Summary
Gli esiti dei pazienti della chirurgia dello shunt ventricoloperitoneale (VP), il trattamento principale per l'idrocefalo negli adulti, sono scarsi a causa degli alti tassi di fallimento dello shunt. Presentiamo filmati intraoperatori dell'inserimento dello shunt VP utilizzando la guida di neuronavigazione e laparoscopia, con l'obiettivo di ridurre i rischi di guasti del catetere shunt prossimale e distale, rispettivamente.
Abstract
L'idrocefalo è una condizione neurochirurgica comune dell'adulto che richiede tipicamente un trattamento con uno shunt del liquido cerebrospinale (CSF), di cui lo shunt ventricoloperitoneale (VP) è il tipo più comune. Sfortunatamente, i tassi di fallimento degli shunt VP sono allarmantemente alti, con fino al 50% dei pazienti che richiedono un intervento chirurgico di revisione entro 2 anni. Il fallimento dello shunt VP può verificarsi a causa di infezione o errato posizionamento del catetere, migrazione e occlusione. Abbiamo intrapreso una collaborazione congiunta di neurochirurgia e chirurgia generale in uno studio di coorte prospettico di 7 anni non randomizzato consecutivo di miglioramento della qualità per ridurre i tassi di fallimenti dello shunt ventricoloperitoneale (VP) in 224 pazienti adulti in un istituto di assistenza terziaria. L'iniziativa ha combinato l'uso della neuronavigazione stereotassica elettromagnetica per guidare il posizionamento del catetere prossimale e la laparoscopia per posizionare il catetere distale sotto visualizzazione diretta. Con l'assistenza laparoscopica, il catetere distale è stato ancorato attraverso un piccolo foro creato nel legamento falciforme e posizionato nello spazio retroepatico destro, libero dall'omento, dalle aderenze o dall'intestino che potrebbero ostruire la punta del catetere. Gli interventi chirurgici sono stati eseguiti utilizzando un protocollo di prevenzione delle infezioni da shunt per ridurre il rischio di infezioni da shunt. Qui, presentiamo un video intraoperatorio della procedura chirurgica. La conformità con le strategie di riduzione dell'infezione da shunt e l'utilizzo combinato di tecniche di neuronavigazione e laparoscopia nella chirurgia dello shunt VP adulto hanno portato a una riduzione del 44% del rischio di fallimento complessivo dello shunt. Il significativo impatto positivo per quanto riguarda gli esiti dei pazienti senza shunt tra i pazienti sottoposti a chirurgia dello shunt VP utilizzando questa strategia sottolinea il valore associato all'uso di queste moderne tecniche intraoperatorie e alla collaborazione interspecialistica durante la chirurgia dello shunt VP.
Introduction
L'idrocefalo, un disturbo neurologico comune che colpisce circa 175 su 100.000 adulti in tutto il mondo1 è caratterizzato dall'accumulo di liquido cerebrospinale (CSF) all'interno dei ventricoli cerebrali a causa di uno squilibrio tra la produzione di CSF e i processi di assorbimento nel cervello2. Poiché varie terapie non chirurgiche non hanno avuto successo3, l'unico trattamento praticabile dell'idrocefalo è la deviazione chirurgica del liquido cerebrospinale dai ventricoli cerebrali. L'approccio più comune utilizzato negli adulti è il posizionamento di uno shunt che drena il liquido cerebrospinale ventricolare nella cavità peritoneale (shunt ventricoloperitoneale [VP])4,5.
Uno shunt VP ha tre componenti localizzati per via sottocutanea: un catetere ventricolare prossimale inserito in un ventricolo CSF attraverso un foro di bava cranica, una valvola per regolare il flusso e un catetere distale per collegare la valvola alla cavità peritoneale dove il CSF viene depositato e riassorbito (Figura 1). In alternativa, uno shunt può defluire nel sistema venoso a livello dell'atrio destro (shunt ventricoloatriale [VA])6,7 o deviare il liquido cerebrospinale dalla colonna vertebrale nella cavità peritoneale (shunt lomboperitoneale [LP])8. Attualmente non ci sono prove a sostegno della superiorità dei sistemi di shunt VP rispetto a VA rispetto a LP. Negli adulti, il 15%-25%9,10,11,12 dei nuovi shunt VP fallisce, in genere entro i primi 6 mesi, e verso l'alto del 50% fallisce nelle popolazioni ad alto rischio 13. L'insufficienza dello shunt VP può essere secondaria a un'infezione da shunt, malfunzionamento della valvola o insufficienza del catetere nei siti prossimale o distale 12,14,15,16,17. Ogni fallimento dello shunt richiede un intervento chirurgico ripetuto, che è associato a un rischio cumulativo di complicanze perioperatorie18,19 e stress per pazienti e famiglie, oltre all'aumento dei costi delle infrastrutture sanitarie 20,21,22,23,24.
La "tradizionale" tecnica di inserimento dello shunt VP prevede l'inserimento a mano libera del catetere prossimale utilizzando punti di riferimento anatomici di superficie e il posizionamento del catetere distale tramite una mini-laparotomia o un condotto trocar25,26,27. Queste tecniche non consentono il tracciamento in tempo reale o la visualizzazione diretta della posizione finale durante o dopo l'inserimento del catetere. Il mancato raggiungimento di una posizione ideale per questi cateteri può portare al fallimento dello shunt, che è la complicanza a lungo termine più frequente associata al trattamento con shunt VP dell'idrocefalo 10,28. I cateteri prossimali in genere falliscono a causa di malposizione e/o successiva occlusione da parte dei tessuti del plesso coroideo o dei detriti intraventricolari. Le principali cause di insufficienza del catetere distale negli adulti includono il posizionamento errato del catetere, la migrazione e/o l'occlusione da parte dei tessuti omentali, dell'intestino e dei detriti o delle aderenze intraddominali 11,28,29,30,31.
Ci sono prove recenti che suggeriscono che la modifica delle tecniche di inserimento dello shunt VP posizionando i cateteri prossimale e distale rispettivamente sotto guida neuronavigazione e laparoscopica, sono associati a ridotti rischi di fallimenti dello shunt 26,32,33. Inoltre, è stato dimostrato che il rispetto dei protocolli di riduzione dell'infezione da shunt riduce i rischi di fallimento dello shunt secondari alle infezioni34. Inoltre, Svoboda et al. hanno descritto una "tecnica falciforme" in cui il catetere distale è stato ancorato al legamento falciforme e posizionato nello spazio periepatico lontano dall'omento, che ha contribuito a ridurre il rischio di migrazione del catetere e ostruzione da parte dell'omento35. Per quanto ne sappiamo, mentre l'uso della neuronavigazione e della laparoscopia sono stati valutati in modo indipendente, i loro benefici combinati non sono stati riportati e le tecniche chirurgiche non sono state adeguatamente descritte in letteratura.
Abbiamo recentemente completato uno studio prospettico di miglioramento della qualità di 7 anni che ha combinato neuronavigazione, laparoscopia, la tecnica falciforme e un protocollo di riduzione dell'infezione da shunt in pazienti adulti con idrocefalo36. Con il nostro approccio combinato, il rischio complessivo di cedimento dello shunt è stato ridotto del 44%36. L'obiettivo di questo articolo è quello di presentare un video chirurgico accompagnato da una guida passo-passo delle tecniche operatorie per promuovere un cambiamento di paradigma verso l'uso di questi coadiuvanti per ridurre i rischi di fallimenti dello shunt negli adulti.
L'approccio chirurgico qui presentato può essere eseguito per qualsiasi intervento chirurgico di inserimento dello shunt VP. Descriviamo il caso di un maschio di 72 anni a cui è stato diagnosticato un idrocefalo idiopatico a pressione normale (iNPH) e ha soddisfatto i criteri per l'inserimento di uno shunt VP37. Il paziente presentava una storia di 1 anno di andatura progressiva e deterioramento cognitivo, con incontinenza urinaria intermittente. La sua storia medica passata è stata significativa per l'ipertensione e il trattamento chirurgico del cancro alla vescica. Una valutazione cerebrale di risonanza magnetica (MRI) del paziente ha mostrato ventricolomegalia con un indice di Evan di 0,41. Una valutazione MRI completata 4 anni prima non ha dimostrato ventricolomegalia con un indice di Evan di 0,29 (Figura 2). Il suo esame neurologico ha confermato che aveva un'andatura di rimescolamento ad ampia base con un basso passo e una velocità dell'andatura anormalmente lenta di 0,83 m / s. Non aveva segni di mielopatia. Il suo punteggio Montreal Cognitive Assessment (MoCA) versione 7.1 era 22/30, che ha confermato il suo deterioramento cognitivo lieve-moderato. Dopo una prova di drenaggio lombare esterno (ELD) di 3 giorni con rimozione oraria del liquido cerebrospinale per testare la risposta dei sintomi di rimozione del liquido cerebrospinale, la sua velocità di andatura è migliorata a 1,2 m / s e il suo punteggio MoCA è aumentato di 3 punti.
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Protocol
Il seguente protocollo segue le linee guida del Conjoint Health Research Ethics Board dell'Università di Calgary. È stato ottenuto il consenso informato dei media per la procedura e il paziente ha fornito il consenso scritto per questa pubblicazione.
1. Posizionamento e impostazione pre-procedura
- Ottenere una risonanza magnetica cranica preoperatoria o una tomografia computerizzata (TC) con il protocollo di neuronavigazione appropriato.
- Posizionare il paziente supino su un poggiatesta a ciambella con la testa rivolta verso il lato controlaterale e posizionare un rotolo di spalla per aumentare l'esposizione della regione occipitale (Figura 3).
- Caricare la risonanza magnetica cranica o TC preoperatoria del paziente, registrarla nel sistema di neuronavigazione e completare la pianificazione della workstation di neuronavigazione.
- Selezionare un punto di ingresso e un target per il catetere prossimale e contrassegnare la posizione di ingresso specifica sul cuoio capelluto del paziente.
NOTA: Per standard, è preferibile un approccio posteriore destro, a meno che non sia precluso dalle circostanze del paziente. Un punto di ingresso ideale è quello con una traiettoria che attraversa un parenchima minimo mentre manca qualsiasi vaso identificabile nel suo percorso verso il corpo del ventricolo laterale destro (Figura 3). - Contrassegnare un'incisione a forma di U rovesciata (a forma di ferro di cavallo) per incorporare il punto di ingresso. Radere i peli che circondano l'incisione con un tagliacapelli (Figura 3).
- Segnare un'incisione addominale para-mediana di 1 cm alla giunzione, immediatamente inferiore e laterale destra allo xiphisternum.
- Infiltrarsi nell'incisione del cuoio capelluto con un anestetico locale.
- Aderire a un rigoroso protocollo di prevenzione delle infezioni (pacchetto) (Figura 4)38.
- Preparare l'intero campo chirurgico con una soluzione di gluconato di clorexidina al 2% e alcol isopropilico al 70% e lasciare asciugare per almeno 3 minuti prima di iniziare il drappeggio operativo.
NOTA: Prima del drappeggio operativo, tutto il personale chirurgico deve raddoppiare il guanto e deve cambiare i guanti esterni con quelli nuovi dopo che il drappeggio del paziente è completato. - Coprire l'intero campo chirurgico con un drappeggio antimicrobico inciso, che aiuterà a mantenere le tende in posizione e ridurre il contatto diretto del team chirurgico con la pelle.
- Applicare un drappo laparoscopico standard ed estendere l'apertura in direzione cranica ai bordi del drappeggio per consentire l'esposizione del cranio e del campo chirurgico toracico.
2. Esposizione cranica
- Usa un bisturi #15 per segnare l'incisione a forma di ferro di cavallo.
- Utilizzare un cauterizzazione monopolare a punta fine per approfondire l'incisione, assicurandosi di preservare lo strato periostale.
- Ritrarre i bordi della pelle con un divaricatore auto-ritenente.
- Fai un'incisione periostale crociata al centro della ferita per esporre il cranio usando il cauterizzazione monopolare.
- Fare un foro di bava di circa 2 cm al centro dell'esposizione periostale, assicurandosi che la dura sottostante sia preservata (Figura 5).
3. Posizionamento del catetere distale sottocutaneo
- Fai un'incisione sub-xiphisternum para-mediana fino allo strato di grasso perifasciale.
- Blunt sezionare il tessuto sottocutaneo 2-3 cm in direzione cranica.
- Guidare con attenzione uno stiletto tunneling con la sua guaina di plastica che racchiude all'interno dello strato sottocutaneo e passarlo verso l'incisione cranica, prendendo ogni precauzione per rimanere sopra le costole e la clavicola ed evitare di perforare la pelle.
- Una volta che l'aspetto inferiore dell'incisione cranica è perforato dal tunneller, ritirare lo stiletto, lasciando la guaina di plastica in posizione (Figura 5).
- Creare una tasca subgaleale sul bordo inferiore dell'incisione cranica attorno alla guaina di plastica che sia abbastanza grande da seppellire il serbatoio dello shunt usando il cauterizzazione monopolare e la dissezione smussata con una pinza Kelly.
- Rimuovere il catetere distale dalla confezione sterile e posizionarlo in soluzione salina sterile.
- Infilare il catetere distale attraverso la guaina di plastica dalla direzione cranica a quella caudale, riducendo al minimo il contatto dei componenti dello shunt con le tende, quindi rimuovere la guaina di plastica.
- Innescare il sistema con soluzione salina sterile per rimuovere l'aria.
- Attacco valvola
- Se si utilizza una valvola di derivazione programmabile, programmarla con l'impostazione desiderata prima di rimuoverla dalla confezione. Rimuovere la valvola di derivazione VP e i cateteri distali dalla confezione sterile e posizionare i componenti in soluzione salina sterile.
- Collegare la porta distale della valvola all'estremità prossimale del catetere distale, fissarla due volte con fascette di seta 3-0 e innescare il sistema con soluzione salina sterile per rimuovere eventuali blocchi d'aria residui. Avvolgere la valvola e il catetere esposto in una spugna imbevuta di soluzione salina facendo ogni tentativo per evitare che il sistema di shunt tocchi le tende.
4. Inserimento del catetere ventricolare (prossimale)
- Rimuovere il catetere ventricolare dalla confezione sterile e metterlo in soluzione salina sterile.
- Creare una piccola durotomia circolare posizionata centralmente equivalente al diametro del catetere prossimale (incorporando la pia e l'aracnoide sottostanti) utilizzando un cauterizzatore monopolare a punta fine.
- Con lo stiletto di navigazione all'interno del catetere prossimale, far passare il catetere nel ventricolo omolaterale utilizzando la navigazione in tempo reale lungo la traiettoria preprogrammata fino alla profondità target.
NOTA: Spesso, c'è un flusso di CSF a circa 5 cm, tuttavia, assicurarsi di far avanzare ulteriormente il catetere a una profondità di circa 8-10 cm (target). - Una volta raggiunta la profondità target, rimuovere la sonda dello stiletto di navigazione dal catetere ventricolare e confermare il flusso libero del liquido cerebrospinale. Quindi bloccare il catetere con uno scatto usando stivaletti per proteggere il catetere.
- Tagliare il catetere prossimale, lasciando circa 2 cm in più dal tavolo esterno del cranio (Figura 5).
- Attaccare l'estremità distale del catetere prossimale all'uscita prossimale della valvola e fissarla due volte con fascette di seta 3-0.
- Posizionare con attenzione la valvola nella tasca subgaleale e ancorare il manicotto della valvola al periostio conservato con una sutura di seta 4-0.
- Applicare una leggera trazione sul catetere distale in corrispondenza dell'incisione addominale per assicurarsi che non esistano attorcigliamenti del catetere.
- Confermare che il flusso spontaneo del liquido cerebrospinale si trova all'estremità molto distale (addominale) del sistema di shunt.
5. Posizionamento del catetere intraddominale (distale)
NOTA: Il catetere distale viene posizionato per via laparoscopica all'interno della cavità peritoneale, idealmente da un chirurgo generale.
- Fai un'incisione periumbilical curvilinea con un bisturi # 15 seguito da una dissezione smussata fino alla fascia della parete addominale.
- Afferrare la fascia su ciascun lato con una pinza Kocher e inciderla in modo verticale, per garantire l'ingresso nella cavità peritoneale.
- Posizionare #2 poliglactina rimanere suture attraverso la fascia su entrambi i lati, quindi inserire un trocar Hasson smussato.
- Insufflare l'addome con anidride carbonica (CO2).
- Inserire un laparoscopio angolato di 30° attraverso la porta di accesso del trocar Hasson (Figura 6).
- Posizionare una porta da 5 mm in modo standard sotto visione diretta, di solito a sinistra, ma questo può variare a seconda della densità e della posizione delle aderenze intraperitoneali (Figura 6).
- Eseguire qualsiasi lisi delle aderenze, che potrebbe essere necessaria.
- Fare un piccolo foro nel legamento falciforme (dal lato sinistro del legamento) usando una combinazione di elettrocauterizzazione e forbici Metzenbaum laparoscopiche (Figura 6). Il foro deve essere il più vicino possibile sia al fegato che al diaframma (cefalea).
- Creare un tunnel addominale trasversale per il catetere shunt VP utilizzando il gancio elettrocauterizzato in corrispondenza dell'incisione creata al punto 3.1 (dove il catetere distale esce dallo spazio sottocutaneo).
- Inserire il catetere shunt VP distale nella cavità peritoneale attraverso il percorso creato con un introduttore di guaina peel-away 11F.
- Una volta visualizzato il catetere nella cavità addominale, afferrarlo e posizionarlo, attraverso il foro nel legamento falciforme (Figura 6).
- Tirare il catetere rimanente attraverso il foro del legamento falciforme dal lato destro e infilarlo dietro il fegato (dopo la mobilizzazione mediale del settore epatico posteriore destro). Il luogo di riposo finale del catetere deve essere lo spazio retroepatico (Figura 6).
- Tagliare il catetere in modo tale che l'estremità si trovi appena sopra il margine inferiore del fegato. La posizione finale del catetere dovrebbe idealmente essere inferiore al diaframma ma superiore e posteriore al fegato mobilizzato, immediatamente superiore alla grondaia pericolica destra. Verificare che vi sia ancora un flusso CSF spontaneo attraverso il catetere sotto visualizzazione diretta (Figura 6).
NOTA: Non esiste una lunghezza predeterminata del catetere. Il catetere viene tagliato per adattarsi all'anatomia del paziente per via intracorporea. - Rimuovere il residuo (parte tagliata del catetere) attraverso la porta laterale da 5 mm.
- Sgonfiare l'addome lentamente e con cautela per garantire che non vi sia migrazione del catetere, quindi rimuovere tutti gli strumenti.
6. Chiusura
- Chiudere la ferita cranica in modo stratificato con 3-0 poliglactina semplice interrotto sepolture sepolte nello strato di galea e graffette nella pelle. Applicare una medicazione.
- Chiudere la fascia addominale utilizzando le suture di soggiorno in poliglactina precedentemente posizionate, seguite da suture subcuticolari 4-0 poliglecaprone-25 e adesivo acrilico per la chiusura della pelle. Applicare una medicazione chirurgica.
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Representative Results
Il giorno postoperatorio #1, il paziente presentato nel video è stato sottoposto a una TAC della testa e a una radiografia dell'addome (Figura 7). Questo imaging, rispettivamente, ha dimostrato il posizionamento ottimale del catetere prossimale nel ventricolo laterale destro e la posizione del catetere distale nello spazio peri-epatico. Nelle valutazioni cliniche postoperatorie del paziente a 3 mesi e 1 anno dopo il posizionamento dello shunt VP, la sua velocità di andatura era migliorata da 0,83 m/s preoperatoria a 1,4 m/s e il suo punteggio MoCA si era normalizzato a 29/30 da un punteggio preoperatorio di 22/30.
La fattibilità e gli esiti per i pazienti dell'approccio chirurgico qui presentato sono stati esaminati in uno studio prospettico di miglioramento continuo della qualità della durata di 7 anni, che è stato ora riportato nel riferimento36. In sintesi, 224 pazienti adulti consecutivi sono stati arruolati in un centro terziario36. L'obiettivo primario era determinare il ruolo combinato della neuronavigazione e della laparoscopia con una strategia di prevenzione delle infezioni da shunt per ridurre l'incidenza del fallimento dell'inserimento dello shunt VP. Di questi pazienti, 115 sono stati sottoposti a inserimento di shunt VP senza guida di neuronavigazione e / o laparoscopia (Pre-ShOut) e 129 pazienti (Post-ShOut) sono stati trattati con l'approccio chirurgico presentato qui (Tabella 1). Abbiamo scoperto che uno sfondo di protocolli di riduzione dell'infezione da shunt e neuronavigazione e laparoscopia combinate erano associati a una riduzione dei tassi complessivi di fallimento dello shunt dal 37% al 14%, dal 45% al 22% e dal 51% al 29% a 1 anno, 2 anni e 3 anni, rispettivamente (Hazard Ratio 0,44; p<0,001) (Figura 8). Non ci sono stati fallimenti del catetere prossimale quando è stata utilizzata la neuronavigazione. I tassi a 2 anni di insufficienza del catetere distale sono stati del 42% contro il 20% tra i pazienti che non lo hanno fatto rispetto a quelli che hanno subito rispettivamente la neuronavigazione combinata e la chirurgia dello shunt VP guidato da laparoscopia (p<0,001).
Figura 1: Schema che dimostra la configurazione a tre componenti di uno shunt ventricolo-peritoneale: un catetere prossimale posto all'interno del ventricolo laterale; collegato a una valvola che regola il drenaggio del liquido cerebrospinale (CSF); e un catetere distale che devia il liquido cerebrospinale nella cavità peritoneale da assorbire. Questa cifra è stata adattata da Isaacs et al.36. Fare clic qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
Figura 2: Risonanza magnetica (MRI) assiale T2 per il recupero dell'inversione del fluido attenuato di un uomo di 72 anni con idrocefalo a pressione normale prima del trattamento chirurgico. (A) Alla presentazione, il paziente aveva idrocefalo (rapporto di Evans 0,41). (B) Una risonanza magnetica ottenuta 4 anni prima della presentazione, per un'indicazione non correlata, non ha avuto alcuna evidenza di dilatazione ventricolare patologica (rapporto di Evans 0,29). Fare clic qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
Figura 3: Pianificazione preoperatoria dell'inserimento di uno shunt ventricolo-peritoneale. A sinistra (A) c'è una cattura dello schermo di una stazione di neuronavigazione per pianificare la traiettoria e il punto di ingresso per il catetere shunt VP prossimale. A destra (B) mostra un'incisione a forma di ferro di cavallo segnata nella regione occipitale destra per incorporare il punto di ingresso del catetere. Fare clic qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
Figura 4: Una strategia di prevenzione delle infezioni da shunt. Questo è adattato da Muram et al.38. Fare clic qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
Figura 5: Inserimento del catetere dello shunt ventricoloperitoneale prossimale sotto guida di neuronavigazione. A sinistra (A) mostra il cuoio capelluto riflesso e un foro di bava con conservazione della dura (stella). Al centro (B) è raffigurata la guaina tunnelizzata dal sub-xiphisternum all'incisione cranica e la creazione della tasca subgaleale per la valvola di shunt. A destra (C) viene illustrato il catetere prossimale inserito. Fare clic qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
Figura 6: Inserimento laparoscopico guidato del catetere shunt VP distale. A sinistra (A) mostra la configurazione addominale generale di un sistema a tre porte, con il catetere distale attraverso un'incisione sub-xiphisternum (triangolo). Al centro (B) viene illustrato il catetere distale trasversale guidato attraverso un foro creato nel legamento falciforme (freccia). Vengono mostrati il fegato (diamante) e la parete addominale (arco). A destra (C) è raffigurato il posizionamento finale del catetere distale (chevron) sopra la cupola del fegato (diamante) con la punta del catetere situata nella grondaia pericolica. Fare clic qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
Figura 7: Tomografia e raggi X . (A) Tomografia assiale computerizzata della testa e (B) radiografie addominali anteroposteriori e (C) laterali di un paziente maschio di 72 anni con idrocefalo a pressione normale idiopatica dopo il posizionamento di uno shunt ventricoloperitoneale. (A) Il catetere prossimale posto sotto neuronavigazione è posizionato in modo ottimale all'interno del ventricolo laterale destro e (B, C, frecce) il catetere distale posizionato per via laparoscopica è posizionato in modo ottimale nel quadrante superiore destro all'interno dello spazio peri-epatico. Fare clic qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
Figura 8: Analisi di Kaplan Meier della sopravvivenza globale libera da shunt-failure in 224 pazienti sottoposti a inserimento di shunt ventricoloperitoneale (VP). I tassi di fallimenti complessivi dello shunt erano significativamente più alti nei 115 pazienti sottoposti a inserimento di shunt VP senza guida di neuronavigazione e / o laparoscopia (Pre-ShOut), rispetto ai 129 pazienti che avevano i loro shunt VP posizionati con guida di neuronavigazione e laparoscopia (Post-ShOut). Questa figura è stata adattata da Isaacs et al.36Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Tabella 1: Dati demografici al basale ed esiti dei pazienti sottoposti a shunt ventricoloperitoneale con (Post-ShOut) o senza (Pre-ShOut) neuronavigazione e/o laparoscopia. Questa tabella è stata adattata da Isaacs et al.36Clicca qui per scaricare questa tabella.
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Discussion
I pazienti tollerano bene la procedura, vengono estubati immediatamente e sono adatti per reparti non acuti per il monitoraggio notturno. È stata nostra pratica ottenere una semplice TAC della testa la mattina successiva per confermare il posizionamento del catetere prossimale e come imaging di base per la gestione futura. Inoltre, otteniamo una radiografia addominale per confermare la posizione postoperatoria del catetere addominale. La maggior parte dei nostri pazienti viene valutata sia dalla terapia occupazionale che dalla fisioterapia e ritenuta sicura dal personale sanitario alleato prima della dimissione. La prima valutazione post-dimissione si verifica in genere 4 settimane dopo l'intervento chirurgico.
Passaggi critici
Mentre il protocollo è facile da seguire e può essere adattato alle preferenze del chirurgo e ai protocolli istituzionali, ci sono diversi passaggi che sono fondamentali per il successo della procedura. È imperativo avere una registrazione valida del paziente al sistema di neuronavigazione e la selezione di un punto di ingresso e di una traiettoria appropriati per il posizionamento del catetere prossimale. Per ridurre il rischio di infezione, è essenziale rispettare il protocollo di controllo delle infezioni presentato o altri protocolli convalidati. È fondamentale assicurarsi che non vi siano attorcigliamenti nel catetere peritoneale confermando il flusso CSF spontaneo all'estremità distale prima dell'inserimento nell'addome. Per avere un portale di lavoro e una traiettoria favorevoli per il catetere distale nello spazio peri-epatico, è imperativo selezionare un punto di ingresso che sia il più vicino possibile all'articolazione xiphisternal sul lato destro. Inoltre, il catetere peel-away è ideale per far passare il catetere distale nella cavità peritoneale in quanto può essere facilmente rimosso lasciando il catetere distale già inserito in posizione. Il foro nel legamento falciforme deve essere fatto il più vicino possibile al diaframma e al fegato e il catetere deve essere tagliato ad una lunghezza appropriata dopo che è stato nascosto dietro il fegato; Non troppo breve per rischiare di estrarre, e non troppo a lungo per rischiare il contatto con l'omento, che può aumentare il rischio di ostruzione del catetere.
Modifiche e risoluzione dei problemi
Se la neuronavigazione fallisce, il chirurgo potrebbe dover tornare a fare affidamento sui punti di riferimento anatomici di superficie per il posizionamento del catetere prossimale. Gli artefatti metallici provenienti da strumenti vicini al cranio come i divaricatori auto-ritenenti dovrebbero essere evitati durante la marcatura dell'incisione cutanea e durante il passaggio del catetere prossimale (ventricolare), per ridurre i potenziali effetti negativi sulla precisione della navigazione. Ci possono anche essere casi in cui possono essere necessarie modifiche del protocollo, come la presenza di aderenze peri-epatiche, cirrosi e anatomia aberrante.
Limitazioni
L'unica grande limitazione di questo approccio è una chiara controindicazione alla chirurgia laparoscopica come l'instabilità cardiopolmonare o emodinamica, la coagulopatia non corretta e la sindrome compartimentale intraaddominale. Un precedente intervento chirurgico addominale o la presenza di una stomia non sono controindicazioni assolute e devono essere valutati caso per caso per determinare l'idoneità chirurgica laparoscopica.
Complicazioni
Le complicanze cardiopolmonari dovute all'anestesia generale e alla malattia tromboembolica postoperatoria sono considerazioni importanti determinate su base individuale che di solito sono associate a comorbidità gestibili. Le potenziali complicazioni specifiche correlate alla chirurgia dello shunt associate a una procedura di inserimento dello shunt VP sono di solito di gravità minore. Lesioni cerebrali involontarie o emorragie del tratto lungo il decorso del catetere prossimale sono una complicanza rara. Il rischio di posizionare il catetere ventricolare in posizioni indesiderate, compresa la corteccia eloquente, è stato sostanzialmente ridotto con l'uso della navigazione intraoperatoria (come descritto). L'identificazione di una piccola quantità di sangue intraventricolare è comune (specialmente nelle corna occipitali) ma in genere non è clinicamente significativa. La lesione polmonare dovuta a una violazione involontaria da parte del dispositivo di tunneling dello shunt è possibile ma molto rara. Il rischio di lesioni intra-addominali d'organo è basso, come ci si aspetterebbe con la chirurgia laparoscopica di base, e potenzialmente inferiore ai rischi associati alle tecniche standard di inserimento del catetere peritoneale. Il tasso di infezione associato alla chirurgia dello shunt VP adulto è di solito riportato come 5% -10% 12,14. Il protocollo di prevenzione delle infezioni da shunt di posizionamento e revisione dello shunt VP utilizzato in questo studio è stato modificato dal protocollo Shunt34,39 dell'Hydrocephalus Clinical Research Network (HRCN) e ha determinato un tasso di infezione inferiore all'1% 39.
Requisiti tecnici futuri
C'è una piccola percentuale di cateteri che tirano fuori dallo spazio peri-epatico a prescindere. Ciò può essere attribuito a fattori quali la diversa anatomia del paziente e la biomeccanica del catetere. Le tecniche per aiutare a mantenere il posizionamento del catetere nello spazio periepatico necessitano di ulteriore sviluppo.
Una combinazione di strategie di riduzione dell'infezione da shunt, neuronavigazione e tecniche laparoscopiche nella chirurgia dello shunt VP adulto può migliorare significativamente gli esiti dei pazienti senza shunt-failure. In questo protocollo, abbiamo combinato tutte e tre le strategie, incluso l'ancoraggio del catetere distale al legamento falciforme per aiutare il posizionamento nello spazio retro-epatico lontano dall'omento. Abbiamo osservato una diminuzione del tasso di infezione e una riduzione del 44% del rischio di fallimento complessivo dello shunt nel tempo.
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Disclosures
Nessuno
Acknowledgments
Ringraziamo il signor Quentin Collier per la sua assistenza nella creazione del video.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 30-degree angle laparoscope | Stryker | 0502-937-030 | |
| Barium impregnated proximal catheter | Medtronic | 41101 | |
| Bowel grasper | Richard Wolf | 8393.25 | |
| Certas Valve inline | Codman | 82-8800 | |
| Chloraprep | 3M | 355-S10325/103.25 | |
| Electrocautery | Karl Storz | 28160KA | |
| Frameless-based neuronavigation system with magnetic tracking (AxiEM) | Medtronic | 9735428/9734887 | |
| Hasson trocar | Applied Medical Inc | C0R95 | |
| Ioban | 3M | 6661EZ | |
| Monocryl | Ethicon | D8550 | |
| Open barium impregnated proximal catheter | Medtronic | 23092 | |
| Pneumatic surgical drill | Medtronic | PM100 | |
| Steri-Strips | 3M | R1547 | |
| Video System Endoscopy | Stryker | Not Available |
References
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