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Medicine

Postacondicionamiento con Sangre Enriquecida con Lactato para Cardioprotección en el infarto de miocardio de elevación del segmento ST

doi: 10.3791/59672 Published: May 28, 2019

Summary

Aquí presentamos un protocolo para el postacondicionamiento con sangre enriquecida con lactato, que es un enfoque novedoso para la cardioprotección. Este protocolo comprende la reperfusión intermitente y las inyecciones coronarias oportunas de la solución de Ringer lactada. Esto se puede aplicar a los pacientes con infarto de miocardio de elevación del segmento ST que se someten a una intervención coronaria percutánea primaria.

Abstract

Los efectos beneficiosos de la terapia de reperfusión para el infarto de miocardio de elevación del segmento ST (STEMI) se atenúan por lesión por reperfusión. No se ha demostrado que ningún enfoque haya tenido éxito en la prevención de esta lesión en el entorno clínico hasta la fecha. Mientras tanto, recientemente se ha notificado un enfoque novedoso para la cardioprotección en pacientes con ISTEMI, es decir, postacondicionamiento con sangre enriquecida con lactato (PCLeB). PCLeB es una modificación del protocolo original de postacondicionamiento, con el objetivo de aumentar el retraso en la recuperación de la acidosis tisular producida durante la isquemia. Esto se buscó para lograr una reperfusión controlada con oxigenación tisular y un lavado de lactato mínimo. En este protocolo de postacondicionamiento modificado, la duración de cada breve reperfusión se incrementa gradualmente de una manera escalonada de 10 a 60 s. Cada breve período isquémico dura 60 s. Al final de cada breve reperfusión, la inyección de la solución de Ringer lactada (20-30 ml) se realiza directamente en la arteria coronaria culpable inmediatamente antes de que el globo inflado y el globo se infla rápidamente en el sitio de la lesión, de modo que el lactato es atrapadodentro del miocardio isquémico durante cada breve período isquémico repetitivo. Después de siete ciclos de inflado y deflación de globos, se realiza una reperfusión completa. El stent se realiza a partir de entonces, y se completa la intervención coronaria percutánea. Ya se han notificado excelentes resultados en el hospital y de 6 meses en un número limitado de pacientes tratados con STEMI con PCLeB. Este artículo de método proporciona una descripción detallada de cada paso de los procedimientos PCLeB.

Introduction

El uso generalizado de la terapia de reperfusión coronaria ha mejorado notablemente la supervivencia de los pacientes con infarto de miocardio de elevación del segmento ST (STEMI) en las últimas décadas1,2. Por el contrario, la proporción de pacientes con insuficiencia cardíaca post-miocardio-infarto (post-MI) ha aumentado, paradójicamente3,4. Para reducir la incidencia de insuficiencia cardíaca post-MI, es de suma importancia la reducción del tamaño del infarto.

La restauración oportuna del flujo sanguíneo coronario es crucial para salvar las células miocárdicas de la muerte de las células isquémicas. Sin embargo, la restauración del flujo sanguíneo coronario al miocardio isquémico induce otro tipo de muerte celular, que es la lesión por reperfusión miocárdica y reduce los efectos de salvación del miocardio de la terapia de reperfusión5,6. Por lo tanto, para reducir aún más el tamaño del infarto y mejorar los resultados de los pacientes con STEMI, la prevención de la lesión por reperfusión miocárdica es vital. Sin embargo, a pesar de los esfuerzos notables a lo largo de las décadas, no se ha demostrado que ningún enfoque haya logrado prevenir esta lesión en el entorno clínico hasta la fecha. Recientemente, se ha notificado un nuevo enfoque para la cardioprotección en pacientes con STEMI, es decir, postacondicionamiento con sangre enriquecida con lactato (PCLeB),7,8,9. PCLeB es una modificación del protocolo original de postacondicionamiento reportado por Staat et al10. En el protocolo de postacondicionamiento original, se reabre la arteria coronaria culpable y se realiza la aplicación inmediata de cuatro ciclos breves de reperfusión intermitente. A pesar de su éxito inicial en un pequeño estudio piloto10, el protocolo de postacondicionamiento original no ha logrado mejorar los resultados de los pacientes con STEMI en ensayos clínicos a gran escala11,12,13 . En el protocolo PCLeB, el protocolo de postacondicionamiento original fue modificado para aumentar el retraso en la recuperación de la acidosis tisular producida durante la isquemia porque se pensaba que el retraso en la recuperación de la acidosis tisular efectos cardioprotectores del postacondicionamiento14. Para ello, además de la reperfusión intermitente, se incorporaron oportunas inyecciones coronarias oportunas de la solución del Ringer lactante en el protocolo de postacondicionamiento, destinada a lograr una reperfusión controlada con oxigenación tisular y lavado de lactato. A través de este enfoque, la velocidad de la recuperación de la acidosis tisular en relación con la de la reoxigenación tisular puede reducirse sustancialmente, haciendo que el retraso en la recuperación de la acidosis tisular sea definitivo. La duración de cada breve reperfusión, en este protocolo de postacondicionamiento modificado (Figura1), se incrementa gradualmente de una manera escalonada de 10 a 60 s. Este enfoque evita el lavado abrupto y rápido de lactato durante la fase temprana de la reperfusión. Cada breve período isquémico dura 60 s. Inyección de la solución de Ringer lactada se realiza para suministrar lactato directamente en la arteria coronaria culpable al final de cada breve reperfusión. Se inyecta 20 ml de solución de Ringer lactada para la arteria coronaria derecha y se inyectan 30 ml para la arteria coronaria izquierda. Esto se hace inmediatamente antes de la inflación del globo. Durante cada breve período isquémico repetitivo, para atrapar el lactato dentro del miocardio isquémico, el globo se infla rápidamente en el sitio de la lesión. La reperfusión completa se realiza después de siete ciclos de inflado y deflación de globos. El stent se realiza a partir de entonces, y se completa la intervención coronaria percutánea (PCI). Ya se han notificado excelentes resultados en el hospital de15 y 6 meses16 en un número limitado de pacientes con tratamiento con STEMI con PCLeB. Este artículo de método proporciona una descripción detallada de cada paso de los procedimientos PCLeB, que se desarrolla para prevenir lesiones por reperfusión miocárdica en pacientes con ISTEMI.

Protocol

Este protocolo fue aprobado por la junta de revisión ética del Hospital Municipal de Saitama. El paciente, cuyo caso de estudio se presenta, proporcionó su consentimiento informado por escrito para la publicación de su caso y las imágenes del caso que lo acompañan.

1. Configuración para PCLeB

  1. Al iniciar la angiografía coronaria (CAG), prepare el colector para pcleb. Conecte una línea de entrada del colector a una botella mediana de contraste y otra línea de entrada a una botella de 500 ml de solución de Ringer lactada mezclada con 500 U de heparina sódica (Figura2).
  2. Realice CAG y localice la lesión ocluida. Después de terminar CAG, introducir un catéter guía, que está conectado al colector a través de un conector Y, en la aorta y engancharlo en el ostium de la arteria coronaria culpable como de costumbre.
  3. Inicie los procedimientos de cableado con un catéter de globo colocado dentro del catéter guía cerca de su salida.
  4. Si el flujo coronario se reinicia incidentalmente con el paso del alambre a través de la lesión ocluida, mueva el catéter de globo rápidamente hacia la lesión culpable para recluir el sitio de la lesión. Después de re-ocluiera el sitio de la lesión, reanude y termine los procedimientos de cableado.
    NOTA: Tal reflujo coronario incidental a veces sucede; por lo tanto, el catéter de globo se coloca dentro del catéter guía durante los procedimientos de cableado.
  5. Después de terminar los procedimientos de cableado, mueva el catéter de globo hacia adelante y coloque el globo en la lesión ocluida. Compruebe la posición del globo por contraste inyección media, para ver si el globo se coloca adecuadamente en la lesión ocluida.
    NOTA: Después de terminar la comprobación de la posición del globo, naturalmente, el medio de contraste llena todo el lumen desde el colector hasta la punta del catéter guía.
  6. Desconecte el inyector de jeringa del colector y conecte una jeringa de 30 ml al colector en su lugar, que se utiliza para la inyección de solución de Ringer lactada.
    NOTA: No se necesita ninguna jeringa especial para reemplazar la jeringa, pero una jeringa ordinaria para uso normal está bien siempre y cuando tenga un volumen de 30 ml y un conector de bloqueo, por lo que no se desconectará del colector durante las inyecciones rápidas de la solución de Ringer lactado.
  7. Llene la jeringa de 30 ml con 20-30 ml de solución de Ringer lactada succionándola del frasco de solución de Ringer lactada a través de la línea conectada a la entrada del colector.
  8. Retire las burbujas de aire dentro de la jeringa de 30 ml si está presente. Desconecte la jeringa y empújela y vuelva a conectarla al colector. Chupa restará la solución de Ringer lactada de la botella para compensar la cantidad utilizada para expulsar burbujas de aire.
    NOTA: Aquí, se ha completado la configuración predeterminada del sistema de inyección para PCLeB; es decir, el medio de contraste (aproximadamente 4 ml) llena todos los lúmenes desde el colector hasta la punta del catéter guía, y 20-30 ml de solución de Ringer lactada llena la jeringa de 30 ml conectada al colector.

2. Detalles de los procedimientos PCLeB

  1. Una vez que el catéter de globo se coloca en la lesión ocluida y se completa la configuración predeterminada del sistema de inyección, inflar el globo durante 20-30 s a baja presión.
  2. Desinflar el globo e iniciar la breve reperfusión inicial de 10 s. Empuje inmediatamente todo el medio de contraste (aproximadamente 4 ml) precargado en el lumen desde el colector hasta la punta del catéter guía, inyectando 4 ml de 20-30 ml de la solución de Ringer lactada precargada en la jeringa de 30 ml en el catéter guía , para ver si se recupera el flujo coronario.
    NOTA: Por lo general, es suficiente aproximadamente 4 ml de medio de contraste para confirmar la recuperación del flujo coronario.
  3. Si se recupera el flujo coronario, reponga la jeringa con la misma cantidad de solución de Ringer lactada utilizada para expulsar el medio de contraste succionando la solución del frasco conectado al colector a través de una línea de entrada, para prepararse para Inyección de solución de Ringer al final de la reperfusión. Vaya al paso 2.7.
    NOTA: Si no se observa la recuperación del flujo coronario, la verdadera lesión ocluida puede estar distal a la ubicación actual del globo. Vaya al paso 2.4.
  4. Vacíe la jeringa inyectando toda la solución de Ringer lactada en la arteria coronaria.
  5. Llene la jeringa con 4 ml del medio de contraste succionándola del frasco conectado al colector a través de una línea de entrada e inyecte todo en el catéter guía para llenar el lumen. A continuación, llene la jeringa con 20-30 ml de solución de Ringer lactada succionándola del frasco de la solución del Ringer laclado conectada al colector a través de una línea de entrada.
    NOTA: Aquí, se ha restablecido la configuración predeterminada del sistema de inyección para PCLeB.
  6. Mueva el globo distalmente a la verdadera lesión y repita los mismos procedimientos descritos en 2.1–2.6.
  7. Una vez que se observa la recuperación del flujo coronario, y se confirma que el globo se coloca en la lesión culpable, mantenga el globo allí durante los procedimientos de PCLeB.
    NOTA: El tamaño deseable del globo puede ser el mismo que el diámetro de la lesión. Al seleccionar dicho tamaño de globo, en lugar de un globo de menor tamaño, el flujo coronario puede no verse obstaculizado por el globo desinflado dejado en el sitio de la lesión durante cada breve reperfusión repetitiva.
  8. Iniciar la inyección de solución de Ringer lactada (20 ml para la arteria coronaria derecha y 30 ml para la arteria coronaria izquierda) directamente en la arteria coronaria culpable a través del catéter guía 4-5 s antes del final de cada breve reperfusión.
    NOTA: Por lo general, se tarda entre 5 y 7 s para inyectar de 20 a 30 ml de solución de Ringer lactada, que puede solaparse con el breve período isquémico posterior; esto es un retraso intencional. El objetivo de este retraso intencional es asegurar que el lactato esté atrapado dentro del miocardio isquémico.
  9. En medio de la inyección de solución de Ringer lactada, deje que el operador secundario inicie la inflación del globo para que la inflación del globo se complete un poco antes de completar la inyección de solución de Ringer lactada.
    NOTA: Esta maniobra está destinada a que la pequeña cantidad final de solución de Ringer lactada (idealmente 2-3 ml) inyectada en la arteria coronaria culpable se rebota desde el globo inflado. A través de este enfoque, la solución del Ringer lactada se puede inyectar en el miocardio isquémico hasta el último momento del proceso de inflación del globo. Este procedimiento requiere la cooperación entre el operador principal que inyecta la solución del Timbre lactada y el operador secundario que infla el globo.
  10. Restablezca la configuración predeterminada del sistema de inyección, como se describe en 2.5., durante 60 s de isquemia para la siguiente breve reperfusión.
  11. Desinflar el globo y comenzar los siguientes 10 s de reperfusión más larga después de 60 s isquemia. Empuje todo el medio de contraste precargado en el lumen desde el colector hasta la punta del catéter guía, para reconfirmar el flujo coronario.
  12. Si se encuentra que el globo no se coloca en el centro del sitio de la lesión, ajuste la posición del globo.
    NOTA: Esto se puede hacer durante la primera reperfusión de 10 s, pero se puede posponer hasta la siguiente reperfusión de 20 s porque la duración de 10 s puede ser un poco muy corta para hacerlo.
  13. Iniciar la inyección de solución de Ringer lactante en la arteria coronaria culpable a través del catéter guía 4-5 s antes del final de cada breve reperfusión
  14. En medio de la inyección de solución de Ringer lactada, deje que el operador secundario inicie la inflación del globo para que la inflación del globo se complete un poco antes de completar la inyección de solución de Ringer lactada.
  15. Restablezca la configuración predeterminada del sistema de inyección durante 60 s de isquemia.
  16. Repita estas breves secuencias de isquemia y reperfusión siete veces hasta que se realice dos veces la reperfusión de 60 s (Figura 1).
    NOTA: Estos procedimientos se pueden realizar sin desconectar la jeringa de 30 ml del colector. La presión de inflado del globo se puede aumentar gradualmente a lo largo de los procedimientos, pero no se recomienda una presión alta.

3. Configuración predeterminada alternativa

NOTA: Puede haber una alternativa a la configuración predeterminada, donde no es necesario reemplazar el inyector de jeringa por una jeringa de 30 ml.

  1. Después de finalizar los procedimientos de cableado, desconecte la línea de entrada conectada al frasco de solución del Ringer lacificado del colector y conecte la jeringa de 30 ml llena de solución de Ringer lactada directamente con la entrada del colector en su lugar.
    NOTA: Esta es la configuración predeterminada alternativa.
  2. Durante cada breve isquemia, desconecte del colector la jeringa de 30 ml, que se vació al final de la breve perfusión anterior. Rellene la jeringa con la solución de Ringer lactada succionándola directamente del frasco. Vuelva a conectar la jeringa de 30 ml rellenada a la entrada del colector para restablecer la configuración predeterminada alternativa.
    NOTA: Con esta configuración, es posible obtener imágenes más claras de la arteria coronaria culpable haciendo disponible un mayor volumen de medio de contraste. Sin embargo, la configuración antes mencionada puede ser más conveniente porque no es necesario desconectar la jeringa de 30 ml del colector para cada recarga de la jeringa con la solución de Ringer lactada.

Representative Results

Se muestra un caso representativo tratado con PCLeB. Un hombre de 48 años se presentó en el servicio de urgencias del Hospital Municipal de Saitama por dolor torácico prolongado. La electrocardiografía (ECG) reveló una elevación marcadadel segmento ST en los cables precordiales (Figura 3), y luego fue diagnosticado con STEMI anterior. Los niveles sanguíneos de glucosa, colesterol de lipoproteínas de baja densidad y colesterol de lipoproteínas de alta densidad fueron 111, 179 y 36 mg/dL, respectivamente. El nivel de hemoglobina glicada fue del 5,9%. Los niveles de creatina quinasa (CK) y creatina quinasa MB (CK-MB) fueron de 106 y 3 UI/L, respectivamente. El equipo de cateterismo fue movilizado, y fue transferido al laboratorio de cateterismo inmediatamente. Experimentó fibrilación ventricular frecuente antes de la terapia de reperfusión (Figura4). La cardioversión de CC se realizó tres veces en el departamento de emergencias y tres veces en el laboratorio de cateterismo antes de que se realizara el CAG.

CAG reveló oclusión proximal de la arteria descendente anterior izquierda con trombólisis en miocardial-infarto (TIMI) grado de flujo I (Figura5A). No se observó circulación colateral. En este momento, la presión sistólica aórtica era de aproximadamente 70 mmHg (Figura6A). Sin embargo, la contrapulsación intraaórtica del globo (IABP) se retuvo porque mejora el lavado de lactato a través de una fuerza impulsada mecánicamente, que es opuesta a lo que hace PCLeB.

La reperfusión con PCLeB se inició 60 minutos después de la aparición de los síntomas. No se observó taquicardia/fibrilación ventricular durante y después de PCLeB. La presión sistólica aórtica aumentó a aproximadamente 75 mmHg al final de PCLeB (Figura6B)y a 80 mmHg después del PCI (Figura6C). No sólo la presión sistólica, sino también la forma de la curva de presión aórtica había mejorado; el aumento aparente en el área bajo la curva de la presión aórtica sugirió un aumento en la producción cardíaca. TIMI grado de flujo III se logró después de PCLeB. Se realizó un stent, a partir de entonces. EL grado de flujo TIMI III todavía se observó después del stent y se completó el PCI (Figura5B). El ECG registrado al momento de la admisión en la unidad de cuidados intensivos reveló la resolución completa de ST (Figura7). Los niveles máximos de plasma CK y CK-MB fueron 4830 y 172 UI/L, respectivamente. El nivel más alto de CK en relación con el de CK-MB podría ser causado por una serie de cardioversión de CC antes de la terapia de reperfusión. No se observó ninguna complicación o evento adverso durante todo su período de admisión. La centellografía del talio en reposo antes de la descarga reveló una viabilidad miocárdica bien conservada (Figura8).

Figure 1
Figura 1: Visión general del protocolo de postacondicionamiento con sangre enriquecida con lactato. La duración de cada breve reperfusión se incrementa gradualmente de 10 a 60 s de manera escalonada. Cada breve período isquémico dura 60 s. Al final de cada breve reperfusión, el lactato se suministra inyectando la solución de Ringer lactado directamente en la arteria coronaria culpable inmediatamente antes de la inflación del globo y el globo se infla rápidamente en el sitio de la lesión para que el lactato quede atrapado dentro del miocardio isquémico. Después de siete ciclos de inflado y deflación de globos, se realiza una reperfusión completa, seguida de un stent. LCA - arteria coronaria izquierda; RCA - arteria coronaria derecha. Esta cifra se hamodificado de la referencia 8. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figure 2
Figura 2: Representación esquemática del sistema de colectores para PCLeB. Una línea de entrada del colector está conectada a una botella de medio de contraste y otra línea de entrada a una botella de 500 ml de solución de Ringer lactada. El inyector de jeringa debe sustituirse por una jeringa de 30 ml equipada con un conector de bloqueo antes de arrancar PCLeB. PCLeB - postacondicionamiento con sangre enriquecida con lactato. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figure 3
Figura 3: Electrocardiografía en el servicio de urgencias. Se observó una elevación marcada del segmento ST en cables precordiales. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figure 4
Figura 4: Un registro de electrocardiografía de la fibrilación ventricular observado en el laboratorio de cateterismo Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figure 5
Figura 5: Vista de angiografía coronaria antes y después de la terapia de reperfusión con PCLeB. (A) Vista de angiografía coronaria antes de la terapia de reperfusión. Se observó oclusión subtotal de la arteria descendente anterior izquierda proximal con trombólisis-in-miocardial-infarto grado de flujo de infarto I. (B) Vista final de la angiografía coronaria después de la terapia de reperfusión con PCLeB. Se reanudó el flujo coronario en la arteria descendente anterior izquierda. PCLeB, postacondicionamiento con sangre enriquecida con lactato. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figure 6
Figura 6: Presión aórtica antes y después de la reperfusión con PCLeB. (A) Presión aórtica antes de la reperfusión. La presión aórtica sistólica era de alrededor de 70 mmHg. (B) La presión aórtica inmediatamente después de PCLeB. La presión aórtica sistólica aumentó a alrededor de 75 mmHg y la forma de la curva de presión aórtica había mejorado en vista de un aumento en el área debajo de la curva. (C) Presión aórtica después de la finalización de PCI. La presión aórtica sistólica aumentó a 80 mmHg. PCI - intervención coronaria percutánea; PCLeB - postacondicionamiento con sangre enriquecida con lactato. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figure 7
Figura 7: Electrocardiografía en la unidad de cuidados intensivos inmediatamente después de la terapia de reperfusión Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Se observó una resolución ST completa.

Figure 8
Figura 8: Centellografía de talio en reposo antes de la descarga. Se muestran imágenes oculares de un toro. La viabilidad del miocardio se conservó bien en la zona de la arteria descendente anterior izquierda. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Discussion

Se proporcionó una descripción detallada de los procedimientos de la PCLeB con un caso representativo tratado con PCLeB. PCLeB consiste en reperfusión intermitente e inyecciones coronarias oportunas de solución de Ringer lactada para lograr la reperfusión controlada con oxigenación tisular y lavado de lactato mínimo7,8,9. No sólo la reperfusión intermitente, sino también el lactato suplementario, administrado como solución de Ringer lactado, puede aumentar el retraso en la recuperación de la acidosis tisular producida durante la isquemia; en este supuesto mecanismo, PCLeB puede potenciar los efectos beneficiosos del protocolo de postacondicionamiento original que consiste en la reperfusión intermitente sólo10.

Varios pasos críticos necesitan ser señalados para realizar con éxito PCLeB. En primer lugar, antes de iniciar PCLeB, la recuperación del flujo coronario incidental debe prevenirse tanto como sea posible porque la reperfusión incontrolada antes de PCLeB arruine la posterior reperfusión controlada lograda por PCLeB en términos de oxigenación tisular con lavado de lactato. La reperfusión espontánea antes de CAG no puede ayudar. Sin embargo, durante los procedimientos de cableado iniciales, el flujo coronario a veces se reinicia involuntariamente antes de la entrega del globo a la arteria coronaria ocluida. Este es un fenómeno no deseado. Para minimizar los efectos de este fenómeno, se recomienda colocar el catéter de globo dentro del catéter guía de antemano, cerca de su salida durante los procedimientos de cableado, de modo que el globo se pueda mover rápidamente hacia adelante a la lesión culpable para re-ocluir el lugar de la lesión una vez que el flujo coronario se reinicia involuntariamente.

En segundo lugar, una vez que se inicia el PCLeB, confirmar la restauración del flujo coronario durante cada breve reperfusión es importante porque la falta de restauración del flujo coronario durante los procedimientos de PCLeB no tiene sentido. Por lo tanto, durante cada breve reperfusión, se debe realizar una inyección media de contraste en la arteria coronaria culpable para comprobar si se ha restaurado el flujo coronario. Esto se puede lograr inyectando 4 ml de 20-30 ml de la solución de Ringer lactada precargada en la jeringa de 30 ml en el catéter guía, que expulsa aproximadamente 4 ml del medio de contraste precargado dentro del lumen desde el colector hasta la punta de la guía catéter en la configuración predeterminada. Las inyecciones del medio de contraste y de 20-30 ml de la solución de Ringer lactada deben realizarse incluso durante la primera reperfusión de 10 s; por lo tanto, el tiempo más ocupado durante todos los procedimientos de PCLeB ocurre al comienzo de este protocolo. Incluso si la breve reperfusión inicial tomó 12-13 s en lugar de 10 s, podría ser todavía aceptable. Dado que la razón para iniciar una breve reperfusión con una duración mínima de 10 s es lograr un lavado mínimo de lactato durante la fase temprana de la reperfusión, la breve reperfusión inicial de 12-13 s de duración todavía puede lograr este objetivo.

En tercer lugar, el tamaño del globo utilizado para PCLeB es importante. Dado que el globo se deja en el lugar de la lesión durante los procedimientos de PCLeB, si se selecciona un globo de tamaño pequeño, el área de lumen obtenida después de la dilatación del globo puede ser pequeña y el flujo coronario puede verse obstaculizado por el globo desinflado que queda en el sitio de la lesión durante cada breve reperfusión. Por lo tanto, el globo debe tener idealmente el mismo tamaño que el diámetro de lumen de la lesión diana. Sin embargo, un globo más pequeño de tamaño todavía puede ser aceptable. La selección de globos de tales tamaños también es beneficiosa en la imposición de estímulos elásticos adecuados en la pared del recipiente antes de stent debido a la razón mencionada más adelante.

En cuarto lugar, la velocidad de la inyección de solución de Ringer lactada y el momento de la inflación del globo son vitales. El objetivo principal de PCLeB es mantener altas las concentraciones de lactato de tejido durante el período de reperfusión temprana. Para lograr este objetivo, una mayor cantidad de solución de Ringer lactada debe quedar atrapada dentro del miocardio isquémico en una forma menos diluida. Para hacerlo posible, se necesita una inyección rápida y continua de la solución de Ringer lactada hasta el último momento del proceso de inflado de globos. Por lo tanto, 20-30 mL de la solución de Ringer lactada necesita ser inyectada dentro de varios segundos y la inflación del globo debe completarse un poco antes de completar la inyección de solución de Ringer lactada. Para atrapar una mayor cantidad de solución de Ringer lactada dentro del miocardio isquémico, una mayor cantidad de la solución, en lugar de 20-30 mL, se puede utilizar para cada inyección, pero se debe tener cuidado para evitar la sobrecarga de volumen.

Algunamodificación del protocolo PCLeB podría ser posible si la modificación se adhiere a los dos componentes críticos de PCLeB, es decir, comenzando con un período muy corto de reperfusión (es decir, 10-15 s) y atrapando la solución de Ringer lactante dentro de la isquémica miocardio en cada breve isquemia repetitiva. Se puede permitir la reducción del número de reperfusión intermitentes y la modificación del período de breve isquemia/reperfusión. Sin embargo, se desconoce si tales modificaciones reducirán los efectos beneficiosos de PCLeB.

La recuperación del flujo coronario es generalmente muy buena después de la terapia de reperfusión con PCLeB8,9,15. Es posible que el fenómeno de no reflujo no se experimente con este enfoque; esto no puede ser impedido por el protocolo de postacondicionamiento original en experimentos con animales, según se informa17. Sin embargo, al final de la terapia de reperfusión con PCLeB, si no se puede lograr una buena recuperación del flujo coronario (es decir, el flujo de grado TIMI II en lugar de III), podría haber dos explicaciones posibles. En primer lugar, los estímulos elásticos insuficientes a la lesión culpable antes de la colocación de stent podrían reducir los efectos beneficiosos de PCLeB. Los estímulos elásticos a la lesión culpable por procedimientos de dilatación de globos o stent inducen la liberación de endotelina del endotelio del sitio de la lesión18 y causa alcalinización intracelular en las células miocárdicas19 distales a la lesión, que es un efecto opuesto de PCLeB20 y puede reducir los efectos beneficiosos de PCLeB. Por lo tanto, se recomienda que el supuesto almacenamiento de endotelina en la lesión culpable debe liberarse tanto como sea posible durante los procedimientos de PCLeB cuando se mantiene la acidosis tisular. Si se utilizó un globo de menor tamaño en relación con el tamaño del recipiente durante los procedimientos de PCLeB, los estímulos de estiramiento hasta la lesión culpable pueden ser subóptimos y la endotelina dentro de la lesión culpable se salvará. Los estímulos más grandes subsiguientes impuestos por los procedimientos de colocación de stent pueden inducir una liberación intensa de endotelina ahorrada del sitio de la lesión, posiblemente causando alcalinización intracelular abrupta; esto puede atenuar los efectos beneficiosos de PCLeB. En segundo lugar, si se implanta un stent bastante más largo, en relación con el globo utilizado para PCLeB, se producirá un fenómeno similar incluso si se utiliza un globo lo suficientemente grande para los procedimientos de PCLeB porque no se imponen estímulos elásticos en la pared del vaso coronario excesivamente cubierto por el stent. Por lo tanto, si es posible, el stent puntual utilizando un stent más corto es preferible después de los procedimientos PCLeB.

Es posible que no haya ninguna limitación en la aplicación de PCLeB en pacientes con IsTEMI siempre y cuando se indique el tratamiento con reperfusión. El choque cardiogénico no es una contraindicación en absoluto, sino más bien una buena indicación para PCLeB. El aumento de la presión aórtica se puede esperar durante el PCI usando PCLeB, como se muestra en los resultados representativos. El uso simultáneo de IABP puede reducir los efectos beneficiosos de PCLeB porque IABP puede mejorar el lavado de lactato a través de una fuerza impulsada mecánicamente y puede promover la recuperación de la acidosis tisular producida durante la isquemia. Por lo tanto, no se recomienda el uso simultáneo de IABP incluso en casos graves, como en pacientes con shock cardiogénico. La reperfusión espontánea antes de CAG puede reducir o eliminar los efectos beneficiosos de PCLeB. Sin embargo, la reperfusión espontánea antes de CAG no impide necesariamente la aplicación de PCLeB porque el flujo coronario puede seguir siendo insuficiente y la isquemia de bajo flujo todavía puede existir en el miocardio reperfusado en tales casos. Por lo tanto, PCLeB puede valer la pena intentarlo siempre y cuando no se logre el grado de flujo TIMI III antes de PCI. Por el contrario, los casos con reperfusión espontánea con TIMI flow grado III logrado antes de PCI pueden ser una clara limitación de la aplicación de PCLeB.

El protocolo de PCLeB parece complicado de un vistazo. Sin embargo, una vez que la parte inicial más concurrida del protocolo ha terminado, se puede realizar que la condición del paciente se está estabilizando cada vez más a medida que los procedimientos avanzan a las etapas menos ocupadas y posteriores del protocolo. Antes de terminar todo el protocolo, los operadores secundarios a menudo comienzan a prepararse para los próximos procedimientos después de PCLeB, como la ultrasonografía intravascular, porque saben que no sucederá nada peor, a partir de entonces. Actualmente, la lesión por reperfusión miocárdica generalmente se deja sin tratar durante el tratamiento de reperfusión para EL MIO. A pesar de la ausencia de pruebas firmes de los efectos beneficiosos de PCLeB, teniendo en cuenta su aspecto de seguridad y la falta actual de enfoques efectivos alternativos, PCLeB vale la pena probar en lugar de dejar lesión por reperfusión miocárdica a medida que ocurre. Una vez que la eficacia de PCLeB se confirma generalmente en el futuro, esta técnica podría, con suerte, aplicarse a otros trastornos oclusivos arteriales, como la isquemia aguda de las extremidades.

Disclosures

Los autores no tienen nada que revelar.

Acknowledgments

Los autores no tienen reconocimientos.

Materials

Name Company Catalog Number Comments
Heparin Na (5,000 U/5 mL) Mochida Pharmaceutical Company Heparin sodium
Lactec Injection (500 mL) Otsuka Pharmaceutical Factory Lactated Ringer's solution
NAMIC CONVENIENCE KIT AKK-3435 NIPRO 6069410 a manifold-plus-syringe-injector kit
Y Connector GOODMAN CO.,LTD. YOL9A Y-connector is connceted between a guiding catheter and a manifold, and enables both pressure momitoring and introduction of a balloon catheter into a guiding catheter simultaneously.

DOWNLOAD MATERIALS LIST

References

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Postacondicionamiento con Sangre Enriquecida con Lactato para Cardioprotección en el infarto de miocardio de elevación del segmento ST
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Koyama, T., Munakata, M., Akima, T., Miyamoto, K., Kanki, H., Ishikawa, S. Postconditioning with Lactate-enriched Blood for Cardioprotection in ST-segment Elevation Myocardial Infarction. J. Vis. Exp. (147), e59672, doi:10.3791/59672 (2019).More

Koyama, T., Munakata, M., Akima, T., Miyamoto, K., Kanki, H., Ishikawa, S. Postconditioning with Lactate-enriched Blood for Cardioprotection in ST-segment Elevation Myocardial Infarction. J. Vis. Exp. (147), e59672, doi:10.3791/59672 (2019).

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