Summary
Dit artikel beschrijft de microscopische transcanale techniek voor stapeschirurgie en biedt stapsgewijze chirurgische instructies om chirurgen vertrouwd te maken met deze aanpak.
Abstract
De microscopische transcanale (ook bekend als transmeatale) chirurgische benadering werd voor het eerst beschreven in de jaren 60 en bood een minimaal invasief middel om de externe gehoorgang, het middenoor en epitympanon te bereiken. Een dergelijke aanpak vermijdt een retroauriculaire of endaurale huidincisie; het werken door een smalle ruimte vereist echter schuine microchirurgische instrumenten en specifieke training in otologische chirurgie. De transcanale benadering beperkt de werkruimte; het biedt echter een binoculair microscopisch zicht in het middenoor zonder uitgebreide huidincisies en vermindert zo postoperatieve pijn en bloedingen. Bovendien vermijdt deze minimaal invasieve aanpak littekenweefselcomplicaties, hypoesthesie van de oorschelp en mogelijk uitsteeksel van de pinna. Ondanks de vele voordelen wordt deze methode nog steeds niet routinematig uitgevoerd door otologische chirurgen. Omdat deze minimaal invasieve techniek uitdagender is, is er behoefte aan uitgebreide training om het op grote schaal te kunnen toepassen door otologische chirurgen. Dit artikel bevat stapsgewijze chirurgische instructies voor stapeschirurgie en rapporteert mogelijke indicaties, valkuilen en beperkingen met behulp van deze microscopische transcanale techniek.
Introduction
De komst van een binoculaire operatiemicroscoop in de otologische chirurgie in 19511 maakte de weg vrij voor een minder invasieve microscopische transcanale benadering. Alternatieven waren endaurale incisies of retroauriculaire benaderingen, die invasiever zijn. De eerste transcanale stapes-operatie werd al in 1952 door Rosen beschreven 2,3, maar in die tijd werden de stapes gemobiliseerd en niet verwijderd. In 1956 zorgde Shea voor een revolutie in de stapeschirurgie met het gebruik van de eerste teflonprothese4. De transcanale benadering bleek voldoende aangepast aan deze techniek, omdat het een goede 3D-visualisatie van het achterste deel van de gehoorgang, het trommelvlies en het middenoor bood. De indicatie voor een transcanale microscopische methode is in de loop van de tijd verbreed en omvat een groot aantal chirurgische ototologische ingrepen: Tympanotomie5, tympanoplastiek 6,7,8, ossiculoplastiek 9, antrotomie10, cholesteatoom 11,12,13, glomus tympanicum14, labyrintectomie15, neurectomie16,17 , intrameataal akoestisch neuroom door transpromonoire benadering 18,19,20 of zelfs slakkenhuisimplantatie 21.
Deze uitdagende aanpak vereist het gebruik van gespecialiseerde instrumentatie voor transcanale chirurgie (oorspronkelijk beschreven in de jaren 60)22 en specifieke chirurgische training. Het beperkt de werkruimte, maar biedt wel een binoculair microscopisch zicht in het middenoor zonder de noodzaak van een verlengde huidincisie en vermindert zo postoperatieve pijn en bloedingen. Bovendien vermijdt deze minimaal invasieve aanpak littekenweefselcomplicaties, hypoesthesie van de oorschelp en uitsteeksel van de pinna. In dit artikel geven we stapsgewijze chirurgische instructies voor stapeschirurgie en rapporteren we mogelijke indicaties, valkuilen en beperkingen met behulp van deze microscopische transcanale techniek.
Protocol
De lokale beoordelingsraad van de Universiteit van Bern (Kantonale Ethikkomission Bern) keurde de huidige studie goed, een formele geïnformeerde toestemming was niet vereist voor dit type retrospectieve studie.
1. Indicaties
- Gebruik de transcanale benadering als de diameter van de gehoorgang ≥5,5 mm is.
OPMERKING: De anatomie en vorm van de buitenste gehoorgang kunnen de werkruimte verder beperken. - Beoordeel de diameter van het kanaal door een oorspeculum met een diameter van 5 mm te plaatsen. Zorg ervoor dat het speculum comfortabel in het kanaal zit.
- Gebruik de transcanale benadering niet bij voorste perforaties met een niet-zichtbare voorste rand.
- Gebruik de inside-out-techniek11 voor middenoorpathologieën zoals cholesteatomen, die het epitympanon voorbij het halfronde kanaal bereiken.
2. Voorbereiding
- Positionering van de patiënt: Plaats de operatietafel op de laagste positie, gekanteld in een omgekeerde Trendelenburg-positie (figuur 1A) met de hoek (α) van de hoofdsteun op de maximale ligstand (zonder hoofdhanging).
OPMERKING: Deze positie is gecontra-indiceerd bij patiënten met atlantoaxiale instabiliteit. Draai ten slotte het hoofd naar de contralaterale kant (β, figuur 1B). - Instrumenten: Gebruik gebogen instrumenten om het werkveld open te houden. Houd de instrumenten correct vast met de vingers, zodat geblokkeerd zicht wordt voorkomen (figuur 2 en figuur 3).
OPMERKING: Zwartgekleurde instrumenten verminderen lichtreflecties. - Desinfectie en reiniging van de gehoorgang: Reinig de gehoorgang grondig om intraoperatieve infecties te voorkomen. Desinfecteer het kanaal met verdund Povidon Jodium (2,5% -5% vanwege toxiciteit).
3. Lokale anesthesie
- Voer lokale anesthesie uit in twee stappen:
- Injecteer alle vier de kwadranten (23 G naald) met Carbostesin 0,25% (50 mg / 20 ml) gemengd met adrenaline 1 mg / ml (eindconcentratie 1: 200.000 epinefrine).
- Injecteer in de gehoorgang met een kleine gebogen naald van 27 G. Wees voorzichtig bij het injecteren in het voorste-inferieure gebied om gezichtsparese te voorkomen.
4. Trommelvliesflap en speculumhouder
- Voer een trommelvliesflap uit met behulp van een u-vormige incisie met een sikkel of een rond mes vanaf 6 uur positie (inferio-anterieur). Maak de gehoorganghuid los met een Rosen-mes totdat de inferieure annulusrand is bereikt.
- Installeer de speculumhouder (figuur 4).
- Breng het grootst mogelijke oorspeculum in. Zorg ervoor dat de oriëntatie correct is.
OPMERKING: Letters die de grootte van het speculum aangeven, moeten superieur worden geplaatst. - Maak de trommelvlies u-vormige flap compleet door het superieure achterste deel te knippen met de Belucci-schaar. Maak de gehoorganghuid los met een Rosen-mes totdat de superieure annulusrand is bereikt.
- Deze stap kan bloedingen veroorzaken.
- Gebruik een absorbeerbare gelatinespons gedrenkt in adrenaline om het bloeden te stoppen.
- Maak de hele flap los tot aan de rand van de annulus.
5. Middenoordissectie
- Zorg ervoor dat gezichtszenuwmonitoring werkt voordat u het middenoor binnengaat.
OPMERKING: De patiënt moet zijn hersteld van een neuromusculair blok, dat kan worden beoordeeld door neuromusculaire monitoring (4 TOF, trein van vier). - Voer het middenoor in op het achterste-superieure deel van de annulus, omdat het gemakkelijker is om op deze positie los te komen.
OPMERKING: Grote cholesteatomen of granulatieweefsel rond de middenoorbeentjes kunnen elk anatomisch oriëntatiepunt verbergen. In dit geval kan inferio-posterieur het binnengaan van het middenoor worden geadviseerd om andere oriëntatiepunten te vinden (CAVE: jugulaire bol). - Ontleed en visualiseer de anatomische middenoorstructuren. Visualiseer de chorda tympani, het voorgebergte, het incudostapediale gewricht, de stafpees en de aangezichtszenuw (trommelvliessegment).
- Verbreed het achterste superieure deel van de gehoorgang met een botcurette of een ruwe diamantboor van 2 mm (lage snelheid) als een van de bovenstaande structuren niet voldoende wordt blootgesteld. Plaats een absorbeerbare gelatinespons in het middenoor om te voorkomen dat botstof in het middenoor binnendringt.
6. Stapes suprastructuur verwijderen
- Koppel het incudostapedial-gewricht los met een kleine haak van 0,3-0,6 mm of een sikkelmes en maak een voorste beweging om te voorkomen dat de voetplaat breekt.
- Test de mobiliteit van alle drie de gehoorbeentjes door elke gehoorbeentje met een naald aan te raken om geïsoleerde ankylose van de stapes te bevestigen.
- Gebruik een beschermingsbril of filters die in de microscoop zijn geïntegreerd.
- Ontleed de stafpees met de laser (bijv. diodelaser, CO2-laser). Test de sterkte van de laser tijdens deze procedure. Gebruik een FOX-laser met 2,5-3 W energie in pulsmodus (30-50 ms); deze waarde is echter afhankelijk van het apparaat en de sonde.
- Ontleed de achterste crus van nietjes in de buurt van de bevestiging van de voetplaat ± voorste crus als de voetplaat te mobiel is.
- Verwijder de nietjes bovenbouw. Rem de nietjes weg van de aangezichtszenuw naar het voorgebergte als de voorste crus nog intact is. Houd de voetplaat intact.
OPMERKING: De voetplaat mag niet bewegen tijdens het breken van de bovenbouw. Tijdens deze procedure bestaat het risico op een longitudinale breuk van de voetplaat.
7. Perforatie van de voetplaat
- Gebruik de FOX-laser om de voetplaat (2 W, 30 ms pulsmodus) te carboniseren/verzwakken door een rozetpatroon te maken.
- Gebruik een perforatormicrodrill (skeeter 0,6 mm) om de laatste schaal van de voetplaat in het achterste derde gedeelte te perforeren.
- Als de voetplaat te dik is, gebruik dan een diamanten microdrill om de voetplaat uit te dunnen totdat een blauwe glinsterende structuur zichtbaar is (ook bekend als blauwe voering).
- Gebruik de zuigkracht niet in het gebied van de voetplaat zodra de voetplaat open is.
8. Stapes prothese inbrengen
- Meet de afstand tussen het lange proces van de incus en de voetplaat met behulp van een meetinstrument met een meetmarkering van 4 mm. Gebruik een prothese van 0,25 mm langer dan gemeten.
- Houd de prothesehaak vast met een kleine alligatoroortang met een vooraf gedefinieerde oriëntatiehoek (~ 20 °) voorafgaand aan het inbrengen.
- Krimp de nietjes haak op het lange proces van de incus.
OPMERKING: De voorste tand van het krimpinstrument beweegt terwijl de achterste tand stabiel blijft op de incus. - Controleer de beweging van de prothese door de handgreep van malleus te bewegen.
- Vermijd dat de prothese het voorgebergte of de aangezichtszenuw raakt.
- Overweeg het gebruik van otologic cement als er een wisselwerking is tussen prothese en incusproces.
- Vermijd overkrimpen omdat er op de lange termijn een risico is op incusnecrose.
- Sluit de geperforeerde voetplaat af met een kleine in water gedrenkte absorbeerbare gelatinespons.
9. Wondsluiting/verband
- Verplaats de trommelvliesflap, pas deze aan met zijdedressing en verpak met opneembare gelatinespons gedrenkt met een oplossing van hydrocortison 10 mg (1%)/neomycine 3,5 mg/polymyxine B sulfaten 10.000 eenheden.
- Gebruik een lintgaas van 10 cm gedrenkt met dezelfde oplossing voor het verpakken van de gehoorgang.
Representative Results
We presenteren hier een retrospectieve cross-sectionele analyse (01/2018 tot 05/2021) van 66 patiënten (37 mannen, 29 vrouwen) in de leeftijd van 9-68 jaar (gemiddeld 46,3 jaar, SD ±13,4 jaar), die een stapesoperatie ondergingen (48 standaardoperaties, 18 revisies, tabel 1 en tabel 2). Alle patiënten werden geopereerd door dezelfde chirurg (GM). De instrumenten waren gebogen en zwart (figuur 3). De gemiddelde speculumgrootte was 6,1 mm (bereik 5-8 mm, n = 51, figuur 2), waardoor het werkveld adequaat kon worden gevisualiseerd. Slechts 1 op de 66 gevallen had een retroauriculaire incisie nodig (9 jaar oud kind met een kanaaldiameter <5 mm). Een posterieure canaloplastiek was noodzakelijk voor 37 van de 66 patiënten. Figuur 2 illustreert hoe de gebogen instrumenten met de eerste drie vingertoppen moeten worden vastgehouden terwijl de hand op het speculum of hoofd van de patiënt met de resterende twee vingers wordt gestabiliseerd. Een speculumhouder bestaat uit een mobiele extensie die op de operatietafel is gemonteerd (figuur 4). De blootstelling aan licht is beperkt en moet worden aangepast door de positie van de microscoop en de schuine instrumenten (figuur 5). De ergometrische positie van de zittende chirurg en de geoptimaliseerde hoek van de handen (figuur 6) zorgen voor een stabiele microchirurgische prestatie. Achtenvijftig patiënten kregen een Richards' zuigerprothese, één patiënt een Matrix Slim Line KURZ-prothese en vijf patiënten een malleo-vestibulo-pexy (MVP) prothese (kogelgewrichtprothese). De gemiddelde grootte van de prothese was 4,4 mm (bereik 4-5 mm, SD ± 0,2 mm), de gemiddelde diameter was 0,46 mm (bereik 0,4-0,6 mm, SD ± 0,08 mm, tabel 1). De prothese werd in 33 van de 66 gevallen bovendien bevestigd met otologisch cement. De Chorda tympani werd in 55 van de 65 gevallen bewaard.
Figuur 1: Positionering van de patiënt. (A) De operatietafel op de laagste positie gekanteld in de omgekeerde Trendelenburg-positie. (B) De rotatie van het hoofd/lichaam in een zijwaarts liggende positie naar het gezonde oor. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 2: Hoe de instrumenten vast te houden. De instrumenten moeten als een potlood worden vastgehouden; de ringvinger moet aan de rand van het speculum worden ondersteund. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 3: Gebogen instrumenten voor transcanale microscopische benadering. De figuur illustreert gebogen instrumenten zoals een haak, een zuigkracht of een oorspeculum (van links naar rechts). Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 4: Oorspeculumhouder. De figuur illustreert het ontwerp van de speculumhouder. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 5: Blootstelling aan chirurgisch veld. De belichting van het operatieveld kan worden beïnvloed door 1) de hoek van het microscooplicht, 2) de hoek van het geïntroduceerde instrument en 3) de hoek van de gehoorgang/ hoofdpositie. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 6: Positionering van de handen. De pols van de chirurg moet in (A) neutrale positie staan en (B) niet gestrekt. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Tabel 1: Samenvatting van het onderzoek. De tabel geeft een overzicht van de patiënt- en operatiekenmerken Klik hier om deze tabel te downloaden.
Tabel 2: Patiënt- en operatiekenmerken. De tabel toont individuele patiëntgegevens en operatiekenmerken. Klik hier om deze tabel te downloaden.
Discussion
Het huidige artikel biedt gedetailleerde voorkennis over de transcanale microscopische benadering voor stapeschirurgie. We zouden kunnen aantonen dat microchirurgie haalbaar is met behulp van een sleutelgattechniek die in de meeste gevallen een retroauriculaire of endaurale incisie vermijdt.
Aan enkele voorwaarden moet echter worden voldaan voor het bereiken van een succesvolle operatie. De dissectoren moeten worden gekromd. De messen, haken en de naald zijn onder een hoek geplaatst (figuur 1) om de visualisatie en lichtomstandigheden in zo'n smalle ruimte te verbeteren22. Bovendien moeten instrumenten zwart gekleurd zijn, waardoor microscopische lichtreflecties worden vermeden. De positionering van de patiënt is cruciaal voor de transcanale benadering, omdat de gehoorgang gebogen is en de lichtbundel van de microscoop volledig moet worden uitgelijnd met de lengteas van het kanaal (figuur 2). Daarnaast is het cruciaal om de instrumenten correct vast te houden (figuur 3) en een geschikte ergonomische houding van de handen te behouden (figuur 5) voor een succesvolle transcanale operatie.
Een speculumhouder, zoals weergegeven in figuur 3, maakt een tweehandige techniek en een rechte toegangsweg naar het trommelvlies/middenoor mogelijk. Het speculum kan bovendien dienen als instrumentgids. Ten slotte moeten de hoek van de vingers/instrumenten en de hoek van het microscooplicht worden aangepast en geoptimaliseerd. Met het oog op al deze parameters is uitgebreide training van transcanale otologische chirurgie nodig om de chirurgische prestaties te verbeteren.
Alternatieve benaderingen omvatten de endaurale en retroauriculaire incisie of de endoscopische transcanale benadering. De retroauriculaire incisie wordt geadviseerd voor ontoegankelijke anterieure perforaties van het trommelvlies of subtotale perforaties. Dergelijke gevallen kunnen echter nog steeds toegankelijk zijn via endoscopische benadering23, op voorwaarde dat de gehoorgangdiameter groot genoeg is (>5 mm). De retroauriculaire benadering blijft de gouden standaard als het nodig is om de mastoïde holte te openen. Voor gecombineerde cholesteatoomoperaties (transmeatale en retroauriculaire transmastoïdale benadering) raden we de inside-out-techniek aan, die voor het eerst werd beschreven door Roth en Häusler11. Deze techniek suggereert als eerste stap een transcanale toegang tot het middenoor die alle anatomische structuren identificeert na de uitbreiding van de ziekte (cholesteatoom) door epitympanectomie. Als tweede stap kan een retroauriculaire incisie volgen in gevallen waarin transmastoïdale toegang geïndiceerd is op basis van de extensie van het cholesteatoom. Er is een aanzienlijk voordeel van deze tweestapsbenadering, omdat er een niet te verwaarlozen deel van de patiënten is dat geen retroauriculaire incisie (tweede stap) nodig heeft op basis van een beperkte uitbreiding van de ziekte.
De transcanale endoscopische benadering maakt gebruik van dezelfde toegangsweg en is ook beperkt tot een gehoorgangdiameter van >5 mm. Evenzo is deze benadering minimaal invasief en biedt het een beter groothoekbeeld van anatomische structuren. Bovendien biedt een endoscopische benadering een schuin beeld van 45° of 70°, wat waardevol is voor de verwijdering van cholesteatomen in het retrotympanum24, het zoldergebied25 of voor voorste perforaties23. Bij cholesteatoomchirurgie wordt, vergelijkbaar met de bovengenoemde inside-out-techniek, een transcanale endoscopische cholesteatoomverwijdering uitgevoerd, gevolgd door klaring van de ziekte uit de mastoïde indien nodig. In deze context werden onlangs nieuwe exclusieve endoscopische technieken beschreven met behulp van een constante zuigbotboringstechniek26. Endoscopische chirurgie is echter een eenhandige techniek en uitdagend bij ontstoken aandoeningen met bijbehorende bloedingen. Daarom speelt de behandeling van bloedingen een sleutelrol in de endoscopische benadering van het middenoor27. Bovendien biedt endoscopie een beperkte scherptediepte omdat het geen binoculair zicht biedt. Nieuwe 3D-endoscopen kunnen de scherptediepte verbeteren28; dergelijke endoscopen hebben echter een grotere diameter van 4 mm.
In vergelijking met de retroauriculaire benadering is de microscopische transcanale benadering minimaal invasief en heeft het verschillende voordelen, zoals het vermijden van retroauriculaire pijn, littekenweefselcomplicaties, hypoesthesie van de oorschelp en uitsteeksel van het oor.
De transcanale benadering heeft ook beperkingen. De belangrijkste beperking is de diameter van de gehoorgang, die minstens 5 mm moet zijn. Elke ziekte zonder directe of beperkte toegang via de meatus is niet geschikt voor een transcanale benadering alleen. De aanpak kan worden uitgebreid met behulp van een endoscoop of een gecombineerde transmastoïdale toegang.
De transcanale/transmeatale microscopische benadering is al meer dan 70 jaar een bewezen techniek; deze methode wordt echter nog steeds niet routinematig uitgevoerd door otologen, ondanks de voordelen van deze minimaal invasieve aanpak. Omdat de uitvoering van deze minimaal invasieve techniek moeilijker en uitdagender is, is er behoefte aan uitgebreide training om het gebruik ervan door otologische chirurgen te bevorderen. Deze illustratieve lesvideo biedt een extra hulpmiddel om otologen vertrouwd te maken met deze chirurgische techniek.
Disclosures
L.A. is consultant voor Stryker KNO. Geen van de andere onderzoekers heeft relevante financiële belangen, activiteiten, relaties of affiliaties die een relevant financieel belangenconflict vertegenwoordigen met betrekking tot dit werk.
Acknowledgments
G.M. wordt ondersteund door de Swiss National Science Foundation #320030_173081.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Adrenalin | Sintetica | ||
| Belucci microscissors | Olympus (former Richards) | 8178100FX | |
| Betadine solution (Povidon iodine) | Mundipharma Medical Company | ||
| Carbostesin | Sintetica | Bupivacain 2.5 mg/mL | |
| Cup forceps | Olympus (former Richards) | ||
| Curette | Olympus (former Richards) | 13-0147 | |
| Curved suction tubes | Spiggle & Theis | 302007NV und6066500100 | |
| Drill | Bienair | 2 mm rough diamond drill | |
| FOX laser | A.R.C. Laser GmbH | ||
| Gelfoam (absorbable gelatine compressed sponge) | Pfizer Injectables | GS-010DP | absorbable gelatin sponge |
| Gloves | Sempermed | Appropriate size | |
| Hooks | Olympus (former Richards) | 13-0201, 13-0202, 13-0204, 13-0206 | 0.3–0.6 mm |
| Hydrocortison/neomycin/polymyxin otic /Cortisporin Otic Solution | Pfizer | ||
| Needle | Olympus (former Richards) | 13-0207 | 27 G |
| Operating Microscope | Leica | E 114637 | |
| Otologic dissectors | Olympus (former Richards) | ||
| Ribbon gauze | |||
| Round knifes | Olympus (former Richards) | 13-0211 13-0212 | |
| Silk dressing | Otosilk | ||
| Speculum | Olympus (former Richards) | OK 082R | |
| Surgical Mask | Halyard | 48247 | |
| Water to rinse | Ringer |
References
- Mudry, A. The history of the microscope for use in ear surgery. Otology & Neurotology. 21 (6), 877-886 (2000).
- Rosen, S. The development of stapes surgery after five years: Mobilization-Fenestra Ovalis. AMA Archives of Otolaryngology. 67 (2), 129-141 (1958).
- Rosen, S., Bergmant, M. Improved hearing after mobilization of the stapes in otosclerotic deafness. The Journal of Laryngology & Otology. 69 (5), 297-308 (1955).
- Nazarian, R., McElveen, J. T., Eshraghi, A. A. History of otosclerosis and stapes surgery. Otolaryngologic Clinics of North America. 51 (2), 275-290 (2018).
- Jackson, M.
- Austin, D. F.
- de Savornin Lohman, E. A. J., Borgstein, J. Transmeatal tympanoplasty of subtotal and anterior perforations: a single-institution experience including 94 patients. Clinical Otolaryngology: Official Journal of ENT- UK; Official Journal of Netherlands Society for Oto-Rhino-Laryngology & Cervico-Facial Surgery. 42 (4), 920-923 (2017).
- Seidman, M. D. Anterior transcanal tympanoplasty: A novel technique to repair anterior perforations. Otolaryngology-Head and Neck Surgery: Official Journal of American Academy of Otolaryngology- Head and Neck Surgery. 138 (2), 242-245 (2008).
- Aslan, A., Tanyeri Toker, G., Ozgur, E. Transcanal approach for Type 2 tympanoplasty with incus interposition ossiculoplasty: Our experience on 134 patients. Clinical Otolaryngology. 43 (4), 1135-1139 (2018).
- Holt, J. J.
- Roth, T. N., Haeusler, R. Inside-out technique cholesteatoma surgery: a retrospective long-term analysis of 604 operated ears between 1992 and 2006. Otology & Neurotology: Official Publication of the American Otological Society, American Neurotology Socient [and] European Academy of Otology and Neurotology. 30 (1), 59-63 (2009).
- Roth, T. N., Ziglinas, P., Haeusler, R., Caversaccio, M. D. Cholesteatoma surgery in children: long-term results of the inside-out technique. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology. 77 (5), 843-846 (2013).
- Shah, N.
- Cannon, S. J. Glomus tympanicum removal by transmeatal approach. Laryngoscope. 72, 193-200 (1962).
- Gacek, R. R.
- Jones, R., Silverstein, H., Smouha, E. Long-term results of transmeatal cochleovestibular neurectomy: an analysis of 100 cases. Otolaryngology-Head and Neck Surgery: Official Journal of American Academy of Otolaryngology- Head and Neck Surgery. 100 (1), 22-29 (1989).
- Kos, M. I., et al. Transcanal approach to the singular nerve. Otology & Neurotology. 27 (4), 542-546 (2006).
- Isaacson, B., Tolisano, A. M., Patel, A. R., Barnett, S. L. Transcanal microscopic transpromontorial approach for vestibular schwannoma. Journal of Neurological Surgery, Part B: Skull Base. 80, 279-280 (2019).
- Mazzoni, A., et al. Transmeatal microsurgery for intralabyrinthine and intrameatal schwannomas: a reappraisal. Acta Otorhinolaryngologica Italica. 40 (5), 390-395 (2020).
- Presutti, L., et al. Expanded transcanal transpromontorial approach to the internal auditory canal: Pilot clinical experience. Laryngoscope. 127 (11), 2608-2614 (2017).
- Kiratzidis, T., Arnold, W., Iliades, T. Veria operation updated. I. The trans-canal wall cochlear implantation. ORL; Journal for Oto-Rhino-Laryngology and its Related Specialties. 64 (6), 406-412 (2002).
- Dworacek, H. Instruments for transmeatal middle ear surgery. AMA Archives of Otolaryngology. 70, 510-511 (1959).
- Tseng, C. C., Lai, M. T., Wu, C. C., Yuan, S. P., Ding, Y. F. Endoscopic transcanal myringoplasty for anterior perforations of the tympanic membrane. JAMA Otolaryngology-Head & Neck Surgery. 142 (11), 1088-1093 (2016).
- Bonali, M., et al. Correlation of radiologic versus endoscopic visualization of the middle ear: implications for endoscopic ear surgery. Otology & Neurotology. 41 (9), 1122-1127 (2020).
- Presutti, L., et al. The impact of the transcanal endoscopic approach and mastoid preservation on recurrence of primary acquired attic cholesteatoma. Otology & Neurotology. 39 (4), 445-450 (2018).
- Gao, Z., Jia, X. H., Yuan, Y. S. Endaural endoscopic atticoantrotomy (retrograde mastoidectomy) using a constant suction bone-drilling technique. Journal of Visualized Experiments: JoVE. (171), e62450 (2021).
- Anschuetz, L., et al. Management of bleeding in exclusive endoscopic ear surgery: Pilot clinical experience. Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 157 (4), 700-706 (2017).
- Molinari, G., et al. Surgical implications of 3D vs 2D endoscopic ear surgery: a case-control study. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 277 (12), 3323-3330 (2020).
