Häri presenterar vi ett protokoll för postconditioning med laktat-anrikat blod, vilket är en ny metod för kardioprotection. Detta protokoll omfattar intermittent reperfusion och snabba koronara injektioner av laktat Ringers lösning. Detta kan tillämpas på patienter med hjärtinfarkt med ST-segmenthöjd som genomgår primär perkutan koronar intervention.
De positiva effekterna av reperfusion-behandling för hjärtinfarkt med ST-segment (STEMI) dämpas av reperfusion-skada. Ingen metod har visat sig framgångsrik för att förhindra denna skada i den kliniska inställningen hittills. Samtidigt har en ny metod för kardioprotection hos patienter med STEMI, dvs postconditioning med laktatanrikat blod (PCLeB), nyligen rapporterats. PCLeB är en modifiering av det ursprungliga protokollet för postconditioning, syftar till att öka förseningen i återhämtningen från vävnad acidos produceras under ischit. Detta syftade till att uppnå kontrollerad reperfusion med vävnad syresättning och minimal laktat washout. I detta modifierade postconditioning protokoll, varaktigheten av varje kort reperfusion gradvis ökas stegvis på ett sätt från 10 till 60 s. Varje kort ischemisk period varar för 60 s. I slutet av varje kort reperfusion, injektion av laktat Ringers lösning (20-30 ml) utförs direkt i den skyldige kranskärl omedelbart innan ballong inflationen och ballongen snabbt pumpas på lesion platsen, så att laktat är fångade inuti den ischemiska hjärtmuskeln under varje kort repetitiv ischemisk period. Efter sju cykler av ballong inflation och deflation utförs full reperfusion. Stup utförs därefter, och den perkutan koronar intervention är avslutad. Utmärkta sjukhus och 6 månaders utfall hos ett begränsat antal patienter med STEMI som behandlats med PCLeB har redan rapporterats. Den här metoden artikeln innehåller en detaljerad beskrivning av varje steg i PCLeB procedurer.
Den utbredda användningen av koronar reperfusion har markant förbättrat överlevnaden för patienter med hjärtinfarkt med St-segmentets höjd (STEMI) under de senaste decennierna1,2. Tvärtom, andelen patienter med hjärtsvikt efter hjärtinfarkt (post-mi) har ökat, paradoxalt3,4. För att minska incidensen av hjärtsvikt efter MI, är ytterligare reduktion av infarktstorleken av största vikt.
Läglig restaurering av koronar blodflödet är avgörande för bärgning hjärtinfarkt celler från ischemisk celldöd. Emellertid, restaurering av koronar blodflödet till den ischemiska hjärtmuskeln inducerar en annan typ av celldöd, som är myokardiell reperfusion skada och minskar hjärt-bärgning effekter av reperfusion terapi5,6. Därför, för att ytterligare minska den-infarct storlek och förbättra resultaten av patienter med STEMI, förebyggande av hjärt-reperfusion skada är avgörande. Men trots anmärkningsvärda ansträngningar under årtionden, har ingen strategi visat sig framgångsrik för att förhindra denna skada i den kliniska inställningen hittills. Nyligen har en ny metod för kardioprotection hos patienter med STEMI, dvs postconditioning med laktatanrikat blod (pcleb), rapporterats7,8,9. PCLeB är en modifiering av det ursprungliga protokollet för postconditioning rapporterat av Staat et al10. I det ursprungliga postconditioning-protokollet, är den skyldige kranskärlssjukdom återupptas och omedelbar tillämpning av fyra korta cykler av intermittent reperfusion utförs. Trots sin första framgång i en liten pilotstudie10, har det ursprungliga postconditioning-protokollet misslyckats med att förbättra resultaten av patienter med STEMI i storskaliga kliniska prövningar11,12,13 . I pcleb-protokollet ändrades det ursprungliga postconditioning-protokollet för att öka fördröjningen av återhämtningen från vävnads acidos som produceras under ischemi eftersom förseningen av återhämtningen från vävnads acidos ansågs vara ansvarig för kardioprotektiva effekter av postconditioning14. För detta ändamål, förutom intermittent reperfusion, i tid koronar injektioner av laktat Ringers lösning införlivades i postconditioning protokollet, som syftar till att uppnå kontrollerad reperfusion med vävnad syresättning och minimal laktat washout. Genom detta tillvägagångssätt, hastigheten på återhämtning från vävnads acidos i förhållande till den för vävnad åter syresättning kan minskas avsevärt, vilket gör förseningen i återhämtning från vävnads acidos definitiv. Varaktigheten av varje kort reperfusion, i detta modifierade postconditioning protokoll (figur 1), ökas gradvis i ett stegvis sätt från 10 till 60 s. Detta tillvägagångssätt förhindrar abrupt och snabb blekt av laktat under den mycket tidiga fasen av reperfusion. Varje kort ischemisk period varar för 60 s. injektion av laktat Ringers lösning utförs för att leverera laktat direkt i den skyldige kranskärl i slutet av varje kort reperfusion. 20 mL laktat Ringers lösning injiceras för rätt kranskärlssjukdom och 30 mL injiceras för den vänstra koronar artären. Detta görs omedelbart före ballong inflationen. Under varje kort repetitiv ischemisk period, att fälla laktat inuti den ischemiska myocardium, ballongen är snabbt uppblåst på lesion platsen. Full reperfusion utförs efter sju cykler av ballong inflation och deflation. Därefter, och perkutan koronar intervention (PCI) är avslutad. Utmärkt i-sjukhuset15 och 6 månad16 utfall hos ett begränsat antal patienter med STEMI behandling med pcleb har redan rapporterats. Denna metod artikel ger en detaljerad beskrivning av varje steg i PCLeB förfaranden, som är utvecklad för att förhindra hjärt-reperfusion skada hos patienter med STEMI.
En detaljerad beskrivning av PCLeB-förfarandena tillhandahölls med ett representativt fall som behandlades med PCLeB. Pcleb består av intermittent reperfusion och snabba koronara injektioner av laktat Ringers lösning för att uppnå kontrollerad reperfusion med vävnad syresättning och minimal laktat blekt7,8,9. Inte bara intermittenta reperfusion utan också kompletterande laktat, administreras som laktat Ringers lösning, kan öka förseningen i återhämtning från vävnad acidos som produceras under ischit; i denna förmodade mekanism kan PCLeB potentiera de gynnsamma effekterna av det ursprungliga postconditioning-protokollet som består av intermittent reperfusion endast10.
Flera kritiska steg måste påpekas för att framgångsrikt utföra PCLeB. Först, innan PCLeB påbörjas, bör oavsiktlig koronarflödesåterhämtning förhindras så mycket som möjligt, eftersom okontrollerad reperfusion före PCLeB förstör den efterföljande kontrollerade reperfusion som uppnås genom PCLeB när det gäller syresättning av vävnader med minimal laktat washout. Spontan reperfusion innan CAG kan inte hjälpa. Men under den inledande ledningar förfaranden, koronar flöde ibland oavsiktligt startas innan ballong leverans till ockluderade kranskärl. Detta är ett oönskat fenomen. För att minimera effekterna av detta fenomen, ballong katetern rekommenderas att placeras inuti vägledande katetern i förväg, nära dess utlopp under ledningar, så att ballongen snabbt kan flyttas fram till den skyldige lesion att åter ockludera lesionsstället när koronarflödet oavsiktligt återstartas.
För det andra, när PCLeB startas, bekräftar restaurering av koronar flöde under varje kort reperfusion är viktigt eftersom misslyckandet att återställa koronar flödet under PCLeB förfaranden gör PCLeB meningslös. Därför, under varje kort reperfusion, kontrast medium injektion i den skyldige kranskärl bör utföras för att kontrollera om koronar flödet återställdes. Detta kan uppnås genom att injicera ≥ 4 mL 20 – 30 mL av den lakterade ringarens lösning som är förfylld i 30 mL-sprutan i den vägledande katetern, som skjuter ut cirka 4 mL av kontrastmedlet som är förifyllt i lumen från grenröret till spetsen på vägledande katetern i standarduppsättningen. Injektioner av både kontrastmedlet och 20 – 30 mL av den lakterade ringsignalen måste utföras även under de första 10 s reperfusion; den mest trafikerade tiden under hela förfarandet för PCLeB sker således i början av detta protokoll. Även om den första korta reperfusion tog 12 – 13 s istället för 10 s, kan det fortfarande vara acceptabelt. Eftersom anledningen till att starta kort reperfusion med 10 s varaktighet är att uppnå minimal laktat blekt under den mycket tidiga fasen av reperfusion, den första korta reperfusion av 12 – 13 s varaktighet kan fortfarande uppnå detta mål.
För det tredje är storleken på ballongen som används för PCLeB viktig. Eftersom ballongen är kvar på lesion platsen genom förfarandena i pcleb, om en liten storlek ballong väljs, lumen område som vunnits efter ballong dilatation kan vara liten och koronar flöde kan hämmas av den deflateras ballongen kvar på lesion platsen under varje kort reperfusion. Därför bör ballongen helst ha samma storlek som lumen diametern av målet lesion. En storlek mindre ballong kan dock fortfarande vara acceptabelt. Val av ballonger av sådana storlekar är också fördelaktigt att införa tillräcklig stretch stimuli på kärlväggen innan stenning på grund av orsaken som nämns senare.
För det fjärde är hastigheten på laktat ringer lösning injektion och tidpunkten för ballong inflation avgörande. Huvudsyftet med PCLeB är att hålla vävnaden laktatkoncentrationer hög under den tidiga reperfusion perioden. För att uppnå detta mål, en större mängd laktat Ringers lösning bör fastna inuti den ischemiska hjärtmuskeln i en mindre utspädd form. För att göra det möjligt, snabb och fortsatt injektion av laktat Ringers lösning tills sista stund av ballong inflationen processen behövs. Därför, 20 – 30 ml av laktat Ringers lösning måste injiceras inom några sekunder och ballong inflationen bör slutföras lite innan slutförandet av laktat ringer lösning injektion. För att fälla en större mängd laktat Ringers lösning inuti den ischemiska myocardium, en större mängd av lösningen, i stället för 20 – 30 ml, kan användas för varje injektion, men försiktighet bör iakttas för att undvika volym överbelastning.
Vissa ändringar av PCLeB-protokollet kan vara möjliga om modifieringen följer de två kritiska komponenterna i PCLeB, d.v.s., från och med en mycket kort period av reperfusion (dvs. 10 – 15 s) och svällning av laktat Ringers lösning inuti den ischemiska hjärtmuskeln i varje kort repetitiv ischemia. Minskning av antalet intermittent reperfusions och modifiering av perioden av kort ischa/reperfusion kan tillåtas. Emellertid, huruvida sådana ändringar kommer att minska de positiva effekterna av PCLeB är okänd.
Koronar flöde återhämtning är i allmänhet mycket bra efter reperfusion behandling med pcleb8,9,15. Ingen reflow fenomen kan inte upplevas med denna metod; Detta kan inte förhindras genom det ursprungliga postconditioning-protokollet i djurförsök, enligt uppgift17. Men i slutet av reperfusion terapi med PCLeB, om bra koronar flöde återhämtning inte kan uppnås (dvs TIMI grad flöde II istället för III), kan det finnas två möjliga förklaringar. Första, otillräcklig stretch stimuli till den skyldige lesion innan stenning kan minska de positiva effekterna av PCLeB. Stretch stimuli till den skyldige lesion av ballong dilatation eller stationsprocedurer inducerar endotelin frisättning från endotel av lesion plats18 och orsakar intracellulära alkalisering i hjärtinfarkt celler19 distala till lesionen, som är motsatt effekt av PCLeB20 och kan minska de positiva effekterna av pcleb. Därför rekommenderas att förment endotelin lagring i den skyldige lesion bör släppas så mycket som möjligt under pcleb förfaranden när vävnads acidos upprätthålls. Om en mindre ballong i förhållande till fartygets storlek användes under pcleb förfaranden, stretch stimuli till den skyldige lesionen kan vara suboptimala och endotelin inne i skyldige lesion kommer att skonas. Efterföljande större stimuli som införts genom stenning förfaranden kan framkalla en intensiv frisättning av skonade endotelin från lesion platsen, möjligen orsakar abrupt intracellulär alkalisering; Detta kan dämpa de positiva effekterna av PCLeB. För det andra, om en ganska längre stent, i förhållande till den ballong som används för PCLeB, implanteras, kommer liknande fenomen uppstå även om en tillräckligt stor ballong används för PCLeB förfaranden eftersom inga stretch stimuli införs på kranskärls väggen överdrivet täckt av stent. Därför, om möjligt, spot stenning med en kortare stent är att föredra efter PCLeB förfaranden.
Det kan inte finnas någon begränsning i tillämpningen av PCLeB hos patienter med STEMI så länge som reperfusion-behandling är indicerat. Kardiogen chock är inte en kontraindikation alls utan snarare en bra indikation för PCLeB. Ökning av aorta trycket kan förväntas under PCI med hjälp av PCLeB, som visas i representativa resultat. Samtidig användning av iabp kan minska de positiva effekterna av pcleb, eftersom iabp kan öka blekt av laktat via en mekaniskt driven kraft och kan främja återhämtning från vävnadacidos som produceras under ischit. Samtidig användning av IABP rekommenderas därför inte ens i svåra fall, till exempel hos patienter med kardiogen chock. Spontan reperfusion innan CAG kan minska eller ta bort de positiva effekterna av PCLeB. Spontan reperfusion före CAG utesluter dock inte nödvändigtvis tillämpningen av pcleb, eftersom koronarflödet fortfarande kan vara otillräckligt och det kan fortfarande finnas ett lågt flöde ischit i den reperfused hjärtmuskeln i sådana fall. Därför kan PCLeB vara värt att försöka så länge TIMI Flow grade III inte uppnås före PCI. Omvänt, fall med spontan reperfusion med TIMI Flow grade III uppnåtts före PCI kan vara en klar begränsning av tillämpningen av PCLeB.
Protokollet PCLeB verkar komplicerat i korthet. Men när den ursprungliga mest trafikerade delen av protokollet har slutförts, kan det realiseras att patientens tillstånd blir mer stabiliserad eftersom förfarandena fortsätter till de mindre upptagna, senare stadierna av protokollet. Innan du avslutar hela protokollet, sekundära operatörer börjar ofta att förbereda sig för nästa förfaranden efter PCLeB, såsom intravaskulär ultraljud, eftersom de vet att inget värre kommer att hända, därefter. För närvarande, myokardiell reperfusion skada är i allmänhet lämnas obehandlad under reperfusion terapi för STEMI. Trots avsaknaden av bestämda bevis för de positiva effekterna av PCLeB, med tanke på dess säkerhetsaspekt och den nuvarande avsaknaden av alternativa effektiva metoder, PCLeB är värt att försöka istället för att lämna hjärt-reperfusion skada när det inträffar. När effektiviteten av PCLeB i allmänhet bekräftas i framtiden, denna teknik kan, förhoppningsvis, tillämpas på andra arteriella ocklusiva sjukdomar, såsom akut extremiteter ischit.
The authors have nothing to disclose.
Författarna har inga erkännanden.
Heparin Na (5000 U/5 mL) | Mochida Pharmaceutical Company | Heparin sodium | |
Lactec Injection (500 mL) | Otsuka Pharmaceutical Factory | Lactated Ringer's solution | |
NAMIC CONVENIENCE KIT AKK-3435 | NIPRO | 6069410 | a manifold-plus-syringe-injector kit |
Y Connector | GOODMAN CO.,LTD. | YOL9A | Y-connector is connceted between a guiding catheter and a manifold, and enables both pressure momitoring and introduction of a balloon catheter into a guiding catheter simultaneously. |