Summary
Het protocol combineert een longkoeling snelle hersteltechniek met abdominale normotherme regionale perfusie voor abdominale transplantaatverkrijging bij gecontroleerde asystoliedonoren, wat een veilige en nuttige methode is om de donorpool uit te breiden.
Abstract
Gecontroleerde donatie na circulatoire sterfte (cDCD) heeft bijgedragen aan het verhogen van het aantal donoren over de hele wereld. Ervaringen die in de afgelopen jaren zijn gepubliceerd, bevestigen dat de resultaten na longtransplantatie van cDCD vergelijkbaar zijn met die van donoren met hersendood; Het gebruik van longen van asystoliedonoren blijft echter laag. Verschillende redenen kunnen hierbij betrokken zijn: verschillende wettelijke kaders tussen landen en centra met verschillende premortale interventies, ontoereikende longdonorzorg vóór de verkrijging, of zelfs slechte ervaring met cDCD-procedures en -protocollen.
Aanvankelijk werd de snelle hersteltechniek vaak gebruikt voor de verwerving van thoracale en abdominale organen in cDCD, maar in het laatste decennium is abdominale normotherme regionale perfusie (ANRP) met extracorporale membraanoxygenatie-apparaten een nuttige methode geworden om de bloedtoevoer naar buikorganen te herstellen, waardoor hun kwaliteitsverbetering en hun functionele beoordeling voorafgaand aan transplantatie mogelijk zijn. Dit maakt de donatieprocedure complexer en roept twijfels op over letsel aan de grafts als gevolg van dubbele temperatuur.
Het doel van dit artikel is om een protocol te beschrijven op basis van een enkele centrumervaring met Maastricht III-donoren die longkoeling, snel herstel in de thorax en abdominale normotherme regionale perfusie combineren. Tips en tricks gericht op premorteminterventies en longverwervingsproceduretechnieken worden uitgelegd. Dit kan helpen om de terughoudendheid van professionals om deze gecombineerde techniek te gebruiken te minimaliseren en andere donorcentra aan te moedigen om het te gebruiken, ondanks de toegenomen complexiteit van de procedure.
Introduction
Donatie na circulatoire sterfte (DCD) begon in Spanje met ongecontroleerde donoren. In 1996 werd het eerste nationale consensusdocument over DCD gepubliceerd als leidraad voor de praktijk van ongecontroleerde donatie na circulatoire sterfte1 (uDCD), waarbij ook een moratorium op gecontroleerde donatie na circulatoire sterfte (cDCD) werd ingesteld. In 2012 ontstond een nieuwe consensus waarin de basis en het wetgevingskader voor de praktijk van zowel uDCD als cDCD2 werden vastgelegd. Momenteel is Spanje een van de meest actieve landen in DCD en bereikt het hoogste percentage donoren na circulatoire sterfte ter wereld3. Dit type donor vertegenwoordigde bijna 35% van de totale donoren in 2021 in het land, met een duidelijke daling van uDCD en donoren die uitsluitend cDCD4 zijn.
Orgaanverwerving in cDCD wordt gewoonlijk uitgevoerd met behulp van de supersnelle hersteltechniek5. Na de verklaring van overlijden en wanneer de niet-aanraakperiode is verstreken, wordt een snelle sternotomie en laparotomie uitgevoerd. De abdominale aorta en longslagader worden gecannuleerd en gespoeld met koude perfusieoplossingen om de buik- en thoracale organen te behouden, plus topische koeling wordt uitgevoerd voordat ze worden opgehaald6. In deze situatie wordt cDCD gekenmerkt door de onvoorspelbare gevolgen van warme ischemie, na het staken van levensondersteunende therapie. De ischemische schade tijdens deze periode van agonische hypotensie en progressieve hypoxie, gevolgd door de non-touch periode na hartstilstand, wordt verder verergerd door de latere periode van koude ischemie7. Deze combinatie van warme en koude ischemie lijkt schadelijk te zijn, vooral voor buiktransplantaten 8,9,10, waardoor meer terughoudendheid bij professionals ontstaat bij het gebruik van deze organen van cDCD-donoren.
Om deze risico's te minimaliseren, is met groeiende interesse een in situ conserveringsmodel ontwikkeld, gebaseerd op eerdere ervaringen van Spaanse teams die in uCDC11 werken. Het gebruik van extracorporale membraanoxygenatie (ECMO) -systemen om de bloedstroom na de dood en vóór het herstel van het transplantaat te herstellen, kan de metabole afwijkingen als gevolg van ischemie omkeren en de cellulaire fysiologie herstellen12. Abdominale normotherme regionale perfusie (ANRP) kan de kwaliteit van ischemisch beschadigde organen in cDCD13 verbeteren. De orgaanfunctie kan worden beoordeeld en verbeterd, waardoor een betere selectie van abdominale transplantaten voor transplantatie mogelijk is.
Recente internationale multicenter-ervaringen leveren bewijs dat ANRP versus de rapid recovery (RR) -techniek helpt bij het overwinnen van traditionele beperkingen in cDCD, het verminderen van het aantal galcomplicaties na transplantatie, het vergemakkelijken van succesvolle transplantatie van oudere levers en het verbeteren van de overleving van levertransplantaten14,15. In nieren lijkt het de kortetermijnresultaten te verbeteren met een lagere vertraagde transplantaatfunctie en hogere 1-jaarsoverlevingspercentages voor transplantaten16. Met dit bewijs heeft ANRP in cDCD voordelen gekregen ten opzichte van de snelle hersteltechniek voor abdominale transplantaatverkrijging en wordt nu toegepast in verschillende Europese landen en andere delen van de wereld17,18.
Het gebruik van longen van cDCD-donoren werd echter wereldwijd snel overgenomen. Een long functionele warme ischemische tijd van maximaal 60 min lijkt geen invloed te hebben op de overleving19. In het afgelopen decennium hebben verschillende centra en multi-institutionele ervaringen resultaten gemeld na longtransplantatie van cDCD vergelijkbaar met die van DBD20,21. De RR-techniek is de routinemethode voor longverkrijging: longen worden topisch gekoeld en verwijderd na te zijn gespoeld met koude conserveringsoplossing22.
De eerste ervaringen met het combineren van ANRP en RR van longen in cDCD werden gemeld door twee Britse groepen23,24. Jaren later werd een variant van deze techniek die premorteminterventies toevoegdegepubliceerd 25. De resultaten presenteren deze dubbele verkrijgingstechniek als veilig en effectief voor zowel abdominale als thoracale transplantaten26. Uiteraard wordt de donatieprocedure complexer. Het vereist technologische en menselijke hulpbronnen, voldoende organisatorische capaciteiten en heeft hogere economische kosten. Dit alles kan professionals ontmoedigen om een programma te starten. Het doel van deze studie is om een protocol te presenteren dat speciaal gericht is op premorteminterventies, cannulatie en plaatsing van aorta-occlusieballonnen, met tips en trucs die uit ervaring zijn geleerd, en commentaar te geven op de verschillende technische details waarmee rekening moet worden gehouden tijdens het ophalen van de longen wanneer ARNP wordt gebruikt. Op dit moment zijn cDCD-donoren in het centrum de belangrijkste bron van grafts voor thoracale en abdominale transplantatie geworden.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Deze ingrepen worden uitgevoerd aan het bed op de intensive care (IC). Dit protocol volgt de richtlijnen van de ethische commissie van het Universitair Ziekenhuis Marqués de Valdecilla en is in overeenstemming met het Spaanse wettelijke kader met betrekking tot donatieprocedures. Geïnformeerde toestemming werd verkregen van nabestaanden voor video-opname van de procedures voor onderzoek. cDCD wordt overwogen bij patiënten met catastrofale hersenbeschadiging of een terminaal hart of een neurodegeneratieve ziekte voor wie de beslissing is genomen om de levensondersteunende therapie (WSLT) te staken. De exclusiecriteria en longevaluatie zijn dezelfde als bij donoren met hersendood (tabel 1).
1. Premortale ingrepen bij de donor
- Heparinisatie: dien intraveneus een bolus van 300-500 UI / kg heparine toe aan de donor.
- Cannulatie
OPMERKING: Cannulatie wordt uitgevoerd door de cardiovasculaire chirurg en is een steriele procedure.- Bereid een steriele instrumentatietafel voor, met alle benodigde apparatuur (ECMO-kit en chirurgisch gereedschap), evenals het elektrocauterie- en zuigsysteem.
- Bereid een chirurgisch veld voor op de geselecteerde lies met desinfecterende oplossing en steriele gordijnen.
- Maak een longitudinale incisie van 8-10 cm met een nr. 23-mes, waarbij het bloeden wordt gecontroleerd met elektrocauterie en Liga-clips. Scheid de wondranden met een retractor en ga verder met dissectie om de dijbeenslagader en ader bloot te leggen. Omarm beide vaten met vaatlussen voor bloedingscontrole.
- Selecteer de juiste canulediameters op basis van de grootte van het vat en groot genoeg om voldoende stroom te bieden voor orgaanperfusie en om problemen met een laag debiet te voorkomen (meestal 21 Frans).
- Kannuleer de dijbeenader, breng eerst een metalen draad als gids in, gevolgd door progressieve dilatators om uiteindelijk de canule te introduceren. Als bloeding wordt waargenomen, voer dan een peri canule 4-0 polypropyleen purse string hechting uit voor controle.
- Ga op dezelfde manier te werk met de dijbeenslagader, in dit geval met behulp van een canule met dubbele lumen.
- Knip een stuk van 10 cm van de ECMO-ingangslijn af. Plaats een rechte connector met een Luer-vergrendeling met een driewegstopkraan die aan het ene uiteinde van het stuk is gemonteerd en verbind het andere uiteinde van het stuk met de arteriële canule (figuur 1).
- Verwijder de ECMO-lijnen. Gebruik een irrigatiepeer met zoutoplossing om de lijnen te vullen terwijl je verbinding maakt met canules. Sluit de ECMO-uitgangslijn aan op de veneuze canule en de ECMO-ingangslijn op de rechte connector met de driewegstopkraan die eerder op de arteriële canule is gemonteerd. De driewegstopkraan kan worden gebruikt voor het reinigen van het systeem (figuur 2).
- Houd de ECMO-lijnen vastgeklemd. Bevestig beide canules aan de lies met zijden hechtingen van maat 1 om verplaatsing tijdens de overdracht te voorkomen.
- Plaats een bewaakte druklijn in de canule van de dijbeenslagader en in de linker radiale slagader van de donor.
- Aorta-occlusie ballon plaatsing
- Neem als referentie de afstand tussen het xiphoid-proces van de donor en het distale uiteinde van de arteriële canule en bepaal de lengte van de in te brengen katheter om de thoracale dalende aorta te bereiken. Stel een referentiemarkering in de ballon in met een zijden hechtdraad of een stift.
- Introduceer een metalen draadgeleider door het vrije lumen van de canule van de dijbeenslagader. Ga op dezelfde manier verder met de katheter, geleid door de metalen draad, en breng deze in tot het genoemde merkteken.
- Bevestig de juiste positie van de occlusieballon met draagbare thoraxradiografie of fluoroscopie (controleer radiopaque markeringen van de katheter boven het diafragma).
- Controleer de juiste functie van de occlusieballon door deze te vullen met een 50 cc kegelspuit met zoutoplossing gedurende slechts 4-5 s, waarbij wordt bevestigd dat de arteriële druk van de femorale canule verdwijnt terwijl de druk van de linker radiale slagader wordt gehandhaafd (figuur 3).
- Wanneer de femorale puls verdwijnt, registreert u het vulvolume als het minimale volume dat moet worden gebruikt om de thoracale aorta tijdens ARNP te blokkeren. Als er stroming wordt gedetecteerd in de femorale canule, controleer dan opnieuw op de juiste positionering of vulling.
2. Stopzetting van levensondersteunende therapie (WLST) en overlijdensverklaring
- Breng de op het ECMO-systeem aangesloten donor over naar de operatiekamer. Bereid de donor voor en drapeer hem op een steriele manier.
- Zorg dat de long- en buikconserveringsoplossingen en -lijnen zijn ingesteld en klaar. Houd het chirurgische team geschrobd en steriel en klaar in de aangrenzende operatiekamer.
- Gebruik een chronometer om warme ischemische tijden te registreren.
OPMERKING: Functionele warme ischemische tijd (FWIT), gedefinieerd als de tijd vanaf systolische bloeddruk <60 mmHg tot ANRP, wordt gestart voor abdominale transplantaten en de toediening van longconserveringsoplossing via de longslagader voor longen (5 min no-touch periode is inbegrepen). Bovengrenzen van 30 min voor de lever en alvleesklier en 60 min voor de nieren en longen worden overwogen. - Sta familieleden toe om bij hun geliefde te zijn tijdens WLST tot de verklaring van overlijden.
- Start WLST. Extuberen is optioneel volgens de wensen van het familielid. Leid na de verklaring van overlijden de familieleden uit het operatiegebied.
- Na de 5 min non-touch periode, vul de aorta occlusie ballon met het vooraf bepaalde minimum volume dat zorgt voor dalende thoracale aortablok.
- Als de druk van de linker radiale slagader verdwijnt, start dan ANRP. De druk van de femorale canule zal veranderen in een continue niet-pulsatiele stroom die door de ECMO wordt geleverd.
- Als de stroming in de radiale lijn parallel aan de femorale druk toeneemt, stop dan ANRP en controleer de juiste positie en vul of klem de thoracale aorta na nog eens 5 minuten non-touch periode voordat u ANRP herstelt. ANRP wordt pas gestart als de occlusie van de aorta volledig is bevestigd.
OPMERKING: WLST kan worden uitgevoerd in de operatiekamer of op de ICU volgens de voorkeur van familieleden en geliefden. Als het op de IC wordt uitgevoerd, wordt na de 5 minuten no-touch-periode de ballon gevuld en de functie gecontroleerd, ARNP gestart en wordt de donor overgebracht naar de operatiekamer waar het chirurgische team klaar is om te beginnen. Als occlusieballonstoring wordt gedetecteerd, wordt ARNP gestopt totdat de thoracale aorta in de operatiekamer is geklemd.
3. Longherstel en verkrijgingstechniek
OPMERKING: Longherstel- en verkrijgingstechnieken worden uitgevoerd door de thoraxchirurg en de transplantatiecoördinator (figuur 4).
- Voer een medium sternotomie uit: ga verder met een mediane verticale huidincisie van de suprasternale inkeping tot de punt van het xiphoid-proces. Breid de incisie uit naar de borstfascia en het sternale periosteum met behulp van elektrocauterie.
- Verdeel het interclaviculaire ligament en maak een vlak door vingerdissectie achter het borstbeen, zowel ter hoogte van de suprasternale inkeping als het xiphoid-proces. Verdeel het borstbeen met een elektrische zaag. Plaats een sternale retractor en open voorzichtig, waarbij het hartzakje van het achterste oppervlak van het borstbeen wordt losgelaten. Controleer elk bloedingspunt met elektrocauterie.
- Tegelijkertijd retubeert en ventileer de donor met 100% zuurstof en een positieve eind-expiratoire druk van 5 cm H2O.
- Als bronchoscopie niet werd uitgevoerd tijdens het IC-verblijf van de donor als een kritieke patiëntbeheermanoeuvre, kan deze op dit moment worden uitgevoerd door de tweede chirurg van het thoracale team. Introduceer voor de bronchoscopie een flexibele bronchoscoop door de endotracheale buis en evalueer de anatomie, het uiterlijk van het slijmvlies en de duidelijke afscheidingen.
- Open beide pleuraholten door longitudinale incisies in het mediastinale borstvlies.
- Als er twijfels of problemen zijn over een adequaat blok van de supra-aortavaten met de occlusieballon, trek dan de linkerlong mediaal in om de thoracale aorta bloot te leggen en zo laag mogelijk te klemmen onder direct zicht.
- Onderzoek de longen en voer een visuele en palpatoire beoordeling uit. Inspecteer op bullae, kneuzing, atelectase, longontsteking en occulte tumoren. Lever 1 L zoutoplossing van 4 °C in beide borstholtes.
- Verminder de geïnspireerde fractie zuurstof tot 50%. Open het hartzakje met een omgekeerde T-incisie. Trek de randen van het hartzakje zijdelings in met 2-0 zijden hechtingen die met een muggentang op de huid zijn bevestigd om de hartstructuren bloot te leggen.
- Plaats een 4-0 polypropyleen tassliernaad op de hoofdlongslagader onder de bifurcatie. Voer een arteriotomie uit met een nr. 11-mes en verwijd met een gebogen muggentang.
- Kannuleer de longslagader (PA) met een haakse rechte canule aan het einde geklemd. Sluit de canule van de longslagader aan op de lijn van het irrigatiesysteem en monteer een rechte connector met een Luer-vergrendeling en een driewegstopkraan. Sluit het irrigatiesysteem aan op de longconserveringsoplossing. Zuiver de lijnen.
- Begin met het spoelen van 50-60 ml / kg koude conserveringsoplossing op een antegrade manier. Begin met het spoelen van 500 μg prostaglandine verdund in 100 ml zoutoplossing tegelijkertijd door de driewegstopkraan.
- Open het linker atriale aanhangsel of linker atrium direct om vrije drainage mogelijk te maken. Als gebieden van atelectase worden gevonden, rekruteer ze dan met korte inspiratoire grepen bij 25-30 cm H2O-druk.
- Zodra de conservering is voltooid, verwijdert u de PA-canule. Kondig aan de rest van het team de intentie aan om de cava-ader te klemmen en hartexcisie te starten.
- Dien 1-1,2 l zoutoplossing toe aan de donor voordat u de cava-aders klemt om een afname van de pompstroom te voorkomen als gevolg van het verlies van bloedveneuze terugkeer uit de thorax.
- Plaats een kruisklem in de inferieure cava-ader en zorg ervoor dat er voldoende stomp is voor de lever. Ligate en verdeel de inferieure cava-ader met nr. 3 zijden streng.
- Bind en verdeel de superieure cava ader caudaal tot azygoot met nr. 3 zijden streng. Zet de distale stomp vast met een klem.
- Laat de klemmen in het chirurgische veld blijven en pas op dat u ze niet per ongeluk verwijdert, omdat ANRP anders in gevaar komt. Snijd de rest van het hart op een standaard manier weg.
- Verwijder na hartexcisie de longen volgens dezelfde procedure als bij donoren van hersendood, zoals hieronder beschreven.
- Verdeel de inferieure longbanden, open het achterste pericardium en stel de slokdarm bloot. Bevrijd de achterste mediastinale aanhechtingen van de long met stompe dissectie, wat zorgt voor een voorzichtige hemostase.
- Ontleed de longslagaders weg van de aorta. Isoleer de luchtpijp boven de carina en laat een TA-nietmachine rondlopen.
- Blaas de longen op tot 50% -60% van het getijdenvolume voordat u de endotracheale buis terugtrekt en de luchtpijp verdeelt. Verwijder eventuele resterende aanhechtingen en haal het longblok uit de donor.
- Controleer zorgvuldig de thoracale holte om een bloedingspunt te detecteren, met name ligatie van de azygos-ader en cauterisatie van de bloedvaten of haarvaten van het achterste mediastinum, paratracheale structuren en omliggende weefsels. Continu bloedverlies kan de pompstroom verminderen.
- Neem het longblok mee naar de achterste tafel en ga verder met een bankoperatie. Scheid de linker- en rechterlong.
- Voer met een Foley-katheter met een opgeblazen bol aan de punt achtereenvolgens door elke longader een retrograde spoeling uit met 0,2-0,25 l koude conserveringsoplossing.
- Verpak elke long in een eerste steriele zak met alleen koude conserveringsoplossing, omringd door twee andere plastic zakken, en bewaar in een draagbare koelkast met ijskoude zoutoplossing bij 4 °C.
- Wanneer een ex vivo longperfusiesysteem is geïndiceerd, volgt u de onderstaande stappen voor apparaatverbindingen met de longslagader en luchtpijp tijdens longverkrijging.
- Bewaar de hoofdstam van de longslagader en niet alleen de bifurcatie ervan tijdens de verkrijging.
- Als het niet mogelijk is, neem dan een stuk van 3-4 cm van de aorta om het posterieur aan de bifurcatie van de longslagader te hechten om de stam van de longslagader te vervangen.
- Verdeel de luchtpijp vier tot vijf ringen boven de carina om voldoende lengte te hebben voor intubatie.
- Bewaar en bewaar de longen in blok.
4. Abdominale normotherme regionale perfusie
- Start ANRP na het vullen van de aorta-occlusieballon en het controleren op de juiste functie.
- Stel de volgende bewakingsdoelen in: pompdebiet = 2-2,5 l/min, continue druk van 60-65 mmHg in de canule van de dijbeenslagader, temperatuur = 37 °C, pH = 7,35-7,45, hematocriet >25%.
- Verkrijg bloedmonsters van de canule van de dijbeenslagader met een spuit van 10 ml na het starten van ANRP en elke 30 minuten voor lever- en nierbiochemische analyse, serumlactaatspiegels, arterieel gas in het bloed en hematocrietwaarden. Houd ARNP minstens 90-120 minuten aan.
- Gooi de lever weg als de waarden van alaninetransaminase (ALT) of aspartaattransaminase (ASAT) meer dan vier keer de bovenste normale limiet zijn tijdens ANRP.
5. Lever- en nierherstel
OPMERKING: Lever- en nierherstel worden uitgevoerd door respectievelijk de leverchirurg en de nierchirurg.
- Voer medium laparotomie uit: ga verder met een mediane verticale huidincisie langs de linea alba, van het xiphoid-proces (voeg toe aan de vorige sternotomie) naar het schaambeen, waarbij de incisie rond de umbilicus wordt gebogen. Gebruik elektrocauterie om het onderhuidse vet en de oppervlakkige fasciale lagen tot aan de rectusschede te ontleden.
- Ontleed door de voorste en achterste componenten van de rectusschede en open het peritoneum om toegang te krijgen tot de peritoneale holte. Verbreed de incisie door de vingers in het gemaakte gat te steken en zorg ervoor dat de onderliggende structuren niet worden beschadigd. Plaats retractors om voldoende blootstelling van de buik te hebben.
- Beoordeel de macroscopische kwaliteit van de buikorganen door visuele en palpatoire beoordelingen uit te voeren. Een leverbiopsie kan worden genomen als er bezorgdheid wordt geuit, zoals bij donoren van hersendood.
- Als de chemische waarden correct zijn en het macroscopische uiterlijk normaal is, valideer dan de organen.
- Stop het ECMO-apparaat. Spoel conserveringsoplossing voor de buikorganen via de femorale arteriële canule en gebruik de femorale veneuze canule voor exsanguinatie.
- Verkrijg buikorganen die geschikt zijn voor transplantatie op een standaard manier zoals in DBD27,28.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
We voerden een beschrijvende analyse uit van 30 longtransplantaties uitgevoerd in het Universitair Ziekenhuis Marqués de Valdecilla met longen verkregen van cDCD-donoren in de afgelopen 2 jaar, 2020 en 2021. Demografische kenmerken van donoren en ontvangers, technische gegevens, postoperatieve uitkomsten en kortetermijnresultaten worden hier gepresenteerd. Deze resultaten worden gepresenteerd als absolute getallen en percentages voor categorische variabelen en als maatstaven voor centrale tendens en spreiding voor continue variabelen. De Kolmogorov-Smirnov-test werd gebruikt om te testen op normale verdeling van de gegevens.
Kenmerken van de donor en technische gegevens
Tabel 2 toont de demografische kenmerken en technische gegevens van donoren. De helft van de donoren waren mannen en de mediane leeftijd was 56,5 jaar. Slechts 16,7% had een rookgeschiedenis. Hersenletsel werd in de meeste gevallen veroorzaakt door een bloeding (53,3%), gevolgd door anoxie (23,3%) en trauma (3,35%). Andere oorzaken waren het staken van levensondersteunende therapie bij patiënten met amyotrofische laterale sclerose. De mediane tijd van donor-ICU-verblijf en mechanische beademing was 6 dagen. De gemiddelde waarde van de partiële zuurstofdruk van de uiteindelijke donor in arterieel bloed ten opzichte van de fractioneel geïnspireerde zuurstofconcentratie (PaO 2/FiO2) was 427 mmHg. In twee gevallen was ex vivo longperfusie noodzakelijk voor het reconditioneren van de longen vanwege het macroscopische optreden van oedeem.
Longontvanger en transplantatiegerelateerde kenmerken
Tabel 3 toont de longontvanger en transplantatiegerelateerde kenmerken. Het percentage patiënten met interstitiële longziekte (ILD) was het hoogst (50%), gevolgd door chronische obstructieve longziekte (COPD; 40%) en bronchiëctasieën (10%). De meeste ontvangers hadden een rookgeschiedenis (83,3%), slechts 16,7% had systemische hypertensie en 10% had diabetes mellitus (DM). Pulmonale hypertensie was aanwezig bij 14 ontvangers (46,7%). Alle procedures waren bilaterale longtransplantaties en geen enkele werd uitgevoerd in een dringende situatie. Eén ontvanger had intraoperatieve extracorporale levensondersteuning nodig tijdens een operatie met ECMO. De mediane koude ischemische tijd was 292,5 min voor de eerste graft en 405 min voor de tweede.
Post-transplantatie complicaties en korte termijn uitkomsten
Er waren geen intraoperatieve sterfgevallen. De incidentie van primaire transplantaatdisfunctie (PGD) graden is weergegeven in tabel 4. Twee ontvangers (6,6%) hadden postoperatieve ECMO-ondersteuning nodig vanwege PGD3. Er was geen noodzaak voor re-thoracotomie als gevolg van bloedingen of andere oorzaken in de postoperatieve periode. De mediane tijd voor postoperatieve intubatie was 24 uur, voor IC-verblijf was 3,1 dagen en voor ziekenhuisverblijf 18,9 dagen. Acute cellulaire afstoting in de eerste 3 weken was aanwezig bij 12 ontvangers (40%). Er was geen ziekenhuissterfte en 30 dagen overleving was 100%.
Figuur 1: Assemblage van arteriële canuleverbindingen. De figuur toont de materialen die worden gebruikt voor arteriële canuleverbinding met ECMO en drukleidingen. Een stuk van 10 cm van de ECMO-lijn wordt gesneden en gebruikt als brug tussen de arteriële canule en een rechte connector met Luer-vergrendeling met een driewegstopkraan gemonteerd. De driewegstopkraan heeft betrekking op de drukleiding en het andere uiteinde van de rechte connector wordt in de ECMO-lijn gestoken. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 2: Cannulatie. (A) De figuur toont de canule met dubbele lumen die wordt gebruikt voor de cannulatie van de dijbeenslagader. (B) De dijbeenslagader en veneuze cannulatie worden in één lies uitgevoerd door open toegang. Canules worden gespoeld, geklemd en aangesloten op het ECMO-apparaat. De wondincisie is gesloten en canules worden met zijden hechtingen aan de huid bevestigd om verplaatsing te voorkomen. (C) De aorta-occlusieballon wordt ingebracht door het vrije lumen van de canule van de dijbeenslagader. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 3: Aorta-occlusieballon. Positie en functie controleren. (A) De aorta-occlusiekatheter in de juiste positie gecontroleerd door middel van een röntgenfoto van de borstkas (zie radiopaque markeringen boven het diafragma). De femorale puls in de arteriële canule verdwijnt wanneer de ballon wordt gevuld, terwijl de radiale puls wordt gehandhaafd (golfpuls en O2-verzadiging ). Het volledig verdwijnen van de dijbeenpuls geeft het minimale ballonvulvolume aan. (B) Als de ballon niet volledig vol of te ver gevorderd is, wordt druk gedetecteerd in zowel de femorale als de radiale slagaders. Dit cijfer is aangepast van Tanaka et al.29. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 4: Schema van RR-longinkoop met ARNP. De figuur toont een samenvatting van de procedure. Afkortingen: ECMO = extracorporale membraanoxygenatie; PEEP = positieve eind-expiratoire druk; ANRP = abdominale normotherme regionale perfusie, RR = snel herstel. Deze figuur is aangepast en aangepast van Miñambres et al.36. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Tabel 1: Criteriaselectie voor longdonatie bij cDCD. Deze tabel toont de algemene criteria voor longdonorselectie in cDCD. Afkortingen: cDCD = gecontroleerde donatie na hartdood; WLST = stopzetting van levensondersteunende therapie; FWIT = functionele warme ischemische tijd. Klik hier om deze tabel te downloaden.
Tabel 2: Kenmerken van de donor en technische gegevens. Deze tabel toont de belangrijkste donorkenmerken en geregistreerde technische gegevens. Afkortingen: cDCD = gecontroleerde donatie na circulatoire sterfte; MV = mechanische ventilatie; ICU = intensive care unit; WLST = stopzetting van levensondersteunende therapie; CA = hartstilstand; WIT = warme ischemische tijd; PaO 2/FiO2 = partiële druk van zuurstof in arterieel bloed/fractie van geïnspireerde zuurstof; EVLP = ex vivo longperfusie; IQR = interkwartielbereik; SD = standaarddeviatie. Klik hier om deze tabel te downloaden.
Tabel 3: Longontvanger en transplantatiegerelateerde kenmerken. Deze tabel toont de belangrijkste kenmerken van de longontvanger en gegevens die tijdens transplantatiechirurgie zijn geregistreerd. Afkortingen: COPD = chronische obstructieve longziekte; ILD = interstitiële longziekte; DM = diabetes mellitus; BMI = body mass index; CMV = cytomegalovirus; ECMO = extracorporale membraanoxygenatie; ICU = intensive care unit; MV = mechanische ventilatie; PaO 2/FiO2 = partiële druk van zuurstof in arterieel bloed/fractie van geïnspireerde zuurstof; IQR = interkwartielbereik; SD = standaarddeviatie. Klik hier om deze tabel te downloaden.
Tabel 4: Post-transplantatie complicaties en korte termijn uitkomsten. Deze tabel toont gegevens die tijdens het ziekenhuisverblijf zijn geregistreerd en resultaten op korte termijn. Afkortingen: PGD = primaire transplantaatdisfunctie, ECMO = extracorporale membraanoxygenatie; IC = intensive care unit. Klik hier om deze tabel te downloaden.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Hoewel het gebruik van gelijktijdige longkoude perfusie met ARNP in cDCD voor het eerst werd gepubliceerd in 2014, zijn er zeer weinig ervaringen beschreven voor deze25,26,29. Bovendien blijft het gebruik van cDCD-longen, ongeacht de gebruikte techniek, in de meeste landen laag.
De kritische stappen binnen dit protocol zijn het gebruik van premorteminterventies; een specifieke methode om ervoor te zorgen dat coronaire en cerebrale perfusie niet wordt hersteld met ANRP; het minimaliseren van letsel aan de grafts als gevolg van dubbele temperatuur; en het doel om een adequate doorstroming in het ECMO-apparaat te handhaven om abdominale orgaanperfusie te garanderen.
De premortale interventies worden overwogen in Spaanse protocollen. Hoewel ze niet essentieel zijn, kunnen premortem heparinisatie en cannulatie niet alleen de functionele warme ischemische tijd van buikorganen verminderen, maar ook de noodzaak van toegang tot de aorta voor cannulatie na de verklaring van overlijden vermijden. Als er sprake is van premortale manipulatie, moet dit goed worden uitgelegd en moet expliciete geïnformeerde toestemming worden verkregen met respect voor de wensen en waarden van de patiënten en hun familieleden. Aanvankelijk werden beide liezen gebruikt: een voor cannulatie en een andere voor het inbrengen van aorta-occlusieballonnen. Het gebruik van een arteriële canule met dubbel lumen biedt zowel een ECMO-toegangslijn als een toegangspoort voor de occlusieballon, waardoor de contralaterale lies vrij blijft in geval van nood.
De belangrijkste ethische zorg rond het gebruik van ANRP is de mogelijkheid van reanimatie. Het is verplicht om te zorgen voor een adequaat gebrek aan stroming naar aortaboogvaten en elke mogelijkheid te vermijden om de cerebrale en coronaire circulatie te herstellen zodra de dood is verklaard en ANRP is gestart. Om dit te bereiken, wordt aortaklemming (thoracale of abdominale) uitgevoerd23,24,30. Aorta-occlusie met een ballon werd voor het eerst gemeld door onze groep25 en gevalideerd31. Deze methodologie zorgt voor een passende blokkering van de aorta en garandeert de afwezigheid van perfusie tijdens de hele procedure door continue monitoring van het ballonvolume en de druk van de linker radiale slagader. Het vermijdt ook de noodzaak van snelle toegang tot de aorta, waardoor een gehaaste procedure rustiger wordt, wat mogelijk orgaanschade en verliezen als gevolg van chirurgische gebeurtenissen veroorzaakt door de haast32,33 zou kunnen verminderen.
Aanvankelijk werd de buik gelijktijdig geopend met de thorax. Dit, toegevoegd aan actuele koeling van de longen met koude zoutoplossing, bevorderde warmteverlies. Om transplantaatletsel als gevolg van dubbele temperatuur te minimaliseren, start het thoracale team de procedure terwijl de buik gesloten blijft tijdens de longverkrijging. Dit draagt bij aan het behoud van abdominale normothermie en maakt het chirurgische veld comfortabeler. Bovendien wordt slechts 1 L koude zoutoplossing aan elke hemithorax geleverd voor lokale longkoeling. Met ervaring hebben we gemerkt dat dit niet verplicht is, omdat geventileerde longen een goede tolerantie hebben voor warme ischemie19,34.
Een reden voor het lage herstel van longen in cDCD met gecombineerde ANRP is de angst van de buikteams voor de slechte doorstroming in de pomp tijdens longbehoud en -verkrijging. Het handhaven van de pompstroom en het vermijden van volumeverlies om buikorgaanperfusie te garanderen, zijn twee hoofddoelen tijdens de procedure. Met behulp van de non-touch cava-adertechniek35 wordt de inferieure cava-ader niet geklemd tijdens longbehoud, waardoor de bloedterugkeer naar het ECMO-circuit wordt verbeterd. Bovendien wordt een vochtoverbelasting toegediend aan de donor voordat de cava wordt geklemd om de afwezigheid van thoracale veneuze terugkeer te voorkomen. Ondanks de isolatie van de inferieure vena cava en dalende aorta in de borst, kan continu sijpelen uit de intrathoracale bloedvaten, vooral de azygote ader, tijdens en na longverwerving leiden tot volumeverlies. Ligatie van de azygote ader is verplicht en hemostase moet voorzichtig zijn tijdens het verwijderen van longblok. De thoracale holte moet worden gecontroleerd op eventuele bloedingspunten voordat de thoracale chirurg het operatieveld verlaat.
Beperkingen van de methode zijn onder meer de volgende. Premorteminterventies zijn in veel landen niet ethisch of wettelijk geaccepteerd. Er is een grote variabiliteit in protocollen over cDCD over de hele wereld17. Hoewel niet essentieel, hebben deze manoeuvres belangrijke voordelen, zoals de vermindering van FWIT.
Deze gecombineerde procedure verhoogt de complexiteit van het hele orgaanverwervingsproces en vereist logistieke behoeften. Protocollen moeten worden ondersteund door bevoegde autoriteiten en de ervaring van alle betrokken personen is belangrijk. Intensive care-professionals die gekwalificeerd zijn in cDCD-donormanagement, evenals thoracale en abdominale teams die bekend zijn met ECMO-systemen, zijn meestal geconcentreerd in referentiecentra, waardoor andere kleine centra worden ontmoedigd om een programma in cDCD te starten. Veel ziekenhuizen op het nationale grondgebied van Spanje zijn aangesloten bij donatieprogramma's, maar missen de nodige middelen om cDCD met ANRP in de praktijk te brengen. Om deze reden zijn in verschillende gemeenschappen mobiele ECMO-teams opgezet om te reizen en het behoud en de verkrijging van buikorganen te ondersteunen36,37,38.
Onlangs, als een evolutie van ANRP, is in situ thoracoabdominale normotherme regionale perfusie naar voren gekomen als een nieuwe techniek om harten te herstellen van cDCD-donoren39,40.
In het Universitair Ziekenhuis Marqués de Valdecilla, gelegen in Cantabrië, de regio met het hoogste donatiepercentage op het Spaanse grondgebied, werd het cDCD-programma in 2014 geïmplementeerd. Eerdere ervaringen met uDCD41 hebben ons geholpen om deze snelle overgang naar cDCD het hoofd te bieden en dit nieuwe scenario te omarmen. Naarmate het aantal cDCD-donoren toenam, evolueerden het protocol en de techniek en werden ze verfijnd. In de afgelopen 2 jaar werd 38,4% van de longtransplantaties uitgevoerd met cDCD-donoren (30 van de 78), en cDCD-longdonatie heeft de tijd op de wachtlijst aanzienlijk verminderd (mediaan van 67 dagen in 2020, 94 dagen in 2019, 129 dagen in 2018 en 206 dagen in 2017), zoals gepubliceerd in het Spaanse nationale register42.
Ondanks de toegenomen complexiteit van donorbeheer en orgaanverkrijging, is deze gecombineerde ophaalmethode haalbaar en veilig voor zowel thoracale als abdominale grafts.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
De auteurs verklaren dat er geen sprake is van belangenverstrengeling.
Acknowledgments
De auteurs erkennen alle leden die betrokken zijn bij het longtransplantatieprogramma van het Universitair Ziekenhuis Marqués de Valdecilla.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Vial 5 mL Heparin 1000 UI/mL | ROVI | For donor heparinization | |
| ECMO KIT (MATERIALS FOR CANNULATION) | |||
| Artery pressure lines | BEXEN MEDICAL | 137.15 | Artery pressure line por radial artery and femoral cannula |
| Bandage scissors | SURGIMEDIC | BC-881R | Shear to cut ECMO lines |
| Bio-medicus Venous cannula 21 Fr (7.0 mm) x 27.5 in (69.9 cm) | MEDTRONIC | 96670-121 | Venous cannula |
| Clhorhexidine solution 2% | Disinfectant solution | ||
| ECMO device Maquet Rotaflow | Maquet, Rasttat, Germany | ECMO system | |
| Electrocautery handle | DEXTRO | SW12200 | |
| EndoReturn Arterial Cannula Kit 21-23F | Edwards Lifesciences | ER21B, ER23B | Arterial cannula with a doble lumen to ECMO connection and to introduce aortic oclussion balloon |
| Ethicon LigaClip med/short 20 titanium medium | ETHICON | MCS30 | Ligaclips for control bleeding during groin dissection |
| Ethicon LigaClip med/short 20 titanium small | ETHICON | MCS20 | Ligaclips for control bleeding during groin dissection |
| Insertion Kit Bio-medicus 180cm | MEDTRONIC | 96551 | Insertion Kit for ECMO cannulas, with catheter, metal wire guide and dilators |
| Irrigation pear | MEDLINE | DYNDE 20125 | Pear to be filled with saline and purge ECMO lines at the site of connection with cannulas |
| Luer cone syringe 50cc | CARDIONATUR | 60ML | Syringe filled with saline to fill occlusion balloon |
| Mersilk no 1, LR-60 CONV , 75 cm | ETHICON | W562H | Silk curved suture for ECMO cannulas fixation |
| Prolene 4/0 | ETHICON | W8355 | polypropylene suture for purse string in femoral vessels or vascular suture |
| Prolene 5/0 , 60 cm | ETHICON | 8325 | polypropylene suture for vascular suture |
| Prolene 5/0, 90 cm | ETHICON | 8720 | polypropylene suture for vascular suture |
| Reliant Stent Graft Balloon Catheter 12F | Medtronic, Ireland | AB46 | Aortic occlusion balloon introduced through femoral artery. It is used as an endoclamp |
| Scalpel blade no 11 | INTRAVEN | 150011 | |
| Scapel blade no 23 | INTRAVEN | 150023 | |
| Silicone tube | IBERHOSPITEX | 0027224-P | Silicone tube to connect suction system |
| Sofsilk braided silk no 1 strands | COVIDIEN | L-12 | Silk strand for ligation or bleeding control |
| Sofsilk braided silk no 3 strands | COVIDIEN | L-115 | Silk strand for ligation or bleeding control |
| straight connector 3/8"x3/8" with Luer lock | ANDOCOR | 04CS0022 | Piece to connect arterial cannula with ECMO line and the three way stop-cock for pressure line and blood sampling |
| Surgical pads pack | TEXPOL | 146500 | |
| Surgical stapler | COVIDIEN | 8886803712 | Stapler to close surgical wound |
| Three-way stopcock | BD CONNECTA | 394501 | Three way stop-cock to connect farterial cannula with pressure line |
| Vessel loop large | MEDLINE | VLMAXR | Vascular loop to embrace femoral artery and vein for bleeding control. |
| Vessel loop small | MEDLINE | VLMINR | Vascular loop to embrace femoral artery and vein for bleeding control. |
| Yankauer suction terminal 50 V | DEXTROMEDICA | 349701 | Suction terminal for suction while surgical dissection |
| SURGICAL TOOLS FOR CANNULATION | |||
| Adson retractor 20 cm adn 33 cm | |||
| Aortic clamp | |||
| Boyd Scissors 18 cm | |||
| Dissection forceps without jaws 21 cm | |||
| Farabeuf retractor small | |||
| Mayo scissors straight 14 cm and 16 cm | |||
| Metzembaum scissors 18 cm, 20 cm and 23 cm | |||
| Mosquito forceps straigth and curved | |||
| Needle holder 18 cm and 23 cm | |||
| Russ dissection forceps 15 cm | |||
| Scalpel handle no 23 and no 21, 21 cm | |||
| Surgical Dissector 23 cm | |||
| MATERIALS FOR LUNG PROCUREMENT | |||
| 10 cc syringe | BD DISCARDIT | 309110 | |
| Alprostadil 500 mcgs injectable solution | PFIZER | Prostaglandin injected with lung preservation solution | |
| Disposable GIA cartridge Steril 6/Ca | MEDTRONIC | 1141634 | |
| Disposable GIA stapler 60/3.8 3/Ca | MEDTRONIC | 2802122 | Stapler for trachea and bronquial division |
| Foley catheter 18 Ch Folysil | Folysil, Coloplast | AA6118 | urinary catheter employed to canulated pulmonary veins for retrograde perfusion |
| Lung preservation solution Perfadex 1000 mL | Medisan, Uppsala, Sweeden | 19811 ( box of 10 units) | Lung preservation solution |
| Mersilk no 1, LR-60 CONV , 75 cm | ETHICON | W562H | Silk curved suture for pericardium sutures |
| Paediatric Venous cannula | SORIN GROUP | V132-12 | Cannula used for pulmonary artery cannulation |
| Prolene 4/0 | ETHICON | W8355 | polypropylene suture for purse string in pulmonary artery |
| Scalpel blade no 11 | INTRAVEN | 150011 | |
| Sofsilk braided silk no 1 strands | COVIDIEN | L-12 | Silk strand to fix arterial cannula with the tourniquet |
| Sofsilk braided silk no 3 strands | COVIDIEN | L-115 | Silk strand for vessel ligation |
| Sterile bags | To keep and store lungs. | ||
| Straigth connector 1,4"/1,4" with luer lock | ANDOCOR | 04CS0032 | Piece to connect pulmonary artery arterial cannula with preservation line and the three way stop-cock for prostaglandin |
| Three-way stopcock | BD CONNECTA | 394501 | Three way stop-cock to connect farterial cannula with pressure line |
| Uromatic set for irrigation double lead | MEDISAVE | TRC4007N | Irrigation system for lung preservation solution |
| Uromatic set for irrigation single lead | MEDISAVE | TRC4002 | Irrigation system for lung preservation solution |
| SURGICAL TOOLS FOR LUNG PROCUREMENT | |||
| Aortic cross- clamp | |||
| Battery-powered surgical saw | |||
| Cooley vascular clamp | |||
| Dissecting forceps 18 cm and 27,9 cm | |||
| Finochietto sternal retractor | |||
| Metzembaum scissors 20 cm and 23 cm | |||
| Mosquito forceps curved 12,5 cm | |||
| Vascular clamps | |||
| SURGICAL TOOLS FOR ABDOMINAL ORGAN PROCUREMENT | |||
| Adson articulated retractors | |||
| Allis forceps 16 cm | |||
| Aortic cross-clamps | |||
| Boyd scissors 17 cm | |||
| Castroviejo needle holder | |||
| Cooley Vascular clamps | |||
| Crile forceps curved 18 cm | |||
| Davis retractor 24.5 cm | |||
| DeBakey dissecting forceps 19.7 cm adn 24.1 cm | |||
| DeBakey vascular clamps | |||
| Dissecting forceps 18 cm and 27.9 cm | |||
| Duval forceps 23 cm | |||
| Farabeuf retractors | |||
| Kidney Trays 300 cc and 500 cc | |||
| Kocher forceps straigth 18 cm | |||
| Langenbeck retractors 21 cm and 23 cm | |||
| Mayo scissors straigth and curved , 17 cm | |||
| Mosquito forceps straigth and curved, 12.5 cm | |||
| Needle holders 15 cm, 18 cm, 23 cm and 23 cm. | |||
| Pean forceps 16 cm | |||
| Potts scissors 19cm | |||
| Rochester forceps curved 24 cm | |||
| Rochester forceps straigth 24 cm | |||
| Russ dissection forceps 15 cm and 20 cm | |||
| Scalpel handles | |||
| Senn-mueller retractor 16 cm |
References
- Matesanz, R. Spanish National Consensus Document on the recovery of organs from non-heart beating donors. Nefrología. 16, 48-53 (1996).
- Donation after circulatory death in Spain: State of the art and recommendations. Consensus Document 2012, Organización Nacional de Trasplantes. , Available from: htpp://www.ont.es/infesp/DocumentoDeConsenso/DONACION%20EN%20ASISTOLIA%20EN%20ESPEÑA%20SITUACION%20ACTUAL%20Y%20RECOMENDACIONES.pdf (2017).
- Global Observatory on Donation and Transplantation. , Available from: htpp://www.transplant-observatory.org (2022).
- Organización Nacional de Trasplantes. Memoria de actividad donación y trasplante. Organización Nacional de Trasplantes. , Spain. (2020).
- Bellingham, J. M., et al. Donation after cardiac death: A 29-year experience. Surgery. 150 (4), 692-702 (2011).
- Algahim, M. F., Love, R. B. Donation after circulatory death: The current state and technical approaches to organ procurement. Current Opinion in Organ Transplantation. 20 (2), 127-133 (2015).
- Lepoittevin, M., et al. Preservation of organs to be transplanted: An essential step in the Transplant process. International Journal of Molecular Sciences. 23 (9), 4989 (2022).
- Wadei, H. M., et al. Comparison of kidney function between donation after cardiac death and donation after brain death kidney transplantation. Transplantation. 96 (3), 274-281 (2013).
- Jay, C., et al. A comprehensive risk assessment of mortality following donation after cardiac death liver transplant-An analysis of the national registry. Journal of Hepatology. 55 (4), 808-813 (2011).
- O'Neill, S., Roebuck, A., Khoo, E., Wigmore, S. J., Harrison, E. M. A meta-analysis and meta-regression of outcomes including biliary complications in donation after cardiac death liver transplantation. Transplant International. 27 (11), 1159-1174 (2014).
- Fondevila, C., et al. Applicability and results of Maastricht type 2 donation after cardiac death liver transplantation. American Journal of Transplantation. 12 (1), 162-170 (2012).
- Hessheimer, A. J., Riquelme, F., Fudora-Suarez, Y., García Pérez, R., Fondevila, C. Normothermic perfusion and outcomes after liver transplantation. Transplantation Reviews. 33 (4), 200-208 (2019).
- Oniscu, G. C., et al. In situ normothermic regional perfusion for controlled donation after circulatory death- The United Kingdom Experience. American Journal of Transplantation. 14 (12), 2846-2854 (2014).
- Watson, C. J. E., et al. et al. In situ normothermic perfusion of livers in controlled circulatory death donation may prevent ischemic cholangiopahy and improve graft survival. American Journal of Transplantation. 19 (6), 1745-1758 (2019).
- Hessheimer, A. J., et al. Abdominal normothermic regional perfusion in controlled DCD liver transplantation: outcomes and risk factors for graft loss. American Journal of Transplantation. 22 (4), 1169-1181 (2022).
- Padilla, M., et al. Improved short-term outcomes of kidney transplants in controlled donation after the circulatory determination of death with the use of normothermic regional perfusion. American Journal of Transplantation. 21 (11), 3618-3628 (2021).
- Lomero, M., et al. Donation after circulatory death today: An updated overview of the European Landscape. Transplant International. 33 (1), 76-88 (2020).
- Dominguez-Gil, B., et al. Expanding controlled donation after the circulatory determination of death: Statement from an international collaborative. Intensive Care Medicine. 47 (3), 265-281 (2021).
- Levvey, B., et al. Influence of lung donor agonal and warm ischemic times on early mortality: Analyses from the ISHLT DCD Lung Transplant Registry. Journal of Heart and Lung Transplantation. 38 (1), 26-34 (2019).
- Van Raemdonck, D., et al. Donation after circulatory death in lung transplantation- Five-year follow-up form ISHLT Registry. Journal of Heart and Lung Transplantation. 38 (12), 1235-1245 (2019).
- Palleschi, A., et al. Lung transplantation from donation after controlled cardiocirculatory death. Systematic review and meta-analysis. Transplantation Reviews. 34 (1), 100513 (2020).
- Keshavamurthy, S., Rodgers-Fishl, P. Donation after circulatory death (DCD)-Lung procurement. Indian Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 37, 425-432 (2021).
- Oniscu, G. C., Siddique, A., Dark, J. Dual temperature multiorgan recovery from a Maastricht category III donor after circulatory death. American Journal of Transplantation. 14 (9), 2181-2186 (2014).
- Perera, M. T., Clutton-Brock, T., Muiesan, P. One donor, two types of preservation: First description of a donation after circulatory death donor with normothermic abdominal perfusion and simultaneous cold perfusion of lungs. Liver Transplantation. 20 (8), 1012-1015 (2014).
- Miñambres, E., et al. Improving the outcomes of organs obtained from controlled donation after circulatory death donors using abdominal normothermic regional perfusion. American Journal of Transplantation. 17 (8), 2165-2172 (2017).
- Miñambres, E., et al. Combined lung and liver procurement in controlled donation after circulatory death using normothermic abdominal perfusion. Initial experience in two Spanish centers. American Journal of Transplantation. 20 (1), 231-240 (2020).
- He, B., Han, X., Fink, M. A. Procurement of Abdominal Organs in Multi-Organ Donation in Deceased Donor. Organ Donation and Transplantation - Current Status and Future Challenges. Tsoulfas, G. , IntechOpen. London, UK. (2018).
- Baranski, A. Surgical Technique of the Abdominal Organ Procurement. , Springer London. London, UK. (2009).
- Tanaka, S., et al. Effect on the donor lungs of using abdominal normothermic regional perfusion in controlled donation after circulatory death. European Journal of Cardiothoracic Surgery. 59 (2), 359-366 (2021).
- Wind, J., Faut, M., Van Smaalen, T. C., Van Heurn, E. L. Variability in protocols on donation after circulatory death in Europe. Critical Care. 17 (5), 217 (2013).
- Perez-Villares, J. M., Rubio, J. J., Del Río, F., Miñambres, E. Validation of a new proposal to avoid donor resuscitation in controlled donation after circulatory death with normothermic regional perfusion. Resuscitation. 117, 46-49 (2017).
- Ausania, F., White, S. A., Pocock, P., Manas, M. Kidney damage during organ recovery in donation after circulatory death donors: Data from UK National Transplant Database. American Journal of Transplantation. 12 (4), 932-936 (2012).
- Ausania, F., White, S. A., Coctes, R., Hulme, W., Manas, D. M. Liver damage during organ donor procurement in donation after circulatory death compared with donation after brain death. British Journal of Surgery. 100 (3), 381-386 (2013).
- Palleschi, A., et al. Successful preservation and transplant of warm ischaemic lungs from controlled donors after circulatory death by prolonged in situ ventilation during normothermic regional perfusion of abdominal organs. Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery. 29 (5), 699-705 (2019).
- Caralt, M., et al. 34;Non-touch" vena cava technique as an improvement in combined lung and liver procurement in controlled donation after circulatory death. Transplantation Proceedings. 51 (1), 9-11 (2019).
- Miñambres, E., Rubio, J. J., Coll, E., Dominguez-Gil, B. Donation after circulatory death and its expansion in Spain. Current Opinion in Organ Transplantation. 23 (1), 120-129 (2021).
- Perez-Villares, J. M., et al. Mobile ECMO team for controlled donation after circulatory death. American Journal of Transplantation. 18 (5), 1293-1294 (2018).
- Rubio Muñoz, J. J., Domínguez-Gil, G., Miñambres García, E., del Rio Gallegos, F., Pérez-Villares, J. M. Papel de la perfusión normo térmica con oxigenación de membrana extracorpórea en la donación en asistolia controlada en España. Role of normothermic perfusion with ECMO in donation after controlled cardiac death in Spain. Medicina Intensiva. 46 (1), 31-41 (2021).
- Miñambres, E., et al. Spanish experience with heart transplants from controlled donation after the circulatory determination of death using thoraco-abdominal normothermic regional perfusion and cold storage. American Journal of Transplantation. 21 (4), 1597-1602 (2021).
- Messer, S., et al. Human heart transplantation from donation after circulatory-determined death donors using normothermic regional perfusion and cold storage. Journal of Heart and Lung Transplantation. 37 (7), 865-869 (2018).
- Suberviola, B., et al. Excellent long-term outcome with lungs obtained from uncontrolled donation after circulatory death. American Journal of Transplantation. 19 (4), 1195-1201 (2019).
- Actividad de donación y trasplante pulmonar España Organización Nacional de Trasplantes. , Spain. Available from: htpp://www.ont.es/infesp/Memorias/ACTIVIDAD%20DE%20DONACI%C3%93N%20Y%20TRANSPLANTE%20PULMONAR%20ESPA%C3%91A.pdf (2020).
