lactat Ringer’s løsning indtil det sidste øjeblik af ballon inflation proces er nødvendig. Derfor skal 20 – 30 mL lactat Ringer’s opløsning injiceres inden for flere sekunder, og ballon inflationen skal være afsluttet lidt før afslutningen af lactat Ringer’s Solution injektion. For at fælde en større mængde af lactat Ringer’s opløsning inde i iskæmisk myokardiet, en større mængde af opløsningen, i stedet for 20 – 30 mL, kan anvendes til hver injektion, men der skal udvises forsigtighed for at undgå volumen overbelastning.
Nogle ændringer af PCLeB-protokollen kan være mulige, hvis ændringen overholder de to kritiske komponenter i PCLeB, dvs., begyndende med en meget kort periode med reperfusion (dvs. 10 – 15 s) og diffusering lactat Ringer’s opløsning inde i iskæmisk myokardiet i hver kort gentagen iskæmi. Reduktion af antallet af periodiske reperfusioner og ændring af perioden med korte ischemia/reperfusion kan tillades. Men, om sådanne ændringer vil reducere de gavnlige virkninger af PCLeB er ukendt.
Koronar flow Recovery er generelt meget god efter reperfusion terapi med pcleb8,9,15. Det er ikke sikkert, at der er tale om et ikke-reflow fænomen. Dette kan ikke forhindres af den oprindelige post conditioning protokol i dyreforsøg, efter sigende17. Men ved afslutningen af reperfusion terapi med PCLeB, hvis god koronar flow opsving ikke kan opnås (dvs. TIMI grade flow II i stedet for III), kan der være to mulige forklaringer. For det første utilstrækkelige stræk stimuli til synderen læsion før stent kan reducere de gavnlige virkninger af pcleb. Stræk stimuli til synderen læsion af ballon dilatation eller stent procedurer inducerer endothelin frigivelse fra endotelet af læsionsstedet18 og forårsager intracellulær alkalisering i myokardial celler19 distale til læsion, som er en modsat virkning af PCLeB20 og kan reducere de gavnlige virkninger af pcleb. Derfor anbefales det, at formodet endothelin opbevaring i synderen læsion bør frigives så meget som muligt under PCLeB procedurer, når vævs acidose opretholdes. Hvis en mindre ballon i forhold til fartøjets størrelse blev brugt under PCLeB-procedurerne, kan stræk stimuli til synderen læsion være suboptimal, og endothelin inde i synderen læsion vil blive skånet. Efterfølgende større stimuli pålagt ved stent procedurer kan fremkalde en intens frigivelse af sparet endothelin fra læsionsstedet, muligvis forårsager pludselig intracellulær alkalisering; Dette kan dæmpe de gavnlige virkninger af PCLeB. For det andet, hvis en temmelig længere stent, i forhold til ballonen, der anvendes til PCLeB, er implanteret, vil lignende fænomen opstå, selv om en tilstrækkelig stor ballon anvendes til PCLeB procedurer, fordi ingen stræk stimuli er pålagt på koronar fartøj væggen overdrevent dækket af stent. Derfor, hvis det er muligt, spot stent ved hjælp af en kortere stent er at foretrække efter pcleb procedurer.
Der kan ikke være nogen begrænsning i anvendelsen af PCLeB til patienter med STEMI, så længe reperfusion terapi er indiceret. Kardiogent shock er ikke en kontraindikation overhovedet, men snarere en god indikation for PCLeB. Stigning i aorta trykket kan forventes under PCI ved hjælp af PCLeB, som vist i de repræsentative resultater. Samtidig brug af IABP kan reducere de gavnlige virkninger af PCLeB, fordi IABP kan forstærke udvaskningen af lactat via en mekanisk drevet kraft og kan fremme genvinding fra vævs acidose, der produceres under iskæmi. Derfor anbefales samtidig brug af IABP ikke selv i svære tilfælde, såsom hos patienter med Kardiogent shock. Spontan reperfusion før CAG kan reducere eller fjerne de gavnlige virkninger af PCLeB. Spontan reperfusion før CAG er dog ikke nødvendigvis til hinder for anvendelsen af PCLeB, da koronar strømmen stadig kan være utilstrækkelig, og der i sådanne tilfælde stadig kan eksistere lav-flow-iskæmi i det reperfitalske myokardiet. Derfor kan PCLeB være værd at prøve, så længe TIMI flow grade III ikke er opnået før PCI. Omvendt kan tilfælde med spontan reperfusion med TIMI flow grade III, der er opnået før PCI, være en klar begrænsning af anvendelsen af PCLeB.
Protokollen af PCLeB synes kompliceret på et øjeblik. Men når den første travleste del af protokollen er færdig, kan det realiseres, at patientens tilstand bliver mere stabiliseret, da procedurerne går videre til de mindre travle, senere stadier af protokollen. Før du afslutter hele protokollen, begynder sekundære operatører ofte at forberede sig til de næste procedurer efter PCLeB, såsom intravaskulær ultrasonografi, fordi de ved, at intet værre vil ske, derefter. I øjeblikket er Myokardie reperfusion skader generelt venstre ubehandlet under reperfusion terapi for STEMI. På trods af manglen på faste beviser for de gavnlige virkninger af PCLeB, i betragtning af dets sikkerhed aspekt og den nuværende mangel på alternative effektive tilgange, PCLeB er værd at prøve i stedet for at forlade Myokardie reperfusion skade, som det sker. Når effektiviteten af PCLeB er generelt bekræftet i fremtiden, denne teknik kan forhåbentlig anvendes til andre arterielle okklusive lidelser, såsom akut ekstremiteter iskæmi.
The authors have nothing to disclose.
Forfatterne har ingen kvitteringer.
Heparin Na (5000 U/5 mL) | Mochida Pharmaceutical Company | Heparin sodium | |
Lactec Injection (500 mL) | Otsuka Pharmaceutical Factory | Lactated Ringer's solution | |
NAMIC CONVENIENCE KIT AKK-3435 | NIPRO | 6069410 | a manifold-plus-syringe-injector kit |
Y Connector | GOODMAN CO.,LTD. | YOL9A | Y-connector is connceted between a guiding catheter and a manifold, and enables both pressure momitoring and introduction of a balloon catheter into a guiding catheter simultaneously. |