Summary
Målet med denne protokollen er å måle sentrum av trykk (COP) erstatning ved hjelp av en høy romlig oppløsning sensor ark for å gjenspeile romlig stabilitet i et presisjonsgrep. Bruken av denne protokollen kan bidra til større forståelse av fysiologi og patofysiologi av gripe.
Abstract
Formålet med protokollen er å indirekte evaluere retningen på fingerkraften under manipulering av et håndholdt objekt basert på de biomekaniske forholdene der avvikende kraftretning forårsaker senter for trykk (COP) erstatning. For å evaluere dette brukes et tynt, fleksibelt og høyt romlig trykksensorark. Systemet tillater måling av COP-banen i tillegg til kraftalituden og dens timelige regulering. En rekke eksperimenter fant at økt banelengde reflekterte et sensorisk underskudd hos slagpasienter, og at redusert COP-bane gjenspeiler en kompenserende strategi for å unngå at et objekt glir fra håndgrepet hos eldre. Videre kan COP-banen også reduseres av dobbel oppgaveinterferens. Denne artikkelen beskriver eksperimentell prosedyre og diskuterer hvordan finger COP bidrar til en forståelse av fysiologi og patofysiologi av gripe.
Introduction
Kraftkontroll er det grunnleggende grunnlaget for presisjonsgrep. Sammenlignet med kraftgrep evaluerer presisjonsgrepet den minimale krafteffekten som reflekterer evnen til å manipulere et objekt. Flere sensoriske systemer bidrar til presisjonsgrep. For eksempel, under et grep og løfte oppgave, visuell informasjon muliggjør oppfatningen av objektets størrelse og form. Etter at fingertuppene berører objektet, leveres taktile signaler til somatosensorisk cortex for å justere presisjonsgrepskraften. Gripekraft (GF) genereres når fingertuppene kommer i kontakt med objektet, og det øker under løftefasen1. Når et objekt nærmer seg målhøyden i luften, produserer friske unge voksne den minimale GF for å optimalisere kutan inngang fra fingermassene og spare energi. På den annen side bruker eldre voksne en stor gripekraft for å unngå å la objektet gli fra grepet2. Hos slagpasienter er utbruddet av gripekraft forsinket og evnen til å justere sikkerhetsmarginen er svekket på grunn av sensoriske og motoriske underskudd. Overdrevet gripekraft anses å være en strategisk respons for å kompensere for sensoriske og motoriske underskudd3.
Standardprotokollen for å måle GF-kontroll i presisjonsgrep ble foreslått av Johansson og Westling på 1980-tallet4. De utviklet en enhet for å overvåke både belastnings- og gripekrefter samtidig. Siden da, GF amplitude og dens timelig regulering har blitt brukt som typiske kinetiske parametere i mange studier på presisjon grep. En annen kinetisk parameter erkraftretningen 5. Kraftretningen er et resultat av en kombinasjon av grep og løftekrefter. For å opprettholde stabil presisjon grep, riktig rettet grep og løft krefter må genereres mellom tommelen og pekefingeren, og den avvikede kraftretningen kan forårsake romlig ustabilitet. Selv om ulike lastcelle-type kraft retning instrumenter brukes i å gripe studier, disse instrumentene har en begrensning i form av overvåking av grep kraft kontroll i manipulering objekter av forskjellige størrelser og former som brukes i dagliglivet. Dermed er en fleksibel og avtakbar sensor avgjørende for å undersøke forholdet mellom grepskraftkontroll og daglige funksjoner.
Formålet med denne protokollen er å indirekte evaluere fingerkraftretningen under manipulering av et objekt basert på det biomekaniske forholdet der avvikende kraftretning forårsaker Senter for trykk (COP) erstatning. COP er sentrum for alle kreftene, og representerer hvordan kreftene balanseres på sensorarket. Bruk av COP for å evaluere grep kraftkontroll ble først foreslått av Augurelle et al.6. De overvåket COP-forskyvning for å undersøke rollen som kutan tilbakemelding og fant ut at avvikende COP skjedde etter digital anestesi. Cop-forskyvningen ble imidlertid bare overvåket vertikalt i studien; Cop-forskyvningen i et tredimensjonalt rom er derfor ikke tilstrekkelig evaluert. For å løse denne begrensningen ble et tynt, fleksibelt og høyt romlig oppløsningstrykksensorark brukt til å måle COP. Relativt høye romlige oppløsningssensorer (~ 60-100 punkter per cm2) for å måle grepskraftkontroll harblitt brukt 7,8, men nylige fremskritt i romlig oppløsning (248 poeng per cm2) tillater måling av COP-banen som en parameter for å kvantifisere romlig stabilitet. Dette papiret beskriver eksperimentell prosedyre og diskuterer hvordan finger COP bidrar til forståelsen av fysiologi og patofysiologi av gripe.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Serien av studier i den foreliggende artikkelen ble godkjent av Gunma University Ethical Review Board for Medical Research Involving Human Subjects.
MERK: Inklusjonskriterier for deltakerne var evnen til å forstå bruken av minimal kraft og evnen til å utføre oppgaven med tommelen og pekefingeren. Ekskluderingskriterier ble valgt basert på formålet med eksperimentene.
1. Utstyr forberedelse
- Koble to sensorkontaktkabler til USB-portene på en datamaskin. Trekk opp spaken som er festet til sensorkontakten, og sett sensorens tappe inn i innsettingssporet. Sett den vedlagte spaken tilbake til sin opprinnelige posisjon.
- Åpne sensorprogramvaren på en datamaskin. Kontroller at trykkfordelingskart i sanntid vises automatisk på skjermen når sensorarkene er riktig tilkoblet.
- Trykkjustering
- Sett sensorområdet på sensorarket en etter en inn i en kompressorrigg.
- Slå på luftventilen på kompressorens kontroller og begynn å påføre trykk. Bruk regulatoren og juster til riktig lastverdi (f.eks. 172 kPa) for å kontrollere indikatoren på kontrolleren. Kontroller at hele sensorarket er like trykksatt på skjermen.
- Utfør likevekt og kalibrering mens du legger trykk på sensorarkene.
MERK: Likevekt er en operasjon for å justere reaktiviteten til sensorcellene likt. Kalibrering er en operasjon for å konvertere trykket på sensorarket (rå sum) til en vektenhet (gram eller Newtons) og vise det. Begge må gjøres for sensorarket før du starter datainnsamling for hver deltaker.- Velg Verktøy | Likevekt på programvarens hovedvindu. Klikk likevekt-1 | Start i dialogboksen likevekt. Kontroller likevektsresultatet i dialogboksen, og bekreft at vinduet for likevekt endrer farge til grått.
- Lagre likevektsinnstillingene ved å klikke Lagre Eq. Fil i dialogboksen likevekt. Skriv inn navnet på likevektsfilen, og klikk Lagre i dialogboksen Lagre som.
- Deretter utfører du kalibrering ved å velge Verktøy | Kalibrering. Klikk legg til, og skriv inn lastverdien (134,33 N) i Brukt kraft-boksen.
- Klikk Start-knappen i dialogboksen. Kontroller kalibreringsresultatet i dialogboksen kalibrering og bekreft at kalibreringen ble gjort riktig. Verdien av Newton vises som 134,33 og verdien av lastede celler samsvarer med sensorarkene som brukes hvis kalibreringen ble gjort riktig.
- Deretter lagrer du kalibreringsinnstillingen ved å klikke Lagre cal.-fil. Skriv inn kalibreringsfilnavnet, og klikk Lagre i dialogboksen Lagre som. Etter likevekt og kalibrering, slå av luftventilen på kontrolleren og trekk ut sensorarket fra kompressoren.
2. Måling
- Forberedelse
- Koble til hver enhet og start programvaren i henhold til trinn 1.1. og 1.2. Kontroller at to trykkfordelingskart i sanntid for hvert sensorark vises når sensorarkene er koblet til via kabelen samtidig.
MERK: I dette eksperimentet er det nødvendig med to sensorark for å måle henholdsvis tommel- og pekefingeren. Det er nødvendig å utføre likevekt og kalibrering for hver av dem i henhold til prosedyrene som er beskrevet i pkt. 1.4. - Tilbakekalling av likevekts- og kalibreringsfilene som ble opprettet i trinn 1.4.2. og 1.4.5. Når trykkdistribusjonskartet i sanntid er aktivt, velger du Verktøy | Last inn likevektsfil. Velg likevektsfilen, og klikk Åpne. Velg deretter Verktøy | Last inn kalibreringsfil. Velg kalibreringsfilen, og klikk åpne. Kontroller at distribusjonskartet for trykk i sanntid vises i Newtons etter lasting av kalibreringsfilen. Utfør ovenfor for hvert av de to kartene.
- Fest de trykkfølsomme delene av de to sensorarkene til begge sider av jernbiten ved hjelp av dobbeltsidig tape. For å unngå at sensorarkene blir skadet, kutt 3-5 mm båndlengder og plasser dem på de fire hjørnene på utsiden av jernbiten. Kontroller at overflaten på sensorarket er på utsiden.
- Plasser jernkuben på toppen av et innstillingsstativ på et bord før målingen.
- Når du har ordnet målemiljøet, må du fikse opptaksinnstillingene for filmrammene, perioden og frekvensen. Velg alternativene | Kommandoen Anskaffelsesparameter. I dialogboksen parameter for datainnhenting skriver du inn 36000 i filmrammene, 0,01 i perioden og 100 i frekvensen. Klikk OK, og lukk dialogboksen.
- Koble til hver enhet og start programvaren i henhold til trinn 1.1. og 1.2. Kontroller at to trykkfordelingskart i sanntid for hvert sensorark vises når sensorarkene er koblet til via kabelen samtidig.
- Starte målingen
MERK: Figur 1 viser en greps- og løfteoppgave.- Be deltakeren sitte foran et bord og justere bordhøyden (deltakerens skulderleddfleksjon 0° og albueleddfleksjon 90° posisjon). Sett jernkuben og innstillingsstativet 30 cm fra deltakeren i midsagittalplanet på bordet. Tørk av deltakerens fingermasser med en spritserviett eller towelette.
- Gi deltakeren verbale instruksjoner som følger: "Bruk minimal kraft med tommelen og pekefingeren for å gripe begge sider av jernkuben som sensorarkene er festet til. Deretter løfter du den ca. 5 cm over innstillingsstativet, holder den i 5-7 s, og plasser den deretter tilbake på innstillingsstativet."
- Hvis deltakeren er klar, gir du dem et signal for å starte oppgaven og starte et opptak ved å klikke På Post på verktøylinjen. Klikk Midt på kraften banen for å overvåke COP mens du tar opp. Når oppgaven er over, klikker du Stopp på verktøylinjen. Etter opptaket lagrer du filmdataene ved å velge Fil | Lagre film som. Skriv inn filmfilnavnet, og klikk Lagre i dialogboksen.
MERK: Vekten av jernbiten, antall heiser og intervallet mellom oppgavene bør vurderes i henhold til formålet med eksperimentet og oppgavevanskligheten.
- Endre måleforholdene i henhold til formålet med eksperimentet. Hvis du for eksempel vil undersøke effekten av dobbel oppgaveforstyrrelser i en gripe- og løfteoppgave, justerer du måleforholdene på følgende måte, avhengig av typen interferens.
- For postural interferens, be deltakeren stå foran et bord og justere bordhøyden. Gi deltakeren verbale instruksjoner som følger: "Stå på ett ben, og bruk minimal kraft med tommelen og pekefingeren for å løfte jernkuben ca. 5 cm over innstillingsstativet. Hold den i 5-7 s og plasser den deretter tilbake på innstillingsstativet."
- For visuell interferens, be deltakeren sitte foran et bord og justere bordhøyden. Gi deltakeren muntlige instruksjoner som følger: "Lukk øynene. Bruk minimal kraft med tommelen og pekefingeren med for å løfte jernkuben ca. 5 cm over innstillingsstativet. Hold den i 5-7 s og plasser den tilbake på innstillingsstativet." La deltakerne berøre sensorene uten å overskride 0,5 N før de lukker øynene.
- For kognitiv interferens, be deltakeren sitte foran et bord og justere bordhøyden. Gi deltakeren muntlige instruksjoner som følger: "Som en beregningsoppgave trekker du kontinuerlig 7 fra 100 så nøyaktig som mulig. Mens du utfører beregningen, bruk minimal kraft med tommelen og pekefingeren til å løfte jernkuben ca. 5 cm over innstillingsstativet. Hold den i 5-7 s og plasser den tilbake på innstillingsstativet."
- For motstridende håndbevegelsesforstyrrelser (figur 2) må deltakeren sitte foran et bord og justere bordhøyden. Plasser peg bord 30 cm fra deltakeren i midsagittal flyet ved siden av jern kuben og vurdere størrelsen og antall plugger for å justere oppgaven vanskelighetsgrad. Gi deltakeren verbale instruksjoner som følger: "Manipuler jernkuben med minimal kraft ved hjelp av tommelen og pekefingeren. Løft og hold jernkuben ca. 5 cm over innstillingsstativet med den ene hånden, og snu tappen med den andre hånden. Gjenta med motsatt hånd."
3. Dataanalyse
- Analyse av grepskraft
- Start programvaren på datamaskinen. Klikk på Fil | Åpne Movie, velg filmfilen for analyse og Åpne.
- Når det registrerte trykkdistribusjonskartet vises, klikker du på Flere vindusvisning på kartet og refererer til graf 1-vinduet. Finn det punktet hvor lasten (gripekraften) begynner å bli brukt i hver heis, og noter tiden med henvisning til denne grafen.
- Deretter lagrer du gripekraftdataene i ASCII-format. Velg Fil | Lagre ASCII etter at graf 1-vinduet er aktivert. Velg Ruter med filnavnet i dialogboksen objektgraf 1, og klikk Lagre ASCII. Velg Lagre kraft, Trykk og Områdeverdier i dialogboksen. Angi Kraft i Y-akseboksen, Tid i X-akse-boksen og Absolutt i Y-modus. Klikk OK i egenskapsdialogboksen. Skriv inn ASCII-filnavnet, og klikk Lagre i dialogboksen.
- Hvis det er behov for informasjon om kontaktområdene mellom fingermasser og sensorark, angir du Kontaktområde i Y-akse-boksen og klikker OK. Skriv inn ASCII-filnavnet, og klikk Lagre i dialogboksen.
- Deretter åpner du filmfilen. Bekreft at filen er åpnet i regnearkformat og rammer, tid, absolutt tid, rå sum og kraft er notert. Med henvisning til tiden som er angitt i trinn 3.1.2., finn en celle som lasten begynner å bli brukt; belastningsverdiene begynner å øke og overstige 0,5N i kraftraden.
- Beregn den totale gripekraften som brukes i et område, som er summen av verdiene fra cellen som ble brukt i kraftlinjen.
- Analyse av trykksenter
- Start programvaren. Klikk på Fil | Åpne Film, velg filmfilen for analyse og klikk Åpne.
- Når trykkdistribusjonskartet er aktivt, klikker du Spill av fremover for å spille av filmen. Kontroller at COP-banen vises på trykkfordelingskartet. Finn rammen som COP begynner å vises i hver heis med Neste ramme eller Forrige ramme, som er kommandoene for å flytte fremover eller bakover rammene. Legg deretter merke til det rammenummeret.
- Deretter lagrer du COP-dataene i ASCII-format. Velg Fil | Lagre ASCII med distribusjonskartet aktivt. Angi Senter for fremtring i dialogboksen datatype og Hele filmen i dialogboksen filmområde. Klikk OK i egenskapsdialogboksen. Skriv inn ASCII-filnavnet, og klikk Lagre i dialogboksen.
- Deretter åpner du filmfilen. Bekreft at filen åpnes i regnearkformat og kommentarer Ramme, Tid, Absolutt tid, Rad, Col og Raw Sum er notert. Med henvisning til rammen som er angitt i trinn 3.2.2., finn en celle (1) som COP begynner å vises.
- Beregn COP banelengden mellom rammer. Merk en celle (2) etter raden, inkludert rammen som COP begynner å vises. Sett inn følgende beregningsformel: (=SQRT((Radcelle (2) -Radcelle (1))^2+(Col-celle (2) -Col-celle (1))^2). Summen av COP-banelengden mellom rammer i et område er den totale COP-banen innenfor dette området.
MERK: I graf 1-vinduet viser den loddrette linjen lastverdien (N), og den vannrette linjen viser tiden (e). Denne lastverdien tilsvarer gripekraften. Data som er lagret i ASCII-format, kan brukes i programmer som regneark og tekstredigeringsprogrammer. I dette eksperimentet ble deltakerne bedt om å holde kuben i 5-7 s i oppgaven, slik at gripekraften og COP-banen ble beregnet og registrert for 4 s fra deres første utseende. I oppslagsarket for COP-dataene vises posisjonen til COP på X- og Y-aksekoordinatene som en verdi.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Flere studier har innført eksperimentelle protokoller og to kinetiske parametere (COP banen og GF) for å måle fingerkraft under manipulering av et objekt. I tidligere studier ble det funnet at COP banen økte hos hjerneslag pasienter9. Hos pasienter med cervical myelopati korrelerte GF med kutan trykkterskel og øvre ekstremitetsfunksjon10. Hos friske unge forsøkspersoner økte GF med kognitiv interferens11. Lignende overdrevet GF ble funnet i motstridende håndbevegelse interferens. Figur 3 viser COP-banene og GF-sporene av den dominerende pekefingeren i enkle og doble oppgaver for representative unge og eldre voksne. GF økte i den kontralaterale håndbevegelsesforstyrrelser. I motsetning hadde COP-banene en tendens til å redusere (upubliserte data).
Kurihara et al.9 undersøkte gripekraftkoordineringen av gripe hos slagpasienter. De fant at COP banen økte i paretic hånd, selv om GFs var ikke vesentlig forskjellig fra den ikke-økonomiske hånden. Hemoragiske pasienter viste lengre COP-baner av tommelen og pekefingeren sammenlignet med de hos iskemiske pasienter. De fant også at de kinetiske parametrene var korrelert med ikke bare somatosensorisk funksjon, men også kognitiv funksjon.
Hos pasienter med cervical myelopati evaluerte Noguchi et al.10 de kinetiske egenskapene til individuell fingergrepskraft og undersøkte forholdet mellom gripekraften og øvre ekstremitetsfunksjon. De fant at GF var forbundet med alvorlighetsgraden av hånd dysfunksjon. Selv om det ikke var noen signifikant korrelasjon i klypekraft eller grepskraft, var det en positiv sammenheng mellom GF og kutan trykkterskel.
Lee et al.11 undersøkte dobbel oppgave interferens i et grep og løft oppgave. De rapporterte at GF økte i begge hender hovedsakelig på grunn av den doble kognitive oppgaven. De fant også en sammenheng mellom den oppfattede vanskeligheten og maksimal gripekraft i den dominerende hånden.
Figur 1: Håndtak og løft oppgave. Deltakerne grep kuben ved hjelp av tommelen og pekefingeren, løftet den ca 5 cm, og holdt den i 5-7 s. Vennligst klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 2: Dobbel oppgave interferens med kontralateral håndbevegelse. Deltakerne utførte en greps- og løfteoppgave med den ene hånden og gjennomførte samtidig en pinnetest med den andre. Vennligst klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 3: COP-baner og GF-spor av den dominerende pekefingeren i enkelt- og dobbeltoppgaver for representative unge og eldre voksne. Vennligst klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Denne eksperimentelle prosedyren gir bevis for at et fleksibelt trykksensorark kan være nyttig for evaluering av romlig stabilitet under presisjonsgrep. Endret grep kraft retning representerer gripe romlig ustabilitet som en finger slip. Imidlertid har eksisterende lastcelle-type kraftretningsinstrumenter en begrensning når det gjelder å sikre en naturlig rekkevidde-til-grep-bevegelse. For å løse dette tekniske problemet ble COP-banen til området mellom fingermassene og kontaktflaten basert på et biomekanisk forhold overvåket. Resultatene tyder på at COP-forskyvningen skyldes avvikende kraftretning. Dermed fant studien at COP banelengden er en nyttig kinetisk parameter for evaluering av romlig stabilitet i et presisjonsgrep.
En kritisk faktor som påvirket utfallet av eksperimentet var hver deltakers forståelse av den eksperimentelle protokollen. Hvis deltakerne ikke forsto målet med eksperimentet, hadde de en tendens til å bruke en relativt stor GF for å unngå romlig ustabilitet. Bevisst overdrevet GF forstyrrer evalueringen av presisjon grep. En annen faktor som påvirker utfallet kan være området mellom fingertuppen og kontaktflaten til objektet. Hvis fingertuppen ikke er i kontakt med objektets overflate, er ikke COP beregnet på riktig måte. Under praktiske studier må sensor justere plasseringen og retningen på kuben. Når kuben ikke er plassert riktig, stikker fingertuppen ut fra kanten av kuben, eller deltakerne har en tendens til å øke stammen og skulderbevegelsene for å kompensere for håndorientering for å gripe.
En begrensning av protokollen er den uklare biomekanikken til COP. En slip, roll, eller vri mellom fingermassene og kontaktområdet kan gjøre rede for COP forskyvning, noe som resulterer i romlig ustabilitet. Dette er fordi COP beregnes i X- og Y-aksene. Videre er det teknisk vanskelig å knytte de to COPs av tommelen og pekefingrene. Selv om det er begrensninger, er det klart at det er fordeler ved å evaluere den romlige stabiliteten ved å gripe ved hjelp av COP-banen.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Forfatterne erklærer at de ikke har noen konkurrerende økonomiske interesser.
Acknowledgments
Vi takker Mr. T. Nishida (Technician, Dept of Sales, Division of Device Performance Materials, Nitta Co., Ltd, Osaka, Japan.) for teknisk støtte.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Alcohol swab | Wipe participant’s finger pulps | ||
| Compressor | Nitta Corporation | Apply pressure to the sensor seats | |
| Computer | |||
| Controller of compressor | Nitta Corporation | Use to manupirate the compressor | |
| Double-sides tapes | Use to attach the sensorseats to the iron cube | ||
| Iron cube | 150-250g, 30×30×30 mm | ||
| Sensor connector | Connect the sensorseats to computer. | ||
| Sensor sheet | Pressure Mapping Sensor 5027, Tekscan, South Boston, MA, 50 USA | ||
| Setting stand | Set the iron cube on it during the measurement | ||
| Software; I-SCAN 5027, Ver. 7.51 | Nitta Corporation | ||
| Table | Use for the measurement |
References
- Johansson, R. S., Flanagan, J. R. Coding and use of tactile signals from the fingertips in object manipulation tasks. Nature Reviews Neuroscience. 10 (5), 345-359 (2009).
- Cole, K. J. Grasp force control in older adults. Journal of Motor Behavior. 23 (4), 251-258 (1991).
- Lang, C. E., Schieber, M. H. Stroke. Sensorimotor control of grasping. Nowak, D. A., Hermsdörfer, J. , Cambridge University Press. New York, NY. 296-310 (2009).
- Johansson, R. S., Westling, G. Roles of glabrous skin receptors and sensorimotor memory in automatic control of precision grip when lifting rougher or more slippery objects. Experimental Brain Research. 56 (3), 550-564 (1984).
- Parikh, P. J., Cole, K. J. Handling objects in old age: forces and moments acting on the object. Journal of Applied Physiology. 112 (7), 1095-1104 (2012).
- Augurelle, A. S., Smith, A. M., Lejeune, T., Thonnard, J. L. Importance of cutaneous feedback in maintaining a secure grip during manipulation of hand-held objects. Journal of Neurophysiology. 89 (2), 665-671 (2003).
- Monzée, J., Lamarre, Y., Smith, A. M. The effects of digital anesthesia on force control using a precision grip. Journal of Neurophysiology. 89 (2), 672-683 (2003).
- Fortier-Poisson, P., Langlais, J. S., Smith, A. M. Correlation of fingertip shear force direction with somatosensory cortical activity in monkey. Journal of Neurophysiology. 115 (1), 100-111 (2016).
- Kurihara, J., Lee, B., Hara, D., Noguchi, N., Yamazaki, T. Increased center of pressure trajectory of the finger during precision grip task in stroke patients. Experimental Brain Research. 237 (2), 327-333 (2018).
- Noguchi, N., et al. Grip force control during object manipulation in cervical myelopathy. Spinal Cord. , (2020).
- Lee, B., Miyanjo, R., Tozato, F., Shiihara, Y. Dual-task interference in a grip and lift task. The Kitakanto Medical Journal. 64 (4), 309-312 (2014).
