Summary
Robotassistert Retzius-sparing radikal prostatektomi er en teknikk som gjør det mulig å bevare urininkontinens eller letter utvinning av urininkontinens hos de fleste pasienter. Pasienter må informeres om risikoen for positiv kirurgisk margin.
Abstract
Teknikken til Retzius-sparende robotassistert radikal prostatektomi (RS-RARP) og innledende erfaring med det på et enkelt senter er gitt. Teknikken er beskrevet trinn for trinn og videre illustrert med en video for å forbedre reproduserbarheten. Tidlige onkologiske og funksjonelle resultater ble evaluert. Totalt ble 77 pasienter inkludert med en median oppfølgingstid på 11 måneder (3-21 måneder). Femtien prosent av pasientene hadde lokal høyrisiko eller lokalavansert prostatakreft. Det var ingen intraoperative komplikasjoner, og alle høygradige komplikasjoner (2,6 %) var relatert til bekken lymfeknutedisseksjon utført samtidig med RS-RARP. Median operasjonstid var 160 min (spredning 122-265 min) og median liggetid var 3 (spredning 3-8) dager. En positiv kirurgisk margin ble rapportert hos 42,9%. Ett års biokjemisk residivfri overlevelse var 90,1 %. Etter 6 måneder var alle pasientene sosialt kontinent og etter 1 år var 94,3% fullt kontinent. Av seksuelt aktive pasienter som gjennomgikk minst ensidig nervesparing, var 43,3% i stand til å ha samleie. Denne serien understreker den kirurgiske sikkerheten ved å utføre RS-RARP ved en standardisert teknikk og bekrefter den gunstige effekten på tidlig retur av kontinens. Pasienten må informeres om risikoen for en positiv kirurgisk margin.
Introduction
For å kurere lokaliserte og utvalgte tilfeller av lokalavansert prostatakreft, er radikal prostatektomi et av de anbefalte behandlingsalternativene1. Minimale invasive teknikker (konvensjonell laparoskopi og robotassistert laparoskopi) har fordelen å redusere blodtap, postoperativ smerte og varighet av sykehusinnleggelse sammenlignet med åpen radikal prostatektomi 2,3. Blant de minimale invasive teknikkene kombinerer robotassistert kirurgi fordelene ved minimal invasiv kirurgi med økt fingerferdighet og bevegelsesfrihet for de kirurgiske instrumentene og med 3-dimensjonalt perioperativt syn. I ressurssterke land har robotassistert radikal prostatektomi (RARP) blitt den dominerende modusen for å utføre radikal prostatektomi4.
Urininkontinens, midlertidig eller endelig, er en vanlig bivirkning av radikal prostatektomi, uavhengig av hvilken modus den har blitt utført5. Med åpen (abdominal), laparoskopisk og "standard" fremre RARP (SA-RARP), utføres radikal prostatektomi ved en fremre tilnærming der det retropubiske (Retzius) rommet åpnes6. Takket være økt fingerferdighet forbundet med RARP, er en alternativ anatomisk tilnærming mulig der prostata resekteres gjennom den rektovesiske posen eller Douglas 'pose som først beskrevet av Galfano et al.7. Denne bakre tilnærmingen etterlater Retzius' rom intakt («Retzius-sparende RARP»; RS-RARP). Den største fordelen med RS-RARP ser ut til å være en høyere og raskere utvinning av urininkontinens8. Denne studien tar sikte på å beskrive i detalj (som foreslått av Pasadena-konsensuspanelet9) trinnene i RS-RARP støttet av audiovisuelt materiale og å rapportere om de tidlige funksjonelle og onkologiske resultatene av de første tilfellene i et enkelt senter.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Denne studien er sendt til den lokale etiske komiteen ved Ghent universitetssykehus og institusjonell godkjenning er gitt (EC UZG 2019/1506). Studien er registrert i det belgiske studieregisteret under referanse B670201941650. Alle pasientene ga skriftlig informert samtykke.
1. Pasientens forberedelse og posisjonering
- Forberedelse
- Følg moderne internasjonalt aksepterte retningslinjer for å diagnostisere prostatakreft og for å sette indikasjon for radikal prostatektomi1. Bruk multiparametrisk MR for lokal iscenesettelse, da dette gir viktig informasjon om prostatavolum, samtidig prostataforstørrelse og median lobe, og tumorplassering og forlengelse. Dette vil hjelpe i beslutningen om å utføre nerve-sparing og / eller blære-hals-sparing10. Forsikre deg om at denne avbildningen er tilgjengelig på operasjonstidspunktet.
- Tilby RS-RARP til pasienter med lokal eller lokalavansert prostatakreft og forventet levetid >10 år. Diskuter alternative behandlingsalternativer som aktiv overvåking, andre modaliteter av radikal prostatektomi og bestråling når det er aktuelt. Ikke tilby RS-RARP til pasienter med metastatisk prostatakreft.
- Utelukke medisinske tilstander som er en kontraindikasjon for robotkirurgi i bratt Trendelenburg-posisjon ved preoperativ anestesiologisk undersøkelse. Hvis disse medisinske tilstandene er til stede, behandle dem først (hvis mulig) eller diskuter alternativ behandling med pasienten. Inkluder type og skjerm av pasientens blod i den preoperative evalueringen i sjeldne tilfeller vil en blodtransfusjon være nødvendig.
- Administrer natriumlaurylsulfoacetat-sorbitol-natriumcitratedihydrat clysma 4-8 timer før operasjonen for å rense endetarmen. Tillat matinntak og inntak av klare væsker til henholdsvis 6 timer og 4 timer før induksjon.
- Utfør generell anestesi med endotrakeal intubasjon. Administrere et enkeltskudds profylaktisk skudd av cefazolin 2g ved induksjon.
- Sett inn en storkaliber perifer intravenøs linje og en arteriell linje for å sikre tilgang og overvåking av sirkulasjonssystemet. Bruk pulsoksymetri og 4-bly hjerteovervåking under hele prosedyren.
- Posisjonering
- Plasser pasienten i den bakre posisjonen. Plasser og fest armene langs pasientens kropp og fest bena med en stropp på knærne. Fest eventuelle kompresjonspunkter med gelputer.
MERK: Pasienten bruker tromboembolusavskrekkende strømper. - Påfør skulderstøtter for å unngå å skifte på grunn av den bratte Trendelenburg-posisjonen. Fest pasientens thorax til bordet med tape (7,5 cm bredde) for å forhindre ytterligere skifting. Dekk pasienten med et thoraxoppvarmingsteppe.
- Desinfiser det kirurgiske feltet ved povidon-jod alkoholholdig løsning eller alternativt ved klorhexidin i tilfelle jodallergi. Inkluder fremre mage, lysker og kjønnsorganer i det kirurgiske feltet. Fest sterile gardiner ved grensen til feltet etter desinfeksjon.
- Plasser et 16 F hydrogelbelagt latextransuretralt kateter for å sikre urindrenering og blæretømming ved innsetting av trokar. Sørg for å ha lett tilgang til transuretralt kateter, da det vil hjelpe til med å identifisere urinrøret senere under prosedyren.
- Plasser pasienten i den bakre posisjonen. Plasser og fest armene langs pasientens kropp og fest bena med en stropp på knærne. Fest eventuelle kompresjonspunkter med gelputer.
2. Dokking av robotsystemet
- Dekk robotarmene til pasientvognen med sterile gardiner, da de senere kommer i kontakt med det kirurgiske feltet. Bruk et 30°-kamera.
MERK: Da Vinci Xi-systemet brukes til denne operasjonen (figur 1). Dette systemet består av tre grunnleggende deler: en kirurgkonsoll som er plassert i avstand fra operasjonsbordet; en pasientvogn med fire robotarmer som vil bli dokket til trokarene og en visjonsvogn med skjermen for skrubbesykepleier og assistent, elektrokauterisystem og CO 2-insufflator plassert ved siden av pasienten. - Innsetting av trokar
- Innsetting av kameratrokar
- Lag et hudinnsnitt i lengderetningen over 2-2,5 cm ca 1 cm over navlen. Disseker det subkutane fettvevet rett ut til rectus fascia er identifisert.
- Incise rectus fascia i lengderetningen og plasser absorberbar polyglaktin 1 opphold suturer på fascia på begge sider.
- Åpne bukhinnen med saks. Sørg ved digital palpasjon med pekefingeren at det ikke er kontakt av tarmen til denne åpningen.
- Sett inn en 8 mm robotkameratrokar med Hasson-kjegle i bukhulen. Fest klemmene på kjeglene til oppholdssuturene ved fascia.
- Fest kameratrokaren til CO 2-insufflatoren og blås opp til 12-15 mmHg trykk. Ta pasienten i 30-35° Trendelenburg-posisjon for å frigjøre det mindre bekkenet fra tynntarmen. Sørg for at det ikke er noen forskyvning av kroppen under bratt Trendelenburg posisjonering.
- Plasser på det horisontale nivået av kameraets trokar, henholdsvis to og en 8 mm trocars for robotinstrumentene på venstre og høyre side av kameratrokaren med 6-8 cm avstand mellom eventuelle robottrokarer. Plasser alle trokarer under direkte syn med kameraet. Bruk stump spiss obturator for å plassere trokarene.
- Plasser en 5 mm assistenttrokar 5 cm kranialt til midtlinjen mellom kameratrokaren og høyre robottrokar. Plasser en 12 mm assistenttrokar 3 cm over høyre ryggmarg iliaca fremre overordnet.
MERK: Assistenten er på pasientens høyrehendte side mens skrubbesykepleieren er på pasientens venstre side. - Koble fra insufflasjonskabelen ved kameravognen og koble til 12 mm assistentvognen.
- Innsetting av kameratrokar
- Dokking av pasientvognen og innsetting av robotinstrumenter
- Flytt pasientvognen til høyre side av pasienten til den tredje armen kan kobles til kameratrokaren. Optimaliser plasseringen av pasientvognen ytterligere ved hjelp av automatisk påføring av systemet. Koble de tre andre 8 mm trovognene med minst 10 cm avstand mellom armene for å unngå kollisjon under operative bevegelser.
- Bruk som robotinstrumenter, en monopolar buet saks, en fenestrert bipolar tang, en Cadiere tang og en stor nåldriver. Ved starten av operasjonen plasserer du monopolsaksen i høyre robottrokar, de bipolare fenestrerte tangene i den mediale venstre robottrokaren og Cadiere-tangen i den laterale venstre robottrokaren.
- Kontroller innsetting av robotinstrumenter ved direkte syn for å unngå perforering av innvoller, mentale adhesjoner eller vaskulære strukturer.
- Som assistentinstrumenter bruker du en laparoskopisk sugevanningsanordning plassert i 5 mm assistenttrokaren og en laparoskopisk griper plassert i 12 mm assistenttrokaren. Finn sted ved kirurgkonsollen for å starte den robotassisterte delen av operasjonen.
MERK: Disse laparoskopiske instrumentene håndteres av assistenten og er ikke koblet til robotarmer.
Figur 1: Pasientvognen med 4 robotarmer. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
3. Disseksjon av sædblærene
- Tilgang til det mindre bekkenet
- Utfør adhesiolyse ved å frigjøre eventuelle adhesjoner som hindrer enkel tilgang til det mindre bekkenet og rektovesisk pose. Utfør denne adhesiolysen med linsen vendt 30° nedover.
- Forenkle tilgangen til den rektovesiske posen (eller Douglas') ved å skyve blæren oppover med Cadiere tang og ved å skyve endetarmen nedover med suge-vanningsenheten.
- Tilgang til sædblærene
- Skjær bukhinnen over vas deferensene på begge sider og fortsett medialt til disse snittene når hverandre.
MERK: Vas deferensene er lettest å identifisere når den krysser over de eksterne iliac-karene, spesielt hos overvektige menn. - På sidekanten av snittet, disseker vas deferensene på en omkrets og transekterer den. Disseker vas deferens medialt til spissen av den seminal vesical er nådd.
- Skjær bukhinnen over vas deferensene på begge sider og fortsett medialt til disse snittene når hverandre.
- Disseksjon av sædblærene
- Skrell av Denonvilliers 'fascia medialt fra vas deferens i tilfelle det ikke er bevis for seminal vesikkel invasjon. Hvis det er mistanke om invasjon av sædblæren, snitt Denonvilliers fascia 1-2 mm under nedre kant av sædblæren for å sikre en sikker kirurgisk margin.
- Sikre fartøyene der de kommer inn på spissen og lateraloverflaten av sædblæren ved bipolar hemostase eller med 5 mm metallklips og transekt dem. Fortsett denne disseksjonen til basen av prostata er nådd. Utfør samme prosedyre på motsatt side.
MERK: Erektilnervene er nær spissen og sideoverflaten av sædblærene, og monopolar koagulasjon bør unngås i tilfelle nervesparing forsøkes.
4. Posterolateral disseksjon av prostata
- Lateral disseksjon av prostata
- Trekk inn sædblæren medialt av Cadiere-tangen for høyre side og av assistentens laparoskopiske griper for venstre side. Dette tillater visualisering av fettvevet i en trekant mellom basen av sædblæren og regionen lateral til bunnen av prostata.
MERK: Denne trekanten er like over erektilnervene og prostata pedicle. - Utfør stump disseksjon i dette fettvevet langs den laterale overflaten av prostata til refleksjonen av endobekkenfascien oppstår. Utfør hemostase av bipolar tang som monopolar strøm kan skade erektilnervene.
- Trekk inn sædblæren medialt av Cadiere-tangen for høyre side og av assistentens laparoskopiske griper for venstre side. Dette tillater visualisering av fettvevet i en trekant mellom basen av sædblæren og regionen lateral til bunnen av prostata.
- Suspensjon av bukhinnen
- Forenkle tilgangen til prostata og blærehals ved to suspensjonssuturer gjennom den øvre delen av peritoneal snittet.
- Stikk den store nåledriveren i høyre robotarm. Plasser en rett nål med en ikke-resorberbar sutur gjennom bukveggen 2-3 cm over skambenet bare medialt fra det mediale navlestrengen.
- Perforer den øvre delen av peritonealinnsnittet og det underliggende fettvevet med den rette nålen. Før nålen tilbake utenfor kroppen nær innsettingskanalen. Hold denne suspensjonssømmen under spenning ved hjelp av en myggklemme utenfor magen. Gjør det samme på kontralateral side.
- Bakre disseksjon av prostata
- Fjern nåledriveren og ta tilbake den buede saksen i høyre robotarm. Trekk inn sædblærene oppover og litt lateralt med Cadiere-tangen og den assisterende laparoskopiske griperen for henholdsvis venstre og høyre side for å bringe Denonvilliers fascia under spenning.
- Håndtering av erektilnerver.
- Bilateral nervebesparende tilnærming: Utvikle et plan ved stump disseksjon mellom prostatafascien og Denonvilliers fascia opp til toppen av prostata og lateralt til prostatakarene oppstår.
- Ikke-nervebesparende tilnærming: Snitt Denonvilliers fascia 1-2 mm under prostatabasen. Disseker den fremre overflaten av endetarmen og mer lateralt i perirektal fettvev.
- Ensidig nervebesparende tilnærming: Utfør trinn 4.3.2.1 på stedet for nervesparing og trinn 4.3.2.2 på stedet for ikke-nervesparing. Snitt Denonvilliers fascia ved midtlinjen over endetarmsveggen.
- Hemostase av prostata pedicle og disseksjon av nevrovaskulær bunt
- Tilgang til høyre side: Ta tak i prostatabasen med Cadiere-tangen like under festingen av den ipsilaterale sædblæren. Trekk inn prostatabasen medialt og litt oppover for å bringe prostata-pedicleen under spenning.
- Lag et vindu med monopolsaksen i prostata-pedicleen og fest denne delen av pedicleen ved hjelp av en stor polymerlåseklips som påføres gjennom 12 mm assistenttrokarene. Transekter denne delen av pedicleen på prostatasiden av klippet.
- Gjenta 4.4.2 (vanligvis 2-3 ganger) til hele prostata pedicle er festet. Hold spenningen på prostata pedicle etter hver gang en del av pedicle er transected.
- Gjenta trinn 4.4.2 til toppen av prostata er nådd. Hold sikker avstand fra prostataoverflaten hver gang et vindu lages.
MERK: Dette vil ofre den nevrovaskulære bunten som inneholder erektilnervene. - Fjern den nevrovaskulære bunten fra prostatafascien ved stump disseksjon og ved å holde bunten under svak spenning ved hjelp av en progressiv medial og oppadgående tilbaketrekning med Cadiere-tangen.
- Sikre små fartøy festet til prostata med 5 mm metallklips og transekter dem med saks. Fortsett til toppen av prostata er nådd. Sørg for sug og vanning av assistenten gjennom 5 mm trokaren når det er nødvendig.
- Tilgang til venstre side: Bytt Cadiere-tangen til den mediale venstre sidede trokaren og den fenestrerte bipolare tangen til den laterale venstre sidede trokaren. Trekk inn prostatabasen medialt og oppover. Bruk instrumentets endowrist for å lage en 90 ° vinkel nedover der assistenten har lett tilgang til å plassere klipsene. Gjenta prosedyren på venstre side som beskrevet ovenfor (trinn 4.4.2 til 4.4.6).
5. Disseksjon av blærehalsen
- Ta tak i sædblærene ved Cadiere-tangene og trekk dem nedover for å skape spenning mellom blærehalsen og prostatabasen.
- Utvikle flyet mellom blærehalsen og prostatabasen ved hjelp av en kombinasjon av monopolære snitt med saks og stump disseksjon. Bevar de sirkulære muskelfibrene i blærehalsen i tilfelle blærehalssparing. Flytt sædblærene mer lateralt for å lette lateral disseksjon av blærehalsen.
- Åpning av blærehalsen
- Snitt slimhinnen på bakre side av blærehalsen over 1 cm. Visualiser urinrørskateteret.
- Plasser en absorberbar polyglaktin 3-0 sutur på bakre side av blærehalsen. Tøm ballongen på kateteret og trekk inn kateteret.
- Ta tak i oppholdssuturen med de fenestrerte bipolare tangene og beveg deg oppover til den fremre delen av blærehalsen blir synlig. Incise slimhinnen ytterligere og slipp blærehalsen fra bunnen av prostata.
- Plasser en andre oppholdssutur på det fremre aspektet av blærehalsen med absorberbar polyglaktin 3-0 sutur like før blærehalsen slippes helt ut.
MERK: Disse oppholdssuturene vil lette senere identifisering av blærehalsen for vesico-urethral anastomose.
6. Anterior og prostata apex disseksjon
- Fremre disseksjon
- Fortsett litt oppadgående spenning ved oppholdssuturen på bakre del av blæren med de fenestrerte bipolare tangene. Plasser Cadiere tang i prostata urinrøret og bruk nedadgående trekkraft for å skape spenning på fremre overflate av prostata.
- Følg den fremre overflaten av prostata ved hjelp av en kombinasjon av stump disseksjon og monopolar snitt som sparer Santorinis plexus, puboprostatiske leddbånd og Retzius 'plass. Flytt Cadiere-tangene lateralt for å lette anterolateral disseksjon.
- Prostata apex disseksjon
- Identifiser den membranøse urinrøret ved å gripe urinrøret kateter med Cadiere tang.
- Snitt de sirkulære fibrene i urinrøret 1-2 mm kaudalt til toppen av prostata. Skyv de sirkulære fibrene mot toppen av prostata for å eksponere det indre langsgående laget av urinrøret (den såkalte lissosphincteren). Transekter dette indre laget så nær prostata som mulig for maksimalt å bevare lissosphincteren.
- Snitt eventuelle vedlegg dorsalt til membranøst urinrør til prostata er helt frigjort fra det omkringliggende vevet. Sett inn en endobag gjennom 12 mm assistenttrokaren for å sette inn prostata (og sædblærene). Lukk endobagen og la den være lukket i høyre iliac fossa.
7. Vesico-urethral anastomose
- Plasser den store nåledriveren i henholdsvis høyre robottrokar og Cadiere-tangen og de fenestrerte bipolare tangene i den mediale og laterale venstre robottrokaren. Bruk de fenestrerte bipolare tangene til å skyve blæren forsiktig mot urinrøret for å redusere spenningen ved anastomosen.
- Suturering av vesico-urethral anastomose
- Plasser den første suturen av den første absorberbare piggtråden (3-0, 23 cm lang) utenfor like lateralt til høyre for klokken 12 på blærehalsen. Trekk den fremre oppholdssuturen som ble plassert i trinn 5.3.4 for å identifisere blærehalsen og slimhinnen i blæren.
- Plasser suturen innvendig ut på urinrøret, også litt lateral til høyre for klokken 12. Identifiser urinrøret ved å flytte spissen av urinrøret kateter inn i membranøs urinrøret.
- Plasser den første suturen til den andre absorberbare piggtråden (3-0, 23 cm lang) utenfor like lateralt til venstre for klokken 12 på blærehalsen og innsiden ut på urinrøret i samme posisjon.
- For posterior suturering på venstre side, tilnærmet blæren slimhinnen mot urinrøret slimhinnen ved progressiv trekkraft på begge ender av piggtrådene. Gjenta sutureringen med den andre piggtråden utvendig inn på blærehalsen og innsiden ut på urinrøret to ganger i hvilket øyeblikk klokken 9 er nådd. Omtrentlig blære slimhinnen mot urinrøret slimhinnen etter hver sutur.
- For suturering på høyre side, utfør suturering med den første piggtråden ute på blærehalsen og innsiden ut på urinrøret, til klokken 6 er nådd. Ikke tilnærm den siste suturen ennå for å gi plass til å fullføre venstre side av anastomosen.
- For fremre suturering på venstre side, fortsett anastomosen på venstre side fra klokken 9 til 6. Ikke tilnærm den siste suturen ennå for å la spissen av kateteret passere mellom venstre og høyre piggtråd.
- Ta tak i spissen av kateteret og legg det i blæren. Insufflate ballongen.
- Stram de siste suturene på venstre og høyre side til blæren og urinrørslimhinnen er tilnærmet. Kontroller vanntettheten til anastomosen ved drypping av 120 ml vann i blæren (lekkasjetest).
- Plasser den første suturen av den første absorberbare piggtråden (3-0, 23 cm lang) utenfor like lateralt til høyre for klokken 12 på blærehalsen. Trekk den fremre oppholdssuturen som ble plassert i trinn 5.3.4 for å identifisere blærehalsen og slimhinnen i blæren.
- Fjern suspensjonssuturene i den øvre delen av peritonealsnittet. Bruk restene av piggtrådene til å lukke peritonealinnsnittet fra medialt til lateralt på begge sider. Utføre bilateral bekkenlymfeknutedisseksjon dersom samtidige internasjonalt aksepterte retningslinjer1 tilsier det.
MERK: Ingen kirurgisk avløp er igjen i tilfelle bekken lymfeknute disseksjon ikke er utført.
8. Ekstraksjon av prostata og lukking av snittene
- Overfør ekstraksjonsledningen til endobagen fra høyre robottrokar til kameratrokaren under direkte syn.
- Deflate magen og fjern trocars under direkte syn. Endre Trendelenburg-posisjonen til den nøytrale liggende posisjonen. Ytterligere snitt supra-navlestrengen hudsnitt og fascia snitt for å tillate enkel ekstraksjon av prostata.
MERK: Størrelsen på dette snittet avhenger av størrelsen på prostata. - Lukk rectus fascia med en resorberbar polyglaktin 1 sutur. Lukk underhudsvevet ved kameratrokaren og 12 mm assistenttrokar med resorberbar polyglaktin 3-0 sutur. Lukk alle hudinnsnitt med hudstiftere.
9. Postoperativ omsorg
- Overfør pasienten til postoperativ enhet og monitor i 2-3 timer. Overfør pasienten til sykehusinnleggelsesenheten etter godkjenning av anestesilege og kirurg.
- La pasienten gjenoppta inntaket av klare væsker. Tillat inntak av fast føde og stimuler til å gå rundt i løpet av den første postoperative dagen. Fjern urinrørskateteret på tredje postoperative dag og mål miksjonsvolum og restblærevolum. Bytt kateteret i tilfelle betydelig restvolum og fjern det ved polyklinikken 1 uke senere.
- Utslipp pasienten på den tredje postoperative dagen. Fjern stiftemaskinene mellom 10. og 14. postoperative dager av allmennlegen. Administrere lavmolekylært heparin subkutant til den 20. postoperative dag av sykepleier hjemme eller av pasienten selv.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Alle pasienter med lokal eller lokalavansert prostatakreft med forventet levetid >10 år og uten anestesimedisinske kontraindikasjoner ble tilbudt RS-RARP som et av behandlingsalternativene for sykdommen. Pasienter som gjennomgikk cytoreduktiv radikal prostatektomi for metastatisk prostatakreft i forbindelse med en klinisk studie eller berging radikal prostatektomi ble ikke tilbudt RS-RARP, og pasienter med fremre tumor ble fortrinnsvis tilbudt SA-RARP. Pasienter med oppfølging på mindre enn 3 måneder ble ekskludert. Før operasjonen hadde alle pasientene en måling av serum prostataspesifikt antigen (PSA) og gjennomgikk MR. Biopsigradgruppen ble preoperativt vurdert ved histologisk undersøkelse av transrektal eller transperineal prostatabiopsi. Klinisk T-stadium ble vurdert ved digital rektal undersøkelse og lokal tumorforlengelse på MR. Tumorplassering og prostatavolum ble evaluert ved MR. Stratifisering av risikogrupper ble gjort i henhold til internasjonale retningslinjer1. Postoperative komplikasjoner ble gradert etter Dindo-Clavien-klassifikasjon11. Histologisk undersøkelse av den radikale prostatektomiprøven ble brukt for å vurdere det patologiske T-stadiet og tumormarginene. Tumorceller i kontakt med blekkmarginen ble ansett som en positiv kirurgisk margin. I løpet av det første postoperative året ble pasientene fulgt etter 2 og 6 uker og 3, 6, 9 og 12 måneder. Deretter ble pasientene fulgt to ganger i året. I tillegg til historietaking og klinisk undersøkelse, inkluderte hvert postoperativt besøk (unntatt det etter 2 uker) en måling av PSA. Biokjemisk residiv etter RS-RARP ble definert som enhver postoperativ PSA > 0,2 ng/ml eller tre påfølgende PSA-stigninger under 0,2 ng/ml. Utfallsparametere evaluert under hvert postoperativt besøk var biokjemisk tilbakefall, urininkontinensstatus og potens. Disse parametrene ble valgt som radikale prostatektomi mål for å oppnå "Trifecta". Denne trifecta består av å bli kurert (ingen biokjemisk tilbakefall), være kontinent for urin og opprettholde potens12. Sosial kontinens ble definert som maksimalt én sikkerhetspute, mens full kontinens ble definert som ikke tap av urin under noen omstendigheter.
Mellom februar 2020 og august 2021 ble 77 pasienter behandlet med RS-RARP av en enkelt kirurg med stor erfaring i SA-RARP (ca. 1000 tilfeller). Median pasientalder var 65 år (område: 45-79 år) med et median serum prostataspesifikt antigen (PSA) på 7,7 ng/ml (område: 2,2-21,1 ng/ml). Andre preoperative tumorkarakteristika er oppsummert i tabell 1.
Tabell 1: Pasient- og tumorkarakteristika. Klikk her for å laste ned denne tabellen.
Bekkenlymfeknutedisseksjon (PLND) ble utført hos 30 (39 %) pasienter, men ingen av disse pasientene ble rammet av lymfeknuteinvasjon. Fire (5,2 %), 38 (49,4 %) og 35 (45,5 %) pasienter gjennomgikk ingen nervesparsomme, ensidig nervesparing og bilateral nervesparing. Median operasjonstid var 160 min (område: 122-265 min). Ingen av pasientene trengte konvertering til en fremre robot eller åpen tilnærming, og ingen fikk en intraoperativ komplikasjon. Median liggetid var 3 dager (spredning 3-8 dager). Det var 9 (11,9 %) pasienter med komplikasjoner grad 1, alt på grunn av behov for forlenget kateteropphold i urinveiene. Hos to (2,6 %) pasienter skyldtes dette forlengede kateteroppholdet lekkasje ved vesiko-urethral anastomose observert under "lekkasjetesten". Én (1,3 %) pasient ble behandlet med antibiotika mot en surinfisert lymfocele (grad 2-komplikasjon). To (2,6 %) andre pasienter fikk en høygradig komplikasjon (grad IIIa) bestående av en infisert lymfocele som trengte perkutan drenasje. Disse tre siste pasientene gjennomgikk PLND. Trettisju (48,1 %) pasienter hadde enten ekstrakapsulær ekstensjon (pT3a) eller seminal vesikkelinvasjon (pT3b) ved endelig patologisk undersøkelse. De øvrige 40 pasientene ble klassifisert med pT2 sykdom. Positiv kirurgisk margin (PSM) ble rapportert hos 33 (42,9 %) pasienter. Substratifisert ved patologisk T-stadium ble 11 (27,5 %) og 22 (59,5 %) pasienter med henholdsvis T2- og T3-stadium rapportert med en PSM. Etter en median oppfølgingstid på 11 måneder (variasjonsbredde: 3-21 måneder) fikk syv (9,1 %) pasienter et biokjemisk tilbakefall og ble henvist til tidlig strålebehandling. Alle disse syv pasientene hadde det siste patologiske pT3-stadiet. Estimert 1-års biokjemisk residivfri overlevelse (BRFS) er 90,1 % (standardfeil: 3,6 %). Perioperative utfall er oppsummert i tabell 2.
Tabell 2: Perioperative og onkologiske utfall. Klikk her for å laste ned denne tabellen.
Etter 3 måneder var 71 (92,2%) sosialt kontinent. Etter 6 måneder var alle evaluerbare pasienter sosialt kontinentale. Full kontinens ble oppnådd hos 43 (55,8 %) etter 3 måneder. Full kontinens økte gradvis, og etter 12 måneder var 94,3% av evaluerbare pasienter helt kontinentale. Ytterligere detaljer om urininkontinens er gitt i tabell 3.
Tabell 3: Postoperativ kontinensstatus på ulike tidspunkter. Klikk her for å laste ned denne tabellen.
Tretti pasienter med minst 1 års oppfølging og som var seksuelt aktive før RS-RARP gjennomgikk ensidig eller bilateral nervesparing. Av dem var 13 (43,3%) i stand til å oppnå ereksjon tilstrekkelig for samleie med eller uten medisinsk hjelp. Mer detaljert informasjon om potens er gitt i tabell 4.
Tabell 4: Potensstatus hos seksuelt aktive pasienter med minst 1 års oppfølging. Klikk her for å laste ned denne tabellen.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Under RS-RARP utføres hele prosedyren ved å nærme blæren gjennom den bakre enden. Følgelig er hovedforskjellen med SA-RARP bevaringen av Retzius 'plass. Bevaring av Retzius' plass har flere anatomiske fordeler7: For det første er ikke blæren løsrevet fra bukveggen og navlestrengene blir ikke transektert. Derfor forblir blæren i sin anatomiske stilling. For det andre transekteres ikke det fremre detrusorforkleet og puboprostatiske leddbåndene. Selv om de kalles puboprostatiske leddbånd, strekker disse leddbåndene seg til blærens fremre overflate og bør bedre kalles pubovesiske leddbånd13. Disse leddbåndene er en viktig støtte til kontinensmekanismen13. Det fremre detrusorforkleet inneholder muskelfibre som stammer fra detrusormuskelen og kan også ha en funksjon i å opprettholde urininkontinens13. For det tredje transekteres ikke dorsale venekompleks (DVC) uten behov for hemostatisk suturering7. Gitt nærheten til DVC til urinrøret sphincter, kan deler av urinrøret sphincter inkluderes i disse hemostatiske suturene som gjør dem afunksjonelle14. Disse anatomiske fordelene er gunstige for tidlig gjenoppretting av urininkontinens. En systematisk oversikt og metaanalyse viste signifikant lavere risiko for urininkontinens etter 1, 3, 6 og 12 måneder8. Denne fordelen er den mest uttalte i den tidlige postoperative perioden, da en annen systematisk oversikt viste at det ikke er noen signifikant forskjell etter 6 måneder basert på resultatene fra utelukkende de randomiserte kontrollerte studiene15. I absolutte tall rapporterte Menon og medarbeidere 3- og 12-måneders sosiale kontinensrater på henholdsvis 93,3% og 98,3%, og 3- og 12-måneders full kontinensrate på henholdsvis 76% og 96%, henholdsvis16. Olivero og medarbeidere rapporterte en 12-måneders sosial kontinensrate på 90,1%-94,2%17. En multisentrisk studie viste en 12-måneders full kontinensrate på 90,3%18. Kontinensdataene som er rapportert i serien her, bekrefter disse oppmuntrende funnene angående tidlig retur til urininkontinens.
Erektil dysfunksjon er en annen bivirkning etter radikal prostatektomi, men data etter RS-RARP er sparsomme. Høyvolumsentre rapporterte at 71% -86,5% av pasientene etter RS-RARP var i stand til å oppnå penetrerende samleie, noe som er høyere sammenlignet med 43% av pasientene rapportert i denne serien16,17,18,19. Dette kan delvis skyldes forskjeller i pasientpopulasjonen, omfanget av nervesparing og definisjonen av erektil dysfunksjon. Menon og medarbeidere ekskluderte pasienter som ikke lenger var interessert i samleie etter RS-RARP16, mens det i denne serien ble tatt hensyn til alle pasienter som var seksuelt aktive før RS-RARP. Andre serier begrenset evaluering av erektil funksjon til pasienter <65 år som gjennomgikk bilateral intrafascial nervesparende17,18,19. En stor moderne serie rapporterte at bare 31% av pasientene var i stand til å oppnå penetrerende samleie 5 år etter radikal prostatektomi20. Selv om den første beskrivelsen av RS-RARP inkluderte en komplett intrafascial nervesparende7, kan planet for nervesparing (ekstrafascial versus interfascial versus intrafascial14) velges intraoperativt etter korrekt identifisering av endobekken fascia og Denonvilliers fascia.
Ved slutten av prosedyren lukkes bukhinnen igjen over disseksjonsområdet. Lukking av bukhinnen gjenoppretter retroperitonealrommet med større sannsynlighet for at postoperativ blødning (spesielt i tilfelle nervesparing der koagulasjon unngås) vil bli inneholdt i dette rommet. I denne studien var den høygradige komplikasjonsraten lav (2,6 %) og ikke relatert til blødning eller transfusjonsbehov. Faktisk var alle de alvorlige komplikasjonene her relatert til PLND og ikke til RS-RARP selv. Dalela og medarbeidere rapporterte en 8,3% høygradig komplikasjonsrate med RS-RARP, og disse komplikasjonene var også utelukkende knyttet til PLND21. Andre kirurger rapporterte en like lav høygradig komplikasjonsrate som understreker sikkerheten til RS-RARP 8,16,17,18,19.
For å bevare Retzius' plass og de nevrovaskulære buntene, er det nødvendig med en nær disseksjon til overflaten av prostata med økt risiko for PSM som en ulempe. En høyere PSM-rate med RS-RARP sammenlignet med SA-RARP har faktisk blitt rapportert8. Med RS-RARP varierte risikoen for PSM mellom 14% og 40%8,17,18,19. PSM-raten på 43% i denne serien er i den høye enden av dette rapporterte området. Dette kan forklares med at mer enn halvparten av pasientene hadde lokal høyrisiko eller lokalavansert sykdom (med iboende høyere risiko for PSM22), mens dette var ekskludert eller sparsomt i andre serier 16,17,18,19,21. På den annen side er den 1-årige BRFS på 90,1% rapportert her helt i tråd med 89% -95,6% 1-års BRFS rapportert i andre serier17,18,19,21. Dalela og medarbeidere rapporterte ingen forskjeller i 1-års BRFS mellom RS-RARP og SA-RARP21. Selv med PSM er en definitiv kur uten adjuvant strålebehandling etter RARP mulig (opptil 60%), og nøye overvåking av disse pasientene anbefales med tidlig bergingsstrålebehandling i tilfelle PSA vil stige igjen23. Denne serien rapporterer om forfatternes innledende saker utført og er underlagt en læringskurve. Det kirurgiske teamet var dyktig i å utføre SA-RARP, men fulgte ingen spesifikk trening før de startet med RS-RARP med unntak av å se en video av teknikken. Galfano og medarbeidere observerte at det vil trenge minst 50 tilfeller for å senke PSM-frekvensen18. Et dedikert undervisningsprogram kan overvinne dette problemet med læringskurven17,24.
Etter forfatternes erfaring er RS-RARP teknisk mer krevende sammenlignet med SA-RARP. De anatomiske landemerkene er sparsomme, og derfor er grundig kunnskap om anatomien til prostata og periprostatisk vev nødvendig23. Forfatterne finner tidlig identifisering av endopelvic fascia nyttig for å veilede senere disseksjon av blærehalsen. Før anastomose er det vanskelig å identifisere den åpnede blærehalsen. Opphold i blærehalsen letter denne identifiseringen og anbefales på det sterkeste etter forfatterens erfaring, blant annet7. Anastomosen er laget i et mindre arbeidsområde sammenlignet med SA-RARP. Det firearmede Xi-robotsystemet som brukes i denne serien, reduserer risikoen for kollisjon av instrumenter i trange rom og letter utførelsen av RS-RARP. Til tross for disse tekniske kravene, bekrefter serien her sikkerheten til RS-RARP. Spesielt er teknikken beskrevet i denne serien bare en måte å utføre RS-RARP på, og mange (mindre) modifikasjoner er mulige25,26.
Mange kirurger som utfører SA-RARP utfører posterior rekonstruksjon (PR) før anastomose, og dette gjøres ikke med RS-RARP. En fordel med PR er at det reduserer spenninger ved anastomosen med mindre risiko for postoperativ urinlekkasje27. Men da blæren forblir i sin opprinnelige posisjon under RS-RARP, ble det ikke oppstått problemer med å utføre en spenningsfri anastomose. Den 2,6% urinlekkasjeraten som finnes her faller innenfor området 0% -11,5% rapportert med PR under SA-RARP 19,24,27. PR kan lette retur til tidlig kontinens27. Imidlertid er bevaring av puboprostatiske leddbånd og fremre detrusor forkle sannsynligvis viktigere for urininkontinens 7,8 og kan kompensere for mangel på PR under RS-RARP.
Som nevnt ovenfor er data om langsiktige utfall hos pasienter med lokal høy risiko eller lokalavansert sykdom sparsomme 16,17,18,19,21. Den onkologiske sikkerheten til teknikken i denne pasientgruppen må etableres ennå, og fremtidige studier om dette emnet er nødvendig for å avklare dette. Videre kan de funksjonelle resultatene av SA-RARP forbedres ved å utføre total anatomisk rekonstruksjon (TAR)28. En randomisert kontrollert studie som sammenligner RS-RARP versus SA-RARP med TAR er nødvendig for å vurdere om en teknikk er bedre enn den andre for onkologiske og funksjonelle utfall.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Forfatterne har ingen interessekonflikter.
Acknowledgments
Det ble ikke innhentet midler til denne forskningen.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| adhesive tape | BSNmedical | 15200028 | Tensoplast |
| assistant trocar 5mm | Aesculap | EKO17R | reusable trocar |
| assistant trocar 12mm | Conmed | iAS12-120LPi | AirSeal trocar |
| barbed wire | Covidien | VLOCM0024 | for vesico-urethral anastomosis |
| Cadiere forceps | Intuitive | 470049 | robotic instrument, grasper |
| camera 30° | Intuitive | 470027 | endoscope |
| cefazolin | Sandoz | BE217296 | Belgian farmaceutical registration |
| CO2-insufflator | Conmed | AS-iFS2 | AirSeal insufflator |
| Da Vinci Xi system | Intuitive | 600062 | robotic system |
| endobag | Covidien | 173050G | Endo Catch 10mm |
| endoscopic hem-o-lok applier | Teleflex | 544995T | to apply the locking clips |
| fenestrated bipolar forceps | Intuitive | 470205 | robotic instrument, bipolar forceps |
| Hasson cone 8mm trocar | Intuitive | 470398 | only at the camera trocar |
| heparin, low molecular weight (enoxaparin) | Sanofi | BE144347 | Belgian farmaceutical registration |
| hydrogel coated latex transurethral catheter | Bard | D226416 | Biocath |
| insufflation cable | Conmed | ASM-EVAC1 | AirSeal Tri-lumen filtered tube set |
| laparoscopic grasper | Aesculap | PO235R | Atraumatic wave grasper, double action |
| large needle driver | Intuitive | 470006 | roboic instrument, needle driver |
| locking clip | Grena | 5-13mm | Click'aVplus |
| metallic clips 5mm | Aesculap | PL453SU | for vessel ligation |
| monopolar curved scissor | Intuitive | 470179 | robotic instrument, hot shears |
| mosquito clamp | Innovia Medical | MQC2025-D | to secure bladder suspension stitch |
| natriumlaurylsulfoacetate-sorbitol-natriumcitratedihydrate clysma | Johnson & Johnson Consumer BV | RVG 05069 | Belgian farmaceutical registration |
| polyglactin 3.0 suture | Ethicon | V442H | stay suture bladder neck, subcutaneous sutures |
| polyglactin 1 suture | Ethicon | D9708 | stay suture fascia and fascia closurie |
| povidone-iodine alcoholic solution | Mylan | BE230736 | Belgian farmaceutical registration |
| robotic trocar 8mm | Intuitive | 470002 | standard length |
| Skin stapler | Covidien | 8886803712 | skin closure |
| sterile drapes robotic arms | Intuitive | 470015 | draping system robotic arms |
| suction-irrigation device | Geyi | GYSL-5X330 | laparoscopic use by assitant |
| suspension sutures | Ethicon | 628H | Ethilon 2-0 nylon suture |
| thrombo-embolus deterrent stockings | Covidien | 7203 | T.E.D. stockings |
| warming blanket device | 3M | 54200 | Bear Hugger |
References
- Mottet, N., et al. EAU-EANM-ESTRO-ESUR-SIOG Guidelines on Prostate Cancer-2020 Update. Part 1: Screening, Diagnosis, and Local Treatment with Curative Intent. European Urology. 79 (2), 243-262 (2021).
- Ilic, D., et al. Laparoscopic and robotic-assisted versus open radical prostatectomy for the treatment of localised prostate cancer. The Cochrane Database of Systematic Reviews. 9 (9), (2017).
- Ab del Raheem, A., et al. Retzius-sparing robot-assisted radical prostatectomy versus open retropubic radical prostatectomy: a prospective comparative study with 19-month follow-up. Minerva Urologica e Nefrologica: The Italian Journal of Urology and Nephrology. 72 (5), 586-594 (2020).
- Gandaglia, G., et al. Comparative effectiveness of robot-assisted and open radical prostatectomy in the postdissemination era. Journal of Clinical Oncology : Official Journal of the American Society of Clinical Oncology. 32 (14), 1419-1426 (2014).
- Ficarra, V., et al. Systematic review and meta-analysis of studies reporting urinary continence recovery after robot-assisted radical prostatectomy. European Urology. 62 (3), 405-417 (2012).
- Martini, A., et al. Contemporary techniques of prostate dissection for robot-assisted prostatectomy. European Urology. 78 (4), 583-591 (2020).
- Galfano, A., et al. A new anatomic approach for robot-assisted laparoscopic prostatectomy: a feasibility study for completely intrafascial surgery. European Urology. 58 (3), 457-461 (2010).
- Checcucci, E., et al. Retzius-sparing robot-assisted radical prostatectomy vs the standard approach: a systematic review and analysis of comparative outcomes. BJU International. 125 (1), 8-16 (2020).
- Montorsi, F., et al. Best practices in robot-assisted radical prostatectomy: recommendations of the Pasadena Consensus Panel. European Urology. 62 (3), 368-381 (2012).
- Stabile, A., et al. Multiparametric MRI for prostate cancer diagnosis: current status and future directions. Nature Reviews. Urology. 17 (1), 41-61 (2020).
- Dindo, D., Demartines, N., Clavien, P. A. Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Annals of Surgery. 240 (2), 205-213 (2004).
- Xylinas, E., et al. Evaluation of combined oncological and functional outcomes after radical prostatectomy: trifecta rate of achieving continence, potency and cancer control--a literature review. Urology. 76 (5), 1194-1198 (2010).
- Walz, J., et al. A critical analysis of the current knowledge of surgical anatomy related to optimization of cancer control and preservation of continence and erection in candidates for radical prostatectomy. European Urology. 57 (2), 179-192 (2010).
- Walz, J., et al. A critical analysis of the current knowledge of surgical anatomy of the prostate related to optimisation of cancer control and preservation of continence and erection in candidates for radical prostatectomy: An update. European Urology. 70 (2), 301-311 (2016).
- Albisinni, S., et al. Systematic review comparing Anterior vs Retzius-sparing robotic assisted radical prostatectomy: can the approach really make a difference. Minerva Urology and Nephrology. , (2021).
- Menon, M., et al. Functional recovery, oncologic outcomes and postoperative complications after robot-assisted radical prostatectomy: An evidence-based analysis comparing the Retzius sparing and standard approaches. The Journal of Urology. 199 (5), 1210-1217 (2018).
- Olivero, A., et al. Retzius-sparing robotic radical prostatectomy for surgeons in the learning curve: A propensity score-matching analysis. European Urology Focus. 7 (4), 772-778 (2021).
- Galfano, A., et al. Retzius-sparing robot-assisted radical prostatectomy: early learning curve experience in three continents. BJU International. 127 (4), 412-417 (2021).
- Galfano, A., et al. Beyond the learning curve of the Retzius-sparing approach for robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy: oncologic and functional results of the first 200 patients with >/= 1 year of follow-up. European Urology. 64 (6), 974-980 (2013).
- Hoffman, K. E., et al. Patient-reported outcomes through 5 years for active surveillance, surgery, brachytherapy, or external beam radiation with or without androgen deprivation therapy for localized prostate cancer. JAMA. 323 (2), 149-163 (2020).
- Dalela, D., et al. A pragmatic randomized controlled trial examining the impact of the Retzius-sparing approach on early urinary continence recovery after robot-assisted radical prostatectomy. European Urology. 72 (5), 677-685 (2017).
- Yossepowitch, O., et al. Positive surgical margins after radical prostatectomy: a systematic review and contemporary update. European Urology. 65 (2), 303-313 (2014).
- Vale, C. L., et al. Adjuvant or early salvage radiotherapy for the treatment of localised and locally advanced prostate cancer: a prospectively planned systematic review and meta-analysis of aggregate data. Lancet. 396 (10260), London, England. 1422-1431 (2020).
- Lumen, N., et al. Safe introduction of robot-assisted radical prostatectomy after a training program in a high-volume robotic centre. Urologia Internationalis. 91 (2), 145-152 (2013).
- Galfano, A., Secco, S., Bocciardi, A. M. Mottrie A. Retzius-sparing robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy: An international survey on surgical details and worldwide diffusion. European Urology Focus. 6 (5), 1021-1023 (2020).
- Checcucci, E., et al. Precision prostate cancer surgery: an overview of new technologies and techniques. Minerva Urologica e Nefrologica: The Italian Journal of Urology and Nephrology. 71 (5), 487-501 (2019).
- Grasso, A. A., et al. Posterior musculofascial reconstruction after radical prostatectomy: an updated systematic review and a meta-analysis. BJU International. 118 (1), 20-34 (2016).
- Manfredi, M., et al. Total anatomical reconstruction during robot-assisted radical prostatectomy: focus on urinary continence recovery and related complications after 1000 procedures. BJU international. 124 (3), 477-486 (2019).
