Summary
Dit artikel presenteert een protocol voor zenuwechografie bij polyneuropathieën om de diagnose van inflammatoire neuropathieën te helpen.
Abstract
Zenuwechografie wordt steeds vaker gebruikt in de differentiële diagnose van polyneuropathie als een aanvullend hulpmiddel voor zenuwgeleidingsstudies. Morfologische veranderingen van de perifere zenuwen, zoals het vergroten van de dwarsdoorsnede (CSA), zijn beschreven in verschillende immuungemedieerde polyneuropathieën. De meest prominente morfologische veranderingen in zenuwechografie zijn beschreven voor de chronische inflammatoire demyeliniserende polyneuropathie (CIDP)-spectrumziekte. CIDP kan worden onderscheiden van erfelijke en andere polyneuropathieën door de omvang en het patroon van zenuwzwellingen te meten (CSA-toename). Typische bevindingen bij demyeliniserende inflammatoire neuropathieën zijn multifocale zenuwzwellingen met inhomogene fasciculaire structuur, terwijl CSA-toename in demyeliniserende erfelijke neuropathieën op een meer gegeneraliseerde en homogene manier optreedt. Bij andere niet-inflammatoire axonale neuropathieën kunnen zenuwen verschijnen met normale of lichte CSA-verhogingen, vooral op typische beknellingsplaatsen. Dit artikel presenteert technische vereisten voor zenuwechografie, een onderzoeksprocedure met behulp van een gestandaardiseerd onderzoeksprotocol, huidige referentiewaarden voor de CSA en typische echografische pathologische bevindingen bij patiënten met inflammatoire neuropathieën.
Introduction
Naast klinisch onderzoek omvat het evalueren van elke polyneuropathie met grote vezels een elektrofysiologisch onderzoek om de betrokkenheid van de motor of het sensorische systeem te karakteriseren en axonale van demyeliniserende schade te onderscheiden1. Bij axonale polyneuropathie zijn toxische en diabetische neuropathie de belangrijkste oorzaken, terwijl bij demyeliniserende polyneuropathieën erfelijke of inflammatoire neuropathieën zoals CIDP als 2,3,4 moeten worden beschouwd. Veelgebruikte diagnostische criteria voor CIDP zijn de criteria van de European Federation of Neurological Societies/Peripheral Nerve Society (EFNS/PNS) die in 2005 zijn vastgesteld en in 2010 en 2021 zijn herzien5. Deze definiëren klinische en elektrofysiologische criteria om CIDP te diagnosticeren en beschrijven aanvullende criteria zoals zenuwbiopsie om demyelinisatie of ontsteking te detecteren. In sommige gevallen blijft de oorzaak van neuropathie echter, ondanks een grondige diagnostische work-up, dubbelzinnig. In deze gevallen biedt zenuwechografie een aanvullende methode om de zenuwen niet functioneel maar morfologisch te onderzoeken6. Verschillende studies bewezen het gebruik van zenuwechografie als een extra hulpmiddel bij het diagnosticeren van CIDP, zodat de herziene EFNS / PNS-criteria van 2021 zenuwechografie implementeerden in de richtlijn5. Het voordeel van zenuwechografie in vergelijking met andere beeldvormingsmethoden zoals magneetresonantieneurografie (MRN) is dat het direct door de behandelende neurologen kan worden gebruikt als hulpmiddel aan het bed; Het is relatief kostenefficiënt. Het kan herhaaldelijk worden gebruikt, omdat het niet-invasief en niet pijnlijk is.
Typische kenmerken van CIDP waargenomen in zenuwechografie zijn cross-sectional-area (CSA) toename7,8, ook gevonden in erfelijke polyneuropathieën. Bij CIDP beïnvloedt dit individuele zenuwsegmenten heterogeen 7,9.
Een verscheidenheid aan onderzoeksprotocollen zijn gepubliceerd 10,11,12,13,14,15 in een poging om normale CSA-waarden te verduidelijken en de adequate anatomische posities van echografisch onderzoek te bepalen. Sommige van deze posities zijn vergelijkbaar in de meeste examenprotocollen. Een algemeen aanvaard protocol om het onderzoeksproces te standaardiseren en de interpretatie van de metingen te vereenvoudigen, bestaat echter niet.
Dit artikel demonstreert het zenuwechografisch onderzoek met behulp van een gestandaardiseerd protocol voor polyneuropathieën, presenteert verschillende referentiewaarden voor de CSA en toont typische pathologische bevindingen bij patiënten met inflammatoire neuropathieën.
Technische vereisten voor zenuwechografie
De neuromusculaire echografie wordt uitgevoerd in B-modus (Helderheidsmodus, tweedimensionaal beeld met grijsniveaus) met behulp van de samengestelde beeldvorming van het overeenkomstige echografische apparaat 6,16. Samengestelde beeldvorming maakt elektronische controle van de piëzo-elektrische elementen in de sonische sonde (transducer) mogelijk om de doelstructuur vanuit verschillende hoeken te belichten17. De ultrasone golven worden in verschillende richtingen gereflecteerd vanwege de histologische structuur van de perifere zenuwen. Als gevolg van het geluid dat uit verschillende hoeken komt, komt een groter deel van de anders verloren reflecties terug naar de geluidssonde (ontvanger) en kan beelden genereren. Voor neuromusculaire echografie wordt een ultrasone sonde met hoge resolutie met 18 MHz lineaire arraytransducer gebruikt, voor diepere zenuwen wordt een extra 12 MHz lineaire array-sonde gebruikt (bijvoorbeeld om tibiale en fibulaire zenuw in de popliteale fossa weer te geven) 6,16. Transducers met lagere frequenties resulteren in een verminderde ruimtelijke en laterale resolutie, zodat de differentiatie van de zenuwgrenzen van de omringende structuren minder nauwkeurig is. De optimale instellingen kunnen constant worden gehouden met behulp van een voorinstelling voor neuromusculaire beeldvorming die door de fabrikant wordt geleverd. Tijdens het onderzoek moeten de beelddiepte en de focuspositie worden aangepast aan de te onderzoeken structuur en voortdurend worden aangepast aan de positie van de zenuw. De B-beeldversterking en de diepteafhankelijke versterking kunnen worden aangepast voor beeldoptimalisatie met uniforme helderheid. Bloedvaten bevinden zich vaak dicht bij neurale structuren en worden vaak gebruikt als oriëntatiepunten om de metingen op dezelfde positie uit te voeren. Om hun anatomische interactie weer te geven en onderscheid te maken tussen zenuwen en vaten, is het ook noodzakelijk om de stroomsnelheid en -richting weer te geven met behulp van gepulseerde Doppler en kleurgecodeerde duplex-echografie16,18. De pulsherhalingsfrequentie moet worden aangepast aan de verwachte lage stroomsnelheden in de bloedvaten van de ledematen, of de kracht-Doppler moet worden geselecteerd voor kleurcodering16.
Zenuwen reflecteren de ultrasone golven verschillend vanuit verschillende invalshoeken, zodat het echografische beeld varieert in echogeniciteit (anisotropie)16,19. Het beste beeld wordt bereikt vanuit een orthograde hoek, omdat de ultrasone golven het sterkst worden gereflecteerd door de zenuwen in deze hoek. Om kunstmatige anisotropie of zenuwmisvorming te voorkomen, moet de sonde daarom tijdens het onderzoek in een neutrale positie worden gehouden zonder extra druk loodrecht op de zenuwen uit te oefenen (figuur 1). Het cross-sectionele gebied (CSA) wordt gemeten binnen het dunne, hyperechoïsche epineurium (figuur 2) om veranderingen van het epinervale weefsel in de metingte voorkomen 19. Meer details over technische echografie zijn te vinden in Referenties 6,16,17,18,19,20,21.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Alle examens voor dit werk werden uitgevoerd in overeenstemming met de institutionele richtlijnen van de Ruhr-Universiteit Bochum, Duitsland.
1. Experimentele preparaten
- Voorbereiding van de patiënt
- Controleer de inclusiecriteria voor patiënten: onderzoek volwassen patiënten met de diagnose polyneuropathie, verdacht van inflammatoire oorsprong.
- Controleer de uitsluitingscriteria voor patiënten: onderzoek geen patiënten met open wonden of infecties in de te onderzoeken regio's.
- Instrumentele checkpoints
- Controleer de integriteit van het echoapparaat en alle gebruikte materialen (zie materiaaltabel).
- Voer de naam en gegevens van de patiënt in het echografieapparaat in voordat u met het echografisch onderzoek begint (afhankelijk van het apparaat).
- Kies een geschikte ultrasone sonde (bij voorkeur 14-18 MHz) (zie materiaaltabel) en vooraf ingesteld voor de neuromusculaire echografie.
- Pas tijdens het hele onderzoek de diepte aan en focus op het verkrijgen van een optimale beeldkwaliteit.
- Onderzoek waar mogelijk het volledige verloop van elke zenuw in een dwarsdoorsnede.
OPMERKING: De zenuwen die worden aanbevolen voor onderzoek zijn: mediaan, ulnaire, radiale zenuw, cervicale wortels, plexus brachialis en nervus vagus, evenals tibiale, fibulaire en surale zenuw (figuur 3). Het onderzoek van elk van deze zenuwen wordt getoond in de volgende sectie en de video. Het volledige echografisch onderzoek volgens het volgende protocol duurt ~ 30-45 minuten.
2. Echografisch onderzoek
- Begin met het onderzoeken van de armzenuwen terwijl de patiënt in een neutrale positie zit met de arm rustend op een oppervlak, bijvoorbeeld het been.
- Plaats wat ultrasone gel over de transducersonde, de pols, de onderarm, de elleboog en de bovenarm.
- Voor onderzoek van de mediane zenuw, begin met het uitvoeren van een transversale scan op polsniveau.
- Beweeg proximaal om het anatomische verloop van de mediane zenuw naar de bovenarm te volgen.
- Meet de CSA van de mediane zenuw op de volgende plaatsen: bij de ingang van de carpale tunnel (retinaculum flexorum); bij de onderarm (10-15 cm proximaal van retinaculum flexorum; bij de elleboog (kromming van de elleboog); bij de bovenarm naast de brachiale slagader (in het midden van de afstand tussen de mediale epicondylus en axillaire fossa).
- Voor onderzoek van de nervus ulnaris, begin met het uitvoeren van een transversale scan ter hoogte van de polsellepijp naar de mediane zenuw.
- Beweeg proximaal om het anatomische verloop van de nervus ulnaris langs de sulcus naar de bovenarm te volgen.
OPMERKING: Beweeg naar de bovenarm, laat de patiënt de arm gebogen bij de elleboog opheffen om de sulcus en de bovenarm te onderzoeken. - Meet de CSA van de nervus ulnaris op de volgende plaatsen: bij de ingang van het kanaal van Guyon; aan de onderarm (10-15 cm proximaal ten opzichte van het kanaal van Guyon); bij de elleboog (tussen de mediale epicondyle en olecranon); bij de bovenarm (in het midden van de afstand tussen de mediale epicondylus en axillaire fossa).
- Om de radiale zenuw te onderzoeken, laat de patiënt de arm voor de maag gebogen in de elleboog houden en de radiale zenuw direct naast het opperarmbeen scannen.
- Gebruik de kleur duplexmodus om verwarring met de bijbehorende slagader en ader te voorkomen.
OPMERKING: Color duplex-modus toont de bloedstroom in arteria profunda brachii en kan een lage stroom in de overeenkomstige ader vertonen, terwijl er geen stroom optreedt in de radiale zenuw. Bovendien kan de ader worden samengedrukt door externe druk uit te oefenen, en de zenuw kan dat niet. - Meet de CSA van de radiale zenuw op de volgende plaats: radiale zenuw in de spiraalgroef.
- Ga verder met het onderzoek van de nervus vagus, cervicale zenuwwortels en de plexus brachialis.
- Plaats ultrasone gel in het midden van de nek.
- Om de nervus vagus te onderzoeken, voert u een transversale scan uit in het midden van de nek en vindt u de halsslagader.
OPMERKING: De nervus vagus bevindt zich direct naast de halsslagader en de halsslagader. - Meet de CSA van de nervus vagus op de volgende plaats: bij de halsslagaderschede ter hoogte van de carotisbifurcatie.
- Voor het onderzoek van cervicale zenuwwortels, C5, C6, C7 bewegen de sonde dorsaal en een beetje op en neer.
OPMERKING: De cervicale zenuwwortels verschijnen tussen de voorste en achterste tuberkel van het transversale proces. C7 is te herkennen aan de afwezigheid van de voorste tuberkel uit het transversale proces, terwijl zowel voorste als achterste knobbeltjes worden gevonden met de andere cervicale zenuwwortels. - Meet de CSA of de diameter van de cervicale zenuwwortels op de meest proximale locatie mogelijk, waar de zenuwwortel over het transversale proces uitkomt: C5; C6; C7.
- Om de plexus brachialis te onderzoeken, volgt u het anatomische verloop van de cervicale zenuwwortels distaal en vindt u dat ze stammen en koorden uitvoeren.
- Meet de CSA van de plexus op de volgende plaatsen: Intrascalene ruimte (tussen anterieure en mediale scalene spier); Supraclaviculaire ruimte (naast A. subclavia).
- Ga verder met het onderzoek van de beenzenuwen.
- Laat de patiënt naar één kant liggen met de benen licht gebogen. Plaats wat ultrasone gel over de transducersonde, de popliteale fossa, het kuitbeen, de malleolus en het onderbeen.
- Voor onderzoek van de fibulaire zenuw, voel de fibulaire kop, plaats de transducer er direct achter en volg vervolgens de loop van de zenuw naar de popliteale fossa.
- Meet de CSA van de fibulaire zenuw op de volgende plaatsen: net proximaal aan de fibulaire kop; in de popliteale fossa.
- Om de tibiale zenuw in de popliteale fossa te onderzoeken, vindt u de fibulaire zenuw en de popliteale slagader in de popliteale fossa.
OPMERKING: De tibiale zenuw bevindt zich in de meeste gevallen net boven de knieholteslagader. - Meet de CSA van de tibiale zenuw op de volgende plaats: in de popliteale fossa.
- Voor onderzoek van de tibiale zenuw bij de enkel, plaatst u de sonde direct achter de mediale malleolus.
OPMERKING: De tibiale zenuw bevindt zich in de meeste gevallen net naast de achterste tibiale slagader. - Meet de CSA van de tibiale zenuw op de volgende plaats: ter hoogte van de mediale enkel.
- Voor onderzoek van de nervus sural, plaats de sonde bij de laterale enkel.
OPMERKING: De nervus sural kan in de meeste gevallen naast een oppervlakkige ader worden gevonden. - Volg het anatomische verloop van de nervus sural proximaal naar het onderbeen.
- Meet de CSA van de surale zenuw op de volgende plaats: tussen de laterale en mediale kop van de gastrocnemiusspier.
- Voer alle metingen aan beide zijden uit.
- Sla de resultaten van alle metingen op (afhankelijk van het echoapparaat) en beëindig het onderzoek.
OPMERKING: Figuur 3 geeft een overzicht van alle meetlocaties voor CSA.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Elk echografielaboratorium moet zijn CSA-referentiewaarden vaststellen door gegevens te verzamelen van de gezonde lokale bevolking, aangezien specifieke echografieapparaten en examinator- of populatieafhankelijke variabelen in elk laboratorium tot enigszins verschillende resultaten kunnen leiden. Om echter aan te geven welke CSA-waarden als normaal kunnen worden beschouwd, zijn gegevens van twee toonaangevende Duitse zenuwechografiegroepen en een recente meta-analyse van alle gepubliceerde referentiewaarden tot nu toe 13,14,15,22,23 samengevat in tabel 1. Referentiewaarden voor patiënten die volgens dit protocol op onze afdeling zijn onderzocht, zijn die van Kerasnoudis et al.22 (tabel 1).
Typische bevindingen bij demyeliniserende inflammatoire neuropathieën zijn multifocale zenuwzwellingen met inhomogene fascikels, terwijl zenuwzwellingen bij demyeliniserende erfelijke neuropathieën meer gegeneraliseerd en homogeen optreden12,24. De histologische correlatie van verhoogde CSA wordt verondersteld acute ontsteking en herhaalde de- en remyelinisatie te zijn; Dit moet echter nog worden onderzocht7. Bij andere niet-inflammatoire axonale neuropathieën kunnen zenuwen normaal of licht toegenomen in omvang lijken, vooral op typische beknellingsplaatsen25,26,27,28.
Om de interpretatie van de resultaten te vereenvoudigen, wordt de aangepaste Bochum Ultrasound Score voorgesteld als een scoresysteem, dat helpt om chronische inflammatoire neuropathieën zoals CIDP te onderscheiden van niet-inflammatoire neuropathieën.
De aangepaste Bochum Ultrasound Score wordt berekend op basis van het aantal locaties met significant vergrote CSA van zes van de hierboven beschreven meetplaatsen: mediane zenuw bij de onderarm, de mediane zenuw bij de bovenarm, nervus ulnaris bij de onderarm, nervus ulnaris bij de bovenarm, de radiale zenuw bij de bovenarm en surale zenuw bij de kuit. Onderzoek van alleen deze zes locaties duurt ~ 15 minuten. Elk van deze zes plaatsen wordt gescoord met 1 punt als de zenuw pathologische CSA-vergroting vertoont aan een of beide zijden van het lichaam. De minimale score is dus 0 punten en de maximale score is 6 punten. Met dit scoresysteem, als ≥2 punten worden toegekend, is de diagnose CIDP mogelijk met een sensitiviteit van ~ 53% en een specificiteit van ~ 83%, zelfs als extra axonale schade in zenuwgeleidingsstudies resulteert in moeilijke detectie door elektrofysiologische criteria.
Verschillende groepen hebben andere scoresystemen voorgesteld om onderscheid te maken tussen neuropathieën 10,11,18,29,30. Geen van deze scores wordt veel gebruikt. De aangepaste Bochum Ultrasound Score is gebaseerd op eerdere publicaties die de Bochum Ultrasound Score10 beschrijven die is afgeleid van vier meetlocaties om CIDP te onderscheiden van het Guillain-Barré-syndroom en het Nerve Ultrasound Protocol30 afgeleid van negen meetlocaties om CIDP te onderscheiden van MMN, MADSAM en vasculitische of paraproteïnemische neuropathie. Deze verschillende scores moeten worden gebruikt volgens de exacte vraag. De aangepaste Bochum Ultrasound Score is ontwikkeld om CIDP te diagnosticeren als zenuwgeleidingsstudies mogelijke CIDP laten zien, gedefinieerd door elektrofysiologische EFNS / PNS-criteria5.
Maar zelfs als de aangepaste Bochum-echografiescore slechts zes zenuwplaatsen gebruikt voor berekening, moeten nog steeds alle andere beschreven zenuwplaatsen en het hele verloop van elke zenuw worden onderzocht om focale laesies31 te detecteren of homogene vergroting uit te sluiten. In het geval van homogene zenuwvergroting moet erfelijke neuropathie worden overwogen24. Scoresystemen voor homogeniteit en veranderingen van de fasciculaire structuur werden eerder beschreven en kunnen helpen bij het evalueren van homogeniteit 8,24,32.
Voor echografiebeelden van een gezond persoon, zie figuur 4; bijvoorbeeld beelden van een CIDP-patiënt, zie figuur 5.
Figuur 1: Onderzoek van de mediane zenuw bij de pols. Om kunstmatige anisotropie of zenuwmisvorming te voorkomen, moet de sonde tijdens het onderzoek in een neutrale positie worden gehouden zonder extra druk loodrecht op de zenuwen uit te oefenen. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 2: Meting van de dwarsdoorsnede (CSA). De doorsnede wordt gemeten binnen het dunne, hyperechoïsche epineurium. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 3: Overzicht meetlocaties voor CSA. Blauwe sterren - mediane zenuw, groene sterren - nervus ulnaris, rode ster - radiale zenuw, roze ster - nervus vagus, gele sterren - cervicale wortels en plexus brachialis, witte sterren - fibulaire zenuw, paarse sterren - tibiale zenuw, bruine ster - surale zenuw. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 4: Voorbeeldbeelden van een gezond persoon van de zes zenuwplaatsen die zijn gebruikt in de aangepaste Bochum-echografiescore. A - mediane zenuw bij de onderarm, B - mediane zenuw bij de bovenarm, C - radiale zenuw bij de bovenarm, D - nervus ulnaris bij de onderarm, E - nervus ulnaris bij de bovenarm, F - nervus sural bij de kuit. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 5: Voorbeeldbeelden van een patiënt met CIDP van de zes zenuwplaatsen die worden gebruikt in de aangepaste Bochum-echografiescore. A - mediane zenuw bij de onderarm, B - mediane zenuw bij de bovenarm, C - radiale zenuw bij de bovenarm, D - nervus ulnaris bij de onderarm, E - nervus ulnaris bij de bovenarm, F - nervus sural bij de kuit. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
| Kerasnoudis et al.22 | Grimm et al.23 | Meta-analyse door | ||||
| Fisse et al.13-15 | ||||||
| Zenuw | Ligging | gemiddelde CSA | standaarddeviatie | gemiddelde CSA | gemiddelde CSA | 95% BI |
| (mm2) | (mm2) | (mm2) | (mm2) | |||
| Mediane zenuw | Pols | 8.43 | 2.07 | 10.6 | 8.3 | 7.9 - 8.7 |
| Onderarm | 6.6 | 1.6 | 7.2 | 6.4 | 5.9 - 6.9 | |
| Elleboog | - | - | 9.2 | - | - | |
| Bovenarm | 8.4 | 2.87 | 9.1 | 8.3 | 7.5 - 9.0 | |
| Nervus ulnaris | Guyon loge | 5.16 | 1.03 | - | 4.1 | 3.6 - 4.6 |
| Onderarm | 5.46 | 1.26 | 5.9 | 5.2 | 4.8 - 5.7 | |
| Elleboog | 5.33 | 1.4 | 8.7 | 5.9 | 5.4 - 6.5 | |
| Bovenarm | 6.53 | 1.82 | 7 | 6.6 | 5.1 - 6.1 | |
| Radiale zenuw | Bovenarm | 3.26 | 1.52 | - | 5.1 | 4.0 - 6.2 |
| Nervus vagus | Carotis schede | - | - | 2.2 | 2.2 | 1.5 – 2.9 |
| C5 | - | - | 2.4* | 5.6 | 4.6 – 6.7 | |
| C6 | - | - | 3.4* | 8.8 | 7.4 – 10.3 | |
| C7 | - | - | - | 9.5 | 8.0 – 10.9 | |
| Blachiale plexus | Intrascalene ruimte | 30.93 | 10.82 | - | - | - |
| Supraclaviculaire ruimte | 46.13 | 18.27 | - | - | - | |
| Zenuw van de fibare | Fibula Kop | 7.1 | 2.3 | - | 8.4 | 6.8 – 9.9 |
| Popliteale fossa | 8.60 | 1.77 | 8.4 | 7.9 | 6.6 – 9.2 | |
| Tibiale zenuw | Popliteale fossa | 8.43 | 2.68 | 23.2 | 25.9 | 17.5 – 34.4 |
| Malleolus | 6.36 | 1.45 | 10.2 | 10 | 7.7 – 12.4 | |
| Surale zenuw | Hoofden van gastrocnemius spier | 1.82 | 0.64 | 2.2** | 2.4 | 1.7 – 3.1 |
| * Grimm et al.23 gemeten diameter, niet de CSA voor C5 en C6 wortel. | ||||||
| ** Grimm et al.23 maten de surale zenuw bij de laterale enkel. | ||||||
Tabel 1: Referentie CSA-waarden voor patiënten. Voorgestelde referentiewaarden zijn gebaseerd op de publicatie van Kerasnoudis et al.22, Grimm et al.23 en een recente meta-analyse door Fisse et al.13,14,15. Referentiewaarden voor patiënten die op onze afdeling zijn onderzocht volgens het hier gepresenteerde protocol zijn die van Kerasnoudis et al.22.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Zenuwechografie is een nuttig aanvullend diagnostisch hulpmiddel bij polyneuropathieën. Het kan informatie geven over de mogelijke oorzaken van polyneuropathie, afhankelijk van de mate en het patroon van zenuwvergroting. Bovendien werden CSA-veranderingen in het longitudinale ziekteverloop van patiënten met CIDP beschreven om te correleren met het klinische ziekteverloop en de behandelingsrespons33,34,35,36.
Kritieke stappen binnen het protocol
Voor het verkrijgen van reproduceerbare resultaten zijn een consistente methodologie en standaardisatie van de examens essentieel37,38. Elke examinator moet rekening houden met afwijkingen als gevolg van verschillende echografieapparaten en lokale verschillen in demografie. Om de hoge kwaliteit en reproduceerbaarheid van ultrasone metingen te garanderen, is ook specifieke training van de examinator nodig 13,14,15,21,39.
Aanpassingen en probleemoplossing van de techniek
Typische bevindingen bij demyeliniserende inflammatoire neuropathieën zijn multifocale zenuwzwellingen met inhomogene fascikels33,40. Daarom is de meting van CSA van specifieke zenuwplaatsen noodzakelijk, maar de hele zenuw moet worden gescand. Ook kan evaluatie van fasciculaire structuur en echogeniciteit helpen in niet-overtuigende gevallen, omdat niet alleen CSA-toename van de gehele zenuw, maar ook intrafasciculaire zwellingen en hypoechoïsche en hyperechoïsche zenuwen worden gevonden in CIDP. Hypoechoïsche zenuwen worden beschouwd als het gevolg van acuut oedeem, terwijl hyperechoïsche zenuwen het gevolg zijn van vezelige remodellering40,41.
Beperkingen van de techniek
Er zijn anatomische beperkingen voor zenuwechografie, d.w.z. onderzoek van cervicale zenuwwortels kan moeilijk tot onmogelijk zijn bij patiënten met obesitas en een korte nek. Ook is beeldvorming van proximale zenuwwortels van de zenuwen van de onderste extremiteit van de lumbosacrale plexus niet mogelijk vanwege de beperkte penetratiediepte van de ultrasone stralen. Een alternatieve methode, het evalueren van deze zenuwen, is mogelijk door MRN42, maar echografie is de meest gebruikelijke methode vanwege de ruimtelijke en temporele flexibiliteit en het kosteneffectieve gebruik43.
Betekenis ten opzichte van bestaande methoden
Zenuwechografie wordt aanbevolen als een aanvullend en aanvullend hulpmiddel bij het diagnosticeren van polyneuropathieën om de zenuwmorfologie te evalueren. Standaard diagnostische trainingen, waaronder zenuwgeleidingsstudies en andere hulpmiddelen zoals hersenvochtanalyse, moeten nog steeds worden uitgevoerd.
Toekomstige toepassingen van de techniek
Voor experts in polyneuropathieën is zenuwechografie van belang voor diagnose in klinische routine en omdat het inzicht kan geven in mogelijke pathofysiologische aspecten, d.w.z. ontsteking vertegenwoordigen. Daarom is zenuwechografie een veelbelovende methode, niet alleen in klinisch gebruik, maar ook in neuromusculair onderzoek. Ook, met de toenemende vooruitgang in ultrasone technologie, kunnen toekomstige ultrasone kenmerken zoals schuifgolfelastografie of vascularisatie van perifere zenuwen verdere aspecten toevoegen bij het beoordelen van polyneuropathieën.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
De auteurs verklaren geen belangenconflicten met betrekking tot dit manuscript.
Acknowledgments
We erkennen de steun van de Ruhr-Universiteit Bochum voor ons onderzoek naar neuromusculaire echografie.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Affiniti 70 | Philips GmbH | n/a | with preset for neuromuscular ultrasound |
| L18-5 linear array transducer | Philips GmbH | n/a | |
| Ultrasound gel | C + V Pharma Depot GmbH | n/a |
References
- Lehmann, H. C., Wunderlich, G., Fink, G. R., Sommer, C.
- Sommer, C., et al. Polyneuropathies- etiology, diagnosis, and treatment options. Deutsches Arzteblatt International. 115 (6), 83-90 (2018).
- Shahrizaila, N., Lehmann, H. C., Kuwabara, S.
- Lehmann, H. C., Burke, D., Kuwabara, S. Chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy: update on diagnosis, immunopathogenesis and treatment. Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry. 90 (9), 981-987 (2019).
- den Bergh, P. Y. K. V., et al. European Academy of Neurology/Peripheral Nerve Society guideline on diagnosis and treatment of chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy: Report of a joint Task Force - Second revision. Journal of the Peripheral Nervous System. , 1-27 (2021).
- Kramer, M., et al. Nerve ultrasound as helpful tool in polyneuropathies. Diagnostics. 11 (2), 211 (2021).
- Grimm, A., et al. A look inside the nerve - Morphology of nerve fascicles in healthy controls and patients with polyneuropathy. Clinical Neurophysiology. 128 (12), 2521-2526 (2017).
- Padua, L., et al. Heterogeneity of root and nerve ultrasound pattern in CIDP patients. Clinical Neurophysiology. 125 (1), 160-165 (2014).
- Winter, N., et al. Nerve ultrasonography as an additive tool to clinical examination and electrodiagnostics in sporadic mononeuritis - Imaging is the key. Ultraschall in der Medizin - European Journal of Ultrasound. 40 (4), 465-472 (2019).
- Kerasnoudis, A., Pitarokoili, K., Gold, R., Yoon, M. -S. Bochum ultrasound score allows distinction of chronic inflammatory from multifocal acquired demyelinating polyneuropathies. Journal of the Neurological Sciences. 348 (1-2), 211-215 (2015).
- Grimm, A., Rattay, T. W., Winter, N., Axer, H. Peripheral nerve ultrasound scoring systems: benchmarking and comparative analysis. Journal of Neurology. 264 (2), 1-11 (2016).
- Telleman, J. A., Grimm, A., Goedee, S., Visser, L. H., Zaidman, C. M.
- Fisse, A. L., Katsanos, A. H., Gold, R., Pitarokoili, K., Krogias, C. Cross-sectional area reference values for peripheral nerve ultrasound in adults: a systematic review and meta-analysis-Part I: Upper extremity nerves. European Journal of Neurology. 28 (5), 1684-1691 (2021).
- Fisse, A. L., Katsanos, A. H., Gold, R., Krogias, C., Pitarokoili, K. Cross-sectional area reference values for peripheral nerve ultrasound in adults: A systematic review and meta-analysis-Part II: Lower extremity nerves. European Journal of Neurology. 28 (7), 2313-2318 (2021).
- Fisse, A. L., Katsanos, A. H., Gold, R., Pitarokoili, K., Krogias, C. Cross-sectional area reference values for peripheral nerve ultrasound in adults: A systematic review and meta-analysis-Part III: Cervical nerve roots and vagal nerve. European Journal of Neurology. 28 (7), 2319-2326 (2021).
- Carroll, A. S., Simon, N. G. Current and future applications of ultrasound imaging in peripheral nerve disorders. World Journal of Radiology. 12 (6), 101-129 (2020).
- Entrekin, R. R., et al. Real-time spatial compound imaging: Application to breast, vascular, and musculoskeletal ultrasound. Seminars in Ultrasound, CT and MRI. 22 (1), 50-64 (2001).
- Walker, F. O., et al. Indications for neuromuscular ultrasound: Expert opinion and review of the literature. Clinical Neurophysiology. , 1-67 (2018).
- Dengler, R., et al. AANEM - IFCN glossary of terms in neuromuscular electrodiagnostic medicine and ultrasound. Muscle & Nerve. 62 (1), 10-12 (2020).
- Mah, J. K., van Alfen, N. Neuromuscular ultrasound: Clinical applications and diagnostic values. Canadian Journal of Neurological Sciences / Journal Canadien des Sciences Neurologiques. 45 (6), 605-619 (2018).
- Tawfik, E. A., et al. Guidelines for neuromuscular ultrasound training. Muscle & Nerve. 60 (4), 361-366 (2019).
- Kerasnoudis, A., Pitarokoili, K., Behrendt, V., Gold, R., Yoon, M. -S. Cross sectional area reference values for sonography of peripheral nerves and brachial plexus. Clinical Neurophysiology. 124 (9), 1881-1888 (2013).
- Grimm, A., Axer, H., Heiling, B., Winter, N. Nerve ultrasound normal values - Readjustment of the ultrasound pattern sum score UPSS. Clinical Neurophysiology. 129 (7), 1403-1409 (2013).
- Padua, L., et al. Intra- and internerve cross-sectional area variability: New ultrasound measures. Muscle & Nerve. 45 (5), 730-733 (2012).
- Kühn, E., et al.
- Pitarokoili, K., et al. Facing the diagnostic challenge: Nerve ultrasound in diabetic patients with neuropathic symptoms. Muscle & Nerve. 54 (1), 18-24 (2016).
- Pitarokoili, K., et al. High-resolution nerve ultrasound and electrophysiological findings in restless legs syndrome. Journal of Neuroimaging. 28 (5), 506-514 (2018).
- Fisse, A. L., et al. New approaches to critical illness polyneuromyopathy: High-resolution neuromuscular ultrasound characteristics and cytokine profiling. Neurocritical Care. 35 (1), 139-152 (2021).
- Grimm, A., Décard, B. F., Axer, H., Fuhr, P. The Ultrasound pattern sum score - UPSS. A new method to differentiate acute and subacute neuropathies using ultrasound of the peripheral nerves. Clinical Neurophysiology. 126 (11), 2216-2225 (2015).
- Kerasnoudis, A., Pitarokoili, K., Haghikia, A., Gold, R., Yoon, M. -S. Nerve ultrasound protocol in differentiating chronic immune-mediated neuropathies. Muscle & Nerve. 54 (5), 864-871 (2016).
- Klauser, A. S., et al. Carpal tunnel syndrome assessment with US: Value of additional cross-sectional area measurements of the median nerve in patients versus healthy volunteers. Radiology. 250 (1), 171-177 (2009).
- Grimm, A., et al. Ultrasound pattern sum score, homogeneity score and regional nerve enlargement index for differentiation of demyelinating inflammatory and hereditary neuropathies. Clinical Neurophysiology. 127 (7), 2618-2624 (2016).
- Fisse, A. L., et al. Clinical, sonographic, and electrophysiologic longitudinal features of chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy. Journal of Neuroimaging. 29 (2), 223-232 (2018).
- Fionda, L., et al. Changes of clinical, neurophysiological and nerve ultrasound characteristics in CIDP over time: a 3-year follow-up. Journal of Neurology. 268 (8), 3011-3019 (2021).
- Härtig, F., et al. Nerve ultrasound predicts treatment response in chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy-a prospective follow-up. Neurotherapeutics. 15 (2), 439-451 (2018).
- Décard, B. F., Pham, M., Grimm, A. Ultrasound and MRI of nerves for monitoring disease activity and treatment effects in chronic dysimmune neuropathies - Current concepts and future directions. Clinical Neurophysiology. 129 (1), 155-167 (2018).
- Alshami, A. M., Cairns, C. W., Wylie, B. K., Souvlis, T., Coppieters, M. W. Reliability and size of the measurement error when determining the cross-sectional area of the tibial nerve at the tarsal tunnel with ultrasonography. Ultrasound in Medicine & Biology. 35 (7), 1098-1102 (2009).
- Impink, B. G., Gagnon, D., Collinger, J. L., Boninger, M. L. Repeatability of ultrasonographic median nerve measures. Muscle & Nerve. 41 (6), 767-773 (2010).
- Garcia-Santibanez, R., Dietz, A. R., Bucelli, R. C., Zaidman, C. M. Nerve ultrasound reliability of upper limbs: Effects of examiner training. Muscle & Nerve. 57 (2), 189-192 (2018).
- Gamber, D., et al. High-resolution nerve ultrasound to assess nerve echogenicity, fascicular count, and cross-sectional area using semiautomated analysis. Journal of Neuroimaging. 30 (4), 493-502 (2020).
- Fisse, A. L., et al. Nerve echogenicity and intranerve CSA variability in high-resolution nerve ultrasound (HRUS) in chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy (CIDP). Journal of Neurology. 266 (2), 468-475 (2019).
- van Rosmalen, M. H. J., et al. Quantitative assessment of brachial plexus MRI for the diagnosis of chronic inflammatory neuropathies. Journal of Neurology. 268 (3), 978-988 (2021).
- Pitarokoili, K., Schlamann, M., Kerasnoudis, A., Gold, R., Yoon, M. S. Comparison of clinical, electrophysiological, sonographic and MRI features in CIDP. Journal of the Neurological Sciences. 357 (1-2), 198-203 (2015).
