Summary
यह लेख भड़काऊ न्यूरोपैथियों के निदान में सहायता के लिए पॉलीन्यूरोपैथियों में तंत्रिका अल्ट्रासाउंड के लिए एक प्रोटोकॉल प्रस्तुत करता है।
Abstract
तंत्रिका अल्ट्रासाउंड का उपयोग तंत्रिका चालन अध्ययन के पूरक उपकरण के रूप में पॉलीन्यूरोपैथी के अंतर निदान में तेजी से किया जाता है। परिधीय नसों के रूपात्मक परिवर्तन, जैसे कि क्रॉस-अनुभागीय क्षेत्र (सीएसए) में वृद्धि, विभिन्न प्रतिरक्षा-मध्यस्थता पॉलीन्यूरोपैथियों में वर्णित किया गया है। तंत्रिका अल्ट्रासाउंड में सबसे प्रमुख रूपात्मक परिवर्तनों को क्रोनिक भड़काऊ डिमाइलेटिंग पॉलीन्यूरोपैथी (सीआईडीपी) -स्पेक्ट्रम रोग के लिए वर्णित किया गया है। सीआईडीपी को तंत्रिका सूजन (सीएसए वृद्धि) की सीमा और पैटर्न को मापकर वंशानुगत और अन्य पॉलीन्यूरोपैथियों से अलग किया जा सकता है। भड़काऊ न्यूरोपैथियों को डिमाइलेटिंग में विशिष्ट निष्कर्ष मल्टीफोकल तंत्रिका सूजन हैं जो असंगत फासिकुलर संरचना के साथ हैं, जबकि वंशानुगत न्यूरोपैथियों को डिमाइलेटिंग में सीएसए वृद्धि अधिक सामान्यीकृत और समरूप तरीके से होती है। अन्य गैर-भड़काऊ अक्षीय न्यूरोपैथियों में, तंत्रिकाएं सामान्य या मामूली सीएसए वृद्धि के साथ दिखाई दे सकती हैं, खासकर विशिष्ट प्रतिद्वंद्वी साइटों में। यह लेख तंत्रिका अल्ट्रासाउंड के लिए तकनीकी आवश्यकताओं को प्रस्तुत करता है, एक मानकीकृत परीक्षा प्रोटोकॉल का उपयोग करके एक परीक्षा प्रक्रिया, सीएसए के लिए वर्तमान संदर्भ मान, और भड़काऊ न्यूरोपैथियों वाले रोगियों में विशिष्ट सोनोग्राफिक पैथोलॉजिकल निष्कर्ष।
Introduction
नैदानिक परीक्षा के बगल में, किसी भी बड़े फाइबर पॉलीन्यूरोपैथी का मूल्यांकन करने में मोटर या संवेदी प्रणाली की भागीदारी को चिह्नित करने के लिए एक इलेक्ट्रोफिजियोलॉजिकल परीक्षा शामिल होती है और क्षति 1 को कम करने से अक्षीय अंतर होताहै। अक्षीय पॉलीन्यूरोपैथी में, विषाक्त और मधुमेह न्यूरोपैथी प्रमुख कारण हैं, जबकि पॉलीन्यूरोपैथियों को डिमाइलेटिंग में, सीआईडीपी जैसे वंशानुगत या भड़काऊ न्यूरोपैथियों को 2,3,4 माना जाना चाहिए। सीआईडीपी के लिए आमतौर पर इस्तेमाल किए जाने वाले नैदानिक मानदंड यूरोपियन फेडरेशन ऑफ न्यूरोलॉजिकल सोसाइटीज / पेरिफेरल नर्व सोसाइटी (ईएफएनएस / पीएनएस) मानदंड हैं जो 2005 में स्थापित किए गए थे और 2010 और 2021 5 में संशोधित किए गएथे। ये सीआईडीपी का निदान करने के लिए नैदानिक और इलेक्ट्रोफिजियोलॉजिकल मानदंडों को परिभाषित करते हैं और डिमाइलिनेशन या सूजन का पता लगाने के लिए तंत्रिका बायोप्सी जैसे अतिरिक्त मानदंडों का वर्णन करते हैं। हालांकि, कुछ मामलों में, पूरी तरह से नैदानिक वर्कअप के बावजूद, न्यूरोपैथी का कारण अस्पष्ट रहता है। इन मामलों में, तंत्रिका अल्ट्रासाउंड नसों को कार्यात्मक रूप से नहीं बल्कि रूपात्मक रूप सेजांचने के लिए एक पूरक विधि प्रदान करता है। कई अध्ययनों ने सीआईडीपी के निदान में एक अतिरिक्त उपकरण के रूप में तंत्रिका अल्ट्रासाउंड के उपयोग को साबित किया, ताकि 2021 संशोधित ईएफएनएस / पीएनएस मानदंड ने दिशानिर्देश5 में तंत्रिका अल्ट्रासाउंड को लागू किया। मैग्नेट रेजोनेंस न्यूरोग्राफी (एमआरएन) जैसे अन्य इमेजिंग तरीकों की तुलना में तंत्रिका अल्ट्रासाउंड का लाभ यह है कि इसका उपयोग सीधे इलाज करने वाले न्यूरोलॉजिस्ट द्वारा बेडसाइड टूल के रूप में किया जा सकता है; यह अपेक्षाकृत लागत प्रभावी है। इसका उपयोग बार-बार किया जा सकता है, क्योंकि यह गैर-आक्रामक है और दर्दनाक नहीं है।
तंत्रिका अल्ट्रासाउंड में देखी गई सीआईडीपी की विशिष्ट विशेषताएं क्रॉस-सेक्शनल-एरिया (सीएसए)वृद्धि 7,8 हैं, जो वंशानुगत पॉलीन्यूरोपैथियों में भी पाई जाती हैं। सीआईडीपी में, यह व्यक्तिगत तंत्रिका खंडों को विषम रूप से 7,9 प्रभावित करता है।
सामान्य सीएसए मूल्यों को स्पष्ट करने और अल्ट्रासाउंड परीक्षा की पर्याप्त शारीरिक स्थिति निर्धारित करने की कोशिश करते हुए विभिन्न परीक्षा प्रोटोकॉल 10,11,12,13,14,15 प्रकाशित किए गए हैं। इनमें से कुछ पद अधिकांश परीक्षा प्रोटोकॉल में समान हैं। हालांकि, परीक्षा प्रक्रिया को मानकीकृत करने और माप की व्याख्या को सरल बनाने के लिए एक व्यापक रूप से स्वीकृत प्रोटोकॉल मौजूद नहीं है।
यह लेख पॉलीन्यूरोपैथियों के लिए एक मानकीकृत प्रोटोकॉल का उपयोग करके तंत्रिका अल्ट्रासाउंड परीक्षा को प्रदर्शित करता है, सीएसए के लिए विभिन्न संदर्भ मूल्यों को प्रस्तुत करता है, और भड़काऊ न्यूरोपैथियों वाले रोगियों में विशिष्ट रोग संबंधी निष्कर्ष दिखाता है।
तंत्रिका अल्ट्रासाउंड के लिए तकनीकी आवश्यकताएं
न्यूरोमस्कुलर अल्ट्रासाउंड बी-मोड (ब्राइटनेस मोड, ग्रे स्तर के साथ दो-आयामी छवि) में संबंधित सोनोग्राफिक डिवाइस 6,16 की यौगिक इमेजिंग का उपयोग करके किया जाता है। यौगिक इमेजिंग विभिन्न कोणों से लक्ष्य संरचना को रोशन करने के लिए सोनिक जांच (ट्रांसड्यूसर) में पीजोइलेक्ट्रिक तत्वों के इलेक्ट्रॉनिक नियंत्रण को सक्षमबनाता है। परिधीय नसों की हिस्टोलॉजिकल संरचना के कारण अल्ट्रासाउंड तरंगें कई दिशाओं में परिलक्षित होती हैं। विभिन्न कोणों से आने वाली ध्वनि के परिणामस्वरूप, अन्यथा खोए हुए प्रतिबिंबों का एक अधिक महत्वपूर्ण हिस्सा ध्वनि जांच (रिसीवर) में वापस आ जाता है और छवियां उत्पन्न कर सकता है। न्यूरोमस्कुलर अल्ट्रासाउंड के लिए, गहरी नसों के लिए 18 मेगाहर्ट्ज रैखिक सरणी ट्रांसड्यूसर के साथ एक उच्च-रिज़ॉल्यूशन अल्ट्रासाउंड जांच, एक अतिरिक्त 12 मेगाहर्ट्ज रैखिक सरणी जांच (उदाहरण के लिए, पॉपलाइटल फोसा में टिबियल और फाइबुलर तंत्रिका प्रदर्शित करने के लिए)का उपयोग किया जाता है। कम आवृत्तियों वाले ट्रांसड्यूसर के परिणामस्वरूप स्थानिक और पार्श्व रिज़ॉल्यूशन कम हो जाता है ताकि आसपास की संरचनाओं से तंत्रिका सीमाओं का भेदभाव कम सटीक हो। निर्माता द्वारा प्रदान की गई न्यूरोमस्कुलर इमेजिंग के लिए एक पूर्व निर्धारित का उपयोग करके इष्टतम सेटिंग्स को स्थिर रखा जा सकता है। परीक्षा के दौरान, छवि की गहराई और फोकस स्थिति को जांच की जाने वाली संरचना में समायोजित किया जाना चाहिए और लगातार तंत्रिका की स्थिति के लिए अनुकूलित किया जाना चाहिए। बी-छवि लाभ और गहराई-निर्भर लाभ को समान चमक के साथ छवि अनुकूलन के लिए समायोजित किया जा सकता है। रक्त वाहिकाएं अक्सर तंत्रिका संरचनाओं के करीब होती हैं और अक्सर एक ही स्थिति में माप करने के लिए लैंडमार्क के रूप में उपयोग की जाती हैं। उनकी शारीरिक बातचीत को चित्रित करने और नसों और वाहिकाओं के बीच अंतर करने के लिए, स्पंदित डॉपलर और रंग-कोडित डुप्लेक्स सोनोग्राफी16,18 का उपयोग करके प्रवाह वेग और दिशा प्रदर्शित करना भी आवश्यक है। पल्स पुनरावृत्ति आवृत्ति को चरम सीमाओं की रक्त वाहिकाओं में अपेक्षित कम प्रवाह वेगों के लिए अनुकूलित किया जाना चाहिए, या पावर डॉपलर को रंग-कोडिंग16 के लिए चुना जाना चाहिए।
तंत्रिकाएं अल्ट्रासाउंड तरंगों को घटना के विभिन्न कोणों से अलग-अलग प्रतिबिंबित करती हैं ताकि सोनोग्राफिक छवि इकोजेनेसिटी (अनिसोट्रॉपी) 16,19 में भिन्न हो। सबसे अच्छी छवि एक ऑर्थोग्रेड कोण से प्राप्त की जाती है क्योंकि अल्ट्रासोनिक तरंगें इस कोण में नसों द्वारा सबसे दृढ़ता से परिलक्षित होती हैं। कृत्रिम अनिसोट्रॉपी या तंत्रिका विकृति से बचने के लिए, जांच को नसों के लंबवत अतिरिक्त दबाव लागू किए बिना परीक्षा के दौरान तटस्थ स्थिति में रखा जाना चाहिए (चित्रा 1)। माप19 में एपिनर्वल ऊतक के परिवर्तन से बचने के लिए क्रॉस-सेक्शनल क्षेत्र (सीएसए) को पतले, हाइपरइकोइक एपिन्यूरियम (चित्रा 2) के भीतर मापा जाता है। तकनीकी अल्ट्रासाउंड पर अधिक जानकारी संदर्भ 6,16,17,18,19,20,21 में पाई जा सकती है।
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Protocol
इस काम के लिए सभी परीक्षाएं रुहर-यूनिवर्सिटी बोचम, जर्मनी के संस्थागत दिशानिर्देशों के अनुपालन में की गई थीं।
1. प्रायोगिक तैयारी
- रोगी की तैयारी
- रोगी समावेश मानदंडों की जांच करें: पॉलीन्यूरोपैथी के निदान वाले वयस्क रोगियों की जांच करें, भड़काऊ मूल के संदेह।
- रोगी बहिष्करण मानदंड की जांच करें: जांच किए जाने वाले क्षेत्रों में खुले घावों या संक्रमण वाले रोगियों की जांच न करें।
- वाद्य जांच चौकियां।
- अल्ट्रासाउंड मशीन और उपयोग की जाने वाली सभी सामग्रियों की अखंडता की जांच करें ( सामग्री की तालिका देखें)।
- अल्ट्रासाउंड परीक्षा शुरू करने से पहले अल्ट्रासाउंड मशीन में रोगी का नाम और विवरण दर्ज करें (मशीन के आधार पर)।
- एक उपयुक्त अल्ट्रासाउंड जांच चुनें (पसंदीदा 14-18 मेगाहर्ट्ज) ( सामग्री की तालिका देखें) और न्यूरोमस्कुलर अल्ट्रासाउंड के लिए पूर्व निर्धारित करें।
- पूरी परीक्षा के दौरान, गहराई को समायोजित करें और इष्टतम छवि गुणवत्ता प्राप्त करने पर ध्यान केंद्रित करें।
- जब भी संभव हो, क्रॉस-अनुभागीय दृश्य में प्रत्येक तंत्रिका के पूर्ण पाठ्यक्रम की जांच करें।
नोट: परीक्षा के लिए अनुशंसित तंत्रिकाएं हैं: माध्य, उल्नार, रेडियल तंत्रिका, ग्रीवा की जड़ें, ब्रैकियल प्लेक्सस, और योनि तंत्रिका, साथ ही टिबियल, फाइबुलर और सुरल तंत्रिका (चित्रा 3)। इन नसों में से प्रत्येक की परीक्षा अगले खंड और वीडियो में दिखाई गई है। निम्नलिखित प्रोटोकॉल के अनुसार पूरी अल्ट्रासाउंड परीक्षा ~ 30-45 मिनट लेगी।
2. अल्ट्रासाउंड परीक्षा
- रोगी के साथ एक तटस्थ स्थिति में बैठे हुए हाथ की नसों की जांच करना शुरू करें, जिसमें हाथ एक सतह पर आराम कर रहा है, उदाहरण के लिए, पैर।
- ट्रांसड्यूसर जांच, कलाई, अग्रभाग, कोहनी और ऊपरी बांह पर कुछ अल्ट्रासाउंड जेल रखें।
- मध्य तंत्रिका की परीक्षा के लिए, कलाई के स्तर पर अनुप्रस्थ स्कैन करके शुरू करें।
- ऊपरी बांह तक मध्य तंत्रिका के शारीरिक पाठ्यक्रम का पालन करने के लिए समीपस्थ रूप से आगे बढ़ें।
- निम्नलिखित साइटों पर मध्य तंत्रिका के सीएसए को मापें: कार्पल टनल (रेटिनाकुलम फ्लेक्सोरम) के प्रवेश द्वार पर; अग्रभाग में (रेटिनाकुलम फ्लेक्सोरम के समीपस्थ 10-15 सेमी; कोहनी पर (कोहनी का धब्बा); ब्रैकियल धमनी के बगल में ऊपरी बांह पर (औसत दर्जे के एपिकॉन्डिल और एक्सिलरी फोसा के बीच की दूरी के बीच में)।
- उल्नार तंत्रिका की परीक्षा के लिए, मध्य तंत्रिका तक कलाई उलनार के स्तर पर एक अनुप्रस्थ स्कैन करके शुरू करें।
- सल्कस के साथ ऊपरी बांह तक उलनार तंत्रिका के शारीरिक पाठ्यक्रम का पालन करने के लिए समीपस्थ रूप से आगे बढ़ें।
नोट: ऊपरी बांह की ओर बढ़ते हुए, रोगी को सुल्कस और ऊपरी बांह की जांच करने के लिए कोहनी पर मुड़ी हुई बांह को उठाने दें। - निम्नलिखित साइटों पर उल्नार तंत्रिका के सीएसए को मापें: गुयोन की नहर के प्रवेश द्वार पर; अग्रभाग में (गुयोन की नहर के समीप 10-15 सेमी); कोहनी पर (औसत दर्जे के एपिकॉन्डिल और ओलेक्रैनन के बीच); ऊपरी बांह पर (औसत दर्जे के एपिकॉन्डिल और एक्सिलरी फोसा के बीच की दूरी के बीच में)।
- रेडियल तंत्रिका की जांच करने के लिए, रोगी को कोहनी में मुड़े हुए पेट के सामने हाथ पकड़ने दें और रेडियल तंत्रिका को सीधे ह्यूमरस के बगल में स्कैन करें।
- धमनी और नस के साथ भ्रम से बचने के लिए कलर डुप्लेक्स मोड का उपयोग करें।
नोट: कलर डुप्लेक्स मोड आर्टेरिया प्रोफंडा ब्राची में रक्त प्रवाह दिखाता है, और संबंधित नस में कम प्रवाह दिखा सकता है, जबकि रेडियल तंत्रिका में कोई प्रवाह नहीं होता है। इसके अतिरिक्त, बाहरी दबाव डालकर नस को संकुचित किया जा सकता है, और तंत्रिका नहीं कर सकती है। - निम्नलिखित साइट पर रेडियल तंत्रिका के सीएसए को मापें: सर्पिल नाली में रेडियल तंत्रिका।
- योनि तंत्रिका, ग्रीवा तंत्रिका जड़ों और ब्रैकियल प्लेक्सस की परीक्षा के साथ आगे बढ़ें।
- गर्दन के बीच में अल्ट्रासाउंड जेल रखें।
- योनि तंत्रिका की जांच करने के लिए, गर्दन के बीच में एक अनुप्रस्थ स्कैन करें और कैरोटिड धमनी का पता लगाएं।
नोट: योनि तंत्रिका सीधे कैरोटिड धमनी और जुगुलर नस के बगल में पाई जा सकती है। - निम्नलिखित साइट पर योनि तंत्रिका के सीएसए को मापें: कैरोटिड विभाजन के स्तर पर कैरोटिड म्यान पर।
- ग्रीवा तंत्रिका जड़ों की जांच के लिए, सी 5, सी 6, सी 7 जांच पृष्ठीय और थोड़ा ऊपर और नीचे ले जाते हैं।
नोट: ग्रीवा तंत्रिका जड़ें अनुप्रस्थ प्रक्रिया के पूर्ववर्ती और पीछे के ट्यूबरकल के बीच दिखाई देती हैं। सी 7 को इसकी अनुप्रस्थ प्रक्रिया से पूर्ववर्ती ट्यूबरकल की अनुपस्थिति से पहचाना जा सकता है, जबकि पूर्वकाल और पीछे के ट्यूबरकल दोनों अन्य ग्रीवा तंत्रिका जड़ों के साथ पाए जाते हैं। - या तो सीएसए या ग्रीवा तंत्रिका जड़ों के व्यास को सबसे समीपस्थ स्थान पर मापें, जहां तंत्रिका जड़ अनुप्रस्थ प्रक्रिया पर बाहर निकलती है: सी 5; सी 6; C7.
- ब्रैकियल प्लेक्सस की जांच करने के लिए, गर्भाशय ग्रीवा तंत्रिका जड़ों के शारीरिक पाठ्यक्रम का पालन करें और उन्हें चड्डी और डोरियों का प्रदर्शन करें।
- निम्नलिखित साइटों पर प्लेक्सस के सीएसए को मापें: इंट्रास्केलन स्पेस (पूर्वकाल और औसत दर्जे की स्केलन मांसपेशी के बीच); सुप्राक्लेवकुलर स्पेस (ए सबक्लेविया के बगल में)।
- पैर की नसों की जांच जारी रखें।
- रोगी को पैरों को थोड़ा मोड़कर एक तरफ लेटने दें। ट्रांसड्यूसर जांच, पॉपलाइटल फोसा, फाइबुला, मॉलोलस और निचले पैर पर कुछ अल्ट्रासाउंड जेल रखें।
- फाइबुलर तंत्रिका की परीक्षा के लिए, फाइबुलर सिर को महसूस करें, ट्रांसड्यूसर को सीधे इसके पीछे रखें, और फिर पॉपलाइटल फोसा के लिए तंत्रिका के पाठ्यक्रम का पालन करें।
- निम्नलिखित साइटों पर फाइबुलर तंत्रिका के सीएसए को मापें: फाइबुलर सिर के समीपस्थ; पॉपलाइटल फोसा में।
- पॉपलाइटल फोसा में टिबियल तंत्रिका की जांच करने के लिए, पॉपलाइटल फोसा में फाइबुलर तंत्रिका और पॉपलाइटल धमनी का पता लगाएं।
नोट: टिबियल तंत्रिका ज्यादातर मामलों में पॉपलाइटल धमनी के ठीक ऊपर पाई जा सकती है। - निम्नलिखित साइट पर टिबियल तंत्रिका के सीएसए को मापें: पॉपलाइटल फोसा में।
- टखने में टिबियल तंत्रिका की जांच के लिए, जांच को सीधे मेडियल मॉलोलस के पीछे रखें।
नोट: टिबियल तंत्रिका ज्यादातर मामलों में पीछे के टिबियल धमनी के बगल में पाई जा सकती है। - निम्नलिखित साइट पर टिबियल तंत्रिका के सीएसए को मापें: औसत दर्जे के टखने के स्तर पर।
- सुरल तंत्रिका की जांच के लिए, जांच को पार्श्व टखने पर रखें।
नोट: ज्यादातर मामलों में सतही नस के बगल में सुरल तंत्रिका पाई जा सकती है। - निचले पैर के समीपस्थ रूप से सुरल तंत्रिका के शारीरिक पाठ्यक्रम का पालन करें।
- निम्नलिखित साइट पर सुरल तंत्रिका के सीएसए को मापें: गैस्ट्रोकेनेमस मांसपेशी के पार्श्व और औसत सिर के बीच।
- दोनों तरफ सभी माप करें।
- सभी मापों के परिणामों को सहेजें (अल्ट्रासाउंड मशीन के आधार पर) और परीक्षा समाप्त करें।
नोट: चित्रा 3 सीएसए के लिए सभी मापने वाली साइटों का अवलोकन देता है।
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Representative Results
प्रत्येक अल्ट्रासाउंड प्रयोगशाला को स्वस्थ स्थानीय आबादी से डेटा एकत्र करके अपने सीएसए संदर्भ मूल्यों को स्थापित करना चाहिए, क्योंकि विशिष्ट अल्ट्रासाउंड मशीनें और परीक्षक या जनसंख्या-निर्भर चर प्रत्येक प्रयोगशाला में थोड़ा अलग परिणाम दे सकते हैं। हालांकि, यह इंगित करने के लिए कि कौन से सीएसए मूल्यों को सामान्य माना जा सकता है, दो प्रमुख जर्मन तंत्रिका अल्ट्रासाउंड समूहों के डेटा और अब तक 13,14,15,22,23 प्रकाशित सभी संदर्भ मूल्यों के हालिया मेटा-विश्लेषण को तालिका 1 में संक्षेपित किया गया है। हमारे विभाग में इस प्रोटोकॉल के तहत अध्ययन किए गए रोगियों के लिए संदर्भ मान केरास्नोडिस एट अल.22 (तालिका 1) द्वारा हैं।
भड़काऊ न्यूरोपैथियों को डिमाइलेटिंग में विशिष्ट निष्कर्ष मल्टीफोकल तंत्रिका सूजन हैं, जिसमें असंगत फैसिकल्स होते हैं, जबकि वंशानुगत न्यूरोपैथियों को डिमाइलेटिंग में तंत्रिका सूजन अधिक सामान्यीकृत और समरूपहोती है 12,24. बढ़े हुए सीएसए के हिस्टोलॉजिकल सहसंबंध को तीव्र सूजन और बार-बार डी- और रिमाइलिनेशन माना जाता है; हालांकि, इसकी जांच की जानी बाकीहै। अन्य गैर-भड़काऊ अक्षीय न्यूरोपैथियों में, तंत्रिकाएं सामान्य या आकार में थोड़ी बढ़ी हुई दिखाई दे सकती हैं, खासकर विशिष्ट प्रतिद्वंद्वी साइटों 25,26,27,28 में।
परिणामों की व्याख्या को सरल बनाने के लिए, समायोजित बोचम अल्ट्रासाउंड स्कोर को एक स्कोरिंग सिस्टम के रूप में सुझाया जाता है, जो गैर-भड़काऊ न्यूरोपैथियों से सीआईडीपी जैसे पुरानी भड़काऊ न्यूरोपैथियों को अलग करने में मदद करता है।
समायोजित बोचम अल्ट्रासाउंड स्कोर की गणना उपर्युक्त माप स्थलों में से छह के काफी बढ़े हुए सीएसए के साथ साइटों की संख्या से की जाती है: अग्रभाग में औसत तंत्रिका, ऊपरी बांह पर मध्य तंत्रिका, अग्रभाग में उल्नार तंत्रिका, ऊपरी बांह पर उलनार तंत्रिका, ऊपरी बांह पर रेडियल तंत्रिका और बछड़े पर सुरल तंत्रिका। केवल इन छह साइटों की जांच में ~ 15 मिनट लगेंगे। इन छह साइटों में से प्रत्येक को 1 अंक के साथ स्कोर किया जाता है यदि तंत्रिका शरीर के एक या दोनों किनारों पर पैथोलॉजिकल सीएसए वृद्धि दिखाती है। इस प्रकार, न्यूनतम स्कोर 0 अंक है, और अधिकतम स्कोर 6 अंक है। इस स्कोरिंग प्रणाली के साथ, यदि ≥2 अंक सौंपे जाते हैं, तो सीआईडीपी का निदान ~ 53% की संवेदनशीलता और ~ 83% की विशिष्टता के साथ संभव है, भले ही तंत्रिका चालन अध्ययन में अतिरिक्त अक्षीय क्षति के परिणामस्वरूप इलेक्ट्रोफिजियोलॉजिकल मानदंडों द्वारा मुश्किल पता लगाया जा सके।
विभिन्न समूहों ने न्यूरोपैथियों10,11,18,29,30 के बीच अंतर करने के लिए अन्य स्कोरिंग सिस्टम प्रस्तावित किए हैं। इनमें से कोई भी स्कोर व्यापक रूप से उपयोग नहीं किया जाता है। समायोजित बोचम अल्ट्रासाउंड स्कोर पहले के प्रकाशनों पर आधारित है जो सीआईडीपी को गुइलेन-बैरे सिंड्रोम से अलग करने के लिए चार माप साइटों से प्राप्त बोचम अल्ट्रासाउंड स्कोर10 का वर्णन करते हैं और तंत्रिका अल्ट्रासाउंड प्रोटोकॉल30 एमएमएन, एमएडीएसएएम और वास्कुलिटिस या पैराप्रोटीनिक न्यूरोपैथी से सीआईडीपी को अलग करने के लिए नौ माप साइटों से प्राप्त होता है। इन विभिन्न अंकों का उपयोग सटीक प्रश्न के अनुसार किया जाना चाहिए। समायोजित बोचम अल्ट्रासाउंड स्कोर को सीआईडीपी का निदान करने के लिए विकसित किया गया था यदि तंत्रिका चालन अध्ययन इलेक्ट्रोफिजियोलॉजिकल ईएफएनएस / पीएनएस मानदंड5 द्वारा परिभाषित संभावित सीआईडीपी दिखाते हैं।
हालांकि, भले ही समायोजित बोचम अल्ट्रासाउंड स्कोर गणना के लिए केवल छह तंत्रिका साइटों का उपयोग करता है, फिर भी अन्य सभी वर्णित तंत्रिका साइटों और प्रत्येक तंत्रिका के पूरे पाठ्यक्रम की जांच फोकल घावों31 का पता लगाने या समरूप वृद्धि को बाहर करने के लिए की जानी चाहिए। समरूप तंत्रिका वृद्धि के मामले में, वंशानुगत न्यूरोपैथी को24 माना जाना चाहिए। समरूपता और फासिकुलर संरचना के परिवर्तनों के लिए स्कोरिंग सिस्टम पहले वर्णित किए गए थे और समरूपता 8,24,32 का मूल्यांकन करने में सहायता कर सकते हैं।
एक स्वस्थ व्यक्ति की अल्ट्रासाउंड छवियों के लिए, चित्रा 4 देखें; उदाहरण के लिए, सीआईडीपी रोगी से छवियां, चित्रा 5 देखें।
चित्र 1: कलाई पर औसत तंत्रिका की परीक्षा। कृत्रिम अनिसोट्रॉपी या तंत्रिका विकृति से बचने के लिए, जांच को नसों के लंबवत अतिरिक्त दबाव लागू किए बिना परीक्षा के दौरान तटस्थ स्थिति में रखा जाना चाहिए। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहाँ क्लिक करें.
चित्रा 2: क्रॉस-अनुभागीय क्षेत्र (सीएसए) का माप। क्रॉस-अनुभागीय क्षेत्र को पतले, हाइपरइकोइक एपिन्यूरियम के भीतर मापा जाता है। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहाँ क्लिक करें.
चित्रा 3: सीएसए के लिए मापने वाली साइटों का अवलोकन। नीले तारे - मध्य तंत्रिका, हरे तारे - उल्नार तंत्रिका, लाल तारा - रेडियल तंत्रिका, गुलाबी सितारा - योनि तंत्रिका, पीले तारे - ग्रीवा की जड़ें और ब्रैकियल प्लेक्सस, सफेद सितारे - फाइबुलर तंत्रिका, बैंगनी तारे - टिबियल तंत्रिका, भूरा तारा - सुरल तंत्रिका। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहाँ क्लिक करें.
चित्रा 4: समायोजित बोचम अल्ट्रासाउंड स्कोर में उपयोग किए जाने वाले छह तंत्रिका साइटों के एक स्वस्थ व्यक्ति की उदाहरण छवियां। अग्रभाग में ए - माध्य तंत्रिका, ऊपरी बांह में बी - मध्य तंत्रिका, ऊपरी बांह में सी - रेडियल तंत्रिका, अग्रभाग में डी - उल्नार तंत्रिका, ऊपरी बांह पर ई - उलनार तंत्रिका, बछड़े में एफ - सुरल तंत्रिका। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहाँ क्लिक करें.
चित्रा 5: समायोजित बोचम अल्ट्रासाउंड स्कोर में उपयोग किए जाने वाले छह तंत्रिका साइटों के सीआईडीपी के साथ एक रोगी की उदाहरण छवियां। अग्रभाग में ए - माध्य तंत्रिका, ऊपरी बांह में बी - मध्य तंत्रिका, ऊपरी बांह में सी - रेडियल तंत्रिका, अग्रभाग में डी - उल्नार तंत्रिका, ऊपरी बांह पर ई - उलनार तंत्रिका, बछड़े में एफ - सुरल तंत्रिका। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहाँ क्लिक करें.
| केरास्नोडिस एट अल.22 | ग्रिम एट अल.23 | मेटा-विश्लेषण | ||||
| फिस एट अल.13-15 | ||||||
| नस | साइट | मतलब सीएसए | मानक विचलन | मतलब सीएसए | मतलब सीएसए | 95% CI |
| (मिमी2) | (मिमी2) | (मिमी2) | (मिमी2) | |||
| माध्य तंत्रिका | कलाई | 8.43 | 2.07 | 10.6 | 8.3 | 7.9 - 8.7 |
| बाँह | 6.6 | 1.6 | 7.2 | 6.4 | 5.9 - 6.9 | |
| कोहनी | - | - | 9.2 | - | - | |
| ऊपरी हाथ | 8.4 | 2.87 | 9.1 | 8.3 | 7.5 - 9.0 | |
| अल्नार तंत्रिका | Guyon loge | 5.16 | 1.03 | - | 4.1 | 3.6 - 4.6 |
| बाँह | 5.46 | 1.26 | 5.9 | 5.2 | 4.8 - 5.7 | |
| कोहनी | 5.33 | 1.4 | 8.7 | 5.9 | 5.4 - 6.5 | |
| ऊपरी हाथ | 6.53 | 1.82 | 7 | 6.6 | 5.1 - 6.1 | |
| रेडियल तंत्रिका | ऊपरी हाथ | 3.26 | 1.52 | - | 5.1 | 4.0 - 6.2 |
| योनि तंत्रिका | कैरोटिड म्यान | - | - | 2.2 | 2.2 | 1.5 – 2.9 |
| C5 | - | - | 2.4* | 5.6 | 4.6 – 6.7 | |
| C6 | - | - | 3.4* | 8.8 | 7.4 – 10.3 | |
| C7 | - | - | - | 9.5 | 8.0 – 10.9 | |
| ब्रैकियल प्लेक्सस | Intrascalene space | 30.93 | 10.82 | - | - | - |
| सुप्राक्लेवकुलर स्पेस। | 46.13 | 18.27 | - | - | - | |
| फाइबुलर तंत्रिका | फिबुला हेड | 7.1 | 2.3 | - | 8.4 | 6.8 – 9.9 |
| पॉपलाइटल फोसा | 8.60 | 1.77 | 8.4 | 7.9 | 6.6 – 9.2 | |
| टिबियल तंत्रिका | पॉपलाइटल फोसा | 8.43 | 2.68 | 23.2 | 25.9 | 17.5 – 34.4 |
| Malleolus | 6.36 | 1.45 | 10.2 | 10 | 7.7 – 12.4 | |
| सुरल तंत्रिका | गैस्ट्रोकेनेमस मांसपेशी के सिर। | 1.82 | 0.64 | 2.2** | 2.4 | 1.7 – 3.1 |
| * ग्रिम एट अल .23 ने व्यास को मापा, न कि सी 5 और सी 6 रूट के लिए सीएसए। | ||||||
| ** ग्रिम एट अल .23 ने पार्श्व टखने पर सुरल तंत्रिका को मापा। | ||||||
तालिका 1: रोगियों के लिए सीएसए मूल्यों का संदर्भ लें। प्रस्तावित संदर्भ मान केरसनोडिस एट अल.22, ग्रिम एट अल.23 के प्रकाशन और फिसे एट अल.13,14,15 द्वारा हाल ही में किए गए मेटा-विश्लेषण पर आधारित हैं। यहां प्रस्तुत प्रोटोकॉल के तहत हमारे विभाग में अध्ययन किए गए रोगियों के लिए संदर्भ मूल्य केरास्नोडिस एट अल .22 द्वारा हैं।
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Discussion
तंत्रिका अल्ट्रासाउंड पॉलीन्यूरोपैथियों में एक सहायक अतिरिक्त नैदानिक उपकरण है। यह तंत्रिका वृद्धि की सीमा और पैटर्न के आधार पर पॉलीन्यूरोपैथी के संभावित कारणों पर जानकारी दे सकता है। इसके अलावा, सीआईडीपी के साथ रोगियों के अनुदैर्ध्य रोग पाठ्यक्रम में सीएसए परिवर्तन ों को नैदानिक रोग पाठ्यक्रम और उपचार प्रतिक्रिया33,34,35,36 से संबंधित बताया गया था।
प्रोटोकॉल के भीतर महत्वपूर्ण कदम
प्रतिलिपि प्रस्तुत करने योग्य परिणाम प्राप्त करने के लिए, परीक्षाओं की सुसंगत पद्धति और मानकीकरणआवश्यक है। प्रत्येक परीक्षक को विभिन्न अल्ट्रासाउंड उपकरणों और जनसांख्यिकी के स्थानीय मतभेदों के परिणामस्वरूप विचलन पर विचार करना चाहिए। अल्ट्रासाउंड माप की उच्च गुणवत्ता और प्रजनन क्षमता सुनिश्चित करने के लिए, परीक्षक का विशिष्ट प्रशिक्षण भी आवश्यक है 13,14,15,21,39।
तकनीक के संशोधन और समस्या निवारण
भड़काऊ न्यूरोपैथियों को डिमाइलेटिंग में विशिष्ट निष्कर्ष मल्टीफोकल तंत्रिका सूजन हैं जिनमें33,40 असमान फैसिकल्स हैं। इसलिए, विशिष्ट तंत्रिका साइटों के सीएसए का माप आवश्यक है, लेकिन पूरे तंत्रिका को स्कैन किया जाना चाहिए। इसके अलावा, फासिकुलर संरचना और इकोजेनेसिटी का मूल्यांकन अनिर्णायक मामलों में मदद कर सकता है, क्योंकि न केवल पूरे तंत्रिका की सीएसए वृद्धि बल्कि सीआईडीपी में इंट्राफेसिकुलर सूजन के साथ-साथ हाइपोइकोइक और हाइपरइकोइक तंत्रिकाएं भी पाई जाती हैं। हाइपोइकोइक नसों को तीव्र एडिमा के परिणामस्वरूप माना जाता है, जबकि हाइपरइकोइक तंत्रिका40,41 रेशेदार रीमॉडेलिंग से उत्पन्न होती है।
तकनीक की सीमाएँ
तंत्रिका अल्ट्रासाउंड के लिए शारीरिक सीमाएं हैं, यानी, मोटापे और छोटी गर्दन वाले रोगियों में ग्रीवा तंत्रिका जड़ों की परीक्षा मुश्किल से असंभव हो सकती है। इसके अलावा, अल्ट्रासोनिक किरणों की सीमित प्रवेश गहराई के कारण लुम्बोसेक्रल प्लेक्सस के निचले सिरा नसों की समीपस्थ तंत्रिका जड़ों की इमेजिंग संभव नहीं है। इन नसों का मूल्यांकन करने वाली एक वैकल्पिक विधि, एमआरएन42 द्वारा संभव है, लेकिन अल्ट्रासाउंड अपने स्थानिक और अस्थायी लचीलेपन और लागतप्रभावी उपयोग के कारण अधिक सामान्य विधि है।
मौजूदा विधियों के संबंध में महत्व
तंत्रिका आकृति विज्ञान का मूल्यांकन करने के लिए पॉलीन्यूरोपैथियों के निदान में एक अतिरिक्त और पूरक उपकरण के रूप में तंत्रिका अल्ट्रासाउंड की सिफारिश की जाती है। तंत्रिका चालन अध्ययन और मस्तिष्कमेरु द्रव विश्लेषण जैसे अन्य उपकरणों सहित मानक नैदानिक वर्कआउट्स अभी भी किए जाने चाहिए।
तकनीक के भविष्य के अनुप्रयोग
पॉलीन्यूरोपैथियों के विशेषज्ञों के लिए, तंत्रिका अल्ट्रासाउंड नैदानिक दिनचर्या में निदान के लिए रुचि का है और क्योंकि यह संभावित पैथोफिजियोलॉजिकल पहलुओं में अंतर्दृष्टि दे सकता है, यानी, सूजन का प्रतिनिधित्व करता है। इसलिए, तंत्रिका अल्ट्रासाउंड न केवल नैदानिक उपयोग में बल्कि न्यूरोमस्कुलर अनुसंधान में भी एक आशाजनक विधि है। इसके अलावा, अल्ट्रासाउंड तकनीक में बढ़ती प्रगति के साथ, भविष्य की अल्ट्रासाउंड विशेषताएं जैसे कि कतरनी तरंग इलास्टोग्राफी या परिधीय नसों का वैस्कुलराइजेशन पॉलीन्यूरोपैथियों का आकलन करने में और पहलुओं को जोड़ सकता है।
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Disclosures
लेखक ों ने इस पांडुलिपि से संबंधित हितों के टकराव की घोषणा नहीं की है।
Acknowledgments
हम न्यूरोमस्कुलर अल्ट्रासाउंड पर हमारे शोध के लिए रुहर-यूनिवर्सिटी बोचम से समर्थन को स्वीकार करते हैं।
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Affiniti 70 | Philips GmbH | n/a | with preset for neuromuscular ultrasound |
| L18-5 linear array transducer | Philips GmbH | n/a | |
| Ultrasound gel | C + V Pharma Depot GmbH | n/a |
References
- Lehmann, H. C., Wunderlich, G., Fink, G. R., Sommer, C.
- Sommer, C., et al. Polyneuropathies- etiology, diagnosis, and treatment options. Deutsches Arzteblatt International. 115 (6), 83-90 (2018).
- Shahrizaila, N., Lehmann, H. C., Kuwabara, S.
- Lehmann, H. C., Burke, D., Kuwabara, S. Chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy: update on diagnosis, immunopathogenesis and treatment. Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry. 90 (9), 981-987 (2019).
- den Bergh, P. Y. K. V., et al. European Academy of Neurology/Peripheral Nerve Society guideline on diagnosis and treatment of chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy: Report of a joint Task Force - Second revision. Journal of the Peripheral Nervous System. , 1-27 (2021).
- Kramer, M., et al. Nerve ultrasound as helpful tool in polyneuropathies. Diagnostics. 11 (2), 211 (2021).
- Grimm, A., et al. A look inside the nerve - Morphology of nerve fascicles in healthy controls and patients with polyneuropathy. Clinical Neurophysiology. 128 (12), 2521-2526 (2017).
- Padua, L., et al. Heterogeneity of root and nerve ultrasound pattern in CIDP patients. Clinical Neurophysiology. 125 (1), 160-165 (2014).
- Winter, N., et al. Nerve ultrasonography as an additive tool to clinical examination and electrodiagnostics in sporadic mononeuritis - Imaging is the key. Ultraschall in der Medizin - European Journal of Ultrasound. 40 (4), 465-472 (2019).
- Kerasnoudis, A., Pitarokoili, K., Gold, R., Yoon, M. -S. Bochum ultrasound score allows distinction of chronic inflammatory from multifocal acquired demyelinating polyneuropathies. Journal of the Neurological Sciences. 348 (1-2), 211-215 (2015).
- Grimm, A., Rattay, T. W., Winter, N., Axer, H. Peripheral nerve ultrasound scoring systems: benchmarking and comparative analysis. Journal of Neurology. 264 (2), 1-11 (2016).
- Telleman, J. A., Grimm, A., Goedee, S., Visser, L. H., Zaidman, C. M.
- Fisse, A. L., Katsanos, A. H., Gold, R., Pitarokoili, K., Krogias, C. Cross-sectional area reference values for peripheral nerve ultrasound in adults: a systematic review and meta-analysis-Part I: Upper extremity nerves. European Journal of Neurology. 28 (5), 1684-1691 (2021).
- Fisse, A. L., Katsanos, A. H., Gold, R., Krogias, C., Pitarokoili, K. Cross-sectional area reference values for peripheral nerve ultrasound in adults: A systematic review and meta-analysis-Part II: Lower extremity nerves. European Journal of Neurology. 28 (7), 2313-2318 (2021).
- Fisse, A. L., Katsanos, A. H., Gold, R., Pitarokoili, K., Krogias, C. Cross-sectional area reference values for peripheral nerve ultrasound in adults: A systematic review and meta-analysis-Part III: Cervical nerve roots and vagal nerve. European Journal of Neurology. 28 (7), 2319-2326 (2021).
- Carroll, A. S., Simon, N. G. Current and future applications of ultrasound imaging in peripheral nerve disorders. World Journal of Radiology. 12 (6), 101-129 (2020).
- Entrekin, R. R., et al. Real-time spatial compound imaging: Application to breast, vascular, and musculoskeletal ultrasound. Seminars in Ultrasound, CT and MRI. 22 (1), 50-64 (2001).
- Walker, F. O., et al. Indications for neuromuscular ultrasound: Expert opinion and review of the literature. Clinical Neurophysiology. , 1-67 (2018).
- Dengler, R., et al. AANEM - IFCN glossary of terms in neuromuscular electrodiagnostic medicine and ultrasound. Muscle & Nerve. 62 (1), 10-12 (2020).
- Mah, J. K., van Alfen, N. Neuromuscular ultrasound: Clinical applications and diagnostic values. Canadian Journal of Neurological Sciences / Journal Canadien des Sciences Neurologiques. 45 (6), 605-619 (2018).
- Tawfik, E. A., et al. Guidelines for neuromuscular ultrasound training. Muscle & Nerve. 60 (4), 361-366 (2019).
- Kerasnoudis, A., Pitarokoili, K., Behrendt, V., Gold, R., Yoon, M. -S. Cross sectional area reference values for sonography of peripheral nerves and brachial plexus. Clinical Neurophysiology. 124 (9), 1881-1888 (2013).
- Grimm, A., Axer, H., Heiling, B., Winter, N. Nerve ultrasound normal values - Readjustment of the ultrasound pattern sum score UPSS. Clinical Neurophysiology. 129 (7), 1403-1409 (2013).
- Padua, L., et al. Intra- and internerve cross-sectional area variability: New ultrasound measures. Muscle & Nerve. 45 (5), 730-733 (2012).
- Kühn, E., et al.
- Pitarokoili, K., et al. Facing the diagnostic challenge: Nerve ultrasound in diabetic patients with neuropathic symptoms. Muscle & Nerve. 54 (1), 18-24 (2016).
- Pitarokoili, K., et al. High-resolution nerve ultrasound and electrophysiological findings in restless legs syndrome. Journal of Neuroimaging. 28 (5), 506-514 (2018).
- Fisse, A. L., et al. New approaches to critical illness polyneuromyopathy: High-resolution neuromuscular ultrasound characteristics and cytokine profiling. Neurocritical Care. 35 (1), 139-152 (2021).
- Grimm, A., Décard, B. F., Axer, H., Fuhr, P. The Ultrasound pattern sum score - UPSS. A new method to differentiate acute and subacute neuropathies using ultrasound of the peripheral nerves. Clinical Neurophysiology. 126 (11), 2216-2225 (2015).
- Kerasnoudis, A., Pitarokoili, K., Haghikia, A., Gold, R., Yoon, M. -S. Nerve ultrasound protocol in differentiating chronic immune-mediated neuropathies. Muscle & Nerve. 54 (5), 864-871 (2016).
- Klauser, A. S., et al. Carpal tunnel syndrome assessment with US: Value of additional cross-sectional area measurements of the median nerve in patients versus healthy volunteers. Radiology. 250 (1), 171-177 (2009).
- Grimm, A., et al. Ultrasound pattern sum score, homogeneity score and regional nerve enlargement index for differentiation of demyelinating inflammatory and hereditary neuropathies. Clinical Neurophysiology. 127 (7), 2618-2624 (2016).
- Fisse, A. L., et al. Clinical, sonographic, and electrophysiologic longitudinal features of chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy. Journal of Neuroimaging. 29 (2), 223-232 (2018).
- Fionda, L., et al. Changes of clinical, neurophysiological and nerve ultrasound characteristics in CIDP over time: a 3-year follow-up. Journal of Neurology. 268 (8), 3011-3019 (2021).
- Härtig, F., et al. Nerve ultrasound predicts treatment response in chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy-a prospective follow-up. Neurotherapeutics. 15 (2), 439-451 (2018).
- Décard, B. F., Pham, M., Grimm, A. Ultrasound and MRI of nerves for monitoring disease activity and treatment effects in chronic dysimmune neuropathies - Current concepts and future directions. Clinical Neurophysiology. 129 (1), 155-167 (2018).
- Alshami, A. M., Cairns, C. W., Wylie, B. K., Souvlis, T., Coppieters, M. W. Reliability and size of the measurement error when determining the cross-sectional area of the tibial nerve at the tarsal tunnel with ultrasonography. Ultrasound in Medicine & Biology. 35 (7), 1098-1102 (2009).
- Impink, B. G., Gagnon, D., Collinger, J. L., Boninger, M. L. Repeatability of ultrasonographic median nerve measures. Muscle & Nerve. 41 (6), 767-773 (2010).
- Garcia-Santibanez, R., Dietz, A. R., Bucelli, R. C., Zaidman, C. M. Nerve ultrasound reliability of upper limbs: Effects of examiner training. Muscle & Nerve. 57 (2), 189-192 (2018).
- Gamber, D., et al. High-resolution nerve ultrasound to assess nerve echogenicity, fascicular count, and cross-sectional area using semiautomated analysis. Journal of Neuroimaging. 30 (4), 493-502 (2020).
- Fisse, A. L., et al. Nerve echogenicity and intranerve CSA variability in high-resolution nerve ultrasound (HRUS) in chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy (CIDP). Journal of Neurology. 266 (2), 468-475 (2019).
- van Rosmalen, M. H. J., et al. Quantitative assessment of brachial plexus MRI for the diagnosis of chronic inflammatory neuropathies. Journal of Neurology. 268 (3), 978-988 (2021).
- Pitarokoili, K., Schlamann, M., Kerasnoudis, A., Gold, R., Yoon, M. S. Comparison of clinical, electrophysiological, sonographic and MRI features in CIDP. Journal of the Neurological Sciences. 357 (1-2), 198-203 (2015).
