Summary
Det föreliggande protokollet beskriver en kärlsparande, längsgående intussusception vasoepididymostomi med hjälp av lättillgängliga ennålsuturer i Kina, ett säkert och effektivt förfarande som kan förbättra patienternas patency och naturliga graviditetshastigheter.
Abstract
Epididymis är en vanlig plats för obstruktion vid obstruktiv azoospermi (OA). Vasoepididymostomi har blivit en viktig metod för behandling av epididymal OA sedan 2000. Det finns två utmaningar i klassisk mikroskopisk vasoepididymostomi. Först utförs anastomos av vas deferens och epididymis med dubbelnålsuturer. Det saknas emellertid högkvalitativa och kostnadseffektiva dubbelnålsuturer i Kina, vilket leder till ökad svårighet och dålig framgång för anastomos. För det andra behåller separationen av vas deferens inte vaskulaturen, även om vas deferens vaskulatur spelar en viktig roll i blodtillförseln till vas deferens, epididymis och testitikel. Detta påverkar blodtillförseln till det anastomotiska området och epididymis.
Därför har detta team gjort innovativa förbättringar för att ta itu med dessa problem. Högkvalitativa, kostnadseffektiva suturer med en nål, som är lätta att köpa i Kina och andra länder, användes i mikrokirurgisk längsgående intussusception vasoepididymostomi. Detta kan optimera operationsproceduren och förkorta driftstiden samtidigt som man säkerställer anastomosens framgångsgrad. Den kirurgiska metoden för att bevara vas deferens-kärlen föreslogs innovativt eftersom etiologin för epididymal OA mestadels är inflammatorisk i Kina. Skyddet av blodtillförseln till vas deferens och epididymis maximeras med hjälp av mikrokirurgiska pincett för att separera och skydda vaskulaturen. Patency nådde 81,7% i den postoperativa uppföljningen, vilket indikerar en bättre kirurgisk behandlingseffekt.
Introduction
Antalet infertila par har ökat årligen; OA förekommer i 20% -40% av azoospermifallen hos män i reproduktiv ålder1. Epididymal obstruktion står för cirka 30% av OA-fallen och är en av de vanligaste obstruktionsplatserna. Denna andel kan dock vara högre i Kina 2,3. Behandlingen för OA varierar beroende på platsen för obstruktionen. De vanligaste orsakerna till OA inkluderar vasektomi, urinvägsinfektion, genitourinär tuberkulos, iatrogen skada och idiopatisk obstruktion. Etiologin för OA i Kina är mestadels epididymal obstruktion orsakad av urinvägsinfektion eller epididymit, medan vasektomi är den vanligaste etiologin i västländer 2,3. De två typerna av hinder kräver något olika kirurgiska tillvägagångssätt.
Mikrokirurgisk vasoepididymostomi (MVE) har blivit en viktig metod för behandling av epididymal OA sedan 20004. MVE är den mest utmanande operationen inom manlig mikrokirurgi, inklusive mikrokirurgisk end-to-end single-tubule anastomos, end-to-side anastomos, triangulering, tubulär invagination och tubulär intussusception tekniker5. Longitudinell intussusception vasoepididymostomi (LIVE) är mer fördelaktig på grund av den bredare öppningen av epididymaltubulär 6,7,8. Baserat på egenskaperna hos detta fall (presenteras här) i Kina föreslogs en förbättrad, fartygssparande, modifierad, enarmad sutur LIVE-teknik baserad på en modifierad enarmad sutur-MVE-teknik. Denna teknik gör det inte bara möjligt att utföra vasoepididymostomi (VE) i områden där dubbelnålsuturer inte är lättillgängliga, utan bevarar också vaskulaturen hos vas deferens och upprätthåller den normala fysiologiska strukturen.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Studien godkändes av det första anslutna sjukhuset vid Sun Yat-Sen University. Diagnostiska kriterier, kirurgiska indikationer och kontraindikationer överensstämde med riktlinjerna för diagnos och behandling av andrologi och expertkonsensus från Chinese Society of Andrology och European Association of Urology Guidelines for Sexual and Reproductive Health. En patient skulle uteslutas från denna studie om den kvinnliga partnern hade medicinska tillstånd som påverkar fertiliteten.
1. Instrument för drift
- Se till att steriliserade instrument och annan utrustning som nämns i materialförteckningen finns tillgängliga.
2. Förberedelse för drift
- Förbered tarmen före operationen (genom avföring).
- Förbered perinealhuden före operationen (genom att raka av håret).
- Administrera intramuskulär skopolamin (20 mg) eller atropin (0,5 mg) och en intravenös infusion av cefazolinnatrium (1 g) med 100 ml 0,9% natriumkloridlösning 30 min före operation.
- Placera patienten i ryggläge på operationsbordet efter kombinerad spinal-epiduralanestesi.
- Desinficera det kirurgiska området med 1% jodofor och täck det med kirurgiska handdukar.
3. Fartygssparande modifierad enarmad LIVE
- Sätt i en 16 French eller 16Fr Foley kateter och markera snittplatserna med en hudmarkör.
- Leverera testiklarna genom ett 3-4 cm vertikalt skrotsnitt.
- Exponera vas deferens med en vasfixeringsklämma bredvid spermatkabeln nära testiklarna. För en vaskulär sling genom utrymmet mellan vas deferens och vas deferens vaskulatur. Applicera dragkraft på kärlslingen, separera bindväven med mikrohemostatiska pincett under operationsmikroskopet och skär med en elektrisk kniv. Försiktigt dissociera deferentiella kärl med de mikrohemostatiska pincetterna med 1 cm från vas deferens under operationsmikroskopet (Figur 1).
- Efter hemisekering av vas deferens med en kniv (figur 2A), bekräfta vas deferens patency genom injektion av utspädd metylenblå med en 24 G bevattningsnål ansluten till en 1 ml spruta och observation av färgämne i urinen, eller genom injektion av 0,9% natriumkloridlösning utan resistens eller återflöde (Figur 2B).
- Separera vidhäftningen mellan tunica vaginalis och testiklarna med mikrohemostatiska pincett och skär med en elektrisk kniv efter att tunica vaginalis har öppnats. Undersök epididymis under operationsmikroskopet och välj platsen för dilaterad epididymal tubulär för anastomos. Skär en bit av epididymal tunika med en ögonsax med en 5 mm diameter på denna position.
- Transektera vas deferens helt med en kniv och ligera den trasiga änden av vas deferens nära epididymis med siden, flätad, icke-absorberbar sutur. Perforera tunica vaginalis med hemostatiska pincett och passera den isolerade delen av vas deferens genom tunneln för att nå anastomosstället (Figur 3A). Fixa vas deferens och epididymis tunika med två avbrutna 8-0 polypropylensuturer, och se till att vas deferens inte vrids samtidigt. Använd mikroskopisk bipolär koagulation för att stoppa vas deferens från blödning för att hålla det operativa fältet klart (Figur 3B).
- Efter att ha markerat fyra suturplatser på vas deferens (lika avlägsen fördelning på sektionen av vas deferens, figur 4A), utför denna modifierade enarmade suturteknik för LIVE med två enarmade 10-0 polypropensuturer7. För två nålar genom de underlägsna punkterna i det vasala slemhinneskiktet separat på ett yttre sätt (Figur 4A: a1, b1), med hjälp av en mikronålhållare för att lätt utvidga vasallumen och noggrant kontrollera nålen under mikroskopet. Undvik att haka nålen i lumenets bakvägg (figur 4B). Flytta de två nålarna parallellt och i längdriktningen genom samma epididymala tubulär.
- Placera två nålar i epididymal tubulär, öppnade i längdriktningen mellan de två nålarna med en 15 ° oftalmisk kniv (figur 5A). Aspirera epididymalvätskan som strömmar från snittet i tubulen med en 24 G bevattningsnål ansluten till en 1 ml spruta och lämna den till en undersökare för att kontrollera spermier (Figur 5B).
- Dra försiktigt ut två nålar i epididymal tubulär separat och passera dem genom de överlägsna punkterna (figur 6A: a2, b2) i det vasala slemhinnan på ett inifrån och ut-sätt. Sutur adventitia av vas deferens och epididymal tunika med en 8-0 polypropylensutur för att minska spänningen före intussusception av epididymal tubulär i vas deferens kan utföras (Figur 6B).
- Sutur muscularis kanten av vas deferens och epididymal tunika med 10-12 avbrutna suturer av 9-0 polypropen (Figur 7).
4. Postoperativ vård
- Se till att patienten väntar i 6 timmar efter operationen innan du äter, tar sängläge i 3 dagar och undviker att stå eller gå.
- Fortsätt intravenösa antibiotika (cefazolinnatrium, 1 g med 100 ml 0,9% natriumkloridlösning) efter operationen för att undvika urinvägsinfektion eller epididymit.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
En studie inkluderade 92 män som diagnostiserades med azoospermi sekundär till epididymal obstruktion i det första anslutna sjukhuset vid Sun Yat-Sen University, Guangzhou, Kina, och som genomgick operation mellan januari 2017 och december 2018. Medelåldern för de 92 männen var 30,77 ± 5,38 år (intervall: 20-47 år) (tabell 1). Alla män genomgick den bilaterala fartygssparande, modifierade, enarmade tekniken för LIVE, och den genomsnittliga operationstiden var 223,59 ± 31,73 min. Inga postoperativa komplikationer eller allvarliga biverkningar noterades. En regelbunden uppföljningsplan upprättades, med den första spermaanalysen vid 6 veckor postoperativt och sedan var tredje månad därefter.
I denna studie var naturlig graviditet eller uppföljning till 18 månader efter operationen slutpunkterna för uppföljningen. Uppföljningsdatumen för 82 (89,1 %, 82/92) fall inkluderades i den slutliga statistiska analysen. Patency rate var 81,7% (67/82). Den genomsnittliga patencytiden var 4,63 ± 3,29 månader (intervall: 1-12 månader), och sperman avslöjade oligospermi eller asthenospermi vid tidpunkten för första patency. En av patienterna var ogift. Medelåldern för de övrigas makar var 28,83 ± 5,05 år (intervall: 20-46 år). Ingen av dessa makar hade några sjukdomar som påverkade deras fertilitet. Den naturliga graviditetsfrekvensen var 35,8% (29/81). En graviditet uppnåddes genom in vitro-befruktning med testikelaspiration för att erhålla spermier. Partnerna till de återstående 29 patienterna blev gravida naturligt och 25 (86,2%) var gravida inom 12 månader efter operationen (tabell 2).
Figur 1: Dissociera deferentiella fartygen. Klicka här för att se en större version av denna figur.
Figur 2: Bekräfta patency av distala vas deferens. (A) Vas deferens var halverade. (B) Den distala patencyen hos vas deferens bekräftades genom injektion av utspädd metylenblå eller 0,9% natriumkloridlösning, utan resistens eller återflöde. Klicka här för att se en större version av denna figur.
Figur 3: Fixa vas deferens och epididymis tunika. (A) Den isolerade delen av vas deferens passerade genom en tunnel i tunica vaginalis. (B) Mikroskopisk bipolär koagulation användes för att stoppa blödningen av vas deferens. Klicka här för att se en större version av denna figur.
Figur 4: De två första stegen i modifierad enarmad sutur LIVE-teknik. (A) Markera fyra suturplatser på vas deferens. (B). Två nålar placerades respektive utanför (a1 och b1) genom de underlägsna punkterna i det vasala slemhinneskiktet. Förkortning: LIVE = longitudinell intussusception vasoepididymostomi. Klicka här för att se en större version av denna figur.
Figur 5: Detektera epididymal vätska. (A) Öppna epididymal tubulär med en 15 ° oftalmisk kniv. (B) Aspirera epididymalvätskan runt epididymal tubulär för undersökning. Klicka här för att se en större version av denna figur.
Figur 6: De två sista stegen i modifierad enarmad sutur LIVE-teknik. (A) Två nålar passerades respektive genom de överlägsna punkterna (a2 och b2) i det vasala slemhinneskiktet på ett inifrån och ut-sätt. (B) Adventitia av vas deferens och epididymal tunika suturerades för att minska spänningen följt av intussusception av öppningen av epididymal tubule i vasal lumen. Förkortning: LIVE = longitudinell intussusception vasoepididymostomi. Klicka här för att se en större version av denna figur.
Figur 7: Sutur muscularis kanten av vas deferens och epididymal tunika. Vänligen klicka här för att se en större version av denna figur.
| Objekt | Värde |
| Ålder (år) | Genomsnittlig ± standardavvikelse (intervall) |
| Patienter | 30,77 ± 5,38 (20-47) |
| Kvinnliga partners | 28.83 ± 5.05 (20-46) |
Tabell 1: Patienternas och deras partners ålder.
| Objekt | Värde |
| Drifttid, medel ± standardavvikelse | 223,59 ± 31,73 |
| Uppföljningsgrad, n (%) | 82 (89.1) |
| Patency rate, n (%) | 67 (81.7) |
| Patency time, Mean±standard deviation (intervall) | 4,63 ± 3,29 (1–12) |
| Naturlig graviditetsfrekvens, n (%) | 29 (35.8) |
| Naturlig graviditetsfrekvens vid ett år, n (%) | 25 (86.2) |
Tabell 2: Kirurgiska resultat hos patienter.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Genitourinary tract infektioner och epididymit är vanliga orsaker till epididymal OA. VE har blivit en viktig metod för att behandla epididymal OA och har tillämpats på kliniker sedan 20004. Anastomos av vas deferens och epididymis utförs med dubbelnålsuturer utan att bevara kärlen i vas deferens i den klassiska MVE 6,8,9. Eftersom dubbelnålsuturer är dyra och inte lättillgängliga, och etiologin hos de flesta patienter i Kina skiljer sig från den i västländer, föreslogs ennålsuturen för kärlkonserveringsteknik. En säker och effektivare VE kan uppnås genom att separera och skydda kärlen i vas deferens, använda lättillgängliga suturer med en nål och hålla anastomosen spänningsfri.
I klassisk MVE placeras nålen inifrån och ut genom slemhinnans skikt av vas deferens, vilket har vissa skyddande effekter på slemhinnan i vas deferens. Priserna på importerade dubbelnålsuturer är dock höga i Kina och många andra länder. Kvaliteten på inhemska dubbelnålsuturer är dålig, vilket leder till ökad svårighet och en dålig framgångsgrad för anastomos. En suturteknik med en nål har beskrivits och visat sig vara säker och effektiv i en studie av Monoski et al.10. Detta team föreslog en modifierad enarmad teknik för MVE hos människor, som först rapporterades internationellt av Zhao et al.11. Lättillgängliga, högkvalitativa ennålsuturer användes i LIVE. I Monoskis teknik10 passerade nålen först genom de överlägsna punkterna i det vasala slemhinneskiktet på ett utvändigt sätt, genom den epididymala tubulen och slutligen genom de underlägsna punkterna i det vasala slemhinneskiktet på ett inifrån och ut-sätt. I detta protokoll passerades den första sömmen genom de underlägsna punkterna i det vasala slemhinneskiktet på ett utvändigt sätt, vilket inte orsakade någon signifikant skada på slemhinnan i vas deferens. En mikronålshållare användes för att lätt utvidga vasallumen och noggrant kontrollera nålen under mikroskopet. Patency-graden för MVE var 50% -80% vid den tiden6, och denna modifierade enarmade teknik för MVE uppnådde en tidig 6-månaders patency rate på 61.5% samtidigt12, vilket bevisade säkerheten och effektiviteten hos den modifierade enarmade tekniken.
Spänningsfri anastomos är avgörande för framgången med VE 6,8,9. Ytterligare vas deferens mobilisering är nödvändig i närvaro av spänning under anastomosen. Övermobilisering av vas deferens kan emellertid förhindra att vas deferens kärl bevaras. Spänningsfri anastomos kan också uppnås genom att suturera en 8-0 spänningsreducerande sutur genom adventitia av vas deferens och epididymal tunika. Denna 8-0 suturen var löst bunden så att anastomosen kunde ses när man knöt 10-0 suturer. Därefter användes 10-12 avbrutna suturer på 9-0 för att stänga musculariskanten på vas deferens och epididymal tunika för att minska spänningen och undvika epididymal vätskeläckage. Läckaget av epididymal vätska kan leda till spermiegranulombildning.
Den kirurgiska metoden för att bevara vas deferens-kärlen har föreslagits innovativt eftersom etiologin hos patienter med epididymal OA mestadels är inflammatorisk i Kina 2,3. Vas deferensartären har anastomotiska grenar med testikelartären i epididymis, som också spelar en viktig roll i blodtillförseln till vas deferens, epididymis och testikel 13,14,15. Denna roll av vas deferensartären har visat sig inte orsaka testikelatrofi under oavsiktlig ligering av testikelartären under varicocelektomi16,17. Skydd av blodtillförseln till vas deferens, anastomotiska stomier och epididymis maximeras med hjälp av mikrokirurgiska pincett för att separera och skydda vas deferens kärl. Patency rate nådde 81.7% under den postoperativa uppföljningen i denna studie, jämfört med en patency rate på 61.5% för dem som genomgår icke-respektfullt kärlsparande LIVE utfört av samma kirurg12, vilket visar en bättre kirurgisk behandlingseffekt. En retrospektiv kontrollerad studie av Li et al.18 visade också att fartygssparande LIVE kunde uppnå bättre patency och graviditetshastighet, särskilt naturlig graviditetsfrekvens i de tidiga stadierna.
Implementeringen av MVE är begränsad eftersom det är en av de mest komplexa och utmanande teknikerna. Specialiserad utbildning krävs för att utföra denna operation. Tekniken i denna studie är lämplig för epididymal obstruktiv azoospermi och vasektomi utan skada på vas deferens vaskulatur. Det har också stränga krav eftersom vas deferens kärl separeras under driftsmikroskopet, vilket är nödvändigt för att undvika skador på kärlen under separationen. Även om betydelsen av kärlsparande under LIVE inte har dokumenterats, kan vaskulaturkonservering skydda blodtillförseln hos vas deferens, epididymis och testikar, och det är mer förenligt med den fysiologiska strukturen. Den tidiga kliniska uppföljningen visade dess effektivitet och förbättrade återfalls- och graviditetsfrekvensen7. Sammanfattningsvis var den modifierade enarmade tekniken för LIVE med bevarad vaskulär vaskulatur säker och effektiv. Denna innovation är värd att sprida och kommer att förbättra patienternas patency och naturliga graviditetsfrekvens.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Författarna har inga intressekonflikter att avslöja.
Acknowledgments
Denna studie stöddes av Clinical Research Training Program, East Division of the First Affiliated Hospital of Sun Yat-Sen University (No.2019002, No.2019008) och Foundation of National Health Commission of the People's Republic of China key laboratory of Male Reproduction and Genetics (No.KF202001).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 0.9% sodium chloride solution | Guangdong Otsuka Pharmaceutical Co. LTD | 21M1204 | Dilute antibiotics, irrigate. |
| 1 mL syringe | Kindly Medical, Shanghai | K20210826 | inject diluted methylene blue or 0.9% sodium chloride solution |
| 1% iodophor | Guangzhou Qingfeng Disinfection Products Co., LTD | Q/QFXD2 | Disinfect the surgical area. |
| 10-0 polypropylene sutures | Ethicon, LLC | REBBES | Used when anastomosing. |
| 3-0 polyglactin 910 sutures | Ethicon, LLC | RGMCLH | Suture skin incisions at the end of surgery. |
| 5-0 polyglactin 910 sutures | Ethicon, LLC | RBMMPQ | Suture skin incisions at the end of surgery. |
| 8-0 polypropylene sutures | Ethicon, LLC | RDBBLS | Used when anastomosing. |
| 9-0 polypropylene sutures | Ethicon, LLC | RABDTE | Used when anastomosing. |
| F16 urinary catheter | Well Lead Medical, Guangzhou | 20190612 | Drainage of urine due to long operation time. |
| micro haemostatic forceps | Shanghai Surgical Instrument Factory | W40350 | Used in surgical procedures |
| micro scissors | Cheng-He,NingBo | HC-A008 | Used in surgical procedures |
| micro tweezers | Cheng-He,NingBo | HC-A002 | Used in surgical procedures |
| microneedle holder | Cheng-He,NingBo | HC-GN006 | Used in surgical procedures |
| ophthalmic scissors | Shanghai Surgical Instrument Factory | Y00040 | Used in surgical procedures |
| polyglactin 910 sutures | Ethicon, LLC | RBMMPQ | Suture skin incisions at the end of surgery. |
| silk braided non-absorbable suture | Ethicon, LLC | SB84G | ligate the broken end of the vas deferens |
| skin marker | Medplus Inc. | 21120206 | Mark surgical incisions and suture sites. |
| surgical microscope Carl Zeiss S88 | Carl Zeiss | Carl Zeiss S88 | Enlarge your field of vision during surgery. |
| vas-fixation clamp | Shanghai Surgical Instrument Factory | JCZ220 | Used in surgical procedures |
References
- Salonia,, et al. European Association of urology guidelines on sexual and reproductive health-2021 update: male sexual dysfunction. European Urology. 80 (3), 333-357 (2021).
- Chen, X. F., et al. Microsurgical vasoepididymostomy for patients with infectious obstructive azoospermia: cause, outcome, and associated factors. Asian Jorunal of Andrology. 18 (5), 759-762 (2016).
- Han, H., Liu, S., Zhou, X. G., Tian, L., Zhang, X. D. Aetiology of obstructive azoospermia in Chinese infertility patients. Andrologia. 48 (7), 761-764 (2016).
- Chan, P. T. K., Goldstein, M. Microsurgical reconstruction of pre-epididymal obstructive azoospermia. Journal of Urology. 163, 258 (2000).
- Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine in collaboration with the Society for Male Reproduction and Urology. The management of obstructive azoospermia: a committee opinion. Fertility and Sterility. 111 (5), 873-880 (2019).
- Chan, P. T. The evolution and refinement of vasoepididymostomy techniques. Asian Jorunal of Andrology. 15 (1), 49-55 (2013).
- Lyu, K. L., et al. A novel experience of deferential vessel-sparing microsurgical vasoepididymostomy. Asian Jorunal of Andrology. 20 (6), 576-580 (2018).
- Fantus, R. J., Halpern, J. A. Vasovasostomy and vasoepididymostomy: indications, operative technique, and outcomes. Fertility and Sterility. 115 (6), 1384-1392 (2021).
- Baker, K., Jr, S. abaneghE. Obstructive azoospermia: reconstructive techniques and results. Clinics. 68, 61-73 (2013).
- Monoski, M. A., Schiff, J., Li, P. S., Chan, P. T., Goldstein, M. Innovative single-armed suture technique for microsurgical vasoepididymostomy. Urology. 69 (4), 800-804 (2007).
- Zhao, L., et al. A modified single-armed technique for microsurgical vasoepididymostomy. Asian Journal of Andrology. 15 (1), 79-82 (2013).
- Zhao, L., et al. Retrospective analysis of early outcomes after a single-armed suture technique for microsurgical intussusception vasoepididymostomy. Andrology. 3 (6), 1150-1153 (2015).
- Harrison, R. G. The distribution of the vasal and cremasteric arteries to the testis and their functional importance. Journal of Anatomy. 83, Pt 3 267-282 (1949).
- Raman, J. D., Goldstein, M. Intraoperative characterization of arterial vasculature in spermatic cord. Urology. 64 (3), 561-564 (2004).
- Mostafa, T., Labib, I., El-Khayat, Y., El-Rahman El-Shahat , A., Gadallah, A. Human testicular arterial supply: gross anatomy, corrosion cast, and radiologic study. Fertility and Sterility. 90 (6), 2226-2230 (2008).
- Student, V., Zátura, F., Scheinar, J., Vrtal, R., Vrána, J. Testicle hemodynamics in patients after laparoscopic varicocelectomy evaluated using color Doppler sonography. European Urology. 33 (1), 91-93 (1998).
- Matsuda, T., Horii, Y., Yoshida, O. Should the testicular artery be preserved at varicocelectomy. The Journal of Urology. 149 (5), Pt 2 1357-1360 (1993).
- Li, P., et al. Vasal vessel-sparing microsurgical single-armed vasoepididymostomy to epididymal obstructive azoospermia: A retrospective control study. Andrologia. 53 (8), 14133 (2021).
