Waiting
Login processing...

Trial ends in Request Full Access Tell Your Colleague About Jove
JoVE Journal Medicine
Click here for the English version

Medicine

Retzius-besparende robotassisteret radikal prostatektomi

Published: May 19, 2022 doi: 10.3791/63592
Automatic Translation
*1, *1, 1, 1, 2, 1
1Dept. of Urology, Ghent University Hospital, 2Dept. of Pathology, Ghent University Hospital
* These authors contributed equally

Summary

Robotassisteret Retzius-besparende radikal prostatektomi er en teknik, der gør det muligt at bevare urinkontinens eller letter genopretning af urinkontinens hos de fleste patienter. Patienterne skal informeres om risikoen for en positiv kirurgisk margin.

Abstract

Teknikken med Retzius-besparende robotassisteret radikal prostatektomi (RS-RARP) og indledende erfaring med det på et enkelt center leveres. Teknikken beskrives trin for trin og illustreres yderligere af en video for at forbedre reproducerbarheden. Tidlige onkologiske og funktionelle resultater blev evalueret. I alt blev 77 patienter inkluderet med en median opfølgning på 11 måneder (interval: 3-21 måneder). Enoghalvtreds procent af patienterne havde lokal højrisiko eller lokalt fremskreden prostatakræft. Der var ingen intraoperative komplikationer, og alle komplikationer af høj kvalitet (2,6%) var relateret til bækkenlymfeknudedissektion udført samtidig med RS-RARP. Median driftstid var 160 min (rækkevidde: 122-265 min) og median hospitalsophold var 3 (interval: 3-8) dage. En positiv kirurgisk margin blev rapporteret i 42,9%. Et års biokemisk gentagelsesfri overlevelse var 90,1%. Efter 6 måneder var alle patienter socialt kontinent, og efter 1 år var 94,3% fuldt kontinent. Af seksuelt aktive patienter, der gennemgik mindst ensidig nervebesparelse, var 43,3% i stand til at have samleje. Denne serie understreger den kirurgiske sikkerhed ved at udføre RS-RARP ved hjælp af en standardiseret teknik og bekræfter den gavnlige effekt på den tidlige tilbagevenden af kontinens. Patienten skal informeres om risikoen for en positiv kirurgisk margin.

Introduction

For at helbrede lokaliserede og udvalgte tilfælde af lokalt avanceret prostatacancer er radikal prostatektomi en af de anbefalede behandlingsmuligheder1. Minimale invasive teknikker (konventionel laparoskopi og robotassisteret laparoskopi) har fordelen til at sænke blodtab, postoperativ smerte og indlæggelsesvarighed sammenlignet med åben radikal prostatektomi 2,3. Blandt de minimale invasive teknikker kombinerer robotassisteret kirurgi fordelene ved minimal invasiv kirurgi med øget fingerfærdighed og bevægelsesfrihed for de kirurgiske instrumenter og med 3-dimensionelt perioperativt syn. I velfinansierede lande er robotassisteret radikal prostatektomi (RARP) blevet den dominerende tilstand til at udføre radikal prostatektomi4.

Urininkontinens, midlertidig eller definitiv, er en almindelig bivirkning af radikal prostatektomi, uanset hvilken måde den er blevet udført5. Med åben (abdominal), laparoskopisk og "standard" anterior RARP (SA-RARP) udføres radikal prostatektomi ved en forreste tilgang, hvor det retropubiske (Retzius ') rum åbnes6. Takket være den øgede fingerfærdighed forbundet med RARP er en alternativ anatomisk tilgang mulig, hvor prostata resekteres gennem den rektovesiske pose eller Douglas 'pose som først beskrevet af Galfano et al.7. Denne bageste tilgang efterlader Retzius' rum intakt ("Retzius-besparende RARP"; RS-RARP). Den største fordel ved RS-RARP synes at være en højere og hurtigere genopretning af urinkontinens8. Denne undersøgelse har til formål at beskrive detaljeret (som foreslået af Pasadena-konsensuspanelet9) trinene i RS-RARP understøttet af audiovisuelt materiale og at rapportere om de tidlige funktionelle og onkologiske resultater af de første tilfælde i et enkelt center.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Protocol

Denne undersøgelse er blevet forelagt den lokale etiske komité på Gent Universitetshospital, og institutionel godkendelse er blevet givet (EC UZG 2019/1506). Undersøgelsen er registreret i det belgiske studieregister under reference B670201941650. Alle patienter gav skriftligt informeret samtykke.

1. Patientforberedelse og positionering

  1. Præparation
    1. Følg nutidige internationalt accepterede retningslinjer for at diagnosticere prostatakræft og indstille indikationen for radikal prostatektomi1. Brug multiparametrisk MR til lokal iscenesættelse, da dette giver vigtig information om prostatavolumen, samtidig prostataforstørrelse og medianalbe og tumorplacering og forlængelse. Dette vil hjælpe med beslutningen om at udføre nervebesparende og / eller blære-hals-besparende10. Sørg for, at denne billeddannelse er tilgængelig på tidspunktet for operationen.
    2. Tilbyde RS-RARP til patienter med lokal eller lokalt fremskreden prostatakræft og en forventet levetid >10 år. Diskuter alternative behandlingsmuligheder såsom aktiv overvågning, andre modaliteter for radikal prostatektomi og bestråling, når det er relevant. Tilbyder ikke RS-RARP til patienter med metastatisk prostatakræft.
    3. Udeluk medicinske tilstande, der er en kontraindikation for robotkirurgi i stejl Trendelenburg-position ved præoperativ anæstesiologisk undersøgelse. Hvis disse medicinske tilstande er til stede, skal du behandle dem først (hvis det er muligt) eller diskutere alternativ behandling med patienten. Medtag typen og skærmen af patientens blod i den præoperative evaluering i sjældne tilfælde, at en blodtransfusion vil være nødvendig.
    4. Natriumlaurylsulfoacetat-sorbitol-natriumcitratedihydrat clysma 4-8 timer før operationen for at rense endetarmen. Tillad fødeindtagelse og indtagelse af klare væsker indtil henholdsvis 6 timer og 4 timer før induktion.
    5. Udfør generel anæstesi med endotracheal intubation. Administrer et enkeltskuds profylaktisk skud af cefazolin 2g ved induktion.
    6. Indsæt en perifer intravenøs linje med stor kaliber og en arteriel linje for at sikre adgang til og overvågning af kredsløbssystemet. Brug pulsoxymetri og 4-bly hjerteovervågning under hele proceduren.
  2. Positionering
    1. Placer patienten i liggende stilling. Placer og fastgør armene langs patientens krop og fastgør benene med en rem på knæniveau. Fastgør eventuelle kompressionspunkter med gelpuder.
      BEMÆRK: Patienten bærer trombo-embolus afskrækkende strømper.
    2. Påfør skulderstøtter for at undgå forskydning på grund af den stejle Trendelenburg-position. Fastgør patientens brystkasse til bordet med tape (7,5 cm bredde) for at forhindre yderligere skift. Dæk patienten med en thoraxopvarmningstæppeanordning.
    3. Desinficere det kirurgiske felt med povidon-jodalkoholisk opløsning eller alternativt med chlorhexidin i tilfælde af jodallergi. Inkluder den forreste mave, lysker og kønsorganer i det kirurgiske felt. Fastgør sterile gardiner ved markens grænser efter desinfektion.
    4. Anbring et 16 F hydrogelbelagt latex transurethral kateter for at sikre urindræning og blæretømning på tidspunktet for trocar-indsættelse. Sørg for at have let adgang til transurethral kateteret, da det vil hjælpe med at identificere urinrøret senere under proceduren.

2. Docking af robotsystemet

  1. Dæk patientvognens robotarme med sterile gardiner, da de senere vil være i kontakt med det kirurgiske felt. Brug et 30° kamera.
    BEMÆRK: Da Vinci Xi-systemet bruges til denne operation (figur 1). Dette system består af tre grundlæggende dele: en kirurgkonsol, der er placeret i en afstand af operationsbordet; en patientvogn med fire robotarme, der vil blive docket til trocars og en visionvogn med skærmen til skrubbesygeplejerske og assistent, elektrokauterisystem og CO 2-insufflator placeret ved siden af patienten.
  2. Trocar indsættelse
    1. Indsættelse af kamera trocar
      1. Lav et hudsnit i længderetningen over 2-2,5 cm ca. 1 cm over navlestrengen. Disseker det subkutane fedtvæv stumpt, indtil rectus fascia er identificeret.
      2. Indsæt rectus fascia i længderetningen og placer absorberbare polyglactin 1 ophold suturer ved fascia på begge sider.
      3. Åbn bughinden med en saks. Sørg ved digital palpation med pegefingeren for, at der ikke er kontakt mellem tarmen og denne åbning.
      4. Indsæt en 8 mm robotkameratrocar med Hasson-kegle i bughulen. Fastgør keglernes klemmer til opholdssuturerne ved fasciaen.
    2. Fastgør kameratrocaren til CO2 -insufflatoren, og pustes op til 12-15 mmHg tryk. Bring patienten i 30-35° Trendelenburg-positionen for at frigøre det mindre bækken fra tyndtarmen. Sørg for, at der ikke sker forskydning af karrosseriet under stejl Trendelenburg-positionering.
    3. Placer på kameratrocarens vandrette niveau to og en 8 mm trocars til henholdsvis robotinstrumenterne i venstre og højre side af kameratrocaren med 6-8 cm afstand mellem eventuelle robottrocars. Placer alle trocars under direkte syn med kameraet. Brug den stumpe spids obturator til at placere trocars.
    4. Placer en 5 mm assistent trocar 5 cm kranialt til midterlinjen mellem kameratrocaren og den højre robottrocar. Placer en 12 mm assistent trocar 3 cm over højre spina iliaca anterior superior.
      OBS: Assistenten er ved patientens højre side, mens skrubbesygeplejersken er i patientens venstre side.
    5. Frakobl insufflationskablet ved kameratrocaren, og tilslut til 12 mm assistenttrocaren.
  3. Docking af patientvognen og indsættelse af robotinstrumenter
    1. Flyt patientvognen til højre side af patienten, indtil den tredje arm kan tilsluttes kameraets trocar. Optimer placeringen af patientvognen yderligere ved hjælp af den automatiske anvendelse af systemet. Tilslut de tre andre 8 mm trocars med mindst 10 cm afstand mellem armene for at undgå kollision under operative bevægelser.
    2. Brug som robotinstrumenter, en monopolar buet saks, en fenestreret bipolar tang, en Cadiere tang og en stor nåledriver. Ved starten af operationen skal du placere monopolsaksen i højre robottrocar, den bipolære fenestrerede tang i den mediale venstre robottrocar og Cadiere-tangen i den laterale venstre robottrocar.
    3. Kontroller indsættelse af robotinstrumenter ved hjælp af et direkte syn for at undgå perforering af indvolde, omentale adhæsioner eller vaskulære strukturer.
    4. Som hjælpeinstrumenter skal du bruge en laparoskopisk sugevandingsanordning placeret i 5 mm assistenttrocar og en laparoskopisk griber placeret i 12 mm assistenttrocar. Find sted ved kirurgkonsollen for at starte den robotassisterede del af operationen.
      BEMÆRK: Disse laparoskopiske instrumenter håndteres af assistenten og er ikke forbundet med robotarme.

Figure 1
Figur 1: Patientvognen med 4 robotarme. Klik her for at se en større version af denne figur.

3. Dissektion af de sædvanlige vesikler

  1. Adgang til det mindre bækken
    1. Udfør adhesiolyse ved at frigive eventuelle adhæsioner, der hæmmer let adgang til det mindre bækken og rektovesisk pose. Udfør denne vedhæftning med linsen vendt 30 ° nedad.
    2. Gør det lettere at få adgang til den rektovesiske pose (eller Douglas') ved at skubbe blæren opad med Cadiere-tangen og ved at skubbe endetarmen nedad med sugevandingsanordningen.
  2. Adgang til de sædvanlige vesikler
    1. Skær bughinden over vas deferens på begge sider og fortsæt medialt, indtil disse snit når hinanden.
      BEMÆRK: Vas deferens identificeres lettest, når den krydser de ydre iliac-fartøjer, især hos overvægtige mænd.
    2. Ved den laterale kant af snittet dissekeres vas deferens på en omkreds måde og transect det. Dissekere vas deferens medialt, indtil spidsen af den sædvanlige vesical er nået.
  3. Dissektion af de sædvanlige vesikler
    1. Skræl Denonvilliers fascia medialt fra vas deferens, hvis der ikke er tegn på skelsættende vesikelinvasion. Hvis der er mistanke om invasion af sædblæren, skal du skære Denonvilliers fascia 1-2 mm under den nederste kant af sædblæren for at sikre en sikker kirurgisk margin.
    2. Fastgør beholderne, hvor de kommer ind på spidsen og den laterale overflade af sædblæren ved bipolar hæmostase eller med 5 mm metalliske klip, og transect dem. Fortsæt denne dissektion, indtil bunden af prostata er nået. Udfør den samme procedure på den modsatte side.
      BEMÆRK: De erektile nerver er tæt på spidsen og lateral overflade af sædblærerne, og monopolkoagulation bør undgås, hvis nervebesparende forsøges.

4. Posterolateral dissektion af prostata

  1. Lateral dissektion af prostata
    1. Træk den sædvanlige vesikel medialt tilbage ved Cadiere-tangen til højre side og ved den assisterende laparoskopiske griber til venstre side. Dette muliggør visualisering af fedtvævet ved en trekant mellem bunden af sædblæren og regionen lateral til bunden af prostata.
      BEMÆRK: Denne trekant er lige over erektilnerverne og prostatapedicle.
    2. Udfør stump dissektion i dette fedtvæv langs prostataens laterale overflade, indtil refleksionen af den endopelviske fascia er stødt på. Udfør hæmostase af de bipolære tang, da monopolstrøm kan skade erektilnerverne.
  2. Suspension af peritoneum
    1. Lette adgangen til prostata og blærehals ved hjælp af to suspension suturer gennem den øverste del af peritoneal snit.
    2. Indsæt den store nåledriver i højre robotarm. Placer en lige nål med en ikke-resorberbar sutur gennem mavevæggen 2-3 cm over skambenet lige medialt fra det mediale navlebånd.
    3. Perforer den øverste del af peritonealsnittet og det underliggende fedtvæv med den lige nål. Før nålen tilbage uden for kroppen tæt på indsættelseskanalen. Hold denne suspensionssøm under spænding ved hjælp af en mygklemme uden for maven. Gør det samme på den kontralaterale side.
  3. Bageste dissektion af prostata
    1. Fjern nåledriveren, og tag den buede saks tilbage i højre robotarm. Træk de sædvanlige vesikler opad og lidt lateralt tilbage med Cadiere-tangen og den assisterende laparoskopiske griber til henholdsvis venstre og højre side for at bringe Denonvilliers fascia under spænding.
    2. Håndtering af erektil nerver.
      1. Bilateral nervebesparende tilgang: Udvikl et plan ved stump dissektion mellem prostatafascia og Denonvilliers fascia op til toppen af prostata og lateralt, indtil prostatakarrene opstår.
      2. Ikke-nervebesparende tilgang: Indskær Denonvilliers fascia 1-2 mm under prostatabasen. Disseker den forreste overflade af endetarmen og mere lateralt i det perirektale fedtvæv.
      3. Ensidig nervebesparende tilgang: Udfør trin 4.3.2.1 på stedet for nervebesparende og trin 4.3.2.2 på stedet for ikke-nervebesparende. Skær Denonvilliers fascia ved midterlinjen over rektalvæggen.
  4. Hemostase af prostatapediklen og dissektion af det neurovaskulære bundt
    1. Adgang til højre side: Tag fat i prostatabasen med Cadiere-tangen lige under fastgørelsen af den ipsilaterale sædblære. Træk prostatabasen medicinsk og lidt opad for at bringe prostatapediklen under spænding.
    2. Lav et vindue med monopolsaksen i prostatapediklen og fastgør denne del af pediklen ved hjælp af en stor polymerlåseklemme, der påføres gennem 12 mm assistentvognene. Transect denne del af pedicle på den prostatiske side af klippet.
    3. Gentag 4.4.2 (normalt 2-3 gange), indtil hele prostatapediklen er sikret. Hold spændingen på prostatapediklen efter hver gang en del af pediklen transekteres.
    4. Gentag trin 4.4.2, indtil toppen af prostata er nået. Hold en sikker afstand fra den statiske overflade, hver gang der laves et vindue.
      BEMÆRK: Dette vil ofre det neurovaskulære bundt, der indeholder erektilnerverne.
    5. Skræl det neurovaskulære bundt af den prostatafascia ved stump dissektion og ved at holde bundtet under let spænding ved hjælp af en progressiv medial og opadgående tilbagetrækning med Cadiere-tangen.
    6. Fastgør små fartøjer fastgjort til prostata med 5 mm metalliske klip og transect dem med saks. Fortsæt, indtil toppen af prostata er nået. Sørg for sugning og vanding af assistenten gennem 5 mm trocar, når det er nødvendigt.
    7. Adgang til venstre side: Skift Cadiere-tangen til den mediale venstresidede trocar og den fenestrerede bipolære tang til den laterale venstresidede trocar. Træk prostatabasen medicinsk og opad tilbage. Brug instrumentets endowrist til at skabe en vinkel på 90° nedad, hvorunder assistenten har let adgang til at placere klemmerne. Proceduren i venstre side gentages som beskrevet ovenfor (trin 4.4.2 til 4.4.6).

5. Dissektion af blærehalsen

  1. Tag fat i sædblærerne ved Cadiere-tangen og træk dem nedad for at skabe spænding mellem blærehalsen og prostatabasen.
  2. Udvikl planet mellem blærehalsen og prostatabasen ved hjælp af en kombination af monopolære snit med saksen og stump dissektion. Bevar blærehalsens cirkulære muskelfibre i tilfælde af blærehalsbesparelse. Flyt sædblærerne mere lateralt for at lette den laterale dissektion af blærehalsen.
  3. Åbning af blærehalsen
    1. Indskær slimhinden ved det bageste aspekt af blærehalsen over 1 cm. Visualiser urethral kateteret.
    2. Placer en absorberbar polyglactin 3-0 sutur ved det bageste aspekt af blærehalsen. Tøm kateterets ballon og træk kateteret tilbage.
    3. Tag fat i opholdssuturen med den fenestrerede bipolære tang og bevæg dig opad, indtil den forreste del af blærehalsen bliver synlig. Indskær slimhinden yderligere og slip blærehalsen fra bunden af prostata.
    4. Placer en anden opholdssutur ved det forreste aspekt af blærehalsen med absorberbar polyglactin 3-0 sutur lige før blærehalsen er helt frigivet.
      BEMÆRK: Disse opholdssuturer vil lette senere identifikation af blærehalsen for vesico-urethral anastomose.

6. Forreste og prostata apex dissektion

  1. Forreste dissektion
    1. Fortsæt let opadgående spænding ved opholdssuturen på det bageste aspekt af blæren med de fenestrerede bipolære tang. Placer Cadiere-tangen i prostataurinrøret og påfør nedadgående trækkraft for at skabe spænding på den forreste overflade af prostata.
    2. Følg prostataens forreste overflade ved hjælp af en kombination af stump dissektion og monopolindsnit, der sparer Santorinis plexus, de puboprostatiske ledbånd og Retzius 'rum. Flyt Cadiere-tangen sideværts for at lette anterolateral dissektion.
  2. Prostata apex dissektion
    1. Identificer den membranøse urinrør ved at gribe urethralkateteret med Cadiere-tangen.
    2. Indskær urinrørets cirkulære fibre 1-2 mm caudalt til toppen af prostata. Skub de cirkulære fibre mod toppen af prostata for at udsætte det indre langsgående lag af urinrøret (den såkaldte lissosphincter). Transect dette indre lag så tæt på prostata som muligt for maksimalt at bevare lissosphincter.
    3. Indskær eventuelle vedhæftede filer dorsalt til membranøs urinrør, indtil prostata er helt frigjort fra det omgivende væv. Indsæt en endobag gennem 12 mm assistent trocar for at sætte i prostata (og sædblærer). Luk endobag og lad den være lukket i højre iliac fossa.

7. Vesico-urethral anastomose

  1. Placer den store nåledriver i højre robottrocar og Cadiere-tangen og fenestreret bipolar tang i henholdsvis den mediale og laterale venstre robottrocar. Brug de fenestrerede bipolære tang til forsigtigt at skubbe blæren mod urinrøret for at reducere spændingen ved anastomose.
  2. Suturering af vesico-urethral anastomose
    1. Placer den første sutur af den første absorberbare pigtråd (3-0, 23 cm i længden) udvendigt lige sideværts til højre for klokken 12 på blærehalsen. Træk i den forreste opholdssutur, der blev placeret i trin 5.3.4 for at identificere blærehalsen og slimhinden i blæren.
      1. Placer suturen indefra og ud på urinrøret, også lidt lateralt til højre for klokken 12. Identificer urinrøret ved at flytte spidsen af urethralkateteret ind i den membranøse urinrør.
    2. Placer den første sutur af den anden absorberbare pigtråd (3-0, 23 cm i længden) udvendigt-ind lige sideværts til venstre for klokken 12 position på blærehalsen og indvendigt på urinrøret i samme position.
    3. For bageste suturering i venstre side skal du tilnærme blæreslimhinden mod urinrørets slimhinde ved progressiv trækkraft i begge ender af pigtrådene. Gentag sutureringen med den anden pigtråd udenfor-ind på blærehalsen og indvendigt på urinrøret to gange, hvorefter klokken 9 er nået. Omtrentlig blæreslimhinden mod urinrørets slimhinde efter hver sutur.
    4. Til suturering i højre side skal du udføre suturering med den første pigtråd udenfor-ind på blærehalsen og indvendigt på urinrøret, indtil klokken 6-positionen er nået. Tilnærm ikke den sidste sutur endnu for at give plads til at færdiggøre den venstrehåndede side af anastomose.
    5. For forreste suturering i venstre side skal du fortsætte anastomosen i venstre side fra klokken 9 til klokken 6. Tilnærm ikke den sidste sutur endnu for at lade spidsen af kateteret passere mellem venstre og højre pigtråd.
    6. Tag fat i spidsen af kateteret og læg det i blæren. Sufflér ballonen.
    7. Stram de sidste suturer på venstre og højre side, indtil blæren og urinrørslimhinden er tilnærmet. Kontroller anastomosens vandtæthed ved indånding af 120 ml vand i blæren (lækagetest).
  3. Fjern suspensionssuturerne i den øverste del af peritonealsnittet. Brug resterne af pigtrådene til at lukke peritonealsnittet fra mediale til laterale på begge sider. Udfør en bilateral bækkenlymfeknudedissektion, hvis det er angivet i nutidige internationalt accepterede retningslinjer1.
    BEMÆRK: Der er ingen kirurgisk dræn tilbage, hvis bækkenlymfeknudedissektion ikke er blevet udført.

8. Udvinding af prostata og lukning af snittene

  1. Overfør endotaskens ekstraktionstråd fra højre robottrocar til kameratrocaren under direkte syn.
  2. Tøm maven og fjern trocars under direkte syn. Skift Trendelenburg-positionen til den neutrale liggende position. Yderligere incise supra-navlestreng hud snit og fascia snit for at muliggøre nem ekstraktion af prostata.
    BEMÆRK: Størrelsen af dette snit afhænger af prostataens størrelse.
  3. Luk rectus fascia med en resorberbar polyglactin 1 sutur. Luk det subkutane væv ved kameratrocaren og 12 mm assistent trocar med resorberbar polyglactin 3-0 sutur. Luk alle hudindsnit med hudhæftemaskiner.

9. Postoperativ pleje

  1. Overfør patienten til den postoperative plejeenhed og overvåg i 2-3 timer. Overfør patienten til indlæggelsesenheden efter godkendelse af anæstesiologen og kirurgen.
  2. Lad patienten genoptage indtagelse af klare væsker. Tillad indtagelse af fast føde og stimuler til at gå rundt i løbet af den første postoperative dag. Fjern urethralkateteret på den tredje postoperative dag, og mål micturitionsvolumen og resterende blærevolumen. Udskift kateteret i tilfælde af betydeligt restvolumen og fjern det på polyklinikken 1 uge senere.
  3. Udskriv patienten på den tredje postoperative dag. Fjern hudhæftemaskinerne mellem den 10. og 14. postoperative dag af den praktiserende læge. Administrer heparin med lav molekylvægt subkutant indtil den 20.postoperative dag af en sygeplejerske derhjemme eller af patienten selv.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Representative Results

Alle patienter med lokal eller lokalt fremskreden prostatakræft med en forventet levetid >10 år og uden anæstesiologiske kontraindikationer blev tilbudt RS-RARP som en af behandlingsmulighederne for deres sygdom. Patienter, der gennemgik cytoreduktiv radikal prostatektomi for metastatisk prostatacancer i forbindelse med et klinisk forsøg eller bjærgning radikal prostatektomi, blev ikke tilbudt RS-RARP, og patienter med forreste tumorer blev fortrinsvis tilbudt SA-RARP. Patienter med en opfølgning på mindre end 3 måneder blev udelukket. Før operationen havde alle patienter en måling af serum prostata-specifikt antigen (PSA) og gennemgik MR. Biopsigruppen blev vurderet præoperativt ved histologisk undersøgelse af en transrektal eller transperineal prostatabiopsi. Det kliniske T-stadium blev vurderet ved digital rektal undersøgelse og lokal tumorforlængelse på MR. Tumorplacering og prostatavolumen blev evalueret ved MR. Risikogruppestratificering blev udført i henhold til internationale retningslinjer1. Postoperative komplikationer blev klassificeret i henhold til Dindo-Clavien klassifikation11. Histologisk undersøgelse af den radikale prostatektomiprøve blev brugt til at vurdere det patologiske T-stadium og tumormargenerne. Tumorceller i kontakt med den blækede margen blev betragtet som en positiv kirurgisk margin. I løbet af det første postoperative år blev patienterne fulgt efter 2 og 6 uger og 3, 6, 9 og 12 måneder. Derefter blev patienterne fulgt to gange om året. Udover historietagning og klinisk undersøgelse omfattede hvert postoperativt besøg (undtagen det på 2 uger) en måling af PSA. Biokemisk tilbagefald efter RS-RARP blev defineret som enhver postoperativ PSA > 0,2 ng / ml eller tre på hinanden følgende PSA-stigninger under 0,2 ng / ml. Resultatparametre, der blev evalueret under hvert postoperativt besøg, var biokemisk gentagelse, urinkontinensstatus og styrke. Disse parametre blev valgt som radikale prostatektomi mål for at opnå "Trifecta". Denne trifecta består i at blive helbredt (ingen biokemisk gentagelse), være kontinent for urin og opretholde styrke12. Social kontinens blev defineret som en maksimal sikkerhedspude, mens fuld kontinens blev defineret som intet tab af urin under nogen omstændigheder.

Mellem februar 2020 og august 2021 blev 77 patienter behandlet med RS-RARP af en enkelt kirurg med stor erfaring i SA-RARP (ca. 1.000 tilfælde). Den gennemsnitlige patientalder var 65 år (interval: 45-79 år) med et median serum Prostate Specific Antigen (PSA) på 7,7 ng / ml (interval: 2,2-21,1 ng / ml). Andre præoperative tumoregenskaber er opsummeret i tabel 1.

Tabel 1: Patient- og tumoregenskaber. Klik her for at downloade denne tabel.

Bækkenlymfeknudedissektion (PLND) blev udført hos 30 (39 %) patienter, men ingen af disse patienter blev påvirket af lymfeknudeinvasion. Fire (5,2 %), 38 (49,4 %) og 35 (45,5 %) patienter gennemgik ingen henholdsvis nervebesparende, ensidig nervebesparende og bilateral nervebesparende. Den gennemsnitlige driftstid var 160 min (rækkevidde: 122-265 min). Ingen af patienterne havde brug for konvertering til en forreste robot eller åben tilgang, og ingen led en intraoperativ komplikation. Det gennemsnitlige hospitalsophold var 3 dage (interval: 3-8 dage). Der var 9 (11,9 %) patienter med en grad 1-komplikation, alt sammen på grund af behovet for et længerevarende urinkateterophold. Hos to (2,6 %) patienter skyldtes dette langvarige kateterophold lækage ved vesico-urethral anastomose observeret under "lækagetesten". En (1,3 %) patient blev behandlet med antibiotika for en surinficeret lymfocele (grad 2 komplikation). To (2,6 %) andre patienter fik en komplikation af høj kvalitet (grad IIIa) bestående af en inficeret lymfocele, der havde brug for perkutan dræning. Disse sidste tre patienter gennemgik PLND. Syvogtredive (48,1 %) patienter havde enten ekstrakapsulær forlængelse (pT3a) eller sædblæreinvasion (pT3b) ved sidste patologiske undersøgelse. De øvrige 40 patienter blev klassificeret med pT2 sygdom. Positiv kirurgisk margin (PSM) blev rapporteret hos 33 (42,9 %) patienter. Substratificeret af patologisk T-stadium blev 11 (27,5 %) og 22 (59,5 %) patienter med henholdsvis T2- og T3-stadiet rapporteret med en PSM. Efter en median opfølgning på 11 måneder (interval: 3-21 måneder) fik syv (9,1 %) patienter et biokemisk tilbagefald og blev henvist til tidlig bjærgningsstrålebehandling. Alle disse syv patienter havde det sidste patologiske pT3-stadium. Anslået 1-årig biokemisk gentagelsesfri overlevelse (BRFS) er 90,1% (standardfejl: 3,6%). Perioperative resultater er opsummeret i tabel 2.

Tabel 2: Perioperative og onkologiske resultater. Klik her for at downloade denne tabel.

Efter 3 måneder var 71 (92,2%) socialt kontinent. Efter 6 måneder var alle evaluerbare patienter socialt kontinent. Fuld kontinens blev opnået hos 43 (55,8%) efter 3 måneder. Fuld kontinens steg gradvist, og efter 12 måneder var 94,3% af de evaluerbare patienter fuldt kontinent. Yderligere oplysninger om urinkontinens findes i tabel 3.

Tabel 3: Postoperativ kontinensstatus på forskellige tidspunkter. Klik her for at downloade denne tabel.

Tredive patienter med mindst 1 års opfølgning, og som var seksuelt aktive før RS-RARP, gennemgik ensidig eller bilateral nervebesparelse. Af dem var 13 (43,3%) i stand til at opnå en erektion, der var tilstrækkelig til samleje med eller uden lægehjælp. Mere detaljerede oplysninger om styrke findes i tabel 4.

Tabel 4: Styrkestatus for seksuelt aktive patienter med mindst 1 års opfølgning. Klik her for at downloade denne tabel.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Discussion

Under RS-RARP udføres hele proceduren ved at nærme blæren gennem den bageste ende. Derfor er den største forskel med SA-RARP bevarelsen af Retzius 'rum. Bevarelsen af Retzius' rum har flere anatomiske fordele7: For det første er blæren ikke løsrevet fra bugvæggen, og navlestrengen er ikke transected. Derfor forbliver blæren i sin anatomiske position. For det andet er det forreste detrusorforklæde og puboprostatiske ledbånd ikke transected. Selvom de kaldes puboprostatiske ledbånd, strækker disse ledbånd sig til blærens forreste overflade og bør bedre kaldes pubovesiske ledbånd13. Disse ledbånd er en vigtig støtte til kontinensmekanismen13. Det forreste detrusorforklæde indeholder muskelfibre, der stammer fra detrusormusklen og kan også have en funktion til at opretholde urinkontinens13. For det tredje transecteres det dorsale venøse kompleks (DVC) ikke uden behov for hæmostatisk suturering7. I betragtning af DVC's nærhed til urinrørets lukkemuskel kan dele af urethralsphincteren indgå i disse hæmostatiske suturer, hvilket gør dem funktionelle14. Disse anatomiske fordele er gavnlige for tidlig genopretning af urinkontinens. En systematisk gennemgang og metaanalyse viste en signifikant lavere risiko for urininkontinens efter 1, 3, 6 og 12 måneder8. Denne fordel er den mest udtalte i den tidlige postoperative periode, da en anden systematisk gennemgang viste, at der ikke er nogen signifikant forskel efter 6 måneder baseret på resultaterne af udelukkende de randomiserede kontrollerede forsøg15. I absolutte tal rapporterede Menon et al. 3- og 12-måneders sociale kontinensrater på henholdsvis 93,3% og 98,3% og 3- og 12-måneders fuld kontinensrate på henholdsvis 76% og 96%,16. Olivero et al. rapporterede en 12-måneders social kontinensrate på 90,1%-94,2%17. En multicentrisk undersøgelse viste en 12-måneders fuld kontinensrate på 90,3%18. De kontinensdata, der er rapporteret i serien her, bekræfter disse opmuntrende fund vedrørende tidlig tilbagevenden til urinkontinens.

Erektil dysfunktion er en anden negativ effekt efter radikal prostatektomi, men data efter RS-RARP er sparsomme. Højvolumencentre rapporterede, at 71% -86,5% af patienterne efter RS-RARP var i stand til at opnå penetrerende samleje, hvilket er højere sammenlignet med de 43% af patienterne, der blev rapporteret i denne serie16,17,18,19. Dette kan til dels skyldes forskelle i patientpopulation, omfanget af nervebesparende og definitionen af erektil dysfunktion. Menon et al. ekskluderede patienter, der ikke længere var interesseret i samleje efter RS-RARP16, mens der i denne serie blev taget hensyn til alle patienter, der var seksuelt aktive før RS-RARP. Andre serier begrænsede evaluering af erektil funktion til patienter <65 år, der gennemgik bilateral intrafascial nervebesparende17,18,19. En stor nutidig serie rapporterede, at kun 31% af patienterne var i stand til at opnå penetrerende samleje 5 år efter radikal prostatektomi20. Selvom den oprindelige beskrivelse af RS-RARP omfattede en komplet intrafascial nervebesparende7, kan nervebesparende plan (ekstrafascial versus interfascial versus intrafascial14) vælges intraoperativt efter korrekt identifikation af den endopelviske fascia og Denonvilliers fascia.

Ved afslutningen af proceduren lukkes peritoneum igen over dissektionsområdet. Lukning af peritoneum genopretter retroperitonealrummet med større sandsynlighed for, at postoperativ blødning (især i tilfælde af nervebesparende, hvor koagulation undgås) vil være indeholdt i dette rum. I denne undersøgelse var den høje komplikationsrate lav (2,6%) og ikke relateret til blødning eller behovet for transfusion. Faktisk var alle de alvorlige komplikationer heri relateret til PLND og ikke til RS-RARP selv. Dalela et al. rapporterede en 8,3% højgradig komplikationsrate med RS-RARP, og disse komplikationer var også udelukkende forbundet med PLND21. Andre kirurger rapporterede en lige så lav komplikationsrate af høj kvalitet, der understregede sikkerheden ved RS-RARP 8,16,17,18,19.

For at bevare Retzius' plads og de neurovaskulære bundter er en tæt dissektion til overfladen af prostata nødvendig med en øget risiko for PSM som en ulempe. En højere PSM-rate med RS-RARP sammenlignet med SA-RARP er faktisk blevet rapporteret8. Med RS-RARP varierede risikoen for PSM mellem 14% og 40%8,17,18,19. PSM-satsen på 43% i denne serie er i den høje ende af dette rapporterede interval. Dette kan forklares ved, at mere end halvdelen af patienterne havde lokal højrisiko eller lokalt fremskreden sygdom (med en iboende højere risiko for PSM22), mens dette var udelukket eller sparsomt i andre serier 16,17,18,19,21. På den anden side er den 1-årige BRFS på 90,1% rapporteret her helt på linje med 89% -95,6% 1-årig BRFS rapporteret i andre serier17,18,19,21. Dalela et al. rapporterede ingen forskelle i 1-årig BRFS mellem RS-RARP og SA-RARP21. Selv med PSM er en endelig kur uden adjuverende strålebehandling efter RARP mulig (op til 60%), og tæt overvågning af disse patienter anbefales med tidlig bjærgningsstrålebehandling, hvis PSA ville stige igen23. Denne serie rapporterer om forfatternes indledende udførte sager og er underlagt en indlæringskurve. Det kirurgiske team var dygtige til at udføre SA-RARP, men fulgte ikke nogen specifik træning, før de startede med RS-RARP med undtagelse af at se en video af teknikken. Galfano et al. observerede, at det vil have brug for mindst 50 tilfælde for at sænke PSM-satsen18. Et dedikeret undervisningsprogram kan overvinde dette problem med læringskurven17,24.

Efter forfatternes erfaring er RS-RARP teknisk mere krævende sammenlignet med SA-RARP. De anatomiske vartegn er sparsomme, og derfor er det nødvendigt med et indgående kendskab til prostata- og periprostatvævets anatomi23. Forfatterne finder tidlig identifikation af den endopelvic fascia nyttig til at guide senere dissektion af blærehalsen. Før anastomose er det svært at identificere den åbne blærehals. Opholdssuturer ved blærehalsen letter denne identifikation og anbefales stærkt i forfatternes erfaring, blandt andet7. Anastomosen fremstilles i et mindre arbejdsområde sammenlignet med SA-RARP. Det firearmede Xi-robotsystem, der anvendes i denne serie, reducerer risikoen for kollision af instrumenter i lukkede rum og letter udførelsen af RS-RARP. På trods af disse tekniske krav bekræfter serien heri sikkerheden ved RS-RARP. Især er teknikken beskrevet i denne serie kun en måde at udføre RS-RARP på, og mange (mindre) ændringer er mulige25,26.

Mange kirurger, der udfører SA-RARP, udfører posterior rekonstruktion (PR) før anastomose, og dette gøres ikke med RS-RARP. En fordel ved PR er, at det reducerer spændinger ved anastomose med mindre risiko for postoperativ urinlækage27. Men da blæren forbliver i sin oprindelige position under RS-RARP, blev der ikke opstået vanskeligheder med at udføre en spændingsfri anastomose. Den 2,6% urinlækage, der findes her, ligger inden for intervallet 0%-11,5% rapporteret med PR under SA-RARP 19,24,27. PR kan lette tilbagevenden til tidlig kontinens27. Bevarelse af puboprostatiske ledbånd og forreste detrusorforklæde vil dog sandsynligvis være vigtigere for urinkontinens 7,8 og kan kompensere for manglen på PR under RS-RARP.

Som nævnt ovenfor er data om langsigtede resultater hos patienter med lokal højrisiko eller lokalt fremskreden sygdom sparsomme 16,17,18,19,21. Den onkologiske sikkerhed af teknikken i denne patientgruppe skal etableres endnu, og fremtidige undersøgelser om dette emne er nødvendige for at afklare dette. Desuden kan de funktionelle resultater af SA-RARP forbedres ved at udføre total anatomisk rekonstruktion (TAR)28. Et randomiseret kontrolleret forsøg, der sammenligner RS-RARP versus SA-RARP med TAR, er nødvendigt for at vurdere, om den ene teknik er bedre end den anden for onkologiske og funktionelle resultater.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Disclosures

Forfatterne har ingen interessekonflikter.

Acknowledgments

Der blev ikke opnået finansiering til denne forskning.

Materials

Name Company Catalog Number Comments
adhesive tape BSNmedical 15200028 Tensoplast
assistant trocar 5mm Aesculap EKO17R reusable trocar
assistant trocar 12mm Conmed iAS12-120LPi AirSeal trocar
barbed wire Covidien VLOCM0024 for vesico-urethral anastomosis
Cadiere forceps Intuitive 470049 robotic instrument, grasper
camera 30° Intuitive 470027 endoscope
cefazolin Sandoz BE217296 Belgian farmaceutical registration
CO2-insufflator Conmed AS-iFS2 AirSeal insufflator
Da Vinci Xi system Intuitive 600062 robotic system
endobag Covidien 173050G Endo Catch 10mm
endoscopic hem-o-lok applier Teleflex 544995T to apply the locking clips
fenestrated bipolar forceps Intuitive 470205 robotic instrument, bipolar forceps
Hasson cone 8mm trocar Intuitive 470398 only at the camera trocar
heparin, low molecular weight (enoxaparin) Sanofi BE144347 Belgian farmaceutical registration
hydrogel coated latex transurethral catheter Bard D226416 Biocath
insufflation cable Conmed ASM-EVAC1 AirSeal Tri-lumen filtered tube set
laparoscopic grasper Aesculap PO235R Atraumatic wave grasper, double action
large needle driver Intuitive 470006 roboic instrument, needle driver
locking clip Grena 5-13mm Click'aVplus
metallic clips 5mm Aesculap PL453SU for vessel ligation
monopolar curved scissor Intuitive 470179 robotic instrument, hot shears
mosquito clamp Innovia Medical MQC2025-D to secure bladder suspension stitch
natriumlaurylsulfoacetate-sorbitol-natriumcitratedihydrate clysma Johnson & Johnson Consumer BV RVG 05069 Belgian farmaceutical registration
polyglactin 3.0 suture Ethicon V442H stay suture bladder neck, subcutaneous sutures
polyglactin 1 suture Ethicon D9708 stay suture fascia and fascia closurie
povidone-iodine alcoholic solution Mylan BE230736 Belgian farmaceutical registration
robotic trocar 8mm Intuitive 470002 standard length
Skin stapler Covidien 8886803712 skin closure
sterile drapes robotic arms Intuitive 470015 draping system robotic arms
suction-irrigation device Geyi GYSL-5X330 laparoscopic use by assitant
suspension sutures Ethicon 628H Ethilon 2-0 nylon suture
thrombo-embolus deterrent stockings Covidien 7203 T.E.D. stockings
warming blanket device 3M 54200 Bear Hugger

DOWNLOAD MATERIALS LIST

References

  1. Mottet, N., et al. EAU-EANM-ESTRO-ESUR-SIOG Guidelines on Prostate Cancer-2020 Update. Part 1: Screening, Diagnosis, and Local Treatment with Curative Intent. European Urology. 79 (2), 243-262 (2021).
  2. Ilic, D., et al. Laparoscopic and robotic-assisted versus open radical prostatectomy for the treatment of localised prostate cancer. The Cochrane Database of Systematic Reviews. 9 (9), (2017).
  3. Ab del Raheem, A., et al. Retzius-sparing robot-assisted radical prostatectomy versus open retropubic radical prostatectomy: a prospective comparative study with 19-month follow-up. Minerva Urologica e Nefrologica: The Italian Journal of Urology and Nephrology. 72 (5), 586-594 (2020).
  4. Gandaglia, G., et al. Comparative effectiveness of robot-assisted and open radical prostatectomy in the postdissemination era. Journal of Clinical Oncology : Official Journal of the American Society of Clinical Oncology. 32 (14), 1419-1426 (2014).
  5. Ficarra, V., et al. Systematic review and meta-analysis of studies reporting urinary continence recovery after robot-assisted radical prostatectomy. European Urology. 62 (3), 405-417 (2012).
  6. Martini, A., et al. Contemporary techniques of prostate dissection for robot-assisted prostatectomy. European Urology. 78 (4), 583-591 (2020).
  7. Galfano, A., et al. A new anatomic approach for robot-assisted laparoscopic prostatectomy: a feasibility study for completely intrafascial surgery. European Urology. 58 (3), 457-461 (2010).
  8. Checcucci, E., et al. Retzius-sparing robot-assisted radical prostatectomy vs the standard approach: a systematic review and analysis of comparative outcomes. BJU International. 125 (1), 8-16 (2020).
  9. Montorsi, F., et al. Best practices in robot-assisted radical prostatectomy: recommendations of the Pasadena Consensus Panel. European Urology. 62 (3), 368-381 (2012).
  10. Stabile, A., et al. Multiparametric MRI for prostate cancer diagnosis: current status and future directions. Nature Reviews. Urology. 17 (1), 41-61 (2020).
  11. Dindo, D., Demartines, N., Clavien, P. A. Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Annals of Surgery. 240 (2), 205-213 (2004).
  12. Xylinas, E., et al. Evaluation of combined oncological and functional outcomes after radical prostatectomy: trifecta rate of achieving continence, potency and cancer control--a literature review. Urology. 76 (5), 1194-1198 (2010).
  13. Walz, J., et al. A critical analysis of the current knowledge of surgical anatomy related to optimization of cancer control and preservation of continence and erection in candidates for radical prostatectomy. European Urology. 57 (2), 179-192 (2010).
  14. Walz, J., et al. A critical analysis of the current knowledge of surgical anatomy of the prostate related to optimisation of cancer control and preservation of continence and erection in candidates for radical prostatectomy: An update. European Urology. 70 (2), 301-311 (2016).
  15. Albisinni, S., et al. Systematic review comparing Anterior vs Retzius-sparing robotic assisted radical prostatectomy: can the approach really make a difference. Minerva Urology and Nephrology. , (2021).
  16. Menon, M., et al. Functional recovery, oncologic outcomes and postoperative complications after robot-assisted radical prostatectomy: An evidence-based analysis comparing the Retzius sparing and standard approaches. The Journal of Urology. 199 (5), 1210-1217 (2018).
  17. Olivero, A., et al. Retzius-sparing robotic radical prostatectomy for surgeons in the learning curve: A propensity score-matching analysis. European Urology Focus. 7 (4), 772-778 (2021).
  18. Galfano, A., et al. Retzius-sparing robot-assisted radical prostatectomy: early learning curve experience in three continents. BJU International. 127 (4), 412-417 (2021).
  19. Galfano, A., et al. Beyond the learning curve of the Retzius-sparing approach for robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy: oncologic and functional results of the first 200 patients with >/= 1 year of follow-up. European Urology. 64 (6), 974-980 (2013).
  20. Hoffman, K. E., et al. Patient-reported outcomes through 5 years for active surveillance, surgery, brachytherapy, or external beam radiation with or without androgen deprivation therapy for localized prostate cancer. JAMA. 323 (2), 149-163 (2020).
  21. Dalela, D., et al. A pragmatic randomized controlled trial examining the impact of the Retzius-sparing approach on early urinary continence recovery after robot-assisted radical prostatectomy. European Urology. 72 (5), 677-685 (2017).
  22. Yossepowitch, O., et al. Positive surgical margins after radical prostatectomy: a systematic review and contemporary update. European Urology. 65 (2), 303-313 (2014).
  23. Vale, C. L., et al. Adjuvant or early salvage radiotherapy for the treatment of localised and locally advanced prostate cancer: a prospectively planned systematic review and meta-analysis of aggregate data. Lancet. 396 (10260), London, England. 1422-1431 (2020).
  24. Lumen, N., et al. Safe introduction of robot-assisted radical prostatectomy after a training program in a high-volume robotic centre. Urologia Internationalis. 91 (2), 145-152 (2013).
  25. Galfano, A., Secco, S., Bocciardi, A. M. Mottrie A. Retzius-sparing robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy: An international survey on surgical details and worldwide diffusion. European Urology Focus. 6 (5), 1021-1023 (2020).
  26. Checcucci, E., et al. Precision prostate cancer surgery: an overview of new technologies and techniques. Minerva Urologica e Nefrologica: The Italian Journal of Urology and Nephrology. 71 (5), 487-501 (2019).
  27. Grasso, A. A., et al. Posterior musculofascial reconstruction after radical prostatectomy: an updated systematic review and a meta-analysis. BJU International. 118 (1), 20-34 (2016).
  28. Manfredi, M., et al. Total anatomical reconstruction during robot-assisted radical prostatectomy: focus on urinary continence recovery and related complications after 1000 procedures. BJU international. 124 (3), 477-486 (2019).

Tags

Medicin Udgave 183 Prostatakræft radikal prostatektomi urinkontinens styrke robotassisteret radikal prostatektomi vesico-urethral anastomose
Retzius-besparende robotassisteret radikal prostatektomi
Play Video
PDF DOI DOWNLOAD MATERIALS LIST

Cite this Article

Lumen, N., Lambert, E., Poelaert,… More

Lumen, N., Lambert, E., Poelaert, F., Wirtz, M., Verbeke, S., Van Praet, C. Retzius-Sparing Robot-Assisted Radical Prostatectomy. J. Vis. Exp. (183), e63592, doi:10.3791/63592 (2022).

Less
Copy Citation Download Citation Reprints and Permissions
View Video

Get cutting-edge science videos from JoVE sent straight to your inbox every month.

Waiting X
Simple Hit Counter