Hierin presenteren we een protocol voor postconditionering met lactaat verrijkt bloed, een nieuwe aanpak voor cardioprotectie. Dit protocol bestaat uit intermitterende reperfusie en tijdige coronaire injecties van ringer’s lactaat Ringer-oplossing. Dit kan worden toegepast op patiënten met een verhoging van het ST-segment met een verhoogde hartinfarct die primaire percutane coronaire interventie ondergaan.
De heilzame werking van de reperfusie therapie voor het ST-segmenthoogte myocardinfarct (STEMI) wordt verzwakt door reperfusie letsel. Geen enkele aanpak is succesvol gebleken in het voorkomen van deze verwonding in de klinische setting tot nu toe. Ondertussen is onlangs een nieuwe aanpak voor cardioprotectie bij patiënten met STEMI, d.w.z. postconditionering met lactaat verrijkt bloed (PCLeB), gemeld. PCLeB is een modificatie van het oorspronkelijke protocol van post conditionering, gericht op het verhogen van de vertraging in het herstel van weefsel acidose geproduceerd tijdens ischemie. Dit werd gezocht om gecontroleerde reperfusie met weefsel oxygenatie en minimale lactaat washout te bereiken. In dit gemodificeerde postconditionerings protocol wordt de duur van elke korte reperfusie geleidelijk stapsgewijs verhoogd van 10 naar 60 s. Elke korte ischemische periode duurt 60 s. Aan het einde van elke korte reperfusie wordt de injectie van lactaat Ringer’s oplossing (20 – 30 mL) direct voor de ballon inflatie rechtstreeks in de boosdoener coronaire slagader uitgevoerd en wordt de ballon snel opgeblazen op de laesie plaats, zodat het gevangen in het ischemische myocardium tijdens elke korte repetitieve ischemische periode. Na zeven cycli van ballon inflatie en deflatie wordt volledige reperfusie uitgevoerd. Stenting wordt daarna uitgevoerd en de percutane coronaire interventie is voltooid. Uitstekend in het ziekenhuis en 6 maanden resultaten bij een beperkt aantal patiënten met STEMI die behandeld werden met PCLeB zijn al gemeld. Deze methode artikel bevat een gedetailleerde beschrijving van elke stap van de procedures voor PCLeB.
Het wijdverbreide gebruik van coronaire reperfusie therapie heeft het voortbestaan van patiënten met een St-segment verhoogde myocardiaal infarct (stemi) in de afgelopen decennia1,2aanzienlijk verbeterd. Integendeel, het percentage patiënten met hartfalen na myocardinfarct (post-MI) is toegenomen, paradoxaal3,4. Om de incidentie van hartfalen na MI te verminderen, is verdere vermindering van de grootte van de infarct van het allergrootste belang.
Tijdige restauratie van de coronaire bloedstroom is cruciaal voor het recupereren van myocardiale cellen uit de dood van de ischemische cel. Echter, herstel van de coronaire bloedtoevoer naar het ischemische myocardium induceert een ander type celdood, die myocard reperfusie letsel is en vermindert myocardiale-geborgende effecten van reperfusie therapie5,5. Om de grootte van de infarct verder te verminderen en de uitkomsten van patiënten met STEMI te verbeteren, is het voorkomen van myocardiale reperfusie letsel van vitaal belang. Ondanks opmerkelijke inspanningen in de loop van de decennia, is geen enkele aanpak succesvol gebleken om dit letsel in de klinische setting tot nu toe te voorkomen. Onlangs is een nieuwe aanpak voor cardioprotectie bij patiënten met stemi, d.w.z. postconditionering met lactaat verrijkt bloed (pcleb), gemeld7,8,9. PCLeB is een wijziging van het oorspronkelijke protocol van post conditionering gerapporteerd door staat et al10. In het oorspronkelijke postconditionerings protocol wordt de boosdoener coronaire slagader heropend en wordt onmiddellijke toepassing van vier korte cycli van intermitterende reperfusie uitgevoerd. Ondanks het aanvankelijke succes in een kleine pilot studie10, het oorspronkelijke post conditionerings protocol heeft nagelaten om de resultaten van patiënten met stemi in grootschalige klinische proeven te verbeteren11,12,13 . In het PCLeB-protocol werd het oorspronkelijke postconditionerings protocol aangepast om de vertraging in herstel van weefsel acidose die tijdens ischemie werd geproduceerd te verhogen, omdat de vertraging in het herstel van het weefsel acidose werd beschouwd als verantwoordelijk voor de cardioprotective effecten van post conditionering14. Daartoe werden, naast intermitterende reperfusie, tijdige coronaire injecties van de ringer’s lactaat Ringer-oplossing opgenomen in het postconditionerings protocol, gericht op het bereiken van gecontroleerde reperfusie met weefsel oxygenatie en minimale lactaat washout. Door deze benadering kan de snelheid van het herstel van weefsel acidose ten opzichte van die van weefsel heroxygenatie aanzienlijk worden verlaagd, waardoor de vertraging in herstel van weefsel acidose definitief wordt. De duur van elke korte reperfusie, in dit gemodificeerde postconditionerings Protocol (Figuur 1), wordt geleidelijk stapsgewijs verhoogd van 10 naar 60 s. Deze aanpak voorkomt het abrupt en snel wassen van lactaat tijdens de zeer vroege fase van reperfusie. Elke korte ischemische periode duurt 60 s. injectie van een lactaat Ringer-oplossing wordt uitgevoerd voor het direct in de boosdoener coronaire slagader aan het einde van elke korte reperfusie. 20 mL lactaat Ringer’s oplossing wordt geïnjecteerd voor de rechter coronaire slagader en 30 mL wordt geïnjecteerd voor de linker coronaire slagader. Dit gebeurt direct voor de ballon inflatie. Tijdens elke korte repetitieve ischemische periode, om het lactaat binnen het ischemische myocardium te vangen, wordt de ballon snel opgeblazen op de laesie plaats. Volledige reperfusie wordt uitgevoerd na zeven cycli van ballon inflatie en deflatie. Stenting wordt daarna uitgevoerd en de percutane coronaire interventie (PCI) is voltooid. Uitstekend in het ziekenhuis15 en 6 maanden16 uitkomsten bij een beperkt aantal patiënten met Stemi behandeling met pcleb zijn al gemeld. Dit methode artikel bevat een gedetailleerde beschrijving van elke stap van de PCLeB-procedures, die is ontwikkeld voor het voorkomen van myocard reperfusie letsel bij patiënten met STEMI.
Een gedetailleerde beschrijving van de PCLeB-procedures werd voorzien van een representatieve zaak die werd behandeld met PCLeB. Pcleb bestaat uit intermitterende reperfusie en tijdige coronaire injecties van lactaat ringer’s oplossing om gecontroleerde reperfusie te bereiken met weefsel oxygenatie en minimale lactaat wegwassende werking7,8,9. Niet alleen intermitterende reperfusie, maar ook aanvullend lactaat, toegediend als een ringer’s lactaat Ringer-oplossing, kan de vertraging in herstel van weefsel acidose die tijdens ischemie wordt geproduceerd, verhogen; in dit veronderstelde mechanisme, PCLeB kan de gunstige effecten van het oorspronkelijke post conditionerings protocol dat bestaat uit intermitterende reperfusie slechts10versterken.
Er moet worden gewezen op een aantal kritische stappen om PCLeB succesvol uit te voeren. Ten eerste moet, voordat PCLeB wordt gestart, het incidentele coronaire stroom herstel zoveel mogelijk worden voorkomen, omdat ongecontroleerd reperfusie vóór PCLeB de daaropvolgende gecontroleerde reperfusie die PCLeB bereikt, in termen van weefsel oxygenatie met minimale lactaat washout. Spontane reperfusie voor CAG kan niet helpen. Echter, tijdens de eerste bedrading procedures, coronaire stroming is soms onbedoeld opnieuw gestart voordat ballon levering aan de afgesloten coronaire slagader. Dit is een ongewenst fenomeen. Om de effecten van dit fenomeen te minimaliseren, wordt de ballon katheter aanbevolen om vooraf in de geleidings katheter te worden geplaatst, dicht bij de uitlaat tijdens de bedradings procedures, zodat de ballon snel naar de boosdoener kan worden verplaatst om opnieuw occlude de laesie plaats zodra de coronaire stroming onbedoeld opnieuw is gestart.
Ten tweede, zodra PCLeB is gestart, het bevestigen van het herstel van de coronaire stroming tijdens elke korte reperfusie is belangrijk omdat het falen om de coronaire stroom te herstellen tijdens PCLeB procedures maakt PCLeB betekenisloos. Daarom moet tijdens elke korte reperfusie, contrastmiddel matige injectie in de boosdoener coronaire slagader worden uitgevoerd om te controleren of de coronaire stroming werd hersteld. Dit kan worden bereikt door het injecteren van ≥ 4 ml van 20 – 30 ml van de ringer’s lactaat Ringer-oplossing die vooraf is gevuld in de 30 ml spuit in de geleidings katheter, die ongeveer 4 ml van het contrastmedium voorgevuld in het lumen van de variëteit naar de punt van de geleidings katheter in de standaardinstelling. Injecties van zowel het contrastmedium als 20 – 30 mL van de lactaat Ringer-oplossing moeten ook tijdens de eerste 10 s-reperfusie worden uitgevoerd; zo vindt de drukste tijd tijdens de gehele procedures van PCLeB plaats aan het begin van dit protocol. Zelfs als de eerste korte reperfusie 12 – 13 s in plaats van 10 s duurde, kan het nog aanvaardbaar zijn. Omdat de reden voor het starten van korte reperfusie met 10 s duur is om minimaal lactaat wegwassende werking te bereiken tijdens de zeer vroege fase van reperfusie, kan de eerste korte reperfusie van 12 – 13 s duur dit doel nog steeds bereiken.
Ten derde is de grootte van de ballon die wordt gebruikt voor PCLeB belangrijk. Aangezien de ballon wordt achtergelaten op de laesie plaats tijdens de procedures van PCLeB, als een kleine ballon wordt geselecteerd, het lumen gebied opgedaan na ballon verwijding kan klein zijn en coronaire stroming kan worden belemmerd door de gedeukte ballon links op de laesie site tijdens elke korte reperfusie. Daarom moet de ballon Idealiter dezelfde grootte hebben als de lumen diameter van de doel laesie. Een kleinere ballon kan echter nog steeds acceptabel zijn. Selectie van ballonnen van dergelijke maten is ook gunstig bij het opleggen van adequate stretch stimuli op de wand van het vat vóór Stenting vanwege de reden die later genoemd.
Ten vierde, de snelheid van de oplossing van de lactaat Ringer’s Solution injectie en de timing van de ballon inflatie zijn van vitaal belang. Het belangrijkste doel van PCLeB is om weefsel lactaat concentraties hoog te houden tijdens de vroege reperfusie periode. Om dit doel te bereiken, moet een grotere hoeveelheid van de ringer’s lactaat Ringer-oplossing in een minder verdunde vorm in het ischemische myocardium worden gevangen. Om het mogelijk te maken, snel en voortgezet injectie van lactaat Ringer oplossing tot het laatste moment van de ballon inflatieproces nodig is. Daarom moet 20 – 30 mL van de oplossing van de lactaat Ringer binnen enkele seconden worden geïnjecteerd en de ballon inflatie moet een beetje worden voltooid voordat de injectie met de oplossing van de lactaat Ringer wordt afgerond. Om een grotere hoeveelheid ringer’s lactaat Ringer-oplossing binnen het ischemische myocardium te vangen, kan een grotere hoeveelheid van de oplossing, in plaats van 20 – 30 ml, voor elke injectie worden gebruikt, maar er moet op worden gelet dat volumeoverbelasting wordt voorkomen.
Sommige wijzigingen van het pcleb-protocol zijn mogelijk als de wijziging zich houdt aan de twee kritische componenten van pcleb, d.w.z. beginnend met een zeer korte periode van reperfusie (d.w.z. 10 – 15 s) en de oplossing van de ringer’s lactaat Ringer in de ischemische myocardium in elke korte repetitieve ischemie. Vermindering van het aantal intermitterende reperfusies en wijziging van de periode van korte ischemie/reperfusie kan worden toegestaan. Echter, of dergelijke wijzigingen zal verminderen de gunstige effecten van PCLeB is onbekend.
Coronaire stroming herstel is over het algemeen zeer goed na reperfusie therapie met pcleb8,9,15. Niet-reflow fenomeen mag niet worden ervaren met deze aanpak; Dit kan niet worden voorkomen door het oorspronkelijke post conditionerings protocol in dierproeven, naar verluidt17. Echter, aan het einde van de reperfusie therapie met PCLeB, als een goede coronaire stroming herstel niet kan worden bereikt (dat wil zeggen, TIMI grade flow II in plaats van III), er kunnen twee mogelijke verklaringen. Ten eerste, onvoldoende stretch stimuli voor de boosdoener laesie voordat Stenting de gunstige effecten van PCLeB kan verminderen. Stretch stimuli op de boosdoener laesie door ballon verwijding of Stenting procedures induceert endothelinereceptor vrijlating uit het endotheel van de laesie plaats18 en veroorzaakt intracellulaire alkalisering in myocardiale cellen19 distale aan de laesie, die is een tegenovergesteld effect van PCLeB20 en kan de gunstige effecten van pcleb verminderen. Daarom wordt aanbevolen dat veronderstelde endothelinereceptor opslag in de dader laesie zoveel mogelijk tijdens de PCLeB procedures worden vrijgelaten wanneer weefsel acidose wordt gehandhaafd. Als een kleinere ballon ten opzichte van de grootte van het vat werd gebruikt tijdens de PCLeB-procedures, kunnen rekstimuli voor de boosdoener suboptimaal zijn en de endothelinereceptor in de boosdoener wordt gespaard. Latere grotere stimuli opgelegd door Stenting procedures kunnen leiden tot een intense vrijlating van gespaard endothelinereceptor van de laesie plaats, mogelijk veroorzaakt abrupte intracellulaire alkalisatie; Dit kan de gunstige effecten van PCLeB verzachten. Ten tweede, als een vrij langere stent, ten opzichte van de ballon die wordt gebruikt voor PCLeB, wordt geïmplanteerd, zal het soortgelijke fenomeen worden ingeslagen, zelfs als een voldoende grote ballon wordt gebruikt voor de PCLeB-procedures, omdat er geen stretch stimuli worden opgelegd aan de muur van het coronaire vat te worden gedekt door de stent. Daarom, indien mogelijk, spot Stenting met een kortere stent verdient de voorkeur na de PCLeB-procedures.
Er kan geen beperking zijn in de toepassing van PCLeB bij patiënten met STEMI, zolang de reperfusie therapie geïndiceerd is. Cardiogene shock is geen contra-indicatie, maar eerder een goede indicatie voor PCLeB. Toename van de aorta druk kan worden verwacht tijdens PCI met behulp van PCLeB, zoals weergegeven in de representatieve resultaten. Gelijktijdig gebruik van iabp kan de gunstige effecten van pcleb verminderen omdat iabp de wegwassende werking van lactaat kan verbeteren via een mechanisch aangedreven kracht en herstel kan bevorderen van weefsel acidose die tijdens ischemie wordt geproduceerd. Daarom wordt gelijktijdig gebruik van IABP niet aanbevolen, zelfs niet in ernstige gevallen, zoals bij patiënten met cardiogene shock. Spontane reperfusie vóór CAG kan de gunstige effecten van PCLeB verminderen of wegnemen. Spontane reperfusie vóór CAG belet echter niet noodzakelijkerwijs de toepassing van PCLeB omdat coronaire stroming nog steeds ontoereikend kan zijn en in dergelijke gevallen nog steeds lage-stroom ischemie kan bestaan in het reperfused myocardium. Daarom kan PCLeB het proberen waard zijn, zolang TIMI flow Grade III niet wordt bereikt vóór PCI. Omgekeerd, gevallen met spontane reperfusie met TIMI flow Grade III bereikt voordat PCI kan een duidelijke beperking van de toepassing van PCLeB.
Het Protocol van PCLeB lijkt in één oogopslag ingewikkeld. Echter, zodra het eerste drukste deel van het protocol is voltooid, kan worden gerealiseerd dat de toestand van de patiënt steeds meer wordt gestabiliseerd naarmate de procedures overgaan naar de minder drukke, latere stadia van het protocol. Voor het voltooien van het hele Protocol, secundaire operators beginnen vaak voor te bereiden op de volgende procedures na PCLeB, zoals intravasculaire Ultrasonografie, omdat ze weten dat er niets erger zal gebeuren, daarna. Momenteel wordt het myocard reperfusie letsel over het algemeen onbehandeld tijdens de reperfusie therapie voor STEMI. Ondanks het ontbreken van stevig bewijs voor de heilzame werking van PCLeB, gezien het veiligheidsaspect en het huidige gebrek aan alternatieve effectieve benaderingen, is PCLeB het proberen waard in plaats van het myocard reperfusie letsel te verlaten zoals het zich voordoet. Zodra de effectiviteit van PCLeB in de toekomst over het algemeen wordt bevestigd, kan deze techniek hopelijk worden toegepast op andere arteriële occlusieve stoornissen, zoals acute ledemaat ischemie.
The authors have nothing to disclose.
De auteurs hebben geen erkentelings.
Heparin Na (5000 U/5 mL) | Mochida Pharmaceutical Company | Heparin sodium | |
Lactec Injection (500 mL) | Otsuka Pharmaceutical Factory | Lactated Ringer's solution | |
NAMIC CONVENIENCE KIT AKK-3435 | NIPRO | 6069410 | a manifold-plus-syringe-injector kit |
Y Connector | GOODMAN CO.,LTD. | YOL9A | Y-connector is connceted between a guiding catheter and a manifold, and enables both pressure momitoring and introduction of a balloon catheter into a guiding catheter simultaneously. |