Summary
El presente protocolo describe el manejo de emergencia de la replantación microscópica de la amputación del glande del pene debido a la circuncisión.
Abstract
La circuncisión con una grapadora desechable se está volviendo muy popular en China. Sin embargo, los procedimientos quirúrgicos inadecuados también conllevan el riesgo de amputación del glande del pene, que es una lesión genital iatrogénica muy rara. Dicha complicación se trata convencionalmente mediante hemostasia simple para lograr la autocuración, la replantación macroscópica temprana o la cirugía plástica tardía. Sin embargo, estos pueden conducir a resultados desfavorables obvios, como pérdida del glande amputado, necrosis, curación por malformación o estenosis del orificio uretral. En el presente estudio, adoptamos la replantación microscópica como un enfoque de emergencia para lograr las anastomosis precisas y la reconstrucción anatómica del glande del pene. El objetivo de este protocolo es presentar una estrategia detallada de manejo de emergencias con habilidades quirúrgicas meticulosas para la amputación del glande del pene. Los resultados postoperatorios mostraron que la forma original del glande fue perfectamente restaurada con una apariencia cosmética satisfactoria. La función de micción se restauró completamente a la normalidad sin complicaciones obvias. Tampoco hubo una reducción significativa en la sensación de área amputada del glande. Por lo tanto, la replantación microscópica meticulosa temprana lo antes posible es una estrategia ideal de manejo de emergencia para la amputación del glande del pene debido a la circuncisión.
Introduction
Alrededor del 25% de los hombres en todo el mundo están circuncidados 1,2. La circuncisión en China se realiza principalmente en la infancia. En las últimas décadas, las mejoras en las técnicas y equipos quirúrgicos han hecho que la circuncisión sea menos complicada, más rápida y con menos complicaciones posteriores a la circuncisión. Sin embargo, la popularidad de estos dispositivos también ha traído nuevos desafíos.
La incidencia de complicaciones post-circuncisión es de alrededor del 1%-20%, en su mayoríaleves 3,4,5,6,7. En un metanálisis reciente, que incluyó 351 estudios con 4 042 988 participantes, el riesgo general de complicaciones fue del 3,84% (intervalo de confianza del 95%: 3,35-4,37)7. La amputación del glande relacionada con la circuncisión es una lesión bastante rara pero devastadora durante la cirugía. Dicha complicación se trata convencionalmente mediante hemostasia simple para lograr la autocuración, la replantación macroscópica temprana o la cirugía plástica tardía 8,9. Sin embargo, estos pueden resultar en daño permanente a la apariencia y función del pene, junto con problemas psicológicos, si no se manejan adecuadamente 8,9. La prevención y el tratamiento de la amputación del glande se han convertido recientemente en un problema desafiante para la circuncisión debido a la creciente conciencia de salud pública y el uso de varios dispositivos de sutura en China. Actualmente no existen protocolos o pautas para el tratamiento de dicha lesión, lo que puede deberse a su rareza. Como resultado, no existe una comprensión unificada del mecanismo de lesión de las amputaciones del glande, y hay una falta de manejo temprano del tratamiento o estrategias de prevención.
En este estudio, informamos una serie de casos de glande peneano amputado causado por grapadora disponible durante la circuncisión, que fueron tratados con éxito por microcirugía. Los detalles técnicos de la microcirugía se presentaron por video, y también se discutieron sus posibles mecanismos de lesión y estrategias de prevención. Este protocolo es aplicable para la reimplantación microscópica temprana de todos los pacientes con amputación del glande del pene causada por una lesión accidental.
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Protocol
El protocolo se llevó a cabo de acuerdo con los principios de la Declaración de Helsinki y todos los métodos descritos aquí han sido aprobados por el comité de ética del Hospital Daping y se obtuvo el consentimiento por escrito de los pacientes.
1. Instrumentos de funcionamiento
- Realice todos los procedimientos bajo un microscopio quirúrgico con un aumento de 5-10x para lograr anastomosis precisas y reconstrucción anatómica.
2. Criterios de inclusión y exclusión
- Utilizar los siguientes criterios de inclusión: pacientes que experimentan amputación del glande del pene durante la circuncisión; la lesión del glande del pene contiene principalmente glande y/o uretra distal.
- Utilice los siguientes criterios de exclusión: amputación del pene; lesionado no durante la circuncisión o por grapadora desechable; reparación de etapa secundaria.
3. Preparación para la operación
- Ate una banda elástica en la raíz del pene para detener el sangrado por adelantado.
- Mantenga el glande amputado en la solución salina helada estéril durante la transferencia y antes de la replantación.
- Una vez amputado el glande, no lo descarte.
- Sumerja el glande amputado en aproximadamente 10-20 ml de solución salina normal estéril (preferiblemente solución salina helada estéril) y envuélvalo con dos capas de guantes estériles.
- Colóquelo en un cubo de hielo o taza de vacío con hielo y transfiéralo a un hospital donde se pueda realizar la microcirugía lo antes posible.
- Enjuague y desinfecte el glande amputado con yodóforo tres veces antes de la replantación.
- Administre antibióticos por vía intravenosa 30 minutos antes de la cirugía. Use cefuroxima sódica 0.50-0.75 g con 100 ml de solución de cloruro de sodio al 0.9% de acuerdo con el peso del paciente.
4. Procedimiento
- Reparación del glande y el frenillo del pene amputados, si corresponde.
- Retire el glande amputado de la bolsa de hielo conservada y desinfecte. Observe la morfología y la integridad del glande bajo el microscopio. Si hay fragmentación, repárela primero (Figura 1A).
- Aplicar 8-0 hilo no absorbible para suturar la incisión cavernosa interna del glande (Figura 1B). Mientras tanto, use hilo absorbible 6-0 para suturar las lágrimas en la superficie del glande (Figura 1C).
- Recorte el frenillo junto con el frenillo si corresponde.
- Anastomosis uretral de extremo a extremo
- Coloque al paciente en posición supina.
- Observe y evalúe el daño del muñón del glande bajo el microscopio (Figura 1D), y alinee el glande y el frenillo amputados con el muñón del glande. Inserte un catéter 8 Fr. Foley a través del orificio uretral para el drenaje de la orina (Figura 1E).
- Realice anastomosis uretral de extremo a extremo utilizando hilo absorbible 6-0 a través del método de sutura intermitente con posicionamiento preciso. Por lo general, sutura una puntada a las 12:00 y 6:00 en punto de la uretra, respectivamente al principio, y luego en la base de dos puntos de posicionamiento; sutura alrededor de cuatro puntos de sutura apretados en los lados izquierdo y derecho, respectivamente en sentido contrario a las agujas del reloj o en el sentido de las agujas del reloj (Figura 1F).
- Anastomosis de la superficie del glande amputado y reconstrucción del frenillo
- Sutura el borde del glande amputado hasta el borde del muñón del pene con hilo absorbible 6-0. Suturar unos puntos fijos a las 6, 12, 9 y 3 en punto al principio, y luego suturar el espacio entre los puntos fijos con un espacio de 1 mm para cada uno para lograr una anastomosis precisa (Figura 1G).
- Recorte el exceso de placa interna de prepucio en el lado ventral del glande del pene, si corresponde.
- Reconstruir el frenillo por sutura intermitente para lograr una forma satisfactoria si corresponde (Figura 1H,I).
5. Cuidados postoperatorios
- Evaluar la recuperación de la circulación sanguínea local observando de cerca el color del glande peneano replantado.
NOTA: Se espera un glande rojo oscuro (similar a la pulpa de cereza) y debe observarse dinámicamente. Hay algunas costras negruzcas en la superficie después de días y asegúrese de no eliminarlas. Corteza negruzca no significa necrosis del glande amputado. - Mantenga el tratamiento antibiótico intravenoso postoperatorio durante 2-3 días y cambie al tratamiento oral durante 5-7 días.
- Mantenga el drenaje del catéter permanente sin obstrucciones y retírelo 1-2 semanas después de la operación.
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Representative Results
Tres niños de 7-8 años, cuyo glande peneano distal fue completamente (2 casos) o incompleto (1 caso) amputado durante la circuncisión con una grapadora desechable, fueron ingresados en el hospital dentro de las 2-3 h posteriores a la lesión de junio de 2019 a julio de 2021. El examen físico confirmó que aproximadamente 1/3 del extremo distal del glande del pene con 3-4 mm de uretra distal fue amputado completa o incompletamente. En un caso grave, la placa interna del prepucio y el frenillo en el lado ventral del glande también se dañaron seriamente. Los tejidos amputados completos después de la lesión se mantuvieron estériles y se almacenaron temporalmente en un cubo de hielo. La replantación microscópica del glande y la anastomosis de la uretra distal se realizaron con éxito en todos los pacientes.
Un día después de la cirugía, el área del glande del pene estaba de color rojo oscuro y congestionada, y generalmente se podía ver un poco de derrame en la superficie. Una semana después de la cirugía, generalmente se observaron costras negruzcas y aparecieron costras en la superficie de las partes distales del glande y el frenillo. Los catéteres permanentes generalmente se retiraron 1-2 semanas después de la cirugía. La observación postoperatoria y el seguimiento de tres niños durante 3-27 meses mostraron que el glande del pene de todos los niños sanó muy bien, la forma original del glande se restauró perfectamente con una apariencia cosmética satisfactoria, la función de micción se restauró completamente a la normalidad y no se produjeron complicaciones obvias como estenosis del orificio uretral, fístula urinaria o curación por deformidad (Figura 2 y Figura 3 ). Las características clínicas y los resultados quirúrgicos se resumen en la Tabla 1.
Figura 1: Reparación del glande amputado, replantación y reconstrucción del glande y frenillo amputados bajo el microscopio (Caso 1). (A) Los tejidos amputados del glande con múltiples incisiones irregulares. (B) Suturar la incisión cavernosa interna del glande con 0/8 de sutura no absorbible. (C) Reparar los desgarros en la superficie del glande con 0/6 sutura absorbible. (D) El muñón del glande que muestra una lesión guillotina del glande, con más daño en el lado ventral en relación con el lado dorsal. (E) Alinear los tejidos amputados del glande y el frenillo con el muñón del glande. (F) Anastomosis de extremo a extremo de la uretra. (G) Suturar los bordes del glande amputado y el muñón del pene con sutura absorbible 0/6. (H) Recorte el tejido del frenillo amputado y suture el prepucio del pene. (I) Aparición del glande y zonas prepuciales tras finalizar la operación. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 2: Observación de la recuperación después de la replantación del glande (Caso 1). (A) Un día después de la operación, el área del glande estaba de color rojo oscuro y congestionada. (B) Una semana después de la operación, la superficie del glande y el frenillo replantados se volvieron negruzcos, lo que sugiere costras epidérmicas. (C) Un mes después de la operación, la morfología del glande básicamente volvió a la normalidad, con pequeñas costras negras. (D) Dos años después de la operación, la morfología del glande y la micción eran completamente normales. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 3: Replantación del glande amputado bajo el microscopio y observación de seguimiento (Caso 2). (A) El muñón del glande amputado del pene. (B) El glande del pene amputado fue suturado al muñón. (C) Anastomosis de extremo a extremo de la uretra. (D) Se terminó la anastomosis en los bordes del glande amputado y el muñón del pene. (E) Dos semanas después de la operación, la superficie del glande replantado estaba cubierta por costras negras. (F) Dos meses después de la operación, la morfología del glande volvió completamente a la normalidad. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
| Variables | Caso 1 | Caso 2 | Caso 3 | |
| Edad | 7 | 7 | 8 | |
| Tiempo de lesión | 2019-06 | 2020-06 | 2021-07 | |
| Tipos de lesiones | Glande parcial y frenillo | Glande parcial | Glande parcial | |
| Grado de lesión | Amputación completa | Amputación completa | Amputación incompleta | |
| Tiempo de isquemia fría y cálida (horas) | 5.5 | 4 | 0 | |
| Tiempo de operación (horas) | 2.5 | 2 | 2 | |
| Tiempo de seguimiento (meses) | 27 | 15 | 3 | |
| Resultados* | Satisfacción con la apariencia | muy satisfactorio | muy satisfactorio | satisfactorio |
| Caudal urinario máximo (mL/s) | 17.5 | 16.9 | 16 | |
| Sensación | normal | normal | casi normal | |
| *: Satisfacción con la apariencia: El cuestionario se estableció en cuatro niveles: de insatisfactorio, ligero insatisfactorio, satisfactorio a muy satisfactorio. La sensación local se evaluó por el dolor de la punción ligera. Se estableció en cuatro niveles: de no dolor, disminución significativa de lo normal, casi normal a normal. | ||||
Tabla 1: Características clínicas y resultados quirúrgicos de tres casos de amputaciones del glande causadas por grapadora desechable durante la circuncisión.
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Discussion
Con fines religiosos o terapéuticos, alrededor de una cuarta parte de los hombres de todo el mundo han tenido circuncisión1. La incidencia de complicaciones está lejos de ser insignificante, aproximadamente del 1% al 20%3,4,5,6,7. La amputación del glande relacionada con la circuncisión es extremadamente rara y no hay estadísticas exactas que describan su incidencia. Debido a su rareza, los informes anteriores eran en su mayoría informes de casos o series de casos 5,8,10,11,12. La replantación temprana del glande grueso, la hemostasia simple por compresión para lograr la autocuración o la reparación formal retrasada son las tres estrategias convencionales para esta situación.
Entre las tres estrategias convencionales, la replantación temprana del glande grueso ha reportado resultados superiores. Sin embargo, dicha estrategia también proporcionó una apariencia cosmética insatisfactoria y una alta posibilidad de complicaciones postoperatorias debido a las limitaciones de la técnica 8,13,14. En un estudio de ocho casos, las amputaciones del glande neonatal tuvieron un tiempo transcurrido entre la lesión y la llegada a la sala de emergencias de 1 a 6 h. Seis de ellos presentaban una lesión uretral simultánea, de los cuales cuatro casos se sometieron a anastomosis uretral del glande amputado y dos fueron atendidos por uretrostomía junto con anastomosis del glande. Los dos pacientes con lesión aislada del glande se sometieron a anastomosis primaria del glande. Los resultados mostraron que los dos pacientes con lesión uretral y sin anastomosis uretral desarrollaron hipospadias secundarias y requirieron cirugía adicional, mientras que los otros mostraron buenos resultados funcionales y cosméticos12. Esto sugiere que las selecciones apropiadas de los métodos quirúrgicos tempranos, incluida la anastomosis uretral de extremo a extremo, son cruciales para la recuperación satisfactoria de la lesión grave del glande. En un estudio reciente sobre las campañas de circuncisión masiva en África, se informaron tres casos de amputaciones del glande. Aunque los tres pacientes se sometieron a una reconstrucción temprana del glande amputado, dos pacientes desarrollaron posteriormente una fístula uretrocutánea debido a la necrosis parcial del glande reconstruido y requirieron una reconstrucción adicional15. Esta operación de reparación gruesa de rutina temprana no es una opción ideal, lo que a menudo conduce a algunas complicaciones y necesita una reconstrucción secundaria.
La hemostasia simple previa, la meatoplastia y/o las estrategias secundarias de reparación diferida también pueden conducir a complicaciones graves y problemas postraumáticos que van desde defectos del glande o dismorfología, muñón corto del pene, hipospadias, hasta disfunción sexual 5,10,11 y provocar peores resultados. El-bahnasawy et al. resumieron el mayor tamaño de la muestra de lesión del pene en niños: un total de 64 niños fueron hospitalizados por lesión del pene durante un período de 20 años, de los cuales 10 casos fueron amputaciones completas o incompletas del glande durante la circuncisión10. Sin embargo, para esos casos, solo se aplicaron hemostasia primaria y meatoplastia. En un solo caso se llevó a cabo un procedimiento de alargamiento del pene diferido. Del mismo modo, Ceylan et al. reportaron 48 casos de complicaciones graves relacionadas con la circuncisión, en los cuales se observó amputación glandular parcial o total en cuatro casos (8%)5. Se realizó una reparación retardada del glande con mucosa bucal y se obtuvo una apariencia satisfactoria, mientras que esta estrategia aumenta objetivamente la lesión oral adicional y puede conducir a complicaciones relacionadas.
Existen diferentes opiniones sobre si se debe utilizar la microcirugía en la selección de estrategias de tratamiento tempranas para la amputación del glande del pene. Entre los informes anteriores, solo dos pacientes recibieron replantación microscópica del glande del pene, pero la necrosis del injerto ocurrió posteriormente en un paciente 9,11. En nuestro estudio, los tres niños se sometieron con éxito a una replantación microscópica temprana en el glande amputado. En los tres casos, se realizó una meticulosa anastomosis uretral de extremo a extremo y anastomosis del glande amputado y se lograron excelentes resultados funcionales y cosméticos.
Basándonos en la experiencia de nuestros tres casos, creemos que la microcirugía puede proporcionar una visión quirúrgica más clara y una anastomosis más precisa, especialmente para los recién nacidos y los niños que tienen estructuras de pene más pequeñas. En uno de nuestros casos, el glande del paciente estaba severamente dañado. Se observaron varias incisiones irregulares en el tejido del glande amputado, lo que hace que sea mucho más difícil de reconstruir a simple vista. El uso de un microscopio ayudó a distinguir el glande dañado, identificar e idealmente reconstruir la forma normal, realizar microanastomosis y replantar el glande amputado con una alineación anatómica precisa. En este sentido, se recomienda encarecidamente realizar rutinariamente anastomosis uretral microscópica de extremo a extremo y anastomosis de la superficie del glande amputado para tal lesión. Además, en comparación con la replantación de la amputación completa del pene16, la reimplantación microscópica del glande del pene no requiere anastomosis de los vasos sanguíneos como la arteria dorsal, la vena dorsal profunda y la vena dorsal superficial del pene y los nervios dorsales del pene, lo que hace que la tecnología sea más fácil de dominar con menos complicaciones. El glande amputado puede obtener un suministro de sangre a través del seno cavernoso; por lo tanto, esta anastomosis tistomosis tisular directa puede sanar bien y no conducir a la necrosis del glande del pene.
En Europa y los Estados Unidos, la circuncisión con abrazadera Mogen se usa generalmente, mientras que en China, los dispositivos desechables de sutura de circuncisión se han empleado ampliamente por sus características convenientes y fáciles de dominar. Sin embargo, la popularidad de estos dispositivos de circuncisión ha traído nuevos desafíos. Curiosamente, en nuestro estudio, todas las lesiones fueron oblicuas desde la dorsal hasta la ventral, acompañadas de la destrucción del orificio uretral. En un paciente grave, el frenillo ventral fue amputado junto con el glande, lo que indica que este tipo de lesión tiene un mecanismo de lesión común. Sobre la base de las entrevistas con los tres operadores y las opiniones de los expertos, se plantearon dos posibles hipótesis sobre el mecanismo de lesión del glande. Uno es el levantamiento excesivo del prepucio ventral y el otro es el tamaño inadecuado del equipo. Pippi Salle et al. reportaron dos casos de desprendimiento del glande después de la circuncisión Morgan-fórceps, que probablemente se deba a la liberación incompleta de las adherencias fisiológicas balano-prepuciales alrededor del frenillo. En nuestro estudio, no se observó adherencia en el glande y el frenillo amputados y esto fue confirmado por los tres operadores. Esto sugiere que la adhesión puede no ser la causa principal de la lesión del glande durante las circuncisiones del dispositivo de sutura desechable.
Sobre la base de la hipótesis anterior de la lesión del glande, también se presentaron estrategias de prevención adicionales. Primero, la cubierta de la campana en los dispositivos desechables de sutura de circuncisión se puede rediseñar como un material transparente o precortarse en el lado dorsal del prepucio durante la operación para determinar la posición del glande y el alcance de la eliminación del prepucio bajo visión directa. En segundo lugar, antes de cortar, palpe de nuevo para confirmar que el glande está completamente cubierto por la cubierta de la campana y no está mal colocado en el plano de corte. En tercer lugar, es más importante cumplir estrictamente con los procedimientos operativos para evitar el levantamiento excesivo del prepucio ventral. Cuarto, evite trabajar continuamente durante mucho tiempo. Quinto, la capacitación regular y el control de calidad también pueden evitar complicaciones graves. Recientemente, en un estudio de tres casos de glande peneano amputado en clínicas de circuncisión de alto volumen en Sudáfrica, para evitar este tipo de lesión, el autor sugirió que los niños pequeños (menores de 13 años) no deben ser circuncidados por la tarde, se deben dar descansos frecuentes (al menos cada 1-2 h) a los operadores, los adolescentes jóvenes deben tener atención adicional, se deben utilizar técnicas quirúrgicas abiertas (hendidura dorsal) y, lo que es más importante, todos los rangos de operadores deben recibir capacitación y reentrenamientocontinuos 15.
En este estudio, informamos una serie de casos de amputación completa o incompleta del glande durante la circuncisión utilizando dispositivos de sutura desechables, describimos nuestra exitosa experiencia quirúrgica microscópica temprana, analizamos los nuevos posibles mecanismos de lesión y, lo que es más importante, propusimos varias estrategias preventivas. A pesar de las fortalezas mencionadas anteriormente, también se deben tener en cuenta las limitaciones. En primer lugar, el reducido número de casos es la principal limitación de este trabajo, aunque es razonable debido a su muy baja incidencia. En segundo lugar, el mecanismo de lesiones propuesto y las estrategias de prevención se basan en entrevistas con operadores y expertos. Puede haber sesgo de recuerdo y especulación subjetiva. En tercer lugar, solo se presentó un tipo de dispositivo de sutura desechable como ejemplo, lo que puede no ser el caso en otros dispositivos. Sin embargo, este estudio puede servir como recordatorio y advertencia a los operadores y una referencia para el desarrollo de políticas.
En conclusión, la replantación microscópica meticulosa temprana lo antes posible es un método de tratamiento de emergencia ideal, que puede lograr una apariencia cosmética perfecta sin deficiencia funcional. La capacitación técnica profesional, así como la operación cuidadosa y estandarizada pueden evitar complicaciones tan graves.
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Disclosures
Los autores no tienen nada que revelar.
Acknowledgments
Ninguno.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Catheter | Guangzhou Weili Co., Ltd | 12 Fr | |
| Cefuroxime sodium | Yiyi Saite, Co., Ltd | 0.75 g | |
| Cis-atrecu besylate | Jiangsu Dongying CO., Ltd | 10 mg | |
| Operating microscope system | Carl Zeiss Co., Ltd | OPMI VARIO 700 | |
| Pentylpheptyl ether hydrochloride | Chengdu Lisi Co., Ltd | 1.0 mg | |
| Prolene | Ethicon, LLC | W2777/2780 | |
| Sufentanni citrate | Renfu Phermaceutical | 50 µg | |
| Vicryl | Ethicon, LLC | W9981 |
References
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