Summary
Utvikling og testing av endovaskulære enheter for intrakraniell aneurismebehandling er fortsatt av stor betydning. De fleste aneurismemodeller som brukes i dag, savner enten de viktige egenskapene til en arteriell degenerert vegg eller hemodynamikken til en ekte bifurkasjon. Derfor hadde vi som mål å designe en ny arteriell posebifurkasjonsmodell hos kaniner.
Abstract
Endovaskulær behandling for intrakranielle aneurisme fikk betydning de siste tiårene, derfor er det et økt behov for å teste endovaskulære enheter. Dyremodeller som respekterer reologiske, hemodynamiske og aneurismeveggforhold er sterkt garantert. Derfor var målet med den nåværende studien å designe en ny standardisert og reproduserbar kirurgisk teknikk for å skape autolog arteriell posebifurkasjonsaneurisme med ikke-modifiserte og modifiserte veggforhold hos kaniner.
Bifurkasjonsaneurismer ble opprettet ved ende-til-side anastomose til høyre til venstre vanlig halspulsåre, begge fungerer som foreldrearterier for arteriell pose, som ble mikrokirurgisk sydd på. Grafts ble tatt fra den proksimale høyre vanlige halspulsåren, enten for kontrollen (n = 7, umiddelbar autolog re-implantasjon) eller modifisert (n = 7, inkubert med 100 internasjonale enheter elastase i 20 minutter før autolog re-implantasjon) gruppe. Pose og foreldrearterie patency ble kontrollert av fluorescens angiografi umiddelbart etter opprettelsen. Ved oppfølging (28 dager) gjennomgikk alle kaniner kontrastforbedret magnetisk resonansangiografi og fluorescensangiografi etterfulgt av aneurismehøsting, makroskopisk og histologisk evaluering.
Totalt 16 kvinnelige New Zealand Hvite kaniner ble operert på. To dyr døde for tidlig. Ved oppfølging forble 85,72% av alle aneurisme patenterte. Begge gruppene viste en økning i aneurismestørrelse over tid; Dette var tydeligere i kontrollgruppen (6,48 ± 1,81 mm3 ved opprettelse vs. 19,85 ± 6,40 mm3 ved oppfølging, p = 0,037) enn i den modifiserte gruppen (8,03 ± 1,08 mm3 ved opprettelsestidspunkt vs. 20,29 ± 6,16 mm3 ved oppfølging, p = 0,054).
Våre funn viser tilstrekkeligheten av denne nye kaninmodellen som gjør det mulig å skape bifurkasjonsaneurismer med forskjellige veggforhold i en mikrokirurgisk tilnærming. Gitt den utmerkede langsiktige patency og eiendommen til aneurismevekst over tid, kan denne modellen tjene som et viktig verktøy for preklinisk evaluering av nye endovaskulære terapier.
Introduction
Subarachnoid blødning som følge av intrakraniell aneurisme (IA) brudd kan effektivt kontrolleres av enten endovaskulære eller mikrokirurgiske okklusjonsteknikker 1,2,3,4. Ulike endovaskulære terapier, for å overvinne hovedbegrensningen av IA-gjentakelse etter spoling, fikk betydning de siste tiårene og genererte et økt behov for å teste endovaskulære enheter. For å teste disse nye behandlingsmetodene er passende dyremodeller som respekterer reologiske egenskaper, hemodynamikk og aneurismeveggforhold høytgarantert 5,6,7. I denne sammenhengen har kliniske så vel som prekliniske studier allerede avslørt den viktige rollen til aneurismeveggforhold angående aneurismebrudd og tilbakefall etter okklusjon, spesielt med fokus på tap av veggmalericeller 7,8,9.
Så langt har eksperimentelle aneurisme hos kaniner oftest blitt opprettet enten ved elastase inkubert vanlig halspulsåre (CCA) stubber eller venøse poser suturert inn i en kunstig CCA-bifurkasjon. 10,11,12,13,14,15,16 Dermed har en ekte arteriell pose bifurcation modell aldri blitt beskrevet.
Målet med denne studien var å designe en sikker, rask og standardisert teknikk for mikrokirurgisk opprettelse av bifurkasjonsaneurismer med forskjellige veggforhold i en kaninmodell (figur 1). Dette ble oppnådd ved å suturere ikke-modifiserte og modifiserte arterielle poser i en kunstig opprettet bifurkasjon av begge CCAene.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
All veterinærpleie ble utført i samsvar med institusjonelle retningslinjer (alle eksperimenter ble godkjent av Den lokale komitéen for dyrepleie av Kanton Bern, Sveits (BE 108/16)) og utført under tilsyn av en styresertifisert veterinærbedøvelse. ARRIVE-retningslinjene og 3R-prinsippene ble strengt fulgt17,18.
MERK: Hus alle dyr ved en romtemperatur på 22\u201224 Celsius (°C) og opprettholde en 12 timer (t) lys / mørk syklus. Gi gratis tilgang til vann, pellets og ad libitum høy diett hver gang. Statistiske analyser ble utført ved hjelp av den ikke-parametriske Wilcoxon-Mann-Whitney-U-testen. En sannsynlighetsverdi (p) på ≤ 0,05 ble ansett som signifikant.
1. Presurgisk fase
- Utfør en detaljert preoperativ klinisk undersøkelse av alle kaniner som er planlagt for kirurgi umiddelbart ved siden av et stille, aseptisk operasjonsrom som opprettholder en temperatur på 23 ± 3 °C.
- Registrer vekten av hvert dyr, makroskopisk evaluere slimhinnene, kapillær påfyllingstid og pulskvalitet.
- Videre utfører hjerteakultasjon med et stetoskop og abdominal palpasjon.
- Basert på de kliniske funnene, tilskrive en American Society of Anesthesiologists (ASA) klassifisering til hver kanin19. Inkluder kun dyr med asa jeg skårer i studien.
- Barber begge ytre ører med en elektrisk barbermaskin og påfør prilocaine-lidokainkrem på både auricular arterier og årer.
- Sedate kaninen med en kombinasjon av 20 milligram (mg)/killogram (kg) av ketamin, 100 mg/kg deksmedetomidin og 0,3 mg/kg metadon injisert subkutant (SC) via en sprøyte.
- La hvert dyr være uforstyrret i minst 15 min.
- Deretter, under supplerende oksygenering med 3 liter (l) / minutt (min) gjennom en løs ansiktsmaske og jevn overvåking gjennom et pulsoksymeter, plasser en 22 G kanyle i venstre auricular sentral arterie og en annen 22 G kanyle i den aurikulære venen i det kontralaterale øret.
- Barber det kirurgiske feltet (nakken) og injiser 0,75% peri-incisional ropivacaine intradermally. Barber deretter pannen og forbered deg på å plassere pediatriske elektroencefalografiske sensorer (EEG).
- Induser generell anestesi med propofol 1-2 mg/kg intravenøst (IV) til effekt. Intuber deretter umiddelbart luftrøret til alle kaniner med et silikonrør (3 millimeter (mm) intern diameter) under kapnografisk kontroll. Etterpå transporterer du alle kaniner til operasjonsrommet, plasserer dem i dorsal recumbency og kobler røret til et pediatrisk sirkelsystem.
- Oppnå anestesifordypning og vedlikehold gjennom isofluran i oksygen, rettet mot en maksimal tidevannsisoflurankonsentrasjon på 1,3%.
- Sikre klinisk og instrumentell overvåking (pulsoksymetri, doppler og invasivt blodtrykk, 3-bly elektrokardiogram, EEG, rektal temperaturovervåking og innånding og utånding av gasser) til trakeal ekstubasjon.
- For å opprettholde hydrering, gi Ringers laktat ved en kontinuerlig infusjon (CRI) på 5 ml / kg / t gjennom venøs tilgang. Bekreft alltid riktig anestesi ved hjelp av tåklemmer med et intervall på 10 min.
- Desinfiser det kirurgiske feltet ved hjelp av povidonjod fra manubrium sterni til begge kjevevinklene. Nå, utfør steril drapering av det kirurgiske feltet.
- Under operasjonen, gi analgesi med lidokain ved en CRI på 50 mikrogram (μg)/kg/min og fentanyl ved 3\u201210 μg/kg/t. Påfør spontan eller assistert ventilasjon samt tillatt hypercapnia. Utfør arteriell blodgassanalyse minst en gang under operasjonen.
- Behandle relevant hypotensjon (gjennomsnittlig arterielt trykk < 60 mmHg) med noradrenalin. Forhindre hypotermi (rektal temperatur ≤ 38 °C) ved hjelp av en varmepute eller et varmeluftvarmesystem.
2. Kirurgisk fase – Trinn I
- Start operasjonen med et median hudinnsnitt fra manubrium sterni til nivået av kjeve vinkler / strupehode. Disseker huden og bløtvevet skarpt med en skalpell, kirurgisk saks og tang. Skill subcutis og fettputen medialt ved stump disseksjon.
- Gå inn i den fremre øvre ryggen av sternocleidomastoid muskelen medialt på venstre side ved stump disseksjon, ved hjelp av mikro tang og kirurgisk saks.
- Makroskopisk, utfør stump forberedelse og separer forsiktig venstre CCA fra vagalnerven distalt for å unngå laryngeal parese ved å bruke mikro tang og kirurgisk saks (figur 2). Merk at bifurkasjonen av venstre CCA fungerer som intraoperativt landemerke (figur 3 og figur 4A). For alle de følgende trinnene, bruk en bløtvevsspreder for å forbedre kirurgisk visualisering.
- Etter vellykket tilberedning og frigjøring av venstre distal CCA fra vagalnerven, administrer papaverine (40 mg/ ml, 1:1 fortynnet i 0,9% isoton natriumkloridoppløsning) lokalt. Beskytt kontinuerlig alle fartøysegmenter med mikropinner etterfulgt av ytterligere papaverine administrasjon eksternt. Plasser papaverine-gjennomvåt venstre CCA under autologt muskelvev for å beskytte fartøyet mot tørking under lyset av operasjonsmikroskopet.
- Bytt side mens du maksimerer kirurgens komfort under den operative prosedyren. Gjenta den samme kirurgiske prosedyren på høyre side. Disseker CCA distalt og proksimalt opp til de forhåndsdefinerte landemerkene (karotisbifurkasjon på nivået av kjevevinklene / strupehodet og intern jugulær vene; Figur 4A;B). Sett inn en spreder på nytt og administrer mikropinner og papaverine som beskrevet tidligere.
- Før ligasjonen av riktig proksimal CCA, injiser heparin (500 internasjonale enheter (IE)/kg) systemisk via et venøst ørekateter.
- Bruk et kirurgisk mikroskop fra nå av. Først ligaterer du riktig proksimal CCA med en 4-0 ikke-absorberbar sutur direkte på slutten av det makroskopisk synlige proksimale landemerket for å unngå spenning på arteriefartøyet.
- For det andre, bruk en 6-0 ikke-absorberbar ligatur nøyaktig 4\u20125 mm distalt ved å bruke et karklemme for måling, med tanke på at etter å ha kuttet distalt fra den første 4-0-ligaturen, vil den resulterende arterielle posen være av standardisert lengde på ca. 3\u20124 mm i hvert dyr (figur 5A,C).
- Etter å ha strammet 6-0-ligaturen, klem den høyre CCA så langt distisk som mulig med en midlertidig karklemme (som normalt brukt i cerebral aneurismekirurgi) for å unngå endotelskade og for å skape et langt karsegment for vanning for å forhindre trombogenese (figur 5B).
- Utfør nå et kutt distally til 4-0 ikke-absorberbar ligatur. For å høste arteriell pose (figur 5C), utfør et andre kutt distalt til 6-0 ikke-absorberbar ligatur.
- Rengjør arteriell pose omhyggelig fra alt bløtvev og mål lengde, bredde og dybde (figur 5C) med et karklemme. Hvis det ikke er behov for ytterligere modifikasjon, må du oppbevare den autologe arterielle transplantatet i en heparinisert oppløsning (500 IE/100 ml i 0,9 % isoton natriumklorid) ved romtemperatur inntil videre bruk.
3. Arteriell poseforringelse
- Hvis en arteriell pose nedbrytning er nødvendig, rengjør den omhyggelig av bløtvev og preincubate det med 100 IE av porcin elastase oppløst i 5 ml Tris-buffer ved romtemperatur på eksperimentdagen i 20 minutter. Ikke bruk en penselteknikk. Inkuber arteriell pose intra- og ekstra luminalt ved hjelp av en shaker.
- Før du legger posen i en heparinisert oppløsning på 0,9% isotonisk natriumklorid, sveip den forsiktig tre ganger i 3 min med anatomiske tang i 0,9% isoton natriumkloridoppløsning for å vaske ut den gjenværende svinelastase.
- Om nødvendig, hold lumen i arteriell pose åpnet opp med et mikrorør laget av silikon; beskytt omhyggelig venstre og høyre CCA under hele kirurgisk prosedyre med våte mikropolstring.
4. Kirurgisk fase – Trinn II
- For videre forberedelse av CCA, plasser to runde mikropinner rett under den for å flytte arterien mer overfladisk. Legg nå en mikropinne med en lilla polstring under venstre CCA på den distale tredjedelen for bedre visualisering av arterien.
- Skyll riktig proksimal CCA med en oppløsning på 0,9% isoton natriumklorid kombinert med 500 IE heparin oppløst i 100 ml 0,9% isotonisk natriumklorid. For å skape en spenningsfri anastomose, plasser høyre CCA under fettputen / peritracheal muskulaturen ved å bruke kirurgisk saks for å tunnelere den til venstre side. Fjern arteriens myke vev.
- Utfør nå et 2 mm fiskemunn snitt på den proksimale siden av høyre CCA ved hjelp av en mikrosaks og tang.
- Endre siden på operasjonsbordet. Klipp venstre distal CCA med en annen midlertidig karklemme etterfulgt av den proksimale venstre CCA med to midlertidige karklemmer. Beskytt alle eksponerte karsegmenter mot uttørking under kirurgisk lys ved hjelp av våte mikropinner.
- Frigjør den distale tredjedelen av venstre CCA helt fra bløtvev og utfør en arteriotomi. Bruk kirurgiske mikro tang og forsiktig ta tak i noe mykt vev. Løft nå arterien og oppskaler venstre distal CCA sakte med en kirurgisk mikrosaks. Skyll karsegmentene med heparin (500 IE oppløst i 100 ml 0,9% isoton natriumkloridoppløsning).
- Etter å ha utført arteriotomien med buede mikro tang og mikrosaks, forstørre arterien som ligger på den distale tredjedelen av venstre CCA distalt, måler ca 2 ganger diameteren til høyre stump av halspulsåren og den autologe graft. Dette gir tilstrekkelig blodstrøm inn i arteriell pose.
- Ta arteriell pose ut av den hepariniserte saltoppløsningen. Plasser posen i det kirurgiske feltet, hvor bifurkasjonen er planlagt. Begynn å suturere baksiden av høyre karotis stump årsaksmessig plassert med en ikke-absorberbar 9-0 sutur, etterfulgt av en sutur på den kranialt plasserte baksiden på nivået av fiskemunn snittet. Avslutt syingen bak fra distal til proksimal med enkle masker.
- Mens du suturerer, hold alle elastase forhåndsinkubaterte poser fuktige med kontinuerlig vanning. Mens du suturerer karveggen i posen, bruk buede kirurgiske mikro tang for å forsiktig åpne lumen med spissen. Når du suturerer deler av venstre eller proksimal høyre CCA, bruk rette kirurgiske mikro tang. Deretter suturerer du den horisontale baksiden.
- Deretter suturerer du den horisontale forsiden, og starter ved aneurismens kuppel som beveger seg til basen. Deretter starter du med enkle masker distalt på forsiden som beveger seg kaudalt.
- For alle trinn 4.5\u20124.8 mens du suturerer anastomose, vær oppmerksom bare for å ta tak i den delen av fartøyet nær arteriotomien for å unngå iatrogene stenose. Fukt også kontinuerlig alle karsegmenter under hele kirurgisk prosedyre ekstraluminalt med en sprøyte fylt med heparinisert natriumkloridoppløsning (500 IE oppløst i 100 ml 0,9% isoton natriumklorid) og beskytt dem med våte mikropinner.
- Før du er ferdig med anastomose, skyll hele komplekset med heparinisert 0,9% isoton natriumkloridoppløsning intraluminal (500 IE oppløst i 100 ml 0,9% isotonisk natriumklorid). Pass på at elastase modifiserte arterielle poser må sys på så raskt som mulig på grunn av deres sterke tendens til å tørke ut og å trombose. På grunn av den aggressive oppførselen til den gjenværende elastasekonsentrasjonen i posen angående fordøyende omkretsbeholdere, fortsett raskt med operasjonen for å persarmere karkomplekset raskt.
- Fjern alle midlertidige vaskulære klemmer trinnvis.
- Fjern den distale klemmen fra venstre CCA. Godta mindre blødning og staunch det ved forsiktig avtrykk mikro vattpinner på anastomose. Fjern deretter klemmen til høyre CCA, trykk forsiktig med mikropinne og tang for å unngå trombedannelse.
- Bytt om nødvendig ut de midlertidige vaskulære klipsene for å gi nok koagulasjon. Deretter avlaster du begge karklemmene fra venstre side proksimalt. Hvis det er nødvendig i et trinn, bytt ut klips for å tillate koagulasjon eller for å utføre re-stitching.
- På dette stadiet utfører fluorescens angiografi av fartøykomplekset (figur 6 og figur 7).
MERK: Fluorescensangiografi utføres ved å administrere 1 ml fluorescein IV, ved hjelp av 2 bandpassfiltre, en smarttelefon med videokamera og et sykkellys. Denne prosedyren er allerede beskrevet andre steder 20,21,22. - Til slutt, lukk den operative situsen. Les og suturer forsiktig fettputen med en 3-0 resorberbar sutur med enkle noder for å beskytte anastomose. Lukk subcutis og hud på samme måte.
5. Postsurgisk fase
- Avslutt isofluran og systemisk analgesi administrasjon på slutten av operasjonen og gi trakeal extubation så snart svelge refleksen har returnert.
- Administrer 0,5 mg/kg meloksikam IV, 10 mg/kg aspirin (ASS) IV, 100 μg vitamin B12 SC og 20 mg/kg clamoxyl IV.
- Gi supplerende oksygenering og aktiv oppvarming til kaninene spontant har gjenvunnet sternal heftelse.
- Utfør postoperativ oppfølging og dyrepleie fire ganger om dagen de første tre dagene, i samsvar med retningslinjene for vurdering og behandling av smerte hos gnagere og kaniner23,24.
- Administrer postoperativ analgesi via en fentanylplaster (12 μg/t) påført på det ytre øret, meloksikam en gang daglig SC i tre dager og metadon som redningsterapi SC, ifølge resultatarket for smerteevaluering. Administrer 250 IE/kg lavmolekylær heparin (LMH) subkutant i tre dager hos alle kaniner.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Etter en pilotserie på syv dyr ble totalt 16 dyr inkludert i eksperimentell protokoll. To dyr døde for tidlig og ble derfor ekskludert fra den endelige analysen (12,5% dødelighet). Beregnet på 14 dyr var umiddelbar aneurisme patency rate under fluorescens angiografi 71,43% i begge, kontroll og modifisert gruppe. Fire aneurisme måtte gjenåpnes med påfølgende thrombus evakuering og etter en gjentatt fluorescens angiografi var det en dokumentert patency i alle tilfeller (100%). Aneurisme patency rate i MR- og fluorescens-angiografi var 85,72% i kontrollen og 85,72% i elastase modifisert gruppe ved oppfølging etter 28 dager (to dyr viste fullstendig foreldrearterie og aneurismetrombose og ble derfor utelukket fra videre analyse). Delvis trombose ble observert ved å analysere tredimensjonale rekonstruksjoner av MR-avbildningen (figur 9) i 3 av de 12 gjenværende tilfellene. Begge gruppene viste en økning i aneurismestørrelse over tid; kontrollgruppe: 6,48 ± 1,81 mm3 ved opprettelsestidspunkt vs. 19,85 ± 6,40 mm3 ved oppfølging, p = 0,037 (alle statistiske tester ble utført ved hjelp av den ikke-parametriske Wilcoxon-Mann-Whitney-U-testen); modifisert gruppe: 8,03 ± 1,08 mm3 ved opprettelsestidspunktet vs. 20,29 ± 6,16 mm3 ved oppfølging, p = 0,054), som ikke viser noen betydning mellom begge vekstratene (p = 0,87). Det var ingen postoperativ aneurismerelatert blødning. Gjennomsnittlig varighet av den kirurgiske prosedyren for kontrollgruppen var 164 ± 10 min (område, 122\u2012187 min) sammenlignet med 201 ± 13 min (område, 158\u2012250 min) for den modifiserte gruppen. I gjennomsnitt var det nødvendig med 24 ± 1 avbrutte suturer (område, 21\u201226) for å lage aneurisme i kontrollgruppen, 25 ± 2 (område, 18\u201228) masker i elastasegruppen. Figur 8 og figur 9 viser histologiske egenskaper samt CE-3D-MRA morfometriske målinger av bifurkasjonsaneurisme på dag 28.
Figur 1: Flytskjema for den eksperimentelle innstillingen.
Totalt, etter en pilotfase på syv dyr, ble 16 dyr operert og enten randomisert til kontrollgruppe eller elastase forbehandling. To dyr døde i det tidlige postoperative kurset. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 2: Første operative trinn.
Første operative trinn, som viser venstre halspulsåre (hvit pil), vagal nerve (svart pil) (A) og forsiktig separasjon av venstre halspulsåre fra vagalnerven distalt for å unngå laryngeal parese (B). Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 3: Skjematisk for de kirurgiske trinnene.
Aortabuen (§) med begge halspulsårene (venstre halspulsåre, x; høyre halspulsåre, #) av en New Zealand Hvit kanin er vist (A). På den proksimale høyre halspulsåren utføres en 4-0 ligatur, og en 6-0 ligatur tilsetts distalt (B). Den autologe arterielle posen (*) er allerede høstet og den stumpe av høyre halspulsåre sutureres til den distale tredjedelen av venstre halspulsåre (C) som skaper den kunstige komplekse arterielle bifurkasjonen (D). Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 4: Bifurkasjon av venstre halspulsåre som et distalt landemerke for venstre og høyre side (A, svart *) og den indre jugulære venen som proksimalt landemerke for fremstilling av høyre side (B, hvit *). Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 5: Fotografiene viser de proksimale 4-0- og 6-0-ligasjonene til høyre halspulsåre for å lage en ny vital arteriell pose (A), klipsplasseringen på høyre halspulsåre over de to ligaturene (B) og den autologe høstede posen (C). Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 6: Opprettelse av komplekse arterielle vitale (A) og etter elastase forbehandling (A.1) bifurkasjonsaneurisme (*).
Den samme situasjonen etter å ha utført en fluorescens angiografi som viser patency av foreldrearteriene og av aneurisme selv (B, B.1). Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 7: Fluorescens angiografi av fartøykomplekset.
Zoomet ut fotografi (A) fra den operative situs etter opprettelsen av en elastase forhåndsbehandlet kompleks bifurkasjonsaneurisme (x). Svart * viser høyre vanlig halspulsåre, hvit * venstre. Den stiplede linjen viser midten av nakken. Den samme situasjonen etter å ha utført en fluorescens angiografi som viser patency av foreldrearteriene og av aneurismen selv (B). Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 8: Eksempel på histologi på en 2-fold og 20-fold digital zoom av en vital aneurisme i bifurkasjonskonstellasjon.
Den vitale veggen (#) er preget av høy celletetthet. * skildrer aneurismens lumen, en lumen til høyre, b lumen til venstre proksimal halspulsåre, § den forstørrede lysende siden av aneurisme. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 9: Histologiske funn korrelert med MR-avbildning.
(A) Eksempel på 2 ganger digital zoom av modifisert arteriell pose sydd på en arteriell bifurkasjon Den delvise trombosede aneurismekuppelen (#), lumen av aneurisme (*), lumen til venstre proksimal (b) og distal (a) samt lumen i høyre karoarteris (c) vises. (B) viser CE-3D-MRA morfometriske målinger av aneurisme etter 28 dager. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
| n | Operasjonstid (min) |
Vekt (g) | Antall suturer (n) |
Diameter Foreldre Arterie proksimal til Aneurisme (mm) |
Sutur tid (min) |
Diameter foreldre arterie distal til Aneurysm (mm) |
Diameter Aneurisme baseline (mm) |
Opprinnelig plan for volum (mm3) |
Diameter Aneurisme oppfølging (mm) |
Volumoppfølging (mm3) |
|
| Vitale poser | |||||||||||
| 1 | 187 | 4100 | 24 | 2.5 | 54 | 2.8 | 1 | 1.96 | 1.5 | 5 | |
| 2 | 183 | 4200 | 24 | 3.3 | 53 | 2.9 | 1 | 2.35 | 2.8 | 7.73 | |
| 3 | 163 | 3800 | 26 | 3.4 | 66 | 3 | 1.5 | 4.71 | 3.1 | 28.03 | |
| 4 | 122 | 3600 | 22 | 2.8 | 42 | 2.8 | 2 | 6.28 | 3.2 | 47.37 | |
| 5 | 180 | 3700 | 24 | 3.2 | 45 | 3 | 2 | 10.99 | 2 | 15.82 | |
| 6 | 149 | 3700 | 21 | 2.3 | 47 | 2.2 | 2 | 12.56 | 3.1 | 15.11 | |
| Gjennomsnittlig ± SEM | 164.00 ± 10.22 | 3850,00 ± 99,16 | 23.50 ± 0,72 | 2.92 ± 0,19 | 51.17 ± 3.52 | 2.78 ± 0.12 | 1,58 ± 0,201 | 6.48 ± 1.81 | 2,62 ± 0,29 | 19.85 ± 6.40 | |
| Elastase poser | |||||||||||
| 1 | 158 | 3400 | 26 | 2.9 | 76 | 2.6 | 2 | 9.42 | 2.1 | 12.26 | |
| 2 | 180 | 3400 | 27 | 3.5 | 43 | 2.8 | 2 | 10.99 | 3.3 | 46.16 | |
| 3 | 250 | 3900 | 27 | 3.5 | 70 | 3.2 | 1.4 | 6.59 | 2.2 | 10.1 | |
| 4 | 208 | 4200 | 28 | 3 | 45 | 2.6 | 2 | 9.42 | 2.6 | 24 | |
| 5 | 192 | 3660 | 18 | 2.8 | 53 | 2.8 | 2 | 8.24 | 2.7 | 4.03 | |
| 6 | 217 | 3200 | 24 | 2.7 | 58 | 2.8 | 1.5 | 3.53 | 2.2 | 25.16 | |
| Gjennomsnittlig ± SEM | 200.83 ± 13.00 | 3626,67 ± 151,58 | 25.00 ± 1.51 | 3.07 ± 0.14 | 57.50 ± 5.43 | 2.80 ± 0,09 | 1.82 ± 0.12 | 8.03 ± 1.08 | 2,52 ± 0,19 | 20.29 ± 6.16 | |
| p-verdi | 0.06 | 0.22 | 0.14 | 0.46 | 0.42 | 0.5 | // | 0.46 | // | 0.87 | |
Tabell 1: Kirurgiske egenskaper og CE-3D-MRA morfometriske målinger.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Studien vår viser muligheten for å skape en ekte bifurkasjonsaneurismemodell med forskjellige veggforhold hos kaniner. Totalt ble 14 kvinnelige New Zealand White kaniner med en gjennomsnittsvekt på 3,7 ± 0,09 kg og gjennomsnittsalder på 112 ± 3 dager inkludert i studien. 85,72 % av alle aneurisme forble patenterte under en oppfølging etter 28 dager. To dyr døde for tidlig (12,5% dødelighet).
Tidligere studier foreslo en rekke ekstrakranielle aneurismemodeller for å analysere styringen av endovaskulær aneurismebehandling 25,26,27,28. Imidlertid har ingen av disse tillatt sammenligning av forskjellige veggforhold. Tidligere eksperimenter har allerede studert decellulariserte aneurisme i en aneurisme sidevegg rotte modell29. Modellen som presenteres i den nåværende studien representerer en translasjonell raffinement, siden en ekte arteriell posebifurkasjonsmodell som etterligner forskjellige veggforhold, ennå ikke er beskrevet i litteraturen. I tillegg forekommer intrakranielle aneurisme hos mennesker oftere ved arterielle bifurkasjoner30,31. Videre ble kaninmodeller vist å være svært nær mennesker med hensyn til hemodynamikk og sammenlignbarhet av koagulasjonssystemet og videre bevist å være kostnadseffektive 32,33,34.
Venøse posemodeller hos kaniner (utelukkende komplekse bilobulære, komplekse bisaccular eller med brede halser) er allerede godt beskrevet. 12,13,35,36 Som nevnt er teknikken for implantering av ekte arterielle poser eller degenererte karvegger i en kunstig bifurkasjon ennå ikke beskrevet. 37,38,39 I vår studie var dødeligheten 12,5%. Sammenlignet med litteratur med høy sykelighet og dødelighet opp til 50%, holdt vi oss tydelig under og demonstrerte dermed muligheten for å skape komplekse arterielle bifurkasjonsaneurisme hos kaniner med lav sykelighet, dødelighet og høy kortsiktig samt langsiktig aneurisme patency rate27. En annen viktig faktor som gjorde det mulig å senke sykelighet og dødelighet i denne kaninserien var implementeringen av kirurgiske teknikker fra tidligere erfaringer fra laboratoriet vårt12. Eksemplarisk ble teknikken for forsiktig forberedelse av et langt segment av venstre CCA påført og raffinert til bare å dissekere den distale tredjedelen, spesielt for å unngå iatrogene lesjoner på vagalnerven og overlegne laryngeale nerver. Også svært trombogene bløtvev ble fjernet omhyggelig fra begge CCAene før de utførte en spenningsløs anastomose. Suturer, som alltid startet på baksiden for en bedre visuell kontroll, ble holdt lavt i antall for å unngå iatrogene trombogenese. Om nødvendig ble tetting med autologt fettvev rundt anastomose utført for å minimere risikoen for postoperativ blødning; likeledes reinnleggelse og suturering fett-pad rett over anastomose ga ytterligere beskyttende effekt. Et kontrollert preparat og disseksjon av vagalnerven med tilhørende laryngeale fibre samt tilstrekkelig forberedelse av riktig CCA proksimalt og distalt for å skape en spenningsløs anastomose, spille nøkkelroller i å redusere dødelighet og sykelighet fra respiratorisk nød eller laryngeal parese12.
Ved å bruke antikoagulasjonsregimet med LMH i tre dager, ved hjelp av ASS (levert som et enkelt skudd umiddelbart postoperativt) sammen med den nylig initierte systemiske administrasjonen av heparin før du lukker høyre CCA, førte det til 85,72% aneurisme og foreldre-fartøy patency. Disse resultatene er i tråd med våre tidligere erfaringer med venøse posemodeller 10,11,12,13,40. I denne forbindelse bidro intraoperativ fluorescensangiografi også til gode langsiktige patency rater med en reduksjon i sykelighet. I tilfeller av trombedeteksjon i aneurismen selv eller i foreldrearterien ble gjenåpning av anastomose utført med trombevakuering20. Ingen spontan aneurismeblødning er observert. Likevel bidro kontinuerlig ekstraluminal vanning og karbeskyttelse med våte mikropinner samt intraluminal vanning med heparinisert 0,9% saltoppløsning additivt til å motvirke trombogene påvirkninger. Etter vår mening påvirket balansert anestesi og kontinuerlig omfattende intraoperativ og postoperativ overvåking positivt dødelighet og sykelighet også. Å utvide smertestillende omsorg i minst 72 timer og garantere en uavbrutt fôring kunne ha bidratt til å redusere andre komplikasjoner som gastrointestinale stresssår.
Flere studier har vist en sterkere økning av aneurismestørrelse i forverrede aneurisme over tid 7,29. I vår serie kunne ikke disse funnene bekreftes. Kontrollgruppen viste en betydelig aneurismevekst over tid. Likevel viste p-verdien til den modifiserte gruppen en trend mot betydelig vekstmønster sammenlignet med kontrollgruppen (p = 0,054). Denne ubetydelige vekstraten med like store volumer i den elastasemodifiserte gruppen etter 28 dager kan i det minste delvis forklares med det store første aneurismevolumet. Også det lille dyretallet samt oppfølgingen av bare 28 dager er en potensiell grunn til at omfattende aneurismevekst bare ble observert i to tilfeller. Videre er det en læringskurve involvert for kirurgen 14,15,41.
En direkte sammenligning av kontrollen og elastasemodifiserte bifurkasjonsposer, når det gjelder endovascular spolebehandling, mangler fortsatt. For venøse poser ble en innledende komplett og ufullstendig okklusjonshastighet på 35% og 65% allerede rapportert27. Etter 3\u20126 måneders oppfølging kan fullstendig okklusjon bare objektiviseres i 15%27. Når det gjelder de utmerkede patency-ratene til denne nye dyremodellen som presenteres, kan arterielle degenererte poser evalueres videre med spole-embolisering, stentbehandling eller stentassistert spole-embolisering i en prospektiv setting under fysiologiske og patofysiologiske forhold.
De elastasemodifiserte arterielle posene er vanskelige å bli sydd på fordi posens vegger er veldig klissete; posen selv reagerer veldig trombogenisk, og derfor er lumen ikke så naturlig åpnet opp sammenlignet med kontrollgruppen. Når du suturerer posen, må du sørge for at det ikke påføres spenning på de omkretsbeholderne fordi elastase oppfører seg aggressivt i svekkelse av angioarkitekturen til foreldrearteriene som nevnt ovenfor.
Til slutt gir denne modellen, hvis den praktiseres over en viss tidsperiode, stor verdi for nevrokirurgiske innbyggere i å tilpasse mikrokirurgiske ferdigheter ved å kontinuerlig utføre svært mikrokirurgiske prosedyrer42. Etter første trening kan teknikkene enkelt påføres og utføres på en trygg og standardisert måte.
Begrensninger i denne studien er det lave dyretallet når det gjelder en mulighetsstudie, samt de potensielle trombogene egenskapene til suturmaterialet og den modifiserte arterielle posen. Videre skildrer denne modellen en ekstrakraniell aneurismemodell som ikke kan settes tilsvarende en intrakraniell innstilling. Videre krever denne modellen mange ressurser (en veterinær, en kirurgisk assistent, en sykepleier og anestesimaskiner). En fordel med tilnærmingen er muligheten for implantering av elastasemodifisert arteriell samt ikke-modifiserte poser i en operasjon. Så, 3R-prinsippene om dyrevelferd følges strengt.
Oppsummert presenterer vi en ny, reproduserbar og standardisert protokoll for å lage autolog arterielle posebifurkasjonsaneurisme som etterligner forskjellige veggforhold. Gitt den utmerkede langsiktige patency og egenskapen til aneurismevekst over tid i den ikke-modifiserte og modifiserte posegruppen også, kan denne modellen fungere som et viktig verktøy for videre preklinisk evaluering av nye endovaskulære enheter. Sikkert, disse resultatene må bekreftes i en større serie.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Dette arbeidet ble støttet av forskningsmidlene til Forskningsrådet, Kantonsspital Aarau, Aarau, Sveits og den sveitsiske nasjonale vitenskapsstiftelsen SNF (310030_182450). Forfatterne er eneansvarlig for utformingen og gjennomføringen av den presenterte studien og erklærer ingen konkurrerende interesser.
Acknowledgments
Forfatterne takker Olgica Beslac og Kay Nettelbeck for deres utmerkede støtte og tekniske assistanse i den peri-operative fasen og Alessandra Bergadano, DVM, PhD, for dedikert tilsyn med den langsiktige dyrehelsen.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 3-0 resorbable suture | Ethicon Inc., USA | VCP428G | |
| 4-0 non-absorbable suture | B. Braun, Germany | G0762563 | |
| 6-0 non-absorbable suture | B. Braun, Germany | C0766070 | |
| 9-0 non-absorbable suture | B. Braun, Germany | G1111140 | |
| Adrenaline | Amino AG | 1445419 | any generic |
| Amiodarone | Helvepharm AG | 5078567 | any generic |
| Anesthesia machine | Dräger | any other | |
| Aspirin | Sanofi-Aventis (Suisse) SA | 622693 | any generic |
| Atropine | Labatec Pharma SA | 6577083 | any generic |
| Bandpass filter blue | Thorlabs | FD1B | any other |
| Bandpass filter green | Thorlabs | FGV9 | any other |
| Bipolar forceps | any other | ||
| Bicycle spotlight | any other | ||
| Biemer vessel clip (2 x) | B. Braun Medical AG, Aesculap, Switzerland | FD560R | temporary |
| Bispectral index (neonatal) | any other | ||
| Blood pressure cuff (neonatal) | any other | ||
| Clamoxyl | GlaxoSmithKline AG | 758808 | any generic |
| Dexmedetomidine | Ever Pharma | 136740-1 | any generic |
| Electrocardiogram electrodes | any other | ||
| Elastase | Sigma Aldrich | 45125 | any generic |
| Ephedrine | Amino AG | 1435734 | any generic |
| Esmolol | OrPha Swiss GmbH | 3284044 | any generic |
| Fentanyl (intravenous use) | Janssen-Cilag AG | 98683 | any generic |
| Fentanyl (transdermal) | Mepha Pharma AG | 4008286 | any generic |
| Fluoresceine | Curatis AG | 5030376 | any generic |
| Fragmin | Pfizer PFE Switzerland GmbH | 1906725 | any generic |
| Glyco | any generic | ||
| Heating pad | any other | ||
| Isotonic sodium chloride solution (0.9%) | Fresenius KABI | 336769 | any generic |
| Ketamine | Pfizer | 342261 | any generic |
| Laboratory shaker | Stuart | SRT6 | any other |
| Lidocaine | Streuli Pharma AG | 747466 | any generic |
| Longuettes | any other | ||
| Metacam | Boehringer Ingelheim | P7626406 | any generic |
| Methadone | Streuli Pharma AG | 1084546 | any generic |
| Microtubes | any other | ||
| Micro needle holder | any other | ||
| Midazolam | Accord Healthcare AG | 7752484 | any generic |
| Needle holder | any other | ||
| O2-Face mask | any other | ||
| Operation microscope | Wild Heerbrugg | any other | |
| Papaverine | Bichsel | any generic | |
| Prilocaine-lidocaine creme | Emla | any generic | |
| Propofol | B. Braun Medical AG, Switzerland | any generic | |
| Pulse oxymeter | any generic | ||
| Rectal temperature probe (neonatal) | any other | ||
| Ropivacaine | Aspen Pharma Schweiz GmbH | 1882249 | any generic |
| Scalpell | Swann-Morton | 210 | any other |
| Small animal shaver | any other | ||
| Smartphone | any other | ||
| Soft tissue forceps | any other | ||
| Soft tissue spreader | any other | ||
| Stainless steel sponge bowls | any other | ||
| Sterile micro swabs | any other | ||
| Stethoscope | any other | ||
| Straight and curved micro-forceps | any other | ||
| Straight and curved micro-scissors | any other | ||
| Straight and curved forceps | any other | ||
| Surgery drape | any other | ||
| Surgical scissors | any other | ||
| Syringes 1 ml, 2ml and 5 ml | any other | ||
| Tris-Buffer | Sigma Aldrich | 93302 | any generic |
| Vascular clip applicator | B. Braun, Germany | FT495T | |
| Vein and arterial catheter 22 G | any generic | ||
| Vitarubin | Streuli Pharma AG | 6847559 | any generic |
| Yasargil titan standard clip (2 x) | B. Braun Medical AG, Aesculap, Switzerland | FT242T | temporary |
References
- Wanderer, S., Mrosek, J., Gessler, F., Seifert, V., Konczalla, J. Vasomodulatory effects of the angiotensin II type 1 receptor antagonist losartan on experimentally induced cerebral vasospasm after subarachnoid haemorrhage. Acta Neurochirurgica (Wien). 160 (2), 277-284 (2018).
- Vatter, H., et al. Effect of delayed cerebral vasospasm on cerebrovascular endothelin A receptor expression and function. Journal of Neurosurgery. 107 (1), 121-127 (2007).
- Andereggen, L., et al. The role of microclot formation in an acute subarachnoid hemorrhage model in the rabbit. Biomed Research International. , 161702 (2014).
- Eriksen, N., et al. Early focal brain injury after subarachnoid hemorrhage correlates with spreading depolarizations. Neurology. 92 (4), 326-341 (2019).
- Thompson, J. W., et al. In vivo cerebral aneurysm models. Neurosurgical Focus. 47 (1), 20 (2019).
- Bouzeghrane, F., Naggara, O., Kallmes, D. F., Berenstein, A., Raymond, J. International Consortium of Neuroendovascular C. In vivo experimental intracranial aneurysm models: a systematic review. American Journal of Neuroradiology. 31 (3), 418-423 (2010).
- Marbacher, S., et al. Loss of mural cells leads to wall degeneration, aneurysm growth, and eventual rupture in a rat aneurysm model. Stroke. 45 (1), 248-254 (2014).
- Marbacher, S., et al. Intraluminal cell transplantation prevents growth and rupture in a model of rupture-prone saccular aneurysms. Stroke. 45 (12), 3684-3690 (2014).
- Marbacher, S., Niemela, M., Hernesniemi, J., Frosen, J. Recurrence of endovascularly and microsurgically treated intracranial aneurysms-review of the putative role of aneurysm wall biology. Neurosurgical Review. 42 (1), 49-58 (2019).
- Marbacher, S., et al. Complex bilobular, bisaccular, and broad-neck microsurgical aneurysm formation in the rabbit bifurcation model for the study of upcoming endovascular techniques. American Journal of Neuroradiology. 32 (4), 772-777 (2011).
- Marbacher, S., et al. Long-term patency of complex bilobular, bisaccular, and broad-neck aneurysms in the rabbit microsurgical venous pouch bifurcation model. Neurological Research. 34 (6), 538-546 (2012).
- Sherif, C., Marbacher, S., Erhardt, S., Fandino, J. Improved microsurgical creation of venous pouch arterial bifurcation aneurysms in rabbits. American Journal of Neuroradiology. 32 (1), 165-169 (2011).
- Sherif, C., et al. Microsurgical venous pouch arterial-bifurcation aneurysms in the rabbit model: technical aspects. Journal of Visualized Experiments. 51, 2718 (2011).
- Brinjikji, W., Ding, Y. H., Kallmes, D. F., Kadirvel, R. From bench to bedside: utility of the rabbit elastase aneurysm model in preclinical studies of intracranial aneurysm treatment. Journal of Neurointerventional Surgery. 8 (5), 521-525 (2016).
- Miskolczi, L., Guterman, L. R., Flaherty, J. D., Hopkins, L. N. Saccular aneurysm induction by elastase digestion of the arterial wall: a new animal model. Neurosurgery. 43 (3), 595-600 (1998).
- Lewis, D. A., et al. Morbidity and mortality associated with creation of elastase-induced saccular aneurysms in a rabbit model. American Journal of Neuroradiology. 30 (1), 91-94 (2009).
- Kilkenny, C., Browne, W., Cuthill, I. C., Emerson, M., Altman, D. G. Group NCRRGW. Animal research: reporting in vivo experiments: the ARRIVE guidelines. Journal of Cerebral Blood Flow and Metabolism. 31 (4), 991-993 (2011).
- Tornqvist, E., Annas, A., Granath, B., Jalkesten, E., Cotgreave, I., Oberg, M. Strategic focus on 3R principles reveals major reductions in the use of animals in pharmaceutical toxicity testing. PLoS One. 9 (7), (2019).
- Irlbeck, T., Zwissler, B., Bauer, A. ASA classification: Transition in the course of time and depiction in the literature]. Der Anaesthesist. 66 (1), 5-10 (2017).
- Grüter, B. E., et al. Fluorescence Video Angiography for Evaluation of Dynamic Perfusion Status in an Aneurysm Preclinical Experimental Setting. Oper Neurosurg (Hagerstown). 17 (4), 432-438 (2019).
- Grüter, B. E., et al. Testing bioresorbable stent feasibility in a rat aneurysm model. Journal of Neurointerventional Surgery. 11 (10), 1050-1054 (2019).
- Strange, F., et al. Fluorescence Angiography for Evaluation of Aneurysm Perfusion and Parent Artery Patency in Rat and Rabbit Aneurysm Models. Journal of Visualized Experiments. (149), e59782 (2019).
- Weaver, L. A., Blaze, C. A., Linder, D. E., Andrutis, K. A., Karas, A. Z. A model for clinical evaluation of perioperative analgesia in rabbits (Oryctolagus cuniculus). Journal of the American Association of Laboratory Animal Science. 49 (6), 845-851 (2010).
- ACLAM Task Force Members. Public statement: guidelines for the assessment and management of pain in rodents and rabbits. Journal of the American Association of Laboratory Animal Science. 46 (2), 97-108 (2007).
- Forrest, M. D., O'Reilly, G. V. Production of experimental aneurysms at a surgically created arterial bifurcation. American Journal of Neuroradiology. 10 (2), 400-402 (1989).
- Kwan, E. S., Heilman, C. B., Roth, P. A. Endovascular packing of carotid bifurcation aneurysm with polyester fiber-coated platinum coils in a rabbit model. American Journal of Neuroradiology. 14 (2), 323-333 (1993).
- Spetzger, U., Reul, J., Weis, J., Bertalanffy, H., Thron, A., Gilsbach, J. M. Microsurgically produced bifurcation aneurysms in a rabbit model for endovascular coil embolization. Journal of Neurosurgery. 85 (3), 488-495 (1996).
- Bavinzski, G., et al. Experimental bifurcation aneurysm: a model for in vivo evaluation of endovascular techniques. Minimal Invasive Neurosurgery. 41 (3), 129-132 (1998).
- Marbacher, S., Marjamaa, J., Abdelhameed, E., Hernesniemi, J., Niemela, M., Frosen, J. The Helsinki rat microsurgical sidewall aneurysm model. Journal of Viusalized Experiments. (92), e51071 (2014).
- Alfano, J. M., et al. Intracranial aneurysms occur more frequently at bifurcation sites that typically experience higher hemodynamic stresses. Neurosurgery. 73 (3), 497-505 (2013).
- Sakamoto, S., et al. Characteristics of aneurysms of the internal carotid artery bifurcation. Acta Neurochirurgica (Wien). 148 (2), 139-143 (2006).
- Dai, D., et al. Histopathologic and immunohistochemical comparison of human, rabbit, and swine aneurysms embolized with platinum coils. American Journal of Neuroradiology. 26 (10), 2560-2568 (2005).
- Shin, Y. S., Niimi, Y., Yoshino, Y., Song, J. K., Silane, M. Berenstein A. Creation of four experimental aneurysms with different hemodynamics in one dog. American Journal of Neuroradiology. 26 (7), 1764-1767 (2005).
- Abruzzo, T., Shengelaia, G. G., Dawson, R. C., Owens, D. S., Cawley, C. M., Gravanis, M. B. Histologic and morphologic comparison of experimental aneurysms with human intracranial aneurysms. American Journal of Neuroradiology. 19 (7), 1309-1314 (1998).
- Spetzger, U., Reul, J., Weis, J., Bertalanffy, H., Gilsbach, J. M. Endovascular coil embolization of microsurgically produced experimental bifurcation aneurysms in rabbits. Surgical Neurology. 49 (5), 491-494 (1998).
- Reul, J., Weis, J., Spetzger, U., Konert, T., Fricke, C., Thron, A. Long-term angiographic and histopathologic findings in experimental aneurysms of the carotid bifurcation embolized with platinum and tungsten coils. American Journal of Neuroradiology. 18 (1), 35-42 (1997).
- Marbacher, S., Strange, F., Frosen, J., Fandino, J. Preclinical extracranial aneurysm models for the study and treatment of brain aneurysms: A systematic review. Journal of Cerebral Blood Flow and Metabolism. , (2020).
- Strange, F., Gruter, B. E., Fandino, J., Marbacher, S. Preclinical Intracranial Aneurysm Models: A Systematic Review. Brain Sciences. 10 (3), 134 (2020).
- Marbacher, S., Wanderer, S., Strange, F., Gruter, B. E., Fandino, J. Saccular Aneurysm Models Featuring Growth and Rupture: A Systematic Review. Brain Sciences. 10 (2), 101 (2020).
- Coluccia, D., et al. A microsurgical bifurcation rabbit model to investigate the effect of high-intensity focused ultrasound on aneurysms: a technical note. Journal of Therapeutic Ultrasound. 2, 21 (2014).
- Hoh, B. L., Rabinov, J. D., Pryor, J. C., Ogilvy, C. S. A modified technique for using elastase to create saccular aneurysms in animals that histologically and hemodynamically resemble aneurysms in human. Acta Neurochirurgica (Wien). 146 (7), 705-711 (2004).
- Morosanu, C. O., Nicolae, L., Moldovan, R., Farcasanu, A. S., Filip, G. A., Florian, I. S. Neurosurgical Cadaveric and In Vivo Large Animal Training Models for Cranial and Spinal Approaches and Techniques - Systematic Review of Current Literature. Neurologia i neurochirurgia polska. 53 (1), 8-17 (2019).
