Summary
نتائج المريض من جراحة التحويلة البطينية البريتونية (VP) ، العلاج الأساسي لاستسقاء الرأس لدى البالغين ، ضعيفة بسبب ارتفاع معدلات فشل التحويلة. نقدم لقطات أثناء العملية لإدخال تحويلة VP باستخدام الملاحة العصبية وتوجيه تنظير البطن ، بهدف تقليل مخاطر فشل قسطرة التحويلة القريبة والبعيدة ، على التوالي.
Abstract
استسقاء الرأس هو حالة جراحية عصبية شائعة للبالغين تتطلب عادة العلاج بتحويلة السائل الدماغي الشوكي (CSF)، والتي تعد التحويلة البطينية البريتونية (VP) النوع الأكثر شيوعا. لسوء الحظ ، فإن معدلات فشل تحويلات VP مرتفعة بشكل مثير للقلق ، حيث يحتاج ما يصل إلى 50٪ من المرضى إلى جراحة مراجعة في غضون 2 سنوات. قد يحدث فشل تحويلة VP بسبب العدوى أو سوء وضع القسطرة والترحيل والانسداد. لقد أجرينا تعاونا مشتركا في جراحة المخ والأعصاب والجراحة العامة في دراسة أترابية غير عشوائية لتحسين الجودة غير العشوائية لمدة 7 سنوات لتقليل معدلات فشل تحويلة البطين والصفاق (VP) في 224 مريضا بالغا في مؤسسة رعاية ثالثة. وجمعت المبادرة بين استخدام الملاحة العصبية التجسيمية الكهرومغناطيسية لتوجيه وضع القسطرة القريبة وتنظير البطن لوضع القسطرة البعيدة تحت التصور المباشر. بمساعدة بالمنظار ، تم تثبيت القسطرة البعيدة من خلال ثقب صغير تم إنشاؤه في الرباط المنجلي ووضعه في الفضاء خلف الكبد الأيمن ، خال من الثوم أو الالتصاقات أو الأمعاء التي قد تعيق طرف القسطرة. تم إجراء العمليات الجراحية باستخدام بروتوكول الوقاية من عدوى التحويلة لتقليل خطر الإصابة بعدوى التحويلة. هنا ، نقدم فيديو أثناء العملية الجراحية للإجراء الجراحي. أدى الامتثال لاستراتيجيات الحد من عدوى التحويلة والاستخدام المشترك لتقنيات الملاحة العصبية وتنظير البطن في جراحة تحويلة VP للبالغين إلى انخفاض بنسبة 44٪ في خطر فشل التحويلة بشكل عام. إن التأثير الإيجابي الكبير فيما يتعلق بنتائج المرضى الخالية من فشل التحويلة بين المرضى الذين خضعوا لجراحة تحويلة VP باستخدام هذه الاستراتيجية يؤكد القيمة المرتبطة باستخدام هذه التقنيات الحديثة أثناء الجراحة والتعاون عبر التخصصات أثناء جراحة تحويلة VP.
Introduction
استسقاء الرأس ، وهو اضطراب عصبي شائع يؤثر على ما يقرب من 175 لكل 100000 بالغ في جميع أنحاء العالم1 يتميز بتراكم السائل الدماغي الشوكي (CSF) داخل البطينين الدماغيين بسبب عدم التوازن بين إنتاج السائل الدماغي الشوكي وعمليات الامتصاص في الدماغ2. نظرا لأن العديد من العلاجات غير الجراحية لم تكن ناجحة3 ، فإن العلاج الوحيد القابل للتطبيق لاستسقاء الرأس هو التحويل الجراحي ل CSF من البطينين الدماغيين. النهج الأكثر شيوعا المستخدم في البالغين هو وضع تحويلة تستنزف السائل الدماغي الشوكي البطيني في التجويف البريتوني (تحويلة البطين البريتوني [VP])4,5.
تحتوي تحويلة VP على ثلاثة مكونات موجودة تحت الجلد: قسطرة بطينية قريبة يتم إدخالها في بطين CSF من خلال ثقب نتوء الجمجمة ، وصمام لتنظيم التدفق ، وقسطرة بعيدة لتوصيل الصمام بالتجويف البريتوني حيث يتم ترسيب السائل الدماغي الشوكي وإعادة امتصاصه (الشكل 1). بدلا من ذلك، يمكن أن تستنزف التحويلة في النظام الوريدي على مستوى الأذين الأيمن (تحويلة البطين الأذيني)6,7 أو تحويل السائل الدماغي الشوكي من العمود الفقري إلى التجويف البريتوني (التحويلة القطنية البريتونية [LP])8. لا يوجد حاليا أي دليل يدعم تفوق VP مقابل VA مقابل أنظمة تحويلة LP. في البالغين ، 15٪ -25٪ 9،10،11،12 من تحويلات VP الجديدة تفشل ، عادة خلال الأشهر الستة الأولى ، وما يزيد عن 50٪ تفشل في السكان المعرضين لخطر كبير 13. قد يكون فشل تحويلة VP ثانويا لعدوى التحويلة أو عطل الصمام أو فشل القسطرة في المواقع القريبة أو البعيدة12،14،15،16،17. يتطلب كل فشل تحويلة تكرار الجراحة ، والتي ترتبط بخطر تراكمي للمضاعفات المحيطة بالجراحة18,19 والإجهاد للمرضى والعائلات ، بالإضافة إلى زيادة تكاليف البنية التحتية للرعاية الصحية20,21,22,23,24.
تتضمن تقنية إدخال تحويلة VP "التقليدية" إدخالا يدويا للقسطرة القريبة باستخدام المعالم التشريحية السطحية ووضع القسطرة البعيدة إما عن طريق بضع البطن المصغر أو قناة المبزل 25،26،27. لا تسمح هذه التقنيات بالتتبع في الوقت الفعلي أو التصور المباشر للموقع النهائي أثناء أو بعد إدخال القسطرة. الفشل في تحقيق وضع مثالي لهذه القسطرة يمكن أن يؤدي إلى فشل التحويلة ، وهو المضاعفات الأكثر شيوعا على المدى الطويل المرتبطة بعلاج تحويلة VP لاستسقاء الرأس10,28. عادة ما تفشل القسطرة القريبة بسبب سوء الوضع و / أو الانسداد اللاحق بواسطة أنسجة الضفيرة المشيمية أو الحطام داخل البطين. تشمل الأسباب الرئيسية لفشل القسطرة البعيدة لدى البالغين سوء وضع القسطرة والهجرة و / أو الانسداد بواسطة أنسجة الأذن والأمعاء والحطام أو الالتصاقات داخل البطن 11،28،29،30،31.
هناك أدلة حديثة تشير إلى أن تعديل تقنيات إدخال تحويلة VP عن طريق وضع القسطرة القريبة والبعيدة تحت الملاحة العصبية والتوجيه بالمنظار على التوالي ، يرتبط بانخفاض مخاطر فشل التحويلة26،32،33. وبالإضافة إلى ذلك، تبين أن الامتثال لبروتوكولات الحد من عدوى التحويلة يقلل من مخاطر فشل التحويلة الثانوية للعدوى34. وعلاوة على ذلك، وصف سفوبودا وآخرون "تقنية المنجلية" حيث تم تثبيت القسطرة البعيدة على الرباط المنجلي ووضعها في الفضاء حول الكبد بعيدا عن الثوم، مما ساعد على تقليل خطر هجرة القسطرة وانسدادها بواسطة الثوم35. على حد علمنا ، في حين تم تقييم استخدام الملاحة العصبية وتنظير البطن بشكل مستقل ، لم يتم الإبلاغ عن فوائدها مجتمعة ، ولم يتم وصف التقنيات الجراحية بشكل كاف في الأدبيات.
لقد أكملنا مؤخرا دراسة مستقبلية لتحسين الجودة لمدة 7 سنوات جمعت بين الملاحة العصبية وتنظير البطن وتقنية المنجل وبروتوكول الحد من عدوى التحويلة في مرضى استسقاء الرأس البالغين36. مع نهجنا المشترك ، تم تقليل الخطر الإجمالي لفشل التحويلة بنسبة 44٪ 36. الهدف من هذه الورقة هو تقديم فيديو جراحي مصحوب بدليل خطوة بخطوة للتقنيات الجراحية لتعزيز تحول نموذجي نحو استخدام هذه الملحقات للحد من مخاطر فشل التحويلة لدى البالغين.
يمكن إجراء النهج الجراحي المعروض هنا لأي جراحة إدخال تحويلة VP. نحن نصف حالة رجل يبلغ من العمر 72 عاما تم تشخيصه باستسقاء الرأس الطبيعي مجهول السبب (iNPH) واستوفى معايير إدخال تحويلة VP37. قدم المريض مع تاريخ 1 سنة من المشية التقدمية والضعف المعرفي ، مع سلس البول المتقطع. كان تاريخه الطبي السابق مهما لارتفاع ضغط الدم والعلاج الجراحي لسرطان المثانة. أظهر تقييم الدماغ بالتصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) للمريض تضخم البطين مع مؤشر إيفان من 0.41. لم يظهر تقييم التصوير بالرنين المغناطيسي الذي تم إكماله قبل 4 سنوات تضخم البطين مع مؤشر إيفان البالغ 0.29 (الشكل 2). أكد فحصه العصبي أن لديه مشية خلط واسعة النطاق مع انخفاض الخطوة وسرعة مشية بطيئة بشكل غير طبيعي تبلغ 0.83 م / ث. لم يكن لديه أي علامات على اعتلال النخاع. كانت درجة تقييمه المعرفي في مونتريال (MoCA) الإصدار 7.1 22/30 ، مما أكد ضعفه المعرفي المعتدل والمتوسط. بعد تجربة التصريف القطني الخارجي (ELD) لمدة 3 أيام مع إزالة السائل الدماغي الشوكي كل ساعة لاختبار استجابة أعراض إزالة السائل الدماغي الشوكي ، تحسنت سرعة مشيته إلى 1.2 م / ث وزادت درجة MoCA بمقدار 3 نقاط.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
يتبع البروتوكول التالي المبادئ التوجيهية لمجلس أخلاقيات البحوث الصحية المشتركة بجامعة كالجاري. تم الحصول على موافقة وسائل الإعلام المستنيرة على الإجراء وقدم المريض موافقة خطية على هذا المنشور.
1. تحديد المواقع وإعداد ما قبل الإجراء
- احصل على التصوير بالرنين المغناطيسي للجمجمة قبل الجراحة أو التصوير المقطعي المحوسب (CT) باستخدام بروتوكول الملاحة العصبية المناسب.
- ضع المريض مستلقية على مسند رأس دونات مع توجيه الرأس نحو الجانب المقابل ووضع لفة الكتف لزيادة تعرض المنطقة القذالية (الشكل 3).
- قم بتحميل التصوير بالرنين المغناطيسي أو التصوير المقطعي المحوسب للمريض قبل الجراحة ، وتسجيله في نظام الملاحة العصبية ، وإكمال تخطيط محطة عمل الملاحة العصبية.
- حدد نقطة دخول وهدفا للقسطرة القريبة وحدد موقع الدخول المحدد على فروة رأس المريض.
ملاحظة: حسب المعيار ، يفضل اتباع نهج خلفي من الجانب الأيمن ، ما لم تمنعه ظروف المريض. نقطة الدخول المثالية هي تلك التي لها مسار يجتاز الحد الأدنى من الحمة مع فقدان أي أوعية يمكن التعرف عليها في طريقها إلى جسم البطين الجانبي الأيمن (الشكل 3). - ضع علامة على شق مقلوب على شكل حرف U (على شكل حدوة حصان) لدمج نقطة الدخول. حلق أي شعر يحيط بالشق باستخدام ماكينة قص الشعر (الشكل 3).
- ضع علامة على شق البطن شبه خط الوسط 1 سم عند التقاطع ، أسفل مباشرة والجانب الأيمن من xiphisternum.
- تسلل إلى شق فروة الرأس بمخدر موضعي.
- الالتزام ببروتوكول صارم للوقاية من العدوى (حزمة) (الشكل 4)38.
- قم بإعداد المجال الجراحي بأكمله باستخدام محلول كحول كلورهيكسيدين غلوكونات بنسبة 2٪ / 70٪ من الأيزوبروبيل واتركه ليجف لمدة 3 دقائق على الأقل قبل البدء في اللف الجراحي.
ملاحظة: قبل اللف الجراحي ، يجب على جميع الموظفين الجراحيين الذين تم تنظيفهم مضاعفة القفازات ، ويجب عليهم تغيير قفازاتهم الخارجية إلى قفازات جديدة بعد الانتهاء من لف المريض. - قم بلف المجال الجراحي بأكمله باستخدام ستارة شق مضادة للميكروبات ، مما سيساعد على تثبيت الستائر في مكانها وتقليل الاتصال المباشر للفريق الجراحي بالجلد.
- ضع ستارة قياسية بالمنظار وقم بتمديد الفتحة في اتجاه الجمجمة إلى حواف اللف للسماح بتعرض المجال الجراحي للجمجمة والصدر.
2. التعرض للجمجمة
- استخدم مشرط #15 لتسجيل شق على شكل حدوة حصان.
- استخدم الكي أحادي القطب ذو الطرف الدقيق لتعميق الشق ، مع التأكد من الحفاظ على طبقة السمحاق .
- اسحب حواف الجلد باستخدام جهاز سحب ذاتي الاستبقاء.
- قم بعمل شق سمحاق صليبي في وسط الجرح لفضح الجمجمة باستخدام الكي أحادي القطب.
- قم بعمل ثقب نتوء يبلغ طوله حوالي 2 سم في وسط التعرض للسمحاق ، مما يضمن الحفاظ على الجافية الأساسية (الشكل 5).
3. وضع القسطرة البعيدة تحت الجلد
- قم بعمل شق شبه خط الوسط الفرعي xiphisternum وصولا إلى طبقة الدهون حول اللفافة.
- تشريح حاد الأنسجة تحت الجلد 2-3 سم في اتجاه الجمجمة.
- قم بتوجيه نمط الأنفاق بعناية مع غمده البلاستيكي المغلف داخل الطبقة تحت الجلد وتمريره نحو شق الجمجمة ، مع توخي الحذر للبقاء فوق الأضلاع والترقوة ، وتجنب ثقب الجلد.
- بمجرد اختراق الجانب السفلي من شق الجمجمة بواسطة النفق ، اسحب النمط ، تاركا الغمد البلاستيكي في مكانه (الشكل 5).
- قم بإنشاء جيب تحت الجمجمة عند الحافة السفلية لشق الجمجمة حول الغمد البلاستيكي كبير بما يكفي لدفن خزان التحويلة باستخدام الكي أحادي القطب والتشريح الحاد باستخدام ملقط كيلي.
- قم بإزالة القسطرة البعيدة من العبوة المعقمة وضعها في محلول ملحي معقم.
- قم بربط القسطرة البعيدة عبر الغمد البلاستيكي من اتجاه الجمجمة إلى الاتجاه الذيلي ، مما يقلل من ملامسة مكونات التحويلة مع الستائر ، ثم قم بإزالة الغمد البلاستيكي.
- قم بتزويد النظام بمحلول ملحي معقم لإزالة أي هواء.
- ملحق الصمام
- إذا تم استخدام صمام تحويلة قابل للبرمجة، فقم ببرمجته على الإعداد المطلوب قبل إزالته من العبوة. قم بإزالة صمام التحويلة VP والقسطرة البعيدة من العبوة المعقمة ووضع المكونات في محلول ملحي معقم.
- قم بتوصيل المنفذ البعيد للصمام بالطرف القريب من القسطرة البعيدة ، وقم بتأمينه مرتين بروابط حريرية 3-0 ، وقم بتزويد النظام بمحلول ملحي معقم لإزالة أي أقفال هواء متبقية. لف الصمام والقسطرة المكشوفة في إسفنجة مبللة بمحلول ملحي مع بذل كل محاولة لمنع نظام التحويلة من لمس الستائر.
4. إدخال القسطرة البطينية (القريبة)
- قم بإزالة القسطرة البطينية من العبوة المعقمة وضعها في محلول ملحي معقم.
- قم بإنشاء بضع دوروتومي دائري صغير في موقع مركزي يعادل قطر القسطرة القريبة (يتضمن البيا الأساسية والعنكبوتية) باستخدام كي أحادي القطب ذو طرف رفيع.
- باستخدام نمط الملاحة داخل القسطرة القريبة، مرر القسطرة إلى البطين الجانبي باستخدام التنقل في الوقت الفعلي على طول المسار المبرمج مسبقا إلى العمق المستهدف.
ملاحظة: في كثير من الأحيان ، هناك تدفق CSF عند حوالي 5 سم ، ومع ذلك ، تأكد من تقدم القسطرة إلى عمق حوالي 8-10 سم (الهدف). - بمجرد الوصول إلى العمق المستهدف ، قم بإزالة مسبار الملاحة من القسطرة البطينية وتأكد من تدفق CSF الحر. ثم قم بتثبيت القسطرة بلمح البصر باستخدام الجوارب لحماية القسطرة.
- قم بتقليم القسطرة القريبة ، مع ترك حوالي 2 سم إضافية من الطاولة الخارجية للجمجمة (الشكل 5).
- قم بتوصيل الطرف البعيد للقسطرة القريبة بالمخرج القريب للصمام وقم بتأمينه مرتين باستخدام 3-0 روابط حريرية.
- ضع الصمام بعناية في الجيب تحت القضيب وثبت غلاف الصمام على السمحاق المحفوظ باستخدام خياطة حريرية 4-0.
- ضع الجر اللطيف على القسطرة البعيدة في شق البطن لضمان عدم وجود مكامن خلل في القسطرة.
- تأكد من أن التدفق التلقائي ل CSF يقع في الطرف البعيد جدا (البطني) لنظام التحويلة.
5. وضع القسطرة داخل البدومنوم (البعيد)
ملاحظة: يتم وضع القسطرة البعيدة بالمنظار داخل التجويف البريتوني ، من الناحية المثالية من قبل جراح عام.
- قم بعمل شق بيروميبيلي منحني باستخدام مشرط رقم 15 متبوعا بتشريح حاد وصولا إلى لفافة جدار البطن.
- أمسك اللفافة على كل جانب باستخدام ملقط Kocher وقم بشقها بطريقة رأسية ، لضمان الدخول إلى التجويف البريتوني.
- ضع الغرز رقم 2 للبقاء على البولي جلاكتين من خلال اللفافة على كلا الجانبين ، ثم أدخل مبزل هاسون حاد.
- نفخ البطن بثاني أكسيد الكربون (CO2).
- أدخل منظار البطن بزاوية 30 درجة من خلال منفذ الوصول إلى مبزل هاسون (الشكل 6).
- ضع منفذا مقاس 5 مم بطريقة قياسية تحت الرؤية المباشرة ، عادة على اليسار ، ولكن قد يختلف هذا اعتمادا على كثافة وموضع الالتصاقات داخل الصفاق (الشكل 6).
- إجراء أي تحلل من الالتصاقات, التي قد تكون مطلوبة.
- قم بعمل ثقب صغير في الرباط المنجلي (من الجانب الأيسر من الرباط) باستخدام مزيج من الكي الكهربائي ومقص Metzenbaum بالمنظار (الشكل 6). يجب أن يكون الثقب قريبا من كل من الكبد والحجاب الحاجز قدر الإمكان بأمان (cephalad).
- قم بإنشاء نفق بطن عرضي لقسطرة تحويلة VP باستخدام خطاف الكي الكهربائي في الشق الذي تم إنشاؤه في الخطوة 3.1 (حيث تخرج القسطرة البعيدة من الفضاء تحت الجلد).
- أدخل قسطرة تحويلة VP البعيدة في التجويف البريتوني من خلال المسار الذي تم إنشاؤه باستخدام مقدمة غمد 11F المقشرة.
- بمجرد تصور القسطرة في تجويف البطن ، قم بالإمساك بها ووضعها ، من خلال الثقب الموجود في الرباط المنجلي (الشكل 6).
- اسحب القسطرة المتبقية من خلال فتحة الرباط المنجلي من الجانب الأيمن وثنيها خلف الكبد (بعد التعبئة الإنسية لقطاع الكبد الخلفي الأيمن). يجب أن يكون مكان الراحة الأخير للقسطرة هو الفضاء الرجعي (الشكل 6).
- قم بتقليم القسطرة بحيث تقع النهاية فوق الهامش السفلي للكبد مباشرة. يجب أن يكون الوضع النهائي للقسطرة أقل شأنا من الحجاب الحاجز ولكنه أعلى وخلف الكبد المعبأ ، متفوقا مباشرة على مزراب السمرك الأيمن. تأكد من أنه لا يزال هناك تدفق تلقائي ل CSF عبر القسطرة تحت التصور المباشر (الشكل 6).
ملاحظة: لا يوجد طول محدد مسبقا للقسطرة. يتم قطع القسطرة لتناسب تشريح المريض داخل الجسم. - قم بإزالة الجزء المتبقي (الجزء المشذب من القسطرة) من خلال المنفذ الجانبي مقاس 5 مم.
- قم بتفريغ البطن ببطء وحذر لضمان عدم هجرة القسطرة ، ثم قم بإزالة جميع الأدوات.
6. الإغلاق
- أغلق جرح الجمجمة بطريقة ذات طبقات مع 3-0 خيوط مدفونة بسيطة متقطعة متعددة الغلاكتين في طبقة galea والدبابيس في الجلد. ضع ضمادة.
- أغلق اللفافة البطنية باستخدام خيوط البقاء متعددة الغلاكتين الموضوعة مسبقا متبوعة بخيوط 4-0 بوليجلكابرون-25 تحت الجلد ولاصق أكريليت لإغلاق الجلد. ضع ضمادة جراحية.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
في يوم ما بعد الجراحة رقم 1 ، خضع المريض المعروض في الفيديو لتصوير مقطعي محوسب للرأس وأشعة سينية للبطن (الشكل 7). أظهر هذا التصوير ، على التوالي ، الوضع الأمثل للقسطرة القريبة في البطين الجانبي الأيمن وموقع القسطرة البعيدة في الفضاء المحيط بالكبد. في تقييمات عيادة المريض بعد الجراحة لمدة 3 أشهر وسنة واحدة بعد وضع تحويلة VP ، تحسنت سرعة مشيته من 0.83 م / ث قبل الجراحة إلى 1.4 م / ث وعادت درجة MoCA الخاصة به إلى 29/30 من درجة ما قبل الجراحة من 22/30.
تم فحص الجدوى ونتائج المرضى للنهج الجراحي المعروض هنا في دراسة تحسين الجودة المستمرة لمدة 7 سنوات ، والتي تم الإبلاغ عنها الآن في المرجع36. باختصار ، تم تسجيل 224 مريضا بالغا متتاليا في مركز ثالث36. كان الهدف الأساسي هو تحديد الدور المشترك للملاحة العصبية وتنظير البطن مع استراتيجية الوقاية من عدوى التحويلة للحد من حدوث فشل إدخال تحويلة VP. ومن بين هؤلاء المرضى، خضع 115 مريضا لإدخال تحويلة VP دون توجيه الملاحة العصبية و/أو تنظير البطن (Pre-ShOut)، وعولج 129 مريضا (بعد ShOut) بالنهج الجراحي المعروض هنا (الجدول 1). وجدنا أن خلفية بروتوكولات الحد من عدوى التحويلة والملاحة العصبية وتنظير البطن مجتمعين ارتبطت بانخفاض معدلات فشل التحويلة الإجمالية من 37٪ إلى 14٪ ، و 45٪ إلى 22٪ و 51٪ إلى 29٪ في سنة واحدة و 2 سنة و 3 سنوات ، على التوالي (نسبة الخطر 0.44 ؛ p<0.001) (الشكل 8). لم يكن هناك فشل في القسطرة القريبة عند استخدام الملاحة العصبية. كانت معدلات فشل القسطرة البعيدة لمدة عامين 42٪ مقابل 20٪ بين المرضى الذين لم يفعلوا ذلك مقابل أولئك الذين خضعوا لجراحة تحويل VP الموجهة بالتحليل العصبي وتنظير البطن ، على التوالي (p<0.001).
الشكل 1: مخطط يوضح التكوين المكون من ثلاثة مكونات للتحويلة البطينية البريتونية: قسطرة قريبة توضع داخل البطين الجانبي. متصل بصمام ينظم تصريف السائل الدماغي الشوكي (CSF) ؛ وقسطرة بعيدة تحول السائل الدماغي الشوكي إلى التجويف البريتوني المراد امتصاصه. وقد اقتبس هذا الرقم من Isaacs et al.36. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 2: التصوير بالرنين المغناطيسي المحوري T2 الموهن للسائل (MRI) لمريض استسقاء الرأس بالضغط الطبيعي مجهول السبب يبلغ من العمر 72 عاما قبل العلاج الجراحي . (أ) في العرض التقديمي ، كان المريض مصابا باستسقاء الرأس (نسبة إيفانز 0.41). (ب) لم يكن لدى التصوير بالرنين المغناطيسي الذي تم الحصول عليه قبل 4 سنوات من العرض ، للحصول على مؤشر غير ذي صلة ، أي دليل على توسع البطين المرضي (نسبة إيفانز 0.29). يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 3: التخطيط قبل الجراحة لإدخال تحويلة بطينية بريتونية. اليسار (A) هو التقاط شاشة لمحطة الملاحة العصبية لتخطيط المسار ونقطة الدخول لقسطرة تحويلة VP القريبة. يظهر اليمين (B) شقا على شكل حدوة حصان مميزا في المنطقة القذالية اليمنى لدمج نقطة دخول القسطرة. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 4: استراتيجية للوقاية من عدوى التحويلة. هذا مقتبس من Muram et al.38. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 5: إدخال قسطرة التحويلة البطينية البريتونية القريبة تحت توجيه الملاحة العصبية. يظهر اليسار (A) فروة الرأس المنعكسة وثقب لدغ مع الحفاظ على الجافية (النجمة). الوسط (B) يصور الغمد النفقي من sub-xiphisternum إلى شق الجمجمة ، وإنشاء جيب تحت الجمجمة لصمام التحويلة. يوضح اليمين (C) القسطرة القريبة المدرجة. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 6: الإدخال الموجه بالمنظار لقسطرة تحويلة VP البعيدة. يوضح اليسار (A) الإعداد البطني العام لنظام ثلاثي المنافذ ، مع القسطرة البعيدة من خلال شق تحت xiphisternum (مثلث). يوضح الوسط (B) القسطرة البعيدة التي تجتاز والموجهة عبر ثقب تم إنشاؤه في الرباط المنجلي (السهم). يظهر الكبد (الماس) وجدار البطن (القوس). يصور اليمين (C) الموضع النهائي للقسطرة البعيدة (شيفرون) فوق قبة الكبد (الماس) مع وجود طرف القسطرة في المزراب المحيطي. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 7: التصوير المقطعي والأشعة السينية. (أ) التصوير المقطعي المحوسب المحوري للرأس و (ب) الأشعة السينية الأمامية الخلفية و (ج) الجانبية للبطن لمريض استسقاء الرأس بالضغط الطبيعي مجهول السبب يبلغ من العمر 72 عاما بعد وضع تحويلة بطينية بريتونية. (أ) يتم وضع القسطرة القريبة الموضوعة تحت الملاحة العصبية على النحو الأمثل داخل البطين الجانبي الأيمن و (B ، C ، الأسهم) القسطرة البعيدة الموضوعة بالمنظار تقع على النحو الأمثل في الربع العلوي الأيمن داخل الفضاء حول الكبد. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 8: تحليل كابلان ماير للبقاء على قيد الحياة بشكل عام خال من فشل التحويلة في 224 مريضا خضعوا لإدخال تحويلة البطين والصفاق (VP). كانت معدلات فشل التحويلة الإجمالية أعلى بكثير في المرضى ال 115 الذين خضعوا لإدخال تحويلة VP دون توجيه الملاحة العصبية و / أو تنظير البطن (Pre-ShOut) ، من المرضى ال 129 الذين تم وضع تحويلات VP الخاصة بهم مع الملاحة العصبية وتوجيه تنظير البطن (Post-ShOut). تم اقتباس هذا الرقم من Isaacs et al.36يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الجدول 1: التركيبة السكانية الأساسية ونتائج المرضى الذين خضعوا للتحويلة البطينية البريتونية مع الملاحة العصبية (بعد الخروج) أو بدون (ما قبل شوت) و / أو تنظير البطن. تم تكييف هذا الجدول من Isaacs et al.36يرجى النقر هنا لتنزيل هذا الجدول.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
يتحمل المرضى الإجراء بشكل جيد ، ويتم إخراجهم على الفور من postop وهم مناسبون للأجنحة غير الحادة للمراقبة بين عشية وضحاها. لقد كان من عادتنا الحصول على تصوير مقطعي عادي للرأس في صباح اليوم التالي لتأكيد وضع القسطرة القريبة وكتصوير أساسي للإدارة المستقبلية. بالإضافة إلى ذلك ، نحصل على أشعة سينية في البطن لتأكيد موضع القسطرة البطنية بعد العملية الجراحية. يتم تقييم غالبية مرضانا من خلال كل من العلاج المهني والعلاج الطبيعي ويعتبرهم العاملون الصحيون المتحالفون آمنين قبل الخروج. عادة ما يحدث أول تقييم بعد الخروج من المستشفى بعد 4 أسابيع من الجراحة.
خطوات حاسمة
في حين أن البروتوكول سهل المتابعة وقد يكون مصمما وفقا لتفضيلات الجراح والبروتوكولات المؤسسية ، إلا أن هناك العديد من الخطوات الحاسمة لنجاح الإجراء. من الضروري أن يكون هناك تسجيل صالح للمريض في نظام الملاحة العصبية واختيار نقطة دخول ومسار مناسبين لوضع القسطرة القريبة. للحد من خطر العدوى، يعد الامتثال لبروتوكول مكافحة العدوى المقدم، أو البروتوكولات الأخرى التي تم التحقق من صحتها أمرا ضروريا. من الأهمية بمكان التأكد من عدم وجود مكامن خلل في القسطرة البريتونية عن طريق تأكيد تدفق السائل الدماغي الشوكي التلقائي في الطرف البعيد قبل إدخاله في البطن. من أجل الحصول على بوابة عمل ومسار مواتيين للقسطرة البعيدة في الفضاء المحيط بالكبد ، من الضروري تحديد نقطة دخول قريبة من المفصل xiphisternal على الجانب الأيمن قدر الإمكان. بالإضافة إلى ذلك ، تعد القسطرة المقشر مثالية لتمرير القسطرة البعيدة إلى التجويف البريتوني حيث يمكن إزالتها بسهولة مع ترك القسطرة البعيدة التي تم إدخالها بالفعل في مكانها. يجب أن يكون الثقب في الرباط المنجلي أقرب ما يمكن إلى الحجاب الحاجز والكبد ، ويجب قطع القسطرة إلى طول مناسب بعد أن يتم دسها خلف الكبد ؛ ليست قصيرة جدا للمخاطرة بالانسحاب ، وليس وقتا طويلا جدا للمخاطرة بملامسة الثوم ، مما قد يزيد من خطر انسداد القسطرة.
التعديلات واستكشاف الأخطاء وإصلاحها
إذا فشلت الملاحة العصبية ، فقد يضطر الجراح إلى العودة إلى الاعتماد على المعالم التشريحية السطحية لوضع القسطرة القريبة. يجب تجنب القطع الأثرية المعدنية من الأدوات القريبة من الجمجمة مثل السحبات ذاتية الاحتفاظ أثناء وضع علامة على شق الجلد وأثناء تمرير القسطرة القريبة (البطينية) ، لتقليل الآثار الضارة المحتملة على دقة الملاحة. قد تكون هناك أيضا حالات قد تكون فيها تعديلات البروتوكول ضرورية ، مثل وجود التصاقات حول الكبد ، وتليف الكبد ، والتشريح الشاذ.
القيود
القيد الرئيسي الوحيد لهذا النهج هو موانع واضحة للجراحة بالمنظار مثل عدم الاستقرار القلبي الرئوي أو الدورة الدموية ، واعتلال التخثر غير المصحح ، ومتلازمة المقصورة داخل الدمام. جراحة البطن السابقة أو وجود فغر عظمي ليست موانع مطلقة ويجب تقييمها على أساس كل حالة على حدة لتحديد مدى ملاءمة الجراحة بالمنظار.
التعقيدات
المضاعفات القلبية الرئوية بسبب التخدير العام ومرض الانصمام الخثاري بعد العملية الجراحية هي اعتبارات مهمة يتم تحديدها على أساس المريض الفردي والتي ترتبط عادة بالأمراض المصاحبة التي يمكن التحكم فيها. عادة ما تكون المضاعفات المحددة المحتملة المتعلقة بجراحة التحويلة المرتبطة بإجراء إدخال تحويلة VP طفيفة في شدتها. إصابة الدماغ غير المقصودة أو نزيف المسالك على طول مسار القسطرة القريبة هو من المضاعفات النادرة. تم تخفيض خطر وضع القسطرة البطينية في مواقع غير مرغوب فيها ، بما في ذلك القشرة البليغة ، بشكل كبير باستخدام الملاحة أثناء الجراحة (كما هو موضح). يعد تحديد كمية صغيرة من الدم داخل البطين أمرا شائعا (خاصة في القرون القذالية) ولكنه عادة ما لا يكون مهما سريريا. إصابة الرئة بسبب خرق غير مقصود من قبل جهاز نفق التحويلة ممكن ولكنه نادر جدا. خطر إصابة الأعضاء داخل البطن منخفض، كما هو متوقع مع الجراحة الأساسية بالمنظار، وربما أقل من المخاطر المرتبطة بتقنيات إدخال القسطرة البريتونية القياسية. عادة ما يتم الإبلاغ عن معدل العدوى المرتبط بجراحة تحويلة VP للبالغين بنسبة 5٪ -10٪ 12,14. تم تعديل بروتوكول الوقاية من عدوى تحويلة VP والمراجعة المستخدم في هذه الدراسة من بروتوكول تحويلة شبكة الأبحاث السريرية لاستسقاء الرأس (HRCN) 34,39 وأدى إلى معدل إصابة أقل من 1٪39.
المتطلبات التقنية المستقبلية
هناك نسبة صغيرة من القسطرة التي تنسحب من الفضاء حول الكبد بغض النظر عن ذلك. ويمكن أن يعزى ذلك إلى عوامل مثل تشريح المريض المتفاوت، والميكانيكا الحيوية للقسطرة. تحتاج التقنيات للمساعدة في الحفاظ على موضع القسطرة في الفضاء المحيط بالكبد إلى مزيد من التطوير.
يمكن أن يؤدي الجمع بين استراتيجيات الحد من عدوى التحويلة والملاحة العصبية وتقنيات تنظير البطن في جراحة تحويلة VP للبالغين إلى تحسين نتائج المرضى الخالية من فشل التحويلة بشكل كبير. في هذا البروتوكول ، قمنا بدمج جميع الاستراتيجيات الثلاث ، بما في ذلك تثبيت القسطرة البعيدة على الرباط المنجلي للمساعدة في وضعها في الفضاء الكبدي الرجعي بعيدا عن الثوم. لاحظنا انخفاض معدل الإصابة ، وانخفاض بنسبة 44٪ في خطر فشل التحويلة الكلي بمرور الوقت.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
اي
Acknowledgments
ونشكر السيد كوينتين كولير على مساعدته في إعداد الفيديو.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 30-degree angle laparoscope | Stryker | 0502-937-030 | |
| Barium impregnated proximal catheter | Medtronic | 41101 | |
| Bowel grasper | Richard Wolf | 8393.25 | |
| Certas Valve inline | Codman | 82-8800 | |
| Chloraprep | 3M | 355-S10325/103.25 | |
| Electrocautery | Karl Storz | 28160KA | |
| Frameless-based neuronavigation system with magnetic tracking (AxiEM) | Medtronic | 9735428/9734887 | |
| Hasson trocar | Applied Medical Inc | C0R95 | |
| Ioban | 3M | 6661EZ | |
| Monocryl | Ethicon | D8550 | |
| Open barium impregnated proximal catheter | Medtronic | 23092 | |
| Pneumatic surgical drill | Medtronic | PM100 | |
| Steri-Strips | 3M | R1547 | |
| Video System Endoscopy | Stryker | Not Available |
References
- Isaacs, A. M., et al. Age-specific global epidemiology of hydrocephalus: Systematic review, metanalysis and global birth surveillance. PLoS One. 13 (10), 0204926 (2018).
- Rekate, H. L. A contemporary definition and classification of hydrocephalus. Seminars in Pediatric Neurology. 16 (1), 9-15 (2009).
- Del Bigio, M. R., Di Curzio, D. L. Nonsurgical therapy for hydrocephalus: a comprehensive and critical review. Fluids and Barriers of the CNS. 13 (1), 3 (2016).
- Reddy, G. K., Bollam, P., Shi, R., Guthikonda, B., Nanda, A. Management of adult hydrocephalus with ventriculoperitoneal shunts: Long-term single-institution experience. Neurosurgery. 69 (4), 780-771 (2011).
- Isaacs, A. M., Williams, M. A., Hamilton, M. G. Current update on treatment strategies for idiopathic normal pressure hydrocephalus. Current Treatment and Options in Neurology. 21 (12), 65 (2019).
- Isaacs, A. M., Krahn, D., Walker, A. M., Hurdle, H., Hamilton, M. G. Transesophageal echocardiography-guided ventriculoatrial shunt insertion. Operative Neurosurgery. 19 (1), Hagerstown. 25-31 (2020).
- Hung, A. L., et al. Ventriculoatrial versus ventriculoperitoneal shunt complications in idiopathic normal pressure hydrocephalus. Clinical Neurology and Neurosurgery. 157, 1-6 (2017).
- Kazui, H., Miyajima, M., Mori, E., Ishikawa, M., Investigators, S. - Lumboperitoneal shunt surgery for idiopathic normal pressure hydrocephalus (SINPHONI-2): An open-label randomised trial. Lancet Neurology. 14 (6), 585-594 (2015).
- Khan, F., Rehman, A., Shamim, M. S., Bari, M. E. Factors affecting ventriculoperitoneal shunt survival in adult patients. Surgical Neurology International. 6, 25 (2015).
- Lund-Johansen, M., Svendsen, F., Wester, K. Shunt failures and complications in adults as related to shunt type, diagnosis, and the experience of the surgeon. Neurosurgery. 35 (5), 839-844 (1994).
- Anderson, I. A., et al. Factors associated with 30-day ventriculoperitoneal shunt failure in pediatric and adult patients. Journal of Neurosurgery. 130 (1), 145-153 (2018).
- Korinek, A. M., et al. Morbidity of ventricular cerebrospinal fluid shunt surgery in adults: an 8-year study. Neurosurgery. 68 (4), 985-994 (2011).
- Albanese, A., et al. Antibiotic-impregnated ventriculo-peritoneal shunts in patients at high risk of infection. Acta Neurochirurgica (Wien). 151 (10), 1259-1263 (2009).
- Reddy, G. K., Bollam, P., Caldito, G. Ventriculoperitoneal shunt surgery and the risk of shunt infection in patients with hydrocephalus: Long-term single institution experience. World Neurosurgery. 78 (1-2), 155-163 (2012).
- Lundar, T., Langmoen, I. A., Hovind, K. H. Shunt failure caused by valve collapse. Journal of Neurology, Neurosurgery, Psychiatry. 54 (6), 559-560 (1991).
- Leibold, A. T., Weyhenmeyer, J., Rodgers, R., Lee, A. Ventriculoperitoneal shunt valve fracture after traumatic motor vehicle collision. Interdisciplinary Neurosurgery. 16, 79-81 (2019).
- Sainte-Rose, C. Shunt obstruction: A preventable complication. Pediatric Neurosurgery. 19 (3), 156-164 (1993).
- Hamilton, M. G.
- Jaraj, D., et al.
- Williams, M. A., Sharkey, P., van Doren, D., Thomas, G., Rigamonti, D. Influence of shunt surgery on healthcare expenditures of elderly fee-for-service Medicare beneficiaries with hydrocephalus. Journal in Neurosurgery. 107 (1), 21-28 (2007).
- Rosenbaum, B. P., Vadera, S., Kelly, M. L., Kshettry, V. R., Weil, R. J. Ventriculostomy: Frequency, length of stay and in-hospital mortality in the United States of America, 1988-2010. Journal of Clinical Neurosciences. 21 (4), 623-632 (2014).
- Smith, E. R., Butler, W. E., Barker, F. G. In-hospital mortality rates after ventriculoperitoneal shunt procedures in the United States, 1998 to 2000: Relation to hospital and surgeon volume of care. Jouranl of Neurosurgery. 100, 90-97 (1998).
- Simon, T. D., et al. Hospital care for children with hydrocephalus in the United States: utilization, charges, comorbidities, and deaths. Journal of Neurosurgery: Pediatrics. 1 (2), 131-137 (2008).
- Tullberg, M., et al. Shunt surgery in idiopathic normal pressure hydrocephalus is cost-effective-a cost utility analysis. Acta Neurochirurgica (Wien). 160 (3), 509-518 (2018).
- Tubbs, R. S., Maher, C. O., Young, R. L., Cohen-Gadol, A. A. Distal revision of ventriculoperitoneal shunts using a peel-away sheath). Journal of Neurosurgery: Pediatrics. 4 (4), 402-405 (2009).
- Naftel, R. P., et al. Laparoscopic versus open insertion of the peritoneal catheter in ventriculoperitoneal shunt placement: Review of 810 consecutive cases. Journal of Neurosurgery. 115 (1), 151-158 (2011).
- Lind, C. R., Tsai, A. M., Lind, C. J., Law, A. J. Ventricular catheter placement accuracy in non-stereotactic shunt surgery for hydrocephalus. Journal of Clinical Neurosciences. 16 (7), 918-920 (2009).
- Reddy, G. K., Bollam, P., Caldito, G. Long-term outcomes of ventriculoperitoneal shunt surgery in patients with hydrocephalus. World Neurosurgery. 81 (2), 404-410 (2014).
- Puca, A., Anile, C., Maira, G., Rossi, G. Cerebrospinal fluid shunting for hydrocephalus in the adult: factors related to shunt revision. Neurosurgery. 29 (6), 822-826 (1991).
- Paff, M., Alexandru-Abrams, D., Muhonen, M., Loudon, W. Ventriculoperitoneal shunt complications: A review. Interdisciplinary Neurosurgery. 13, 66-70 (2018).
- Cozzens, J. W., Chandler, J. P. Increased risk of distal ventriculoperitoneal shunt obstruction associated with slit valves or distal slits in the peritoneal catheter. Journal of Neurosurgery. 87 (5), 682-686 (1997).
- Hayhurst, C., et al. Effect of electromagnetic-navigated shunt placement on failure rates: a prospective multicenter study. Journal of Neurosurgery. 113 (6), 1273-1278 (2010).
- Shao, Y., et al. A laparoscopic approach to ventriculoperitoneal shunt placement with a novel fixation method for distal shunt catheter in the treatment of hydrocephalus. Minimum Invasive Neurosurgery. 54 (1), 44-47 (2011).
- Kestle, J. R., et al. A new Hydrocephalus Clinical Research Network protocol to reduce cerebrospinal fluid shunt infection. Journal of Neurosurgery Pediatrics. 17 (4), 391-396 (2016).
- Svoboda, S. M., et al. Preventing distal catheter obstruction in laparoscopic ventriculoperitoneal shunt placement in adults: The "Falciform Technique". Journal of Laparoendoscopy and Advanced Surgical Techiques A. 25 (8), 642-645 (2015).
- Isaacs, A. M., et al. Reducing the risks of proximal and distal shunt failure in adult hydrocephalus: A shunt outcomes quality improvement study. Journal of Neurosurgery. 136 (3), 877-886 (2022).
- Relkin, N., Marmarou, A., Klinge, P., Bergsneider, M., Black, P. M.
- Muram, S., et al. A standardized infection prevention bundle for reduction of CSF shunt infections in adult ventriculoperitoneal shunt surgery performed without antibiotic-impregnated catheters. Journal of Neurosurgery. , 1-9 (2022).
- Hamilton, M., Fung, A., Liam-Li, D., Isaacs, A., Conly, J. Development and application of a surgical site infection prevention bundle for shunt-related insertions and revisions. Fluids and Barriers of the CNS. 15, (2018).
