Summary
Vários pontos importantes para a obtenção de potenciais visuais confiáveis de alta qualidade evocados (VEPs) em recém-nascidos, minimizando a variabilidade e o risco de prognósticos enganosos.
Abstract
O presente estudo discute as características dos potenciais relacionados a eventos visuais (VEPs) e descreve os passos metodológicos para a obtenção de medições confiáveis em recém-nascidos. A obtenção de VEPs confiáveis e de alta qualidade é crucial para a detecção precoce do desenvolvimento anormal do sistema nervoso central em recém-nascidos em risco e para a implementação de intervenções precoces bem-sucedidas. As recomendações são baseadas em um estudo anterior que mostrou que, quando a idade pós-concepcional, estágios de sono identificados pela polisonografia e diodos emissores de luz (LEDs) googles como a fonte luminosa são controladas, não mais do que 4 repetições de médias de VEP são necessário para obter gravações replicáveis, diminui a variabilidade e VEPs confiáveis podem ser obtidos. Ao controlar essas fontes de variabilidade e utilizando análises estatísticas, conseguimos identificar de forma clara e confiável a amplitude e a latência de três componentes principais (NII, PII e NIII) presentes em 100% dos recém-nascidos (n = 20) durante o sono ativo. Registrando VEPs durante estados acordados, sono silencioso e sono de transição não é recomendado porque a morfologia vep pode diferir significativamente de uma média para a próxima, levando ao risco de prognósticos clínicos enganosos. Além disso, é mais fácil obter VEPs durante o sono ativo, porque este estado pode ser identificado de forma clara e confiável nesta fase de desenvolvimento, os ciclos de sono são curtos o suficiente para permitir que as medições sejam tomadas em um tempo razoável, e o método não requer novos equipamentocaro.
Introduction
A detecção precoce do desenvolvimento anormal do sistema nervoso central em recém-nascidos em risco é crucial para intervenções precoces bem-sucedidas1,2. Os potenciais relacionados a eventos visuais (VEPs) fornecem um meio útil de avaliar o status cortical visual porque não exigem a cooperação paciente, que não é possível no primeiro mês de vida, são objetivos e são sensíveis à estrutura e funcional dano cerebral3,4.
No entanto, alguns estudos de recém-nascidos têm mostrado que as respostas visuais e evocadas normais indicam maturação neural adequada do córtex cerebral4,5,e que isso tem sido frequentemente estudado em recém-nascidos para avaliar o neurodesenvolvimento e identificar o desenvolvimento anormal das vias visuais4,5, o uso clínico de VEPs tem sido limitado pela variabilidade observada em sua morfologia4,5,6,7 . Portanto, é importante obter caracterizações melhores e mais confiáveis de VEPs em recém-nascidos.
Uma das causas da variabilidade na morfologia vep é que estudos anteriores têm bebês prematuros e mais velhos mistos (mais de um mês)8,9,10. No entanto, a fonte mais importante é a falta de atenção dada ao estado comportamental dos lactentes durante o registro de VEPs; ou seja, acordado, silencioso (QS), ativo (AS), ou sono de transição. QS e AS não foram analisados separadamente5,11,12,ou estudos têm se baseado exclusivamente na observação comportamental sem o uso de polisomnografia para identificar estados7,8 . Tracé alternant, que consiste em rajadas de alta amplitude de atividade lenta alternando com intervalos inter-explosão de amplitudes mínimas está presente em QS, mas não foi levado em conta quando a média veps. Alguns estudos com recém-nascidos mediram veps gravando durante vigília13,14, mas nesta fase de desenvolvimento de períodos de vigília são breves e recém-nascidos são geralmente chorando ou se movendo, o que torna difícil obter alta qualidade, gravações confiáveis.
Poucos estudos têm usado diodos emissores de luz (LEDs) googles6,9 para provocar VEPs, embora esta fonte de luz gera gravações mais consistentes do que os flashes estroboscópicos habituais de luz branca11,14, 15, que são menos confiáveis. A obtenção de VEPs replicáveis no mesmo recém-nascido é indispensável para uso clínico4,mas outra causa de variabilidade é a baixa reprodutibilidade da morfologia VEP, provavelmente devido à falta de controle dos estados fisiológicos e dos estímulos usados para obter VEPs . Dadas essas condições, a alta variabilidade da morfologia vep não é surpreendente.
Um estudo anterior realizado com 20 recém-nascidos saudáveis a termo que consideravam várias fontes de variabilidade: idade pós-concepcional, estados de sono identificados polisomnograficamente, googles LED para obter VEPs e medidas de reprodutibilidade entre dois VEP médias descobriram que uma morfologia VEP mais clara e confiável pode ser obtida durante o sono ativo. Durante esta fase de sono, todos os lactentes geraram VEPs claros com correlações mais elevadas entre duas médias do que no QS. Além disso, menos médias de VEP foram necessárias para obter reprodutibilidade16.
Dada a utilidade clínica dos estudos vep para avaliar, o mais cedo possível, a integridade das vias visuais, este estudo propõe uma série de etapas metodológicas destinadas a obter VEPs confiáveis em recém-nascidos prematuros e mais velhos, usando óculos LED durante AS inequivocamente definido pela polisonografia simultânea.
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Protocol
1. Preparação dos recém-nascidos
Nota: O procedimento seguido é inócuo e indolor, por isso não há contra-indicações para avaliar recém-nascidos a termo e prematuros, uma vez que eles são clinicamente estáveis.
- Certifique-se de jejum de duas horas e meia e vigília antes de iniciar o estudo, em neonatos com mais de 40 semanas de idade pós-concepcional.
- Certifique-se de que a cabeça do bebê seja lavada com sabão neutro no dia anterior ao estudo. Assim, seu cabelo estará limpo e seco. Não aplique condicionadores.
- Permita que a mãe comece alimentar o recém-nascido 30 min antes de iniciar o estudo. Deixe-o arrotar e começar o sono envolto em lençóis. Isso garantirá que durma facilmente e espontaneamente.
- Lave as mãos cuidadosamente antes de manusear o neonato.
- Use máscaras sanitárias.
- Limpe delicadamente o couro cabeludo do recém-nascido com uma bola de algodão ou gaze embebida em álcool para remover sujeira residual e graxa superficial, antes que o neoato adormeça.
- Medir a distância entre nasion e inion, e entre ambos os poços pré-auriculares. Calcule 10% e 20% para garantir a colocação adequada dos eletrodos cranianos de acordo com o sistema internacional 10-20 de colocação de eletrodos.
- Cubra toda a cabeça do recém-nascido com uma malha elástica tubular para o acessório correto dos eletroencefalografia (EEG) e eletrodos VEP. Deixe o rosto totalmente livre e exposto, como mostrado na Figura 1.
- Marque na malha a localização dos eletrodos de superfície.
- Use um cotonete para separar perfeitamente o cabelo do recém-nascido nos locais onde cada eletrodo será colocado, e esfregue levemente a pele com gel abrasivo para estudos neurofisiológicos.
Nota: Reagendar o estudo se o neoato leva mais de 2 h para adormecer.
2. Colocação dos eletrodos de superfície para gravação do sono EEG e VEP
Nota: Antes do início, defina os valores dos filtros de frequência do instrumento usando as especificações na Tabela 1. É aconselhável conectar todos os eletrodos aos instrumentos EEG e VEP antes de colocá-los no recém-nascido.
- Coloque o sensor de faixa elástica no peito do bebê para gravar a expansão respiratória torácica.
- Coloque os eletrodos de disco de superfície individuais (cloreto prata-prata padrão, ou eletrodos de disco de ouro) com pasta condutora através da malha para corrigi-los nos locais cranianos estabelecidos pelo sistema internacional 10-20 EEG, adaptado para recém-nascidos.
- Localizar os eletrodos cranianos para EEG em leva F3, F4, C3, C4, O1 e O2, ou pelo menos C3 e C4, referidos lóbulos das orelhas ligados, para identificar os estágios do sono neonatal.
- Corrija os eletrodos de disco de superfície na pele com fita adesiva médica. Para registrar movimentos oculares (EOG), coloque um eletrodo 1 cm acima do canto externo do olho esquerdo e coloque mais 1 cm abaixo do canto externo do olho direito, também referido aos lóbulos das orelhas ligados.
- Da mesma forma, anexar os eletrodos para gravação de eletromiograma de superfície (EMG) em ambos os lados do queixo, referenciado uns contra os outros.
- Use dois canais do equipamento VEP com as seguintes ligações: Oz (-) vs Fz (+) e Oz (-) vs. A1 (+); o eletrodo do solo deve ser colocado no mastoide direito.
- Defina o tempo de análise para a inscrição vep em 600 ms.
NOTA: A tabela 1 mostra as configurações de filtro usadas para gravar EEGs e VEPs de sono. - Não comece a gravação vep até que os valores de impedância estão abaixo de 5 kΩ.
3. Gravação do sono
Nota: Veps são obtidos enquanto o recém-nascido dorme no berço do hospital; os estágios de sono são monitorados simultaneamente pela polissonografia17,18.
- Prolongue o registro de EEG por 60 a 90 min ou até que a EA seja identificada, para avaliar o sono ativo (AS) e o sono silencioso (QS) em recém-nascidos.
- Comece a gravação do EEG observando cuidadosamente as características do sono neonatal, para identificar a fase ativa do sono, durante a qual os VEPs serão registrados.
- Identificar estágios de sono neonatal de acordo com os critérios resumidos na Tabela 2.
4. Gravação vep
Nota: Veps são registrados de acordo com padrões estabelecidos19,20.
- Permita um minuto de gravação de EEG sem estimulação visual quando o neoato começa o sono ativo bem definido.
- Aplique a estimulação monocular da luz através dos óculos de proteção portáteis com uma matriz do LED prendida manualmente 2 cm diretamente acima dos olhos de cada recém-nascido.
- Observe se o bebê tem os olhos fechados durante o registro vep em AS e observe se isso não ocorrer.
- Comece a média dos VEPs no equipamento, apresentando 20 a 40 estímulos luminosos cujas gravações correspondentes são em média para obter uma curva média ou resposta evocada.
- Observe a reprodutibilidade das médias registradas. Pelo menos dois potenciais evocados reproduzíveis são recomendados.
- Reconhecer visualmente o componente PII dos VEPs durante o registro, uma vez que esse pico é considerado típico dos VEPs neonatais. Identifique o componente PII como o pico positivo máximo entre 120 e 300 ms, precedido por uma onda negativa (NII) e seguido por uma negatividade máxima entre 200 e 400 ms, também chamada NIII.
- Pare a média dos VEPs se o recém-nascido se move excessivamente, acorda, ou muda para outra fase de sono, distinta da EA. Renove a gravação assim que o palco da AS for restabelecido.
Nota: Este ponto é fundamental, porque os VEPs obtidos durante o QS ou o sono de transição são menos confiáveis do que no AS. - Terminar o registro após 2 médias com VEP reproduzível são alcançados, ou quando 6 médias ocorrem sem um VEP reconhecível. Neste último caso, considere o resultado uma ausência de uma resposta replicável.
5. Revisão e análise de VEPs
NOTA: A Figura 2 mostra os principais componentes dos VEPs neonatais e suas medidas.
- Avalie a reprodutibilidade dos VEPs por aparência semelhante e medidas entre as duas curvas médias.
NOTA: Alguns sistemas de gravação VEP oferecem uma medida de correlação entre duas médias. - Medir as latentes absolutas das ondas NII, PII e NIII usando os cursors do dispositivo. Latência absoluta é o tempo em ms decorrido do início da estimulação para o pico máximo ou mínimo de cada componente.
- Calcule as atrasos de interpico em ms, incluindo as diferenças entre as ladeas absolutas de PII-NII, NII-NIII e PII-NIII.
- Medir as amplitudes de pico a pico em μV, para os componentes NII-PII e PII-NIII.
- Compare os valores de latência e amplitude obtidos com os valores normais, ou esperados, estimados para uma população de recém-nascidos saudáveis e de idade semelhante.
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Representative Results
Para detectar maturação adequada na função da via visual é essencial obter o componente PII do VEP, que pode ser observado em bebês termo e prematuros. O registro simultâneo de VEPs com polisonografia durante a EA possibilita a obtenção de VEPs típicos.
Estudos confiáveis vep exigem a obtenção de formas de onda médias reproduzíveis que serão indispensáveis para uso clínico. A Figura 2 ilustra, em um recém-nascido saudável a termo, uma positividade clara em torno de 200 ms, que é compatível com o componente PII. Nii, que corresponde a um anterior, negativo pequeno potencial, é evidente em cerca de 130 ms. O componente NIII segue PII como uma negatividade de aproximadamente 300 ms.
A Figura 3A mostra três épocas de EEGs de sono, com os aspectos típicos de AS, QS e tracé alternante. A figura 3B mostra o seguinte: uma forma de onda VEP típica com um PII claro em um recém-nascido a termo; uma resposta imatura observada em recém-nascidos prematuros que é normal nessa idade; e uma forma de onda não-replicável, com ondas que não reproduzem exatamente a forma da média anterior, tornando impossível medir de forma confiável a verdadeira latência ou amplitude dos componentes. Estes VEPs foram obtidos em um recém-nascido prematuro de 36 semanas com leukomalacia periventricular.
A aplicação desses procedimentos permite a obtenção de VEPs reproduzíveis, mas a forma de onda pode variar, de acordo com a idade do recém-nascido e a presença de fatores de risco. Por exemplo, em neonatos prematuros, a forma do VEP pode mostrar uma aparência imatura com polaridade inversa e amplitudes negativas máximas, mas estas mudarão à medida que o bebê se aproxima da idade a termo. É importante identificar essas diferenças normais e sua relação com a idade do recém-nascido, uma vez que a verdadeira condição de anormalidade é dada pela ausência de respostas reprodutíveis ou pela assimetria interhemisférica dos potenciais obtidos pelo monocular Estimulação.
Figura 1: Colocação final dos eletrodos de superfície para realizar gravação de EEG e VEP em neonatos. Observe a localização dos eletrodos cranianos abaixo da malha elástica e a imobilização dos recém-nascidos envolvendo-os em cobertores. Clique aqui para ver uma versão maior deste número.
Figura 2: Os componentes NII, PII e NIII de VEPs neonatais. Observe as medições das lacaias absolutas para NII, PII e NIII (setas sólidas); os intervalos inter-pico para NII-PII, PII-NIII e NII-NIII (setas pontilhadas); e a amplitude dos diferentes componentes (setas tracejadas). Clique aqui para ver uma versão maior deste número.
Figura 3: Ilustração dos traçados do EEG nos estágios do sono e os VEPs obtidos. (A) Três períodos de 30 anos de EEG neonatal com as principais características das etapas do AS, QS e tracé alternante. (B) Três exemplos de morfologia em forma de onda VEPs em neonatos, o primeiro com 40 semanas de idade pós-concepcional, o segundo com 35 semanas, ambos são recém-nascidos saudáveis. Note no segundo exemplo a inversão da polaridade. O terceiro é um exemplo de uma resposta não reproduzível, obtida em um recém-nascido de 36 semanas com leukomalacia periventricular. Clique aqui para ver uma versão maior deste número.
| Canais EEG | Sensibilidade | Filtro de baixa frequência | Filtro de alta frequência | Tempo de exibição | Filtro notch (60 Hz) | Taxa de amostragem |
| Couro cabeludo leva (de acordo com o sistema internacional 10-20) | 0,5 Hz 0,5 Hz | 30 Hz 30 Hz | 30 s | Em | 200 Hz 200 Hz | |
| Eletrooculograma (EOG) | 0,5 Hz 0,5 Hz | 30 Hz 30 Hz | 30 s | Em | 200 Hz 200 Hz | |
| Eletromiograma de superfície (EMG) | 1 Hz Hz | 100 Hz 100 Hz | 30 s | Em | 200 Hz 200 Hz | |
| Respiração da parede torácica (THR) | 0,5 Hz 0,5 Hz | 30 Hz 30 Hz | 1 min | Em | 200 Hz 200 Hz | |
| Eletrocardiograma (ECG) | 0,5 Hz 0,5 Hz | 30 Hz 30 Hz | 30 s | Em | 200 Hz 200 Hz | |
| Canais VEP | ||||||
| Cz-Oz Cz-Oz | 12 μ/div 12 μ/div | 1 Hz Hz | 100 Hz 100 Hz | 600 ms | Em | |
| A1-Oz A1-Oz | 12 μ/div 12 μ/div | 1 Hz Hz | 100 Hz 100 Hz | 600 ms | Em | |
| Média máxima | 100 | |||||
| Estimulação | Monocular, um olho primeiro, depois o outro | |||||
| Luz | Vermelho | |||||
| Intensidade | Flash padrão de 3 cd·s/m2 | |||||
| Tipo de estimulador | LEDs portáteis google | |||||
| Freqüência | 1 Hz Hz | |||||
| Duração | 10 ms | |||||
Tabela 1: Configurações de instrumentos para o registro de EEG neonatal e VEP.
| Estágio do ciclo sono-vigília | Padrão predominante no EEG | Movimentos oculares | Eletromiograma do queixo de superfície | Respirar |
| Vigília | Artefatos frequentes por movimentos. EEG/C23 irregular de baixa amplitude | Olhos abertos, piscando, fechamento transitório ao chorar | Presença de grandes amplitudes | Irregular |
| Sono ativo (AS) | EEG irregular de baixa amplitude | Olhos fechados com movimentos conjugados e rápidos dos olhos | Ausente ou em níveis mínimos ao longo da gravação | Irregular |
| Sono tranquilo (QS) | Ondas lentas de grande amplitude e alternante de traque | Olhos fechados; ausência de movimentos oculares | O tônus muscular presente é menor do que durante a vigília | Regular |
| Sono transitório | 3 características de QS e 2 de AS estão presentes no mesmo segmento de 30 segundos ou vice-versa | Regular ou irregular | ||
Tabela 2: Critérios aplicados para detecção eletroencefalográfica de estágios de sono neonatal.
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Discussion
Três componentes de respostas visual-evocadas (NII, PII e NIII) foram caracterizados em recém-nascidos saudáveis, a termo ao fazer a estimulação com googles led, e gravados durante estados poligraficamente-identificados do sono. A morfologia VEP observada é consistente com resultados anteriores relatados por menos neonatos11,15. A caracterização das respostas vep foi alcançada através do registro de 20 recém-nascidos saudáveis e a termo com idade sutalsemelhante de 16 anos. Essa metodologia permitiu que os pesquisadores reduzissem a variabilidade nas respostas vep que tem sido relatada anteriormente quando nenhum controle da idade foi aplicado para que os grupos de estudo misturassem prematuros, recém-nascidos e bebês de vários meses de idade, nenhuma atenção foi dada aos estados do sono e luz branca flash estroboscópio foi usado para provocar VEPs7,10,11,15. Não foram encontradas diferenças significativas na amplitude e latência entre os VEPs obtidos em QS e AS, mas as registradas durante a última fase de sono são recomendadas porque podem ser obtidas em 100% dos recém-nascidos com menos repetições médias necessárias para obter Reprodutibilidade. Veps registrados durante qs, em contraste não pode ser obtido em todos os neonatos, e exigem mais repetições16.
A morfologia vep durante a EA é mais confiável porque a reprodutibilidade das características desses VEPs é significativamente maior, como mostrado pela correlação entre as duas médias vep. Durante a QS, no entanto, a morfologia pode diferir de uma média para outra porque morfologias atípicas são frequentemente vistas, e correlações mais baixas são obtidas. Como resultado, o risco de chegar a prognósticos enganosos é maior6,13.
Por estas razões, o registo de VEPs durante as fases de transição e QS deve ser evitado. Embora estudar a função visual na vigília seja óptimo em adultos21,em movimentos cefálicos recém-nascidos para evitar estímulos luminosos, artefatos piscantes e eletromiográficos podem comprometer a gravação da VEP. A variabilidade introduzida durante o QS é provavelmente devido ao alternante do traque, que está presente até 43-44 semanas de idade pós-concepcional17,18. A gravação de VEP durante o EAs, em contraste, é mais fácil porque o poder absoluto da atividade do EEG é menor nesta fase de sono, e o relaxamento máximo devido à atonia muscular ajuda a evitar artefatos técnicos causados pelo movimento. Finalmente, o uso de googles LED portáteis minimiza a variabilidade introduzida pelos movimentos oculares e pela luz ambiente. Para consultar os resultados normais dos VEPs para LEDs portáteis por idade, ver Taylor et al. e Tsuneishi e Casaer9,22.
A metodologia aqui descrita tem várias vantagens. Primeiro, não há necessidade de equipamentos novos ou sofisticados, apenas um polígrafo sincronizado com estímulos luminosos ou polisonografia gravada simultaneamente durante a gravação do VEP. Em segundo lugar, é mais fácil identificar o sono ativo de forma confiável do que o sono tranquilo ou estados acordados; A As é facilmente acessível, uma vez que ocorre no início do sono neonatal espontâneo e ocupa 50% do tempo dormindo nesta idade17,18. Em terceiro lugar, esta abordagem não é demorada porque os ciclos de sono nesta fase de desenvolvimento são muito curtos, com duração de apenas cerca de 40 minutos.
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Disclosures
Os autores não têm nada a divulgar.
Acknowledgments
O engenheiro Héctor Belmont, a Dr. Mónica Carlier, a Dra Yuria Cruz e a Dra. Os autores agradecem a Paul Kersey por revisar o uso da língua inglesa. O projeto foi parcialmente financiado pela concessão DO PAPIIT IN2009/7 e a concessão 4971 do CONACYT (Conselho Nacional de Ciência e Tecnologia, México).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Digital Electroencephalograph | Neuronic Mexicana, SA | Medicid 3E | Sleep electroencephalogram record |
| Evoked Potentials equipment | Neuronic Mexicana, SA | Neuronic PE (N_N-SW-2.0) | Visual evoked potentials record |
| Nuprep Gel | WEAVER and Company | Skin preparing abrasive gel (114 g) | |
| Ten20 Conductive Paste | WEAVER and Company | Neurodiagnostic electrode paste (228 g) | |
| Tubular elastic mesh bandage | Le Roy | Fixation of cranial surface electrodes, Size 4 or Small |
References
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