Summary
Syftet med detta dokument är att illustrera hur man organiserar ett reproducerbart laboratorium för laryngeal kirurgi på prisvärda och nära liknande djur laryngeal modeller för att förbättra anatomiska och kirurgiska kunskaper och färdigheter.
Abstract
Kirurgi för laryngeal maligniteter kräver millimetrisk noggrannhet från de olika endoskopiska och öppna tekniker som finns. Praktiken av denna operation är nästan helt reserverad för några remiss centra som behandlar en stor del av denna patologi. Praxis på mänskliga exemplar är inte alltid möjligt av etiska, ekonomiska eller tillgänglighetsskäl. Syftet med denna studie är att tillhandahålla en reproducerbar metod för att organisera ett laryngeallaboratorium på ex vivo-djurmodeller där det är möjligt att närma sig, lära sig och förfina laryngealtekniker. Svin och får struphuvuden är idealiska, prisvärda, modeller för att simulera laryngeal kirurgi med tanke på deras likhet med den mänskliga struphuvudet i deras anatomiska layout och vävnad sammansättning. Häri rapporteras de kirurgiska stegen för transoral laser kirurgi, öppna partiell horisontell laryngectomy och totala laryngectomy. Sammanslagningen av endoskopiska och exoscopic vyer garanterar en inifrån och ut perspektiv, vilket är avgörande för förståelsen av komplexa laryngeal anatomi. Metoden antogs framgångsrikt under tre sessioner av en dissekeringskurs "Lary-Gym". Ytterligare perspektiv på robotkirurgisk träning beskrivs.
Introduction
Under de senaste åren har området laryngeal onkologi sett införandet och spridningen av organ sparande protokoll såsom kemoradioterapi (CRT), funktion sparsamma förfaranden som transoral laser mikrokirurgi (TLM) och partiell laryngectomies, och främst öppna partiell horisontell laryngectomies (OPHLs). På grund av den nuvarande allmänna benägenheten att ge större prioritet åt en patients livskvalitet efter behandling, var denna strategiförändring nödvändig för att undvika, när så är möjligt, de betungande konsekvenserna av det totala laryngectomy (TL) förfarandet, som fortfarande standardbehandling för lokalt avancerad laryngealcancer. Men trots kirurgiska och tekniska innovationer, TL är den idealiska behandlingen för avancerade stadium laryngeal cancer (LC) och för patienter som inte kan tolerera en konservativ protokoll på grund av ålder eller viktiga komorbiditeter. Därför måste TL vara korrekt inkluderad i beväpning av en komplett laryngeal kirurg.
Ett relevant problem med att lära sig om LC behandling är den relativt sällsynta förekomsten av patologi (~ 13.000 nya diagnoser per år i USA), mot det breda spektrumet av möjliga alternativ1,2. Dessutom, som tydligt betonas av Olsen i en av hans ledare, misstolkning av studier som uppfyller standarden på vården leder till flera oavsiktliga konsekvenser3. En sådan konsekvens var nedläggningen av TLM och OPHL, eftersom de inte ingick i dessa studier och i kostnads-nyttoutvärderingen, och därför inte längre lärs ut till invånare och unga kirurger3. Som ett resultat finns det en betydande brist på centra där det är möjligt att aktivt lära sig en kirurgisk teknik som kräver en hög grad av noggrannhet, där skillnaden mellan en konservativ och ett extirpativt förfarande är kvantifierbar i ordningen på millimeter.
Som svar på denna bakgrund och för att tillgodose behovet av spridning av dessa kirurgiska ingrepp har European Laryngological Society arbetat för att standardisera och klassificera både TLM- och OPHL-teknikerna4,,5,6. Det enorma resultatet av dessa klassificeringar var att införa möjligheten till en modulär behandling för LC, anpassade av den verkliga tumören utsträckning och alltid kvar inom området "partiell" kirurgi och funktion sparsam behandling.
Som betonas i det senaste arbetet, kirurgisk förmåga (i själva verket kräver framgången för ett förfarande millimetrisk noggrannhet) och strikt patientval är obligatoriska för goda resultat7,8,9. I goda händer, och om de tillämpas på rätt patienter och sjukdomar, TLM och OPHL uppvisar fasta kirurgiska och överlevnad resultat.
Praxis och utveckling av dessa kirurgiska ingrepp ägde rum nästan uteslutande i remiss centra för patologi, på grund av det relativt höga antalet patienter, vilket gjorde det möjligt för kirurgerna att utveckla den väsentliga expertisen för att framgångsrikt behandla även lokalt avancerade LCs. Försöker sammanfatta det aktuella scenariot, laryngeal kirurgi kan tillämpas på ett relativt litet antal patienter och består av olika förfaranden som inte finns tillgängliga och livskraftiga i varje center. För att bevara laryngeal funktion och lika nå onkologisk radikalitet, perfekt förståelse av geometrisk anatomi, teknisk noggrannhet och oro för vävnaderna, är obligatoriska. Av alla dessa skäl, simuleringar på modeller är numera nödvändigt att framgångsrikt närma sig denna typ av kirurgi. Trogna, detaljerade simuleringar krävs för att konsolidera förståelsen av laryngealramen, hantera vävnadsmanipulation med olika tekniker och för att lära sig den exakta och exakta sekvensen av rörelser som krävs enligt ett enda förfarande. För att lära sig TLM- och OPHL-tekniker är det därför lämpligt att kunna praktisera i ett dedikerat laboratorium. Om det inte finns någon möjlighet att träna på mänskliga exemplar, av etiska, ekonomiska eller tillgänglighetsskäl, är det nödvändigt att hitta en alternativ och prisvärd ex vivo-modell. Svin och får struphuvud, avfall animaliska produkter i köttförsörjningskedjan, är idealiska och prisvärda modeller för att simulera struphuvudoperation med tanke på deras likhet med den mänskliga struphuvudet i anatomisk layout och vävnad sammansättning10,11.
Flera grupper har rapporterat sina erfarenheter med svin struphuvudet används som modell för TLM11,12,13,14. Trots de olika dimensionerna av brosk skelett med större arytenoids och oförmåga att skilja mellan arytenoid, corniculate, och kilskrift brosk, den glottiska planet är mycket lik sin mänskliga motsvarighet: arytenoid brosk har en analog artikulation med cricoid och liknande geometriska proportioner15. Jämfört med andra djurarter, svin struphuvudet har en definierad laryngeal ventrikel med väl representerade falska stämband, medan den glottiska planet kännetecknas av korta arytenoid vokala processer, långa vocal folds, och avsaknaden av en riktig vokala ligament14. Dessutom, ur histologic synvinkel, Hahn och kollegor har rapporterat en jämförbar elastin distribution inom lamina propria mellan svin och mänskliga glottic plan16,17,18.
Å andra sidan, andra studier har beskrivit utnyttjandet av lamm struphuvudet för både TLM och öppna operationer10,19,20. I detalj bekräftade Nisa et al. den starka likheten mellan får och mänskliga larynger, med undantag för ett olikt format hyoid ben och arytenoid brosk, en lägre position av den främre commissure (placeras vid sämre gränsen av sköldkörteln brosk), och nästan komplett trakeal ringar21. Trots dessa små skillnader, beskrev dessa författare den stora nyttan av denna modell för utbildning och praxis laryngotracheal kirurgiska ingrepp21. Dessutom användes samma modell också för att simulera det perkutana tracheostomyförfarandet22.
Syftet med denna studie är att illustrera hur man förbereder och organiserar ett reproducerbart laboratorium för laryngealkirurgi på prisvärda och nära liknande ex vivo djur laryngeal modeller. Författarnas erfarenhet av att inrätta ett sådant laboratorium förvärvades under år av utbildning på kirurgisk simulering i ett laboratorium för experimentell laryngeal kirurgi kallas "Lary-Gym" - vid FPO-IRCCS Cancer Institute of Candiolo, Turin, Italien.
Protocol
1. Insamling av exemplaren
- Ta lamm och svin inälvor från djur som slaktas för köttprodukter.
OBS: Inälvor bör levereras av en pålitlig slaktare som har följt gällande hälsonormer. - Samla struphuvudet tillsammans med basen av tungan och de första fem trakealringar, för att ge stabilitet till exemplaret. Lämna de återstående inälvorna med slaktaren, särskilt hjärnan och ryggmärgen, för att undvika smittsam vävnad.
- Tvätta provet noggrant och lägg det i en numrerad låda för spårning.
- Använd preparatet omedelbart eller frys det vid -18 °C och tina det minst 24 timmar före dissekering.
2. Beredning av laboratoriet
- Om möjligt, använd en sektor bord med en ordentlig diskbänk, lätt tvättbar före och efter användning.
- Skaffa ett kirurgiskt ljus eller en traditionell lampa som ger tillräcklig belysning.
- Sätt en barriär över bordet vid halvvägs för att dela upp den i två stationer.
OBS: Detta gör det möjligt för fler lärlingar att arbeta samtidigt och skyddar dem från laserstrålen. - Anskaffa en särskild avfallsbehållare där provexemplaret och de använda delarna så småningom kommer att kasseras. Stäng behållaren, märk den med den specifika koden för den europeiska avfallskatalogen (EWC) och kassera den i enlighet med institutionens protokoll.
- Alternativt, ställ in luftkonditioneringen för att kompensera värme från alla maskiner som arbetar och upprätthålla en jämn temperatur i rummet.
3. Beredning av endoskopisk station
- Sätt provet på ett korrekt stöd och placera laryngoskopet i slutet av operationsbordet (figur 1).
OBS: Monterstödet är det som föreslås av Delfo Casolino och Andrea Ricci Maccarini och är tillverkad av en metallvikstruktur med justerbara tvärgående stänger23. Stativstödet är utrustat med en hållare för laryngoskop och ett chassi för provpositionering. - För att säkerheten för skötarna, placera en öppen trälåda runt stationen för att absorbera potentiella felaktigt riktade laserstrålar.
OBS: Nyligen litteraturen har rapporterat en ny validerad station, godkänd för CO2 laserkirurgi, kallas LarynxBox. Denna transparenta struktur är helt tillverkad av polykarbonat harts, som säkert kan absorbera alla felriktade laserstrålar14,,24 och kan vara en ersättning för trästrukturen som beskrivs ovan. - För in laryngoskopet inuti preparatet, exponera önskat kirurgiskt mål (dvs. supraglottic, arytenoid, glottic plan, etc.) och fixera laryngoskopet till stödet genom att dra åt rätt skruv.
OBS: Var säker på säkerheten och för att operationens precision ska vara ordentligt fastslugna både laryngealprovet och laryngoskopet på metallstrukturen. Om inte, använd särskilda nålar eller tejp för att stadigt säkra provet till stationen. - Välj rätt laryngoskop för den valda laryngealregionen. Använd till exempel ett brett och böjt laryngoskop för supraglottic regionen (dvs. Lindholm drift laryngoskop), en rak och smal en för sång veck (dvs Dedo drift laryngoskop).
- För exponering av de vokala vecken i svinexemplaret, bädda in toppen av laryngoskopet främre till arytenoid brosk, driver dessa strukturer i en lateroposterior riktning, för att öppna och sätta spänning på stämbanden.
- Placera ett sugsystem inuti preparatet, ovanifrån eller underifrån, för att extrahera laserrökna.
- Sätt och fixa i läge en våt gasväv inuti sämre trakeal änden av struphuvudet, för att undvika utsläpp av CO2 laser från sämre del av exemplaret. På samma sätt, placera en våt gasbinda vid den överlägsna gränsen av struphuvudet för att skydda de områden som inte deltar i dissekering.
- Anslut operativsystemet till CO2-lasern och placera det på höger sida av bordet.
- Se till att kirurgen och alla deltagare bär2 skyddsglasögon innan du slår på CO 2-lasern.
- Sätt endoskopet eller exoskopet framför laryngealprovet för att garantera att skötarna får samma perspektiv som den första operatören.
OBS: Se till att sätta endoskopet eller2 exoskopet ovanför CO 2-laserkällan för att undvika en kollision mellan lasern och instrumenteringen. - Använd endoskophållare för att underhålla det optiska systemet på plats. Se till att alla komponenter är fasta och stabila i sitt läge för säkerhet och för kirurgisk dissekering.
- Placera 4k eller full hd -skärmen (FHD) till vänster i tabellen, kopplad till mikroskopet eller till endoskopisk kamera.
- Förbered en microlaryngoscopy uppsättning kirurgiska instrument på ett bord, bredvid den första kirurgen.
OBS: Apparaten ska åtminstone innehålla laryngealtång, sax och spridare, teleskop med ljuskabel, kuländrör, laryngealkrok, laryngealnål, gasbindare. - Starta dissekeringen.
4. Förberedelse av Open Surgery Station
- Placera provet på andra änden av sektorbordet, inuti en öppen låda.
- Förbered den öppna laryngeal kirurgi som på ett bord bredvid operationsfältet.
OBS: Setet ska åtminstone bestå av saxar, ett par pincett (traumatiska och atraumatiska), dissektor, skalpell, stiftskärare, krok, nålhållare och stygn. - Justera det kirurgiska ljuset så att det är på operationsfältet.
- Alternativt kan du2 ställa in CO 2-fiberlaserenheten.
- Alternativt, sätta en konventionell tvådimensionell (2D) kamera eller en tredimensionell (3D) exoscope ovanför det kirurgiska fältet och ansluta den till en 2D/3D-skärm.
OBS: Handledaren och de andra kirurgerna kan titta på vad operatören gör och ge vägledning när du bär polariserade glasögon.
5. (Valfritt) Sända dissekeringen
- Ställ in en omgivande kamera, som kan filma hela rummet.
- Länka de två bildskärmarna, som används i dissektionerna, till en arbetsstation.
- Sända signalen till ett externt rum för att utöka proceduren till allmänheten, för att göra kommentarer eller styra dissekeringen på distans.
6. Endoskopisk dissekering
- Börja med en bilateral vestibulectomy för att förbättra synen på det glottiska planet. Slå på CO2-lasern och använd ett 6−10 W-effekt-, SuperPulse- eller UltraPulse-läge, en längd på 0,8−1,5 mm och ett djup på 1−2 poäng. Använd mikromanipulator för att flytta laserpekaren och mikropincett för att ta tag i slemhinnan när du utför vestibulectomy.
- När vestibulectomy utförs, injicera 2 ml av en NaCl-lösning (0,9%) in i Reinkes utrymme för att belysa slemhinnan.
- Utför den överlägsna cordotomy: med hjälp av CO2-lasern eller mikroscissorerna incise slemhinnan längs den överlägsna och laterala aspekten av stämbanden. Ta tag i slemhinnan med pincett och dissekera Reinkes utrymme för att identifiera den underliggande vokalmuskeln.
- Utför en bilateral cordectomy, från typ I till V, baserat på målet med dissekering, enligt European Laryngological Society (ELS) klassificering av Remarcle et al.25.
OBS: Om en svinmodell används för endoskopisk dissekering, är det inte möjligt att utföra en typ II cordectomy, eftersom den vokala ligament är frånvarande. Cordectomies kan utföras både med CO2-laser (4−6 W, Super eller Ultrapulse-läge, en längd på 0,8−1,5 mm och ett djup på 1−2 poäng) eller genom kalla kirurgiska instrumentationer (endoskopiska mikroaggregat och mikroscissorer). - När cordectomy utförs, extrahera det kirurgiska provet och placera den på ett arbetsbord. Försök att definiera anatomiska landmärken (t.ex. främre, bakre och djupa aspekter).
- Närma paraglottic utrymmen och dissekera regionen för alla anatomiska ändamål, uppmärksamma de anatomiska landmärken och gränser.
- Utför supraglottiska laryngectomies från I till IVb enligt klassificeringen av Remacle et al.26 och närma dig det preepitagiska utrymmet.
OBS: Det måste hållas i åtanke att svin larynges har större arytenoids och en mindre struplocket än hos människor.
7. Öppen dissekering I (OPHL)
- Dissekera remmusklerna längs mittlinjen med sax och pincett.
- Ta bort prelaryngeal vävnaden.
- För struphuvudet skeletonization, rotera struphuvudet kontralaterally och utföra, med hjälp av sax eller en skalpell, ett snitt av sämre constrictor muskel bilateralt längs den laterala aspekten av sköldkörteln brosk. Denna procedur kan också utföras med en CO2 fiber laser27, om det finns. Skydda den överlägsna laryngeal pedicle genom att dra tillbaka struphuvudet medialt och nedåt, sedan avsnitt thyrohyoid ligament. Bilateralt dissekera pyriform sinus från sköldkörteln brosk och paraglottiska utrymmet, så långt som sämre cornu av sköldkörteln brosk.
- Dissekera cricothyroid muskeln och avsnitt sämre cornu av sköldkörteln brosk bilateralt för att skydda återkommande laryngeal nerv.
- Manuellt fraktur sköldkörteln brosk längs mittlinjen. Tryck med tummarna på laryngeal framträdande samtidigt dra fram den laterala lamina av brosk.
- Med hjälp av en skalpell, gör överlägsen tillgång längs en linje parallellt med den överlägsna gränsen av sköldkörteln brosk genom pre-epiglottic utrymme. Ta bort det preepitagiska utrymmet. Ändra den överlägsna åtkomsten enligt den valda typen av OPHL enligt ELS-klassificeringen6.
- Med hjälp av en skalpell, gör sämre tillgång mellan cricoid ringen och den första trakealringen. Ändra sämre åtkomst beroende på vald typ av OPHL enligt ELS-klassificeringen6.
- Fyll i dissekering: med hjälp av sax eller skalpell utföra bilateralt vertikala snitt för att ansluta den överlägsna och sämre åtkomster. Klipp ary-epiglottic veck, falska stämband, den sanna stämbanden, och subglottic regionen. Ändra snittraderna enligt den valda typen av OPHL enligt ELS-klassificeringen6.
- Utför pexy: applicera fyra polyglactin 910 stygn för OPHL typer I och II, och sex för OPHL typ III, varav en median dubbel, mellan cricoid brosk och hyoid ben, passerar genom basen av tungan. Se till att göra passagen av de laterala stygnen vidhäftning till den överlägsna aspekten av hyoid ben för att inte skada den språkliga artären.
OBS: Den sämre strukturen varierar beroende på vilken typ av OPHL som utförs (sköldkörtelbrosk för OPHL typ I, cricoid brosk för OPHL typ II, första trakeal ring för OPHL typ III). - Kontrollera eventuellt resultatet i inifrån och ut-tekniken med hjälp av ett endoskopiskt teleskop med 0° endoskopisk.
8. Öppen dissekering II (Total Laryngectomy)
- Ta bort infrahyoidmusklerna med hjälp av saxen.
- Dela sköldkörteln näset och flytta lober av luftstrupen, cricoid, och sämre constrictor muskler.
- Rotera struphuvudet kontralaterally och incise sämre constrictor muskeln längs den laterala aspekten av sköldkörteln brosk med sax eller skalpell. Exponera pyriform sinus bilateralt. Släpp större cornu av sköldkörteln brosk på båda sidor.
- Dissekera bilateralt pyriform sinus från sköldkörteln brosk och paraglottic utrymme.
- Dissekera suprahyoid muskler från hyoid ben efter den överlägsna gränsen av benet.
OBS: Eftersom hos mänskliga patienter hypoglossal nerv och lingual artär ligger på ett djup under större cornu av hyoid ben, simulera manövern genom att skära muskeln insättningspunkten nära den mediala aspekten av cornu. - Utför farynngotomy genom valleculae, pyriform sinus, eller postcricoid området. Valet av ingångspunkt är baserat på tumörens storlek. Använd saxen eller skalpellen för detta steg.
- För sämre tillgång, använd skalpell att incise luftstrupen mellan två trakeal ringar och förlänga trakeal snittet posterolaterally.
- För att utföra laryngectomy i craniocaudal riktning, börja från struplocket och fortsätt genom svalgetomi. Med hjälp av saxen, skär aryepiglottic veck sedan gå igenom den laterala väggen i pyriform sinus. Incise den postcricoid slemhinnan tvärgående, dissekera planet mellan luftstrupen och matstrupen. Ta bort struphuvudet.
- För att utföra laryngectomy på ett bakåtsträvande sätt, använd saxen för att transect den bakre membranous trakeal väggen, dissekera ovanför luftstrupen från den främre matstrupen väggen. Incise hypopharyngeal slemhinnan under den övre gränsen av cricoid lamina. Förläng snittet till pyriform sinus och ta bort struphuvudet.
- Utför den primära stängningen av svalget med hjälp av avbrutna absorberbara suturer eller taggiga suturer i horisontell riktning.
OBS: Suturer bör placeras submucosally på den yttre ytan för att undvika granulering och eventuella fistlar. Den primära stängningen av defekten kan lätt uppnås om minst 2 cm svalgslemhinnan bevaras, annars måste en flik skördas.
Representative Results
Detta protokoll visade sig vara användbart för att inrätta en kirurgisk utbildning laboratorium fokuserat på laryngeal kirurgi med hjälp av grundläggande instrument och animaliskt avfall inälvor från köttförsörjningskedjan. Målet är mestadels lärorikt, men det kan användas av mindre erfarna kirurger för att förbättra sina anatomiska kunskaper och kirurgiska färdigheter.
Protokollet antogs i tre sessioner av författarnas dissekering kurs som anordnas i "Lary-Gym" och i den andra sessionen av huvud och hals Kirurgi Course heter "Bättre än levande", där laboratoriet dissektioner åtföljdes av undervisning sessioner av skickliga kirurger inom detta område, och det hälsades entusiastiskt av deltagarna. Totalt deltog 228 kollegor i båda kurserna. Tjugoåtta deltog i Lary-Gym kursen, och 200 deltog i "Bättre än levande" kurs. I Lary-Gym-kursens två sista sessioner bestämdes tillfredsställelsen hos 14 deltagare genom en särskild enkät där deltagarna svarade på frågor om sina erfarenheter i kursen. Enkäten och resultaten redovisas i tabell 1. De valda djurmodellerna visade sig vara mycket lika den mänskliga motsvarigheten, med en jämförbar vävnadssammansättning. Möjligheten att använda både endoskopiska och öppna förfaranden garanterade omfattande förståelse av anatomiska layout och kirurgiska tekniker. I själva verket kan denna inifrån och ut vision klargöra den komplexa laryngeal anatomi och konsekvenserna av kirurgiska manövrar i form av extirpative och rekonstruktiva förfaranden (t.ex. annastomos teknik i OPHL). Under kursens sista session användes framgångsrikt mänskliga prover och en kirurgisk robot för att visa olika transorala robotkirurgi (TORS) förfaranden. Lokalens inställning liknade den som beskrivs, vilket visade att detta protokoll har god flexibilitet och kan anpassas till utrustning och utrymme som finns tillgängligt i en viss institution.
Figur 1: Endoskopisk dissekering. En ung kirurg som arbetar i vår endoskopiska station på ett djurexemplar. Klicka här för att se en större version av denna siffra.
| Fråga | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
| Hur värdesätter du relevansen av det behandlade ämnet i förhållande till ditt behov av att uppdatera dina kirurgiska färdigheter? | 0 | 0 | 0 | 1 (7%) | 13 (93%) | |
| Hur värdesätter du kursens utbildningskvalitet? | 0 | 0 | 0 | 1 (7%) | 13 (93%) | |
| Hur värdesätter du nyttan av denna kurs? | 0 | 0 | 0 | 1 (7%) | 13 (93%) | |
| Avsaknad av intressekonflikter. | 0 | 0 | 0 | 0 | 14 (100%) | |
Tabell 1: Lary-Gym-kursen: frågeformulär om tillfredsställelse och svar. Poängen varierar från 1 (mycket missnöjd) till 5 (mycket nöjd). Procentsatser redovisas inom parentes.
Discussion
Detta dokument syftar till att beskriva organisationen av ett laboratorium tillägnad laryngeal kirurgi och valet av motsvarande ex vivo djurmodeller som kan användas för att simulera flera kirurgiska ingrepp på ett ekonomiskt men troget sätt. När mänskliga exemplar inte finns tillgängliga är det nödvändigt att hitta en korrekt djurmodell som ska användas som ersättning. Om det inte finns någon anatomi avdelning som kan ge exemplar från kroppen donationer, är det genomsnittliga priset för en mänsklig modell ca $ 1.300-1.500. Å andra sidan, för ett djur som slaktas för köttprodukter, motsvarande ex vivo djurmodeller är ca $ 8 eller mindre. Här rapporteras erfarenheterna av att inrätta det särskilda utrymmet, individuella träningspass och organisationen av kirurgiska dissekeringskurser. Baserat på litteraturen, Beslutades det att använda svin och får laryngeal modeller, främst för laser och öppen kirurgi,respektive 10,14,15,19,20,21. Båda de djurmodeller som beskrivs är lättillgängliga och överkomliga eftersom de är animaliska avfallsprodukter i köttförsörjningskedjan. Dessutom hanteras och lagras dessa ex vivo-modeller enkelt, utan risk för operatörerna. Även om något skiljer sig från den mänskliga struphuvudet och avlägsnas från det normala sammanhanget i halsen, är de anatomiska proportionerna och vävnadssammansättningen hos djursubstituten mycket lika, vilket möjliggör en steg-för-steg-reproduktion av TLM-, OPHL- och TL-tekniker. Det stora antalet exemplar som finns tillgängliga för ett mycket rimligt pris garanterar möjligheten att upprepa proceduren många gånger. På detta sätt kan kirurger inte bara förbättra sin precision och noggrannhet i kirurgiska ingrepp, men de kan också öka sin hastighet av utförande, främst under de mindre viktiga kirurgiska stegen i ingreppen.
Den samtida användningen av mikroskop / endoskop för endolaryngeal visa, tillsammans med den yttre vyn, förbättras i detta fall av 3D exoskop, gör en inifrån och ut perspektiv som kan hjälpa kirurger att fullt ut förstå den komplexa laryngeal anatomi och vikten av varje kirurgiskt steg. Dessutom tillåter användningen av en kamera och skärm för att dela dissekering handledaren och de andra kirurgerna att övervaka samma synfält som den första operatören, vilket ökar systemets utbildningspotential. På detta sätt handledaren kan vägleda förfarandet, korrigera misstag, och svara på eventuella frågor eller kommentarer.
Denna typ av set-up kan enkelt replikeras, eftersom det är modulärt och flexibelt baserat på de instrument och enheter som finns tillgängliga. Naturligtvis kan möjliga begränsningar av djurmodellerna hittas i de inneboende skillnaderna mellan modellen och det mänskliga struphuvudet och att arbeta på ett enda förberett organ i avsaknad av de normala relationerna med de omgivande anatomiska strukturerna. I detalj har svin struphuvudet olika arytenoids konformation, vilket kräver en bra glottisk exponering. Dessutom förhindrar frånvaron av den vokala ligament i svin exemplaret en helt realistisk typ II cordectomy. Å andra sidan överskuggas dessa skillnader något av tillgängligheten och kostnaden för djurmodellerna, som är mycket likartade substitut i vävnadskonsekvens och struktur. När kirurgen har fått tillräcklig förmåga, är det naturliga steget framåt att byta till simulering till dyrare mänskliga exemplar.
En laryngeal utbildningscentrum med de funktioner som beskrivs är en idealisk uppsättning för utbildning i denna precision kirurgi, för teknisk förfining, och för undervisning. Dessutom kan samma laboratorium användas för att testa nya huvud och hals kirurgiska tekniker. Till exempel kräver den växande spridningen av transoral robotkirurgi för svalg och supraglottic tumörer tid för individuell träning på robotkonsolen och för att uppleva vävnadsmanipulation och rörelser. Alla dessa övningar kan enkelt simuleras och upprepas billigt i ett utbildningslaboratorium organiserat enligt beskrivningen, utan att flytta kirurgiska anläggningar och instrument.
Disclosures
Författarna har inget att avslöja.
Acknowledgments
Författarna vill erkänna administrationen av FPO-IRCCS i Candiolo (Turin) för bidrag och konstant stöd till vårt arbete.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 3D camera | STORZ | VITOM 3D TH200 | |
| 4k camera | STORZ | TH120 | |
| 4K/3D 32" monitor | STORZ | TM350 | |
| Autostatic arm for VITOM 3D | STORZ | 28272 HSP | |
| Bone Rongeur, Luer | MEDICON | 30.30.35 | |
| CO2 fiber laser | LUMENIS | Ultrapulse/Surgitouch | |
| CO2 laser | LUMENIS | AcuPulse 40WG | |
| Dedo operating larygoscope | STORZ | 8890 A | |
| Delicate tissue forceps, Adson | MEDICON | 06.21.12 | |
| Hemostatic forceps curved | MEDICON | 15.45.12 | |
| Hemostatic forceps straight | MEDICON | 15.44.12 | |
| Hook | MEDICON | 20.48.05 | |
| Hopkins II forward-oblique telescope 30° | STORZ | 8712 BA | |
| Hopkins II forward-oblique telescope 70° | STORZ | 8712 CA | |
| Hopkins II straight forward telescope 0° | STORZ | 8712 AA | |
| Image 1 pilot | STORZ | TC014 | |
| Kleinsasser handle | STORZ | 8597 | |
| Kleinsasser hook 90° | STORZ | 8596 C | |
| Kleinsasser injection needle straight | STORZ | 8598 B | |
| Kleinsasser scissors curved to left | STORZ | 8594 D | |
| Kleinsasser scissors curved to right | STORZ | 8594 C | |
| Kleinsasser scissors straight | STORZ | 8594 A | |
| Light source | STORZ | TL300 | |
| Lindholm distending forceps | STORZ | 8654 B | |
| Lindholm operating laryngoscope | STORZ | 8587 A | |
| Mayo standard scissors | MEDICON | 03.50.14 | |
| Microscope | LEICA | F40 | |
| Module for 3D image | STORZ | Image 1 D3-link TC302 | |
| Module for 4K image | STORZ | Image 1 s 4U-Link TC304 | |
| Needle Holder | MEDICON | 10.18.65 | |
| Operating scissors standard curved | MEDICON | 03.03.13 | |
| Raspatory, Freer | MEDICON | 26.35.02 | |
| Retractor, double-ended, Roux | MEDICON | 22.16.13 | |
| Retractor, Volkmann | MEDICON | 22.34.03 | |
| Retractory, double-ended, langenbeck | MEDICON | 22.18.21 | |
| Scalpel #11 | |||
| Scalpel #15 | |||
| Steiner Coagulation suction tube | STORZ | 8606 D | |
| Steiner Grasping forceps curved to left | STORZ | 8663 CH | |
| Steiner Grasping forceps curved to right | STORZ | 8663 BH | |
| Steiner Laryngoforce II grasping forceps | STORZ | 8662 E | |
| Steiner operating laryngoscope | STORZ | 8661 CN | |
| Suction tube to remove vapor | STORZ | 8574 LN | |
| Tissue grasping forceps | MEDICON | 07.01.10 | |
| Tissue Grasping forceps, Allis | MEDICON | 50.02.15 | |
| Towel clamp | MEDICON | 17.55.13 | |
| Vascular forceps, DeBakey | MEDICON | 06.50.15 | |
| Video processor | STORZ | Image 1S connect II TC201 | |
| Yankauer suction tube |
References
- Forastiere, A. A., et al. Use of larynx-preservation strategies in the treatment of laryngeal cancer: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Update. Journal of Clinical Oncogy. 36 (11), 1143-1169 (2018).
- Patel, T. D., et al. Supraglottic squamous cell carcinoma: A population-based study of 22,675 cases. Laryngoscope. 129 (8), 1822-1827 (2018).
- Olsen, K. D. Reexamining the treatment of advanced laryngeal cancer. Head & Neck. 32 (1), 1-7 (2010).
- Remacle, M., et al. Endoscopic cordectomy. A proposal for a classification by the Working Committee, European Laryngological Society. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 257 (4), 227-231 (2000).
- Remacle, M., et al. Endoscopic supraglottic laryngectomy: a proposal for a classification by the working committee on nomenclature, European Laryngological Society. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 266 (7), 993-998 (2009).
- Succo, G., et al. Open partial horizontal laryngectomies: A proposal for classification by the working committee on nomenclature of the European Laryngological Society. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 271 (9), 2489-2496 (2014).
- Succo, G., et al. Treatment for T3 to T4a laryngeal cancer by open partial horizontal laryngectomies: Prognostic impact of different pathologic tumor subcategories. Head & Neck. 40 (9), 1897-1908 (2018).
- Del Bon, F., et al. Open partial horizontal laryngectomies for T3-T4 laryngeal cancer: prognostic impact of anterior vs. posterior laryngeal compartmentalization. Cancers (Basel). 11 (3), 289 (2019).
- Holsinger, F. C., Laccourreye, O., Weinstein, G. S., Diaz, E. M., McWhorter, A. J. Technical refinements in the supracricoid partial laryngectomy to optimize functional outcomes. Journal of The American College of Surgeons. 201 (5), 809-820 (2005).
- Ianacone, D. C., Gnadt, B. J., Isaacson, G. Ex vivo ovine model for head and neck surgical simulation. American Journal of Otolaryngology. 37 (3), 272-278 (2016).
- Nasser Kotby, M., Wahba, H. A., Kamal, E., El-Makhzangy, A. M. N., Bahaa, N. Animal model for training and improvement of skills in endolaryngeal microsurgery. Journal of Voice. 26 (3), 351-357 (2012).
- Chan, C. Y., Lau, D. P. C. Simulators and models for laryngeal laser surgery and laser myringotomy. Laryngoscope. 126 (9), (2016).
- Awad, Z., Patel, B., Hayden, L., Sandhu, G. S., Tolley, N. S. Simulation in laryngology training; what should we invest in? Our experience with 64 porcine larynges and a literature review. Clinical Otolaryngology. 40 (3), 269-273 (2015).
- Ghirelli, M., et al. Ex vivo porcine larynx model for microlaryngoscopy laryngeal surgery: Proposal for a structured surgical training. Journal of Voice. , (2019).
- Gao, N., et al. Comparative anatomy of pig arytenoid cartilage and human arytenoid cartilage. Journal of Voice. , (2018).
- Hahn, M. S., Kobler, J. B., Starcher, B. C., Zeitels, S. M., Langer, R. Quantitative and comparative studies of the vocal fold extracellular matrix I: Elastic fibers and hyaluronic acid. Annals of Otology, Rhinology, and Laryngology. 115 (2), 156-164 (2006).
- Hahn, M. S., Kobler, J. B., Zeitels, S. M., Langer, R. Quantitative and comparative studies of the vocal fold extracellular matrix II: Collagen. Annals of Otology, Rhinology, and Laryngology. 115 (3), 225-232 (2006).
- Hahn, M. S., Kobler, J. B., Zeitels, S. M., Langer, R. Midmembranous vocal fold lamina propria proteoglycans across selected species. Annals of Otology, Rhinology, and Laryngology. 114 (6), 451-462 (2005).
- Gorostidi, F., Vinckenbosch, P., Lambercy, K., Sandu, K. Lamb larynx model for training in endoscopic and CO2 laser-assisted surgeries for benign laryngotracheal obstructions. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 275 (8), 2061-2069 (2018).
- Kim, M. J., Hunter, E. J., Titze, I. R. Comparison of human, canine, and ovine laryngeal dimensions. Annals of Otology, Rhinology, and Laryngology. 113 (1), 60-68 (2004).
- Nisa, L., et al. Refashioned lamb tissue as an animal model for training complex techniques of laryngotracheal stenosis surgery. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 274 (12), (2017).
- Terragni, P., et al. A new training approach in endoscopic percutaneous tracheostomy using a simulation model based on biological tissue. Minerva Anestesiologica. 82 (2), 196-201 (2016).
- Ricci Maccarini, A., Casolino, D. Video Larynx. , Voice Center. Cesena, Italy. (1997).
- Mattioli, F., Presutti, L., Caversaccio, M., Bonali, M., Anschuetz, L. Novel dissection station for endolaryngeal microsurgery and laser surgery: development and dissection course experience. Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 156 (6), 1136-1141 (2017).
- Remarcle, M., et al. Endoscopic cordectomy. A proposal for a classification by the Working Committee, European Laryngological Society. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 257 (4), 227-231 (2000).
- Remarcle, M., et al. Endoscopic supraglottic laryngectomy: a proposal for a classification by the working committee on nomenclature, European Laryngological Society. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 266 (7), 993-998 (2009).
- Crosetti, E., Fantini, M., Maldi, E., Balmativola, D., Succo, G. Open partial horizontal laryngectomy using CO2 fiber laser. Head & Neck. , 25797 (2019).
