Summary
Protokollet kombinerar en lungkylningsteknik för snabb återhämtning med normotermisk regional perfusion i buken för upphandling av buktransplantat hos kontrollerade asystoldonatorer, vilket är en säker och användbar metod för att utöka givarpoolen.
Abstract
Kontrollerad donation efter cirkulationsdöd (cDCD) har bidragit till att öka antalet donatorer över hela världen. Erfarenheter som publicerats under de senaste åren bekräftar att resultaten efter lungtransplantation från cDCD liknar dem från hjärndödsdonatorer; Användningen av lungor från asystoldonatorer är dock fortfarande låg. Flera orsaker kan vara inblandade: olika rättsliga ramar mellan länder och centra med olika premorteminterventioner, otillräcklig lungdonatorvård före upphandling eller till och med dålig erfarenhet av cDCD-procedurer och protokoll.
Ursprungligen användes den snabba återhämtningstekniken vanligtvis för upphandling av bröst- och bukorgan i cDCD, men under det senaste decenniet har abdominal normotermisk regional perfusion (ANRP) med extrakorporeala membransyresättningsanordningar blivit en användbar metod för att återställa blodflödet till bukorganen, vilket möjliggör deras kvalitetsförbättring och deras funktionella bedömning före transplantation. Detta gör donationsförfarandet mer komplicerat och genererar tvivel om skador på transplantaten på grund av dubbel temperatur.
Syftet med denna artikel är att beskriva ett protokoll baserat på en enda centerupplevelse med Maastricht III-givare som kombinerar lungkylning, snabb återhämtning i bröstkorgen och buknormotermisk regional perfusion. Tips och tricks fokuserade på premorteminterventioner och tekniker för lungupphandlingsprocedurer förklaras. Detta kan bidra till att minimera motviljan bland yrkesverksamma att använda denna kombinerade teknik och uppmuntra andra givarcentra att använda den, trots den ökade komplexiteten i förfarandet.
Introduction
Donation efter cirkulationsdöd (DCD) startade i Spanien med okontrollerade givare. År 1996 publicerades det första nationella konsensusdokumentet om DCD som en vägledning för praxis med okontrollerad donation efter cirkulationsdöd1 (uDCD), som också fastställde ett moratorium för kontrollerad donation efter cirkulationsdöd (cDCD). År 2012 uppstod ett nytt samförstånd som fastställde grunden och den rättsliga ramen för praxis för både uDCD och cDCD2. För närvarande är Spanien ett av de mest aktiva länderna i DCD och når den högsta andelen givare efter cirkulationsdöd i världen3. Denna typ av givare representerade nästan 35% av de totala givarna 2021 i landet, med en markant minskning av uDCD och givare som uteslutande cDCD4.
Organtillvaratagande i cDCD utförs vanligen med hjälp av supersnabb återvinningsteknik5. Efter dödsförklaringen och när icke-beröringsperioden har gått, utförs en snabb sternotomi och laparotomi. Bukaorta och lungartär kanyleras och spolas med kalla perfusionslösningar för att bevara buk- och bröstorganen, plus topisk kylning utförs före hämtning6. I denna situation kännetecknas cDCD av de oförutsägbara konsekvenserna av varm ischemi efter att livsuppehållande behandling har avbrutits. Den ischemiska skadan under denna period av agonic hypotension och progressiv hypoxi, följt av icke-beröringsperioden efter hjärtstillestånd, förvärras ytterligare av den senare perioden av kall ischemi7. Denna kombination av varm och kall ischemi verkar vara skadlig, särskilt för buktransplantat 8,9,10, vilket genererar mer motvilja bland yrkesverksamma vid användning av dessa organ från cDCD-donatorer.
För att minimera dessa risker har en in situ-bevarandemodell , baserad på tidigare erfarenheter från spanska team som arbetar i uCDC11, utvecklats med växande intresse. Användningen av extrakorporeal membransyresättning (ECMO) -system för att återställa blodflödet efter döden och före transplantatåterhämtning kan vända de metaboliska avvikelserna till följd av ischemi och återställa cellulär fysiologi12. Abdominal normotermisk regional perfusion (ANRP) kan förbättra kvaliteten på ischemiskt skadade organ i cDCD13. Organfunktionen kan bedömas och förbättras, vilket möjliggör ett bättre urval av buktransplantat för transplantation.
Nya internationella multicentererfarenheter ger bevis för att ANRP kontra tekniken för snabb återhämtning (RR) hjälper till att övervinna traditionella begränsningar i cDCD, minska graden av gallkomplikationer efter transplantation, underlätta framgångsrik transplantation av äldre lever och förbättra levertransplantatöverlevnad14,15. I njurar verkar det förbättra kortsiktiga resultat med en lägre fördröjd transplantatfunktion och högre 1 års transplantatöverlevnad16. Med detta bevis har ANRP i cDCD fått fördelar jämfört med den snabba återhämtningstekniken för upphandling av buktransplantat och tillämpas nu i flera europeiska länder och andra delar av världen17,18.
Användningen av lungor från cDCD-donatorer antogs dock snabbt över hela världen. En lungfunktionell varm ischemisk tid på upp till 60 min verkar inte påverka överlevnad19. Under det senaste decenniet har flera centra och multiinstitutionella erfarenheter rapporterat resultat efter lungtransplantation från cDCD jämförbara med dem från DBD20,21. RR-tekniken är den rutinmässiga metoden för lungupphandling: lungorna kyls lokalt och avlägsnas efter att ha spolats med kall konserveringslösning22.
De första erfarenheterna av att kombinera ANRP och RR i lungorna vid cDCD rapporterades av två brittiska grupper23,24. År senare publicerades en variant av denna teknik som lägger till premorteminterventioner25. Resultaten presenterar denna dubbla upphandlingsteknik som säker och effektiv för både buk- och brösttransplantat26. Uppenbarligen blir donationsförfarandet mer komplext. Det kräver tekniska och mänskliga resurser, tillräcklig organisatorisk kapacitet och har en högre ekonomisk kostnad. Allt detta kan avskräcka yrkesverksamma från att starta ett program. Syftet med denna studie är att presentera ett protokoll som är särskilt fokuserat på premorteminterventioner, kannulation och aorta ocklusionsballongplacering, med tips och tricks som lärt sig av erfarenhet, och kommentera de olika tekniska detaljerna att tänka på under lunghämtning när ARNP används. För närvarande, i centrum, har cDCD-donatorer blivit den främsta källan till transplantat för bröstkorg och buktransplantation.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Dessa ingrepp utförs vid sängen på intensivvårdsavdelningen (ICU). Detta protokoll följer riktlinjerna från universitetssjukhuset Marqués de Valdecilla etikkommitté och är i enlighet med den spanska rättsliga ramen för donationsförfaranden. Informerat samtycke erhölls från anhöriga för videoinspelning av procedurerna för forskning. cDCD övervägs hos patienter med katastrofal hjärnskada eller ett terminalt hjärta eller en neurodegenerativ sjukdom för vilka beslutet att avbryta livsuppehållande behandling (WSLT) har fattats. Exklusionskriterier och lungutvärdering är desamma som hos hjärndödsdonatorer (tabell 1).
1. Premortala interventioner hos givaren
- Heparinisering: administrera intravenöst en bolus på 300-500 UI/kg heparin till givaren.
- Kanylering
OBS: Kanylering utförs av hjärt-kärlkirurgen och är en steril procedur.- Förbered ett sterilt instrumentbord med all nödvändig utrustning (ECMO-kit och kirurgiska verktyg) samt elektrocautery och sugsystem.
- Förbered ett kirurgiskt fält på den valda ljumsken med desinfektionslösning och sterila draperier.
- Gör ett 8-10 cm längsgående snitt med ett blad nr 23, kontrollera blödningen med elektrocautery och Liga-klämmor. Separera sårkanterna med en retraktor och fortsätt med dissektion för att exponera lårbensartären och venen. Omfamna båda kärlen med kärlöglor för blödningskontroll.
- Välj lämpliga kanyldiametrar enligt kärlstorlekarna och tillräckligt stora för att ge ett tillräckligt flöde för organperfusion och för att förhindra lågflödesproblem (vanligtvis 21 franska).
- Kanylera lårbensvenen, introducera först en metalltråd som en guide, följt av progressiva dilatatorer för att slutligen införa kanylen. Om blödning observeras, utför en perikanyl 4-0 polypropylen handväska strängsutur för kontroll.
- Fortsätt på samma sätt med lårbensartären, använd i detta fall en dubbel lumenkanyl.
- Klipp av en 10 cm bit av ECMO-ingångslinjen. Sätt i en rak kontakt med ett Luer-lås med en trevägs stoppkran monterad i ena änden av stycket och anslut den andra änden av stycket till artärkanylen (figur 1).
- Rensa ECMO-linjerna. Använd ett bevattningspäron med saltlösning för att fylla linjerna medan du ansluter till kanyler. Anslut den utgående ECMO-linjen till venkanylen och den ingående ECMO-linjen till den raka kontakten med den trevägs stoppkranen som tidigare monterats till artärkanylen. Trevägskranen kan användas för att rensa systemet (figur 2).
- Håll ECMO-linjerna fastspända. Fäst båda kanylerna på ljumsken med silkesuturer i storlek 1 för att undvika förskjutning under överföringen.
- Placera en övervakad tryckledning i lårbensartärkanylen och i givarens vänstra radialartär.
- Placering av aorta ocklusionsballong
- Ta som referens avståndet mellan givarens xiphoidprocess och den distala änden av artärkanylen och bestäm längden på katetern som ska sättas in för att nå bröstkorgens nedåtgående aorta. Ställ in ett referensmärke i ballongen med en silkesutur eller en markör.
- För in en metalltrådsstyrning genom lårbensartärkanylens fria lumen. Fortsätt med katetern på samma sätt, styrd av metalltråden, och introducera den tills det refererade märket.
- Bekräfta ocklusionsballongens korrekta position med bärbar bröstradiografi eller fluoroskopi (kontrollera röntgentäta märken på katetern ovanför membranet).
- Kontrollera ocklusionsballongens korrekta funktion genom att fylla den med en 50 cc konspruta med saltlösning bara i 4-5 sekunder, vilket bekräftar att artärtrycket från lårbenskanylen försvinner medan trycket från vänster radialartär bibehålls (figur 3).
- När lårbenspulsen försvinner, registrera fyllningsvolymen som den minsta volymen som ska användas för att blockera bröstaortan under ARNP. Om flöde detekteras i lårbenskanylen, kontrollera igen för korrekt positionering eller fyllning.
2. Utsättande av livsuppehållande behandling (WLST) och dödsförklaring
- Överför givaren som är ansluten till ECMO-systemet till operationssalen. Förbered och drapera givaren på ett sterilt sätt.
- Ha lung- och bukkonserveringslösningar och linjer inställda och redo. Håll det kirurgiska teamet skrubbade och sterila och redo i den intilliggande operationssalen.
- Använd en kronometer för att registrera varma ischemiska tider.
OBS: Funktionell varm ischemisk tid (FWIT), definierad som tiden från systoliskt blodtryck <60 mmHg till ANRP startas för buktransplantat och administrering av lungkonserveringslösning genom lungartären för lungor (5 min beröringsfri period ingår). Övre gränser på 30 min för lever och bukspottkörtel och 60 min för njurar och lungor beaktas. - Låt släktingar vara med sin älskade under WLST fram till dödsförklaringen.
- Initiera WLST. Extubering är valfritt enligt släktingens önskemål. Efter dödsförklaringen, led de anhöriga ut från operationsområdet.
- Efter 5 minuters beröringsfri period, fyll aorta ocklusionsballongen med den tidigare bestämda minsta volymen som säkerställer fallande bröstkorgs aortablock.
- Om trycket från den vänstra radiella artären försvinner, initiera ANRP. Trycket från lårbenskanylen kommer att omvandlas till ett kontinuerligt icke-pulserande flöde som tillhandahålls av ECMO.
- Om flödet i den radiella linjen ökar parallellt med lårbenet, stoppa ANRP och kontrollera rätt position och fyll eller kläm fast bröstaortan efter ytterligare 5 minuters beröringsfri period innan ANRP återställs. ANRP startas inte förrän aortaocklusion är helt bekräftad.
OBS: WLST kan utföras i operationssalen eller på ICU efter önskemål från släktingar och nära och kära. Om det utförs på ICU, efter 5 min no-touch-period, fylls ballongen och funktionen kontrolleras, ARNP initieras och givaren överförs till operationssalen där det kirurgiska teamet är redo att börja. Om ocklusionsballongfel upptäcks stoppas ARNP tills bröstaortan kläms fast i operationssalen.
3. Lungåterhämtning och upphandlingsteknik
OBS: Lungåterhämtnings- och upphandlingstekniker utförs av thoraxkirurgen och transplantationskoordinatorn (figur 4).
- Utför en medium sternotomi: fortsätt med ett median vertikalt hudsnitt från det suprasternala hacket till spetsen av xiphoidprocessen. Förläng snittet till pectoral fascia och sternal periosteum med hjälp av elektrocautery.
- Dela det interklavikulära ligamentet och skapa ett plan med fingerdissektion bakom bröstbenet, både vid nivån av det suprasternala hacket och xiphoidprocessen. Dela bröstbenet med en elektrisk såg. Placera en sternal retractor och öppna försiktigt och släpp perikardiet från bröstbenets bakre yta. Kontrollera eventuell blödningspunkt med elektrocautery.
- Samtidigt reintubera och ventilera givaren med 100% syre och ett positivt slututandningstryck på 5 cmH2O.
- Om bronkoskopi inte utfördes under donatorns ICU-vistelse som en kritisk patienthanteringsmanöver, kan den utföras vid denna tidpunkt av den andra kirurgen i bröstkorgsteamet. För bronkoskopi, introducera ett flexibelt bronkoskop genom endotrakealröret och utvärdera anatomi, slemhinnor och tydliga sekret.
- Öppna båda pleurahålrummen med längsgående snitt i mediastinal pleura.
- Om det finns tvivel eller problem om ett adekvat block av supra-aorta-kärlen med ocklusionsballongen, dra tillbaka vänster lunga medialt för att exponera och klämma bröstaortan så lågt som möjligt under direkt syn.
- Undersök lungorna som utför visuell och palpatorisk bedömning. Inspektera för bullae, kontusion, atelektas, lunginflammation och ockulta tumörer. Leverera 1 l 4 °C saltlösning i båda pleurahålorna.
- Minska den inspirerade fraktionen av syre till 50%. Öppna perikardiet med ett inverterat T-snitt. Dra tillbaka perikardiets kanter i sidled med 2-0 silkesuturer fixerade på huden med myggpincett för att exponera hjärtstrukturerna.
- Placera en 4-0 polypropensträngsutur på huvudlungartären under bifurkationen. Utför en arteriotomi med ett blad nr 11 och utvidga med böjda myggpincett.
- Kanylera lungartären (PA) med en rätvinklig rak kanyl fastklämd i slutet. Anslut lungartärkanylen till bevattningssystemledningen, montera en rak kontakt med ett Luer-lås och en trevägs stoppkran. Anslut bevattningssystemet till lungskyddslösningen. Rensa linjerna.
- Börja spola 50-60 ml/kg kallkonserveringslösning på ett antegrad-sätt. Börja spola 500 μg prostaglandin utspätt i 100 ml saltlösning samtidigt genom trevägs stoppkranen.
- Öppna vänster förmaksbihang eller vänster förmak direkt för att tillåta fri dränering. Om områden med atelektas hittas, rekrytera dem med korta inspiratoriska håll vid 25-30 cmH2O-tryck.
- När konserveringen är klar, ta bort PA-kanylen. Meddela resten av laget avsikten att klämma fast cava-venen och starta hjärtexcision.
- Administrera 1-1,2 L saltlösning till givaren innan du klämmer fast cava-venerna för att undvika en minskning av pumpflödet på grund av förlust av blodvenös retur från bröstkorgen.
- Placera en korsklämma i den nedre cava-venen och se till att det finns tillräckligt med stubbe för levern. Ligate och dela den sämre cava-venen med nr 3 silkesträng.
- Bind och dela den överlägsna cava-venen caudal till azygot med nr 3 silkesträng. Säkra den distala stubben med en klämma.
- Lämna klämmorna kvar i det kirurgiska fältet, var försiktig så att du inte tar bort dem av misstag, eftersom ANRP annars kommer att äventyras. Punktbeskatta resten av hjärtat på ett vanligt sätt.
- Efter hjärtexcision, ta bort lungorna enligt samma procedur som med hjärndödsdonatorer, som beskrivs nedan.
- Dela de sämre lungbanden, öppna det bakre perikardiet och exponera matstrupen. Frigör lungans bakre mediastinala fästen med trubbig dissektion, vilket säkerställer försiktig hemostas.
- Dissekera lungartärerna bort från aortan. Isolera luftstrupen ovanför luftstrupen och passera en TA-häftapparat runt.
- Blås upp lungorna till 50% -60% av tidvattenvolymen innan du drar ut endotrakealröret och delar luftstrupen. Ta bort eventuell kvarvarande bilaga och extrahera lungblocket från givaren.
- Kontrollera noggrant brösthålan för att upptäcka eventuella blödningspunkter, särskilt ligering av azygosvenen och cauterization av kärlen eller kapillärerna från bakre mediastinum, paratrakeala strukturer och omgivande vävnader. Kontinuerlig blodförlust kan minska pumpflödet.
- Ta lungblocket till bakbordet och fortsätt med bänkkirurgi. Separera vänster och höger lungor.
- Med en Foley-kateter med en uppblåst glödlampa vid spetsen, utför sekventiellt, genom varje lungven, en retrograd spolning med 0,2-0,25 L kallkonserveringslösning.
- Packa varje lunga i en första steril påse som endast innehåller kylkonserveringslösning, omgiven av två andra plastpåsar, och förvara i ett bärbart kylskåp som innehåller iskall saltlösning vid 4 °C.
- När ett ex vivo lungperfusionssystem är indicerat, följ stegen nedan för enhetsanslutningar till lungartären och luftstrupen under lungupphandling.
- Bevara lungartärens huvudstam och inte bara dess bifurcation under upphandling.
- Om det inte är möjligt, ta en 3-4 cm bit av aortan för att bakre suturera den till lungartärbifurkationen för att ersätta lungartärstammen.
- Dela luftstrupen fyra till fem ringar ovanför carina för att ha tillräckligt med längd för intubation.
- Håll och förvara lungorna i block.
4. Abdominal normotermisk regional perfusion
- Starta ANRP efter att ha fyllt aortaocklusionsballongen och kontrollerat korrekt funktion.
- Ställ in följande övervakningsmålpunkter: pumpflöde = 2-2,5 l / min, kontinuerligt tryck på 60-65 mmHg i lårbensartärkanylen, temperatur = 37 ° C, pH = 7,35-7,45, hematokrit > 25%.
- Ta blodprover från lårbensartärkanylen med en 10 ml spruta efter start av ANRP och var 30: e minut för lever- och njurbiokemisk analys, serumlaktatnivåer, blodarteriell gas och hematokritvärden. Behåll ARNP i minst 90-120 min.
- Kassera levern om alanintransaminas (ALT) eller aspartattransaminas (AST) värden är mer än fyra gånger den övre normala gränsen under ANRP.
5. Lever- och njuråterhämtning
OBS: Lever- och njuråterhämtning utförs av leverkirurgen respektive njurkirurgen.
- Utför medium laparotomi: fortsätt med ett median vertikalt hudsnitt längs linea alba, från xiphoidprocessen (gå med i föregående sternotomi) till pubis, böja snittet runt naveln. Använd elektrocautery för att dissekera det subkutana fettet och ytliga fasciala skikt ner till rektusmanteln.
- Dissekera genom de främre och bakre komponenterna i rektusmanteln och öppna bukhinnan för att komma åt bukhålan. Bredda snittet genom att sticka fingrarna i det skapade hålet, var försiktig så att du inte skadar de underliggande strukturerna. Placera upprullningsdon för att få tillräcklig exponering av buken.
- Bedöm bukorganens makroskopiska kvalitet genom att utföra visuella och palpatoriska bedömningar. En leverbiopsi kan tas om någon oro tas upp, som med hjärndödsdonatorer.
- Om kemivärdena är korrekta och det makroskopiska utseendet är normalt, validera organen.
- Stoppa ECMO-enheten. Spola konserveringslösning för bukorganen via lårbenets arteriella kanyl och använd lårbenskanylen för exsanguination.
- Skaffa bukorgan lämpliga för transplantation på ett vanligt sätt som i DBD27,28.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Vi utförde en beskrivande analys av 30 lungtransplantationer utförda vid universitetssjukhuset Marqués de Valdecilla med lungor erhållna från cDCD-donatorer under de senaste 2 åren, 2020 och 2021. Demografiska egenskaper hos givare och mottagare, tekniska data, postoperativa resultat och kortsiktiga resultat presenteras här. Dessa resultat presenteras som absoluta tal och procentsatser för kategoriska variabler och som mått på central tendens och spridning för kontinuerliga variabler. Kolmogorov-Smirnov-testet användes för att testa för normal fördelning av data.
Givarens egenskaper och tekniska data
Tabell 2 visar givarnas demografiska egenskaper och tekniska uppgifter. Hälften av donatorerna var män och medianåldern var 56,5 år. Endast 16,7% hade en rökhistoria. Hjärnskada orsakades i de flesta fall av blödning (53,3%), följt av anoxi (23,3%) och trauma (3,35%). Andra orsaker inkluderade utsättande av livsuppehållande behandling hos patienter med amyotrofisk lateralskleros. Mediantiden för donator-IVA-vistelse och mekanisk ventilation var 6 dagar. Medelvärdet av det partiella syretrycket vid slutdonatorn i arteriellt blod över fraktionerad syrekoncentration (PaO 2/FiO2) var 427 mmHg. I två fall var ex vivo lungperfusion nödvändig för rekonditionering av lungorna på grund av det makroskopiska utseendet av ödem.
Lungmottagare och transplantationsrelaterade egenskaper
Tabell 3 visar lungmottagare och transplantationsrelaterade egenskaper. Andelen patienter med interstitiell lungsjukdom (ILD) var högst (50 %), följt av kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL; 40 %) och bronkiektasi (10 %). De flesta mottagare hade en rökhistoria (83,3%), endast 16,7% hade systemisk hypertoni och 10% hade diabetes mellitus (DM). Pulmonell hypertension förekom hos 14 mottagare (46,7 %). Alla procedurer var bilaterala lungtransplantationer, och ingen utfördes i en brådskande situation. En mottagare behövde intraoperativt extrakorporealt livsstöd under operation med ECMO. Mediantiden för kall ischemisk tid var 292,5 min för det första transplantatet och 405 minuter för det andra.
Komplikationer efter transplantation och kortsiktiga resultat
Det fanns inga intraoperativa dödsfall. Incidensen av primär transplantatdysfunktion (PGD) presenteras i tabell 4. Två mottagare (6,6%) behövde postoperativt ECMO-stöd på grund av PGD3. Det fanns inget behov av re-thorakotomi på grund av blödning eller andra orsaker under den postoperativa perioden. Mediantiden för postoperativ intubation var 24 timmar, för IVA-vistelsen var 3,1 dagar och för sjukhusvistelse var 18,9 dagar. Akut cellulär avstötning under de första 3 veckorna förekom hos 12 mottagare (40%). Det fanns ingen sjukhusdödlighet och 30 dagars överlevnad var 100%.
Figur 1: Montering av arteriella kanylanslutningar. Figuren visar de material som används för arteriell kanylanslutning med ECMO och tryckledningar. En 10 cm bit av ECMO-linan kapas och används som brygga mellan artärkanylen och en rak kontakt med Luer-lås med en trevägs stoppkran monterad. Trevägskranen avser tryckledningen och den andra änden av den raka kontakten sätts in i ECMO-ledningen. Klicka här för att se en större version av denna figur.
Figur 2: Cannulation . (A) Figuren visar den dubbla lumenkanyl som används för femoral artärkanulering. (B) Lårbensartären och venkanylering utförs i en ljumske genom öppen åtkomst. Kanyler rensas, kläms fast och ansluts till ECMO-enheten. Sårsnittet är stängt och kanyler fixeras på huden med silkesuturer för att undvika förskjutning. (C) Aorta ocklusionsballongen introduceras av lårbensartärkanylens fria lumen. Klicka här för att se en större version av denna figur.
Figur 3: Aorta ocklusionsballong. Kontrollera position och funktion. (A) Aortaocklusionskatetern i rätt läge kontrollerad med lungröntgen (se röntgentäta märken ovanför membranet). Lårbenspulsen i artärkanylen försvinner när ballongen fylls, medan den radiella pulsen bibehålls (vågpuls ochO2-mättnad ). Den fullständiga försvinnandet av lårbenspulsen indikerar den minsta ballongfyllningsvolymen. (B) Om ballongen inte är helt full eller är för avancerad kommer tryck att detekteras i både lårbens- och radialartärerna. Denna siffra har modifierats från Tanaka et al.29. Klicka här för att se en större version av denna figur.
Figur 4: Schema för RR-lungupphandling med ARNP. Figuren visar en sammanfattning av förfarandet. Förkortningar: ECMO = extrakorporeal membransyresättning; PEEP = positivt slut-utandningstryck; ANRP = abdominal normotermisk regional perfusion, RR = snabb återhämtning. Denna siffra har modifierats och anpassats från Miñambres et al.36. Klicka här för att se en större version av denna figur.
Tabell 1: Kriterieurval för lungdonation vid cDCD. Denna tabell visar de allmänna kriterierna för val av lungdonatorer i cDCD. Förkortningar: cDCD = kontrollerad donation efter hjärtdöd; WLST = utsättande av livsuppehållande behandling; FWIT = funktionell varm ischemisk tid. Klicka här för att ladda ner denna tabell.
Tabell 2: Givarens egenskaper och tekniska data. Denna tabell visar de viktigaste givaregenskaperna och de tekniska data som registrerats. Förkortningar: cDCD = kontrollerad donation efter cirkulationsdöd; MV = mekanisk ventilation; ICU = intensivvårdsavdelning; WLST = utsättande av livsuppehållande behandling; CA = hjärtstillestånd; WIT = varm ischemisk tid; PaO 2 / FiO2 = partialtryck av syre i arteriellt blod / fraktion av inandat syre; EVLP = lungperfusion ex vivo, IQR = interkvartilintervall; SD = standardavvikelse. Klicka här för att ladda ner denna tabell.
Tabell 3: Lungmottagare och transplantationsrelaterade egenskaper. Denna tabell visar de viktigaste lungmottagaregenskaperna och data som registrerats under transplantationskirurgi. Förkortningar: KOL = kronisk obstruktiv lungsjukdom; ILD = interstitiell lungsjukdom; DM = diabetes mellitus; BMI = kroppsmassindex; CMV = cytomegalovirus; ECMO = extrakorporeal membransyresättning; ICU = intensivvårdsavdelning; MV = mekanisk ventilation; PaO 2 / FiO2 = partialtryck av syre i arteriellt blod / fraktion av inandat syre; IQR = interkvartilintervall; SD = standardavvikelse. Klicka här för att ladda ner denna tabell.
Tabell 4: Komplikationer efter transplantation och kortsiktiga resultat. Denna tabell visar data som registrerats under sjukhusvistelsen och kortsiktiga resultat. Förkortningar: PGD = primär transplantatdysfunktion, ECMO = extrakorporeal membransyresättning; IVA = intensivvårdsavdelning. Klicka här för att ladda ner denna tabell.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Även om användningen av samtidig lungförkylningsperfusion med ARNP i cDCD först publicerades 2014, har mycket få erfarenheter beskrivits för denna25,26,29. Dessutom är användningen av cDCD-lungor, oavsett vilken teknik som används, fortfarande låg i de flesta länder.
De kritiska stegen i detta protokoll är användningen av premorteminterventioner; en specifik metod för att säkerställa koronar och cerebral perfusion inte återställs med ANRP; minimering av skador på transplantaten på grund av dubbel temperatur; och målet att upprätthålla ett adekvat flöde i ECMO-enheten för att säkerställa perfusion av bukorganen.
Premorteminterventionerna övervägs i spanska protokoll. Även om de inte är nödvändiga kan premortem heparinisering och kanylering inte bara minska den funktionella varma ischemiska tiden för bukorganen utan också undvika behovet av tillgång till aorta för kanylering efter dödsförklaringen. Om det förekommer premortemmanipulation måste det förklaras ordentligt, och uttryckligt informerat samtycke måste alltid erhållas med respekt för patienternas och deras anhörigas önskemål och värderingar. Ursprungligen användes båda ljumskarna: en för kanylering och en annan för aorta ocklusionsballonginsättning. Användningen av en arteriell kanyl med dubbel lumen ger både en ECMO-ingångslinje och en åtkomstport för ocklusionsballongen, vilket lämnar den kontralaterala ljumsken fri vid behov.
Det viktigaste etiska problemet kring användningen av ANRP är möjligheten till återupplivning. Det är obligatoriskt att säkerställa en tillräcklig brist på flöde till aortabågskärl och undvika alla möjligheter att återställa hjärn- och kranskärlscirkulationen när döden har förklarats och ANRP har startats. För att uppnå detta utförs aortaklämning (bröstkorg eller buk)23,24,30. Aortaocklusion med en ballong rapporterades först av vår grupp25 och validerades31. Denna metod säkerställer en lämplig blockering av aortan, vilket garanterar frånvaron av perfusion under hela proceduren genom kontinuerlig övervakning av ballongvolym och vänster radiellt artärtryck. Det undviker också behovet av snabb tillgång till aortan, vilket gör ett rusat förfarande till ett lugnare, vilket potentiellt kan minska organskador och förluster på grund av kirurgiska händelser som genereras av brådskan 32,33.
Ursprungligen öppnades buken samtidigt med bröstkorgen. Detta, tillsatt till topisk kylning av lungorna med kall saltlösning, gynnade värmeförlust. För att minimera transplantatskador på grund av dubbel temperatur startar bröstkorgsteamet proceduren medan buken lämnas stängd under lungupphandling. Detta bidrar till att upprätthålla buknormotermi och gör det kirurgiska området bekvämare. Dessutom levereras endast 1 liter kall saltlösning till varje hemithorax för topisk lungkylning. Med erfarenhet har vi märkt att detta inte är obligatoriskt, eftersom ventilerade lungor har god tolerans mot varm ischemi19,34.
En orsak till den låga återhämtningen av lungor vid cDCD med kombinerad ANRP är bukteamens rädsla för det dåliga flödet i pumpen under lungbevarande och upphandling. Att upprätthålla pumpflödet och undvika volymförlust för att säkerställa perfusion av bukorganet är två huvudmål under proceduren. Med användning av non-touch cava venteknik35 kläms den sämre cava-venen inte under lungkonservering, vilket förbättrar blodåtergången till ECMO-kretsen. Dessutom administreras en vätskeöverbelastning till givaren innan cava kläms fast för att förhindra frånvaro av thoraxvenös retur. Trots isoleringen av den sämre vena cava och nedåtgående aorta i bröstet kan kontinuerlig sippring från de intratorakala blodkärlen, särskilt den azygota venen, under och efter lungupphandling leda till volymförlust. Ligering av den azygota venen är obligatorisk, och hemostas måste vara försiktig vid borttagning av lungblock. Brösthålan måste kontrolleras för eventuella blödningspunkter innan bröstkirurgen lämnar operationsfältet.
Begränsningar av metoden inkluderar följande. Premorteminterventioner är inte etiskt eller juridiskt accepterade i många länder. Det finns stor variation i protokoll om cDCD runt om i världen17. Även om det inte är nödvändigt, har dessa manövrer viktiga fördelar som minskningen av FWIT.
Denna kombinerade procedur ökar komplexiteten i hela upphandlingsprocessen för organ och kräver logistiska behov. Protokollen måste stödjas av behöriga myndigheter och alla berörda personers erfarenhet är viktig. Intensivvårdspersonal som är kvalificerad i cDCD-donatorhantering, liksom bröstkorgs- och bukteam som är bekanta med ECMO-system, är vanligtvis koncentrerade i referenscentra, vilket avskräcker andra små centra att starta ett program i cDCD. Många sjukhus på Spaniens nationella territorium är knutna till donationsprogram men saknar nödvändiga medel för att genomföra cDCD med ANRP i praktiken. Av denna anledning har mobila ECMO-team inrättats i flera samhällen för att resa och stödja bevarande och upphandling av bukorgan36,37,38.
Nyligen, som en utveckling av ANRP, har in situ thoracoabdominal normotermisk regional perfusion framkommit som en ny teknik för att återställa hjärtan från cDCD-donatorer39,40.
På universitetssjukhuset Marqués de Valdecilla, beläget i Kantabrien, regionen med den högsta donationsgraden på det spanska territoriet, genomfördes cDCD-programmet 2014. Tidigare erfarenhet av uDCD41 hjälpte oss att möta denna snabba övergång till cDCD och anamma detta nya scenario. När antalet cDCD-donatorer ökade utvecklades protokollet och tekniken och förfinades. Under de senaste 2 åren utfördes 38,4% av lungtransplantationerna med cDCD-donatorer (30 av 78), och cDCD-lungdonation har kraftigt minskat tiden på väntelistan (median på 67 dagar 2020, 94 dagar 2019, 129 dagar 2018 och 206 dagar 2017), som publicerats i det spanska nationella registret42.
Trots den ökade komplexiteten i donatorhantering och organupphandling är denna kombinerade hämtningsmetod genomförbar, och den är säker för både bröstkorg och buktransplantat.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Författarna förklarar att det inte finns några intressekonflikter.
Acknowledgments
Författarna erkänner alla medlemmar som är involverade i lungtransplantationsprogrammet vid universitetssjukhuset Marqués de Valdecilla.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Vial 5 mL Heparin 1000 UI/mL | ROVI | For donor heparinization | |
| ECMO KIT (MATERIALS FOR CANNULATION) | |||
| Artery pressure lines | BEXEN MEDICAL | 137.15 | Artery pressure line por radial artery and femoral cannula |
| Bandage scissors | SURGIMEDIC | BC-881R | Shear to cut ECMO lines |
| Bio-medicus Venous cannula 21 Fr (7.0 mm) x 27.5 in (69.9 cm) | MEDTRONIC | 96670-121 | Venous cannula |
| Clhorhexidine solution 2% | Disinfectant solution | ||
| ECMO device Maquet Rotaflow | Maquet, Rasttat, Germany | ECMO system | |
| Electrocautery handle | DEXTRO | SW12200 | |
| EndoReturn Arterial Cannula Kit 21-23F | Edwards Lifesciences | ER21B, ER23B | Arterial cannula with a doble lumen to ECMO connection and to introduce aortic oclussion balloon |
| Ethicon LigaClip med/short 20 titanium medium | ETHICON | MCS30 | Ligaclips for control bleeding during groin dissection |
| Ethicon LigaClip med/short 20 titanium small | ETHICON | MCS20 | Ligaclips for control bleeding during groin dissection |
| Insertion Kit Bio-medicus 180cm | MEDTRONIC | 96551 | Insertion Kit for ECMO cannulas, with catheter, metal wire guide and dilators |
| Irrigation pear | MEDLINE | DYNDE 20125 | Pear to be filled with saline and purge ECMO lines at the site of connection with cannulas |
| Luer cone syringe 50cc | CARDIONATUR | 60ML | Syringe filled with saline to fill occlusion balloon |
| Mersilk no 1, LR-60 CONV , 75 cm | ETHICON | W562H | Silk curved suture for ECMO cannulas fixation |
| Prolene 4/0 | ETHICON | W8355 | polypropylene suture for purse string in femoral vessels or vascular suture |
| Prolene 5/0 , 60 cm | ETHICON | 8325 | polypropylene suture for vascular suture |
| Prolene 5/0, 90 cm | ETHICON | 8720 | polypropylene suture for vascular suture |
| Reliant Stent Graft Balloon Catheter 12F | Medtronic, Ireland | AB46 | Aortic occlusion balloon introduced through femoral artery. It is used as an endoclamp |
| Scalpel blade no 11 | INTRAVEN | 150011 | |
| Scapel blade no 23 | INTRAVEN | 150023 | |
| Silicone tube | IBERHOSPITEX | 0027224-P | Silicone tube to connect suction system |
| Sofsilk braided silk no 1 strands | COVIDIEN | L-12 | Silk strand for ligation or bleeding control |
| Sofsilk braided silk no 3 strands | COVIDIEN | L-115 | Silk strand for ligation or bleeding control |
| straight connector 3/8"x3/8" with Luer lock | ANDOCOR | 04CS0022 | Piece to connect arterial cannula with ECMO line and the three way stop-cock for pressure line and blood sampling |
| Surgical pads pack | TEXPOL | 146500 | |
| Surgical stapler | COVIDIEN | 8886803712 | Stapler to close surgical wound |
| Three-way stopcock | BD CONNECTA | 394501 | Three way stop-cock to connect farterial cannula with pressure line |
| Vessel loop large | MEDLINE | VLMAXR | Vascular loop to embrace femoral artery and vein for bleeding control. |
| Vessel loop small | MEDLINE | VLMINR | Vascular loop to embrace femoral artery and vein for bleeding control. |
| Yankauer suction terminal 50 V | DEXTROMEDICA | 349701 | Suction terminal for suction while surgical dissection |
| SURGICAL TOOLS FOR CANNULATION | |||
| Adson retractor 20 cm adn 33 cm | |||
| Aortic clamp | |||
| Boyd Scissors 18 cm | |||
| Dissection forceps without jaws 21 cm | |||
| Farabeuf retractor small | |||
| Mayo scissors straight 14 cm and 16 cm | |||
| Metzembaum scissors 18 cm, 20 cm and 23 cm | |||
| Mosquito forceps straigth and curved | |||
| Needle holder 18 cm and 23 cm | |||
| Russ dissection forceps 15 cm | |||
| Scalpel handle no 23 and no 21, 21 cm | |||
| Surgical Dissector 23 cm | |||
| MATERIALS FOR LUNG PROCUREMENT | |||
| 10 cc syringe | BD DISCARDIT | 309110 | |
| Alprostadil 500 mcgs injectable solution | PFIZER | Prostaglandin injected with lung preservation solution | |
| Disposable GIA cartridge Steril 6/Ca | MEDTRONIC | 1141634 | |
| Disposable GIA stapler 60/3.8 3/Ca | MEDTRONIC | 2802122 | Stapler for trachea and bronquial division |
| Foley catheter 18 Ch Folysil | Folysil, Coloplast | AA6118 | urinary catheter employed to canulated pulmonary veins for retrograde perfusion |
| Lung preservation solution Perfadex 1000 mL | Medisan, Uppsala, Sweeden | 19811 ( box of 10 units) | Lung preservation solution |
| Mersilk no 1, LR-60 CONV , 75 cm | ETHICON | W562H | Silk curved suture for pericardium sutures |
| Paediatric Venous cannula | SORIN GROUP | V132-12 | Cannula used for pulmonary artery cannulation |
| Prolene 4/0 | ETHICON | W8355 | polypropylene suture for purse string in pulmonary artery |
| Scalpel blade no 11 | INTRAVEN | 150011 | |
| Sofsilk braided silk no 1 strands | COVIDIEN | L-12 | Silk strand to fix arterial cannula with the tourniquet |
| Sofsilk braided silk no 3 strands | COVIDIEN | L-115 | Silk strand for vessel ligation |
| Sterile bags | To keep and store lungs. | ||
| Straigth connector 1,4"/1,4" with luer lock | ANDOCOR | 04CS0032 | Piece to connect pulmonary artery arterial cannula with preservation line and the three way stop-cock for prostaglandin |
| Three-way stopcock | BD CONNECTA | 394501 | Three way stop-cock to connect farterial cannula with pressure line |
| Uromatic set for irrigation double lead | MEDISAVE | TRC4007N | Irrigation system for lung preservation solution |
| Uromatic set for irrigation single lead | MEDISAVE | TRC4002 | Irrigation system for lung preservation solution |
| SURGICAL TOOLS FOR LUNG PROCUREMENT | |||
| Aortic cross- clamp | |||
| Battery-powered surgical saw | |||
| Cooley vascular clamp | |||
| Dissecting forceps 18 cm and 27,9 cm | |||
| Finochietto sternal retractor | |||
| Metzembaum scissors 20 cm and 23 cm | |||
| Mosquito forceps curved 12,5 cm | |||
| Vascular clamps | |||
| SURGICAL TOOLS FOR ABDOMINAL ORGAN PROCUREMENT | |||
| Adson articulated retractors | |||
| Allis forceps 16 cm | |||
| Aortic cross-clamps | |||
| Boyd scissors 17 cm | |||
| Castroviejo needle holder | |||
| Cooley Vascular clamps | |||
| Crile forceps curved 18 cm | |||
| Davis retractor 24.5 cm | |||
| DeBakey dissecting forceps 19.7 cm adn 24.1 cm | |||
| DeBakey vascular clamps | |||
| Dissecting forceps 18 cm and 27.9 cm | |||
| Duval forceps 23 cm | |||
| Farabeuf retractors | |||
| Kidney Trays 300 cc and 500 cc | |||
| Kocher forceps straigth 18 cm | |||
| Langenbeck retractors 21 cm and 23 cm | |||
| Mayo scissors straigth and curved , 17 cm | |||
| Mosquito forceps straigth and curved, 12.5 cm | |||
| Needle holders 15 cm, 18 cm, 23 cm and 23 cm. | |||
| Pean forceps 16 cm | |||
| Potts scissors 19cm | |||
| Rochester forceps curved 24 cm | |||
| Rochester forceps straigth 24 cm | |||
| Russ dissection forceps 15 cm and 20 cm | |||
| Scalpel handles | |||
| Senn-mueller retractor 16 cm |
References
- Matesanz, R. Spanish National Consensus Document on the recovery of organs from non-heart beating donors. Nefrología. 16, 48-53 (1996).
- Donation after circulatory death in Spain: State of the art and recommendations. Consensus Document 2012, Organización Nacional de Trasplantes. , Available from: htpp://www.ont.es/infesp/DocumentoDeConsenso/DONACION%20EN%20ASISTOLIA%20EN%20ESPEÑA%20SITUACION%20ACTUAL%20Y%20RECOMENDACIONES.pdf (2017).
- Global Observatory on Donation and Transplantation. , Available from: htpp://www.transplant-observatory.org (2022).
- Organización Nacional de Trasplantes. Memoria de actividad donación y trasplante. Organización Nacional de Trasplantes. , Spain. (2020).
- Bellingham, J. M., et al. Donation after cardiac death: A 29-year experience. Surgery. 150 (4), 692-702 (2011).
- Algahim, M. F., Love, R. B. Donation after circulatory death: The current state and technical approaches to organ procurement. Current Opinion in Organ Transplantation. 20 (2), 127-133 (2015).
- Lepoittevin, M., et al. Preservation of organs to be transplanted: An essential step in the Transplant process. International Journal of Molecular Sciences. 23 (9), 4989 (2022).
- Wadei, H. M., et al. Comparison of kidney function between donation after cardiac death and donation after brain death kidney transplantation. Transplantation. 96 (3), 274-281 (2013).
- Jay, C., et al. A comprehensive risk assessment of mortality following donation after cardiac death liver transplant-An analysis of the national registry. Journal of Hepatology. 55 (4), 808-813 (2011).
- O'Neill, S., Roebuck, A., Khoo, E., Wigmore, S. J., Harrison, E. M. A meta-analysis and meta-regression of outcomes including biliary complications in donation after cardiac death liver transplantation. Transplant International. 27 (11), 1159-1174 (2014).
- Fondevila, C., et al. Applicability and results of Maastricht type 2 donation after cardiac death liver transplantation. American Journal of Transplantation. 12 (1), 162-170 (2012).
- Hessheimer, A. J., Riquelme, F., Fudora-Suarez, Y., García Pérez, R., Fondevila, C. Normothermic perfusion and outcomes after liver transplantation. Transplantation Reviews. 33 (4), 200-208 (2019).
- Oniscu, G. C., et al. In situ normothermic regional perfusion for controlled donation after circulatory death- The United Kingdom Experience. American Journal of Transplantation. 14 (12), 2846-2854 (2014).
- Watson, C. J. E., et al. et al. In situ normothermic perfusion of livers in controlled circulatory death donation may prevent ischemic cholangiopahy and improve graft survival. American Journal of Transplantation. 19 (6), 1745-1758 (2019).
- Hessheimer, A. J., et al. Abdominal normothermic regional perfusion in controlled DCD liver transplantation: outcomes and risk factors for graft loss. American Journal of Transplantation. 22 (4), 1169-1181 (2022).
- Padilla, M., et al. Improved short-term outcomes of kidney transplants in controlled donation after the circulatory determination of death with the use of normothermic regional perfusion. American Journal of Transplantation. 21 (11), 3618-3628 (2021).
- Lomero, M., et al. Donation after circulatory death today: An updated overview of the European Landscape. Transplant International. 33 (1), 76-88 (2020).
- Dominguez-Gil, B., et al. Expanding controlled donation after the circulatory determination of death: Statement from an international collaborative. Intensive Care Medicine. 47 (3), 265-281 (2021).
- Levvey, B., et al. Influence of lung donor agonal and warm ischemic times on early mortality: Analyses from the ISHLT DCD Lung Transplant Registry. Journal of Heart and Lung Transplantation. 38 (1), 26-34 (2019).
- Van Raemdonck, D., et al. Donation after circulatory death in lung transplantation- Five-year follow-up form ISHLT Registry. Journal of Heart and Lung Transplantation. 38 (12), 1235-1245 (2019).
- Palleschi, A., et al. Lung transplantation from donation after controlled cardiocirculatory death. Systematic review and meta-analysis. Transplantation Reviews. 34 (1), 100513 (2020).
- Keshavamurthy, S., Rodgers-Fishl, P. Donation after circulatory death (DCD)-Lung procurement. Indian Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 37, 425-432 (2021).
- Oniscu, G. C., Siddique, A., Dark, J. Dual temperature multiorgan recovery from a Maastricht category III donor after circulatory death. American Journal of Transplantation. 14 (9), 2181-2186 (2014).
- Perera, M. T., Clutton-Brock, T., Muiesan, P. One donor, two types of preservation: First description of a donation after circulatory death donor with normothermic abdominal perfusion and simultaneous cold perfusion of lungs. Liver Transplantation. 20 (8), 1012-1015 (2014).
- Miñambres, E., et al. Improving the outcomes of organs obtained from controlled donation after circulatory death donors using abdominal normothermic regional perfusion. American Journal of Transplantation. 17 (8), 2165-2172 (2017).
- Miñambres, E., et al. Combined lung and liver procurement in controlled donation after circulatory death using normothermic abdominal perfusion. Initial experience in two Spanish centers. American Journal of Transplantation. 20 (1), 231-240 (2020).
- He, B., Han, X., Fink, M. A. Procurement of Abdominal Organs in Multi-Organ Donation in Deceased Donor. Organ Donation and Transplantation - Current Status and Future Challenges. Tsoulfas, G. , IntechOpen. London, UK. (2018).
- Baranski, A. Surgical Technique of the Abdominal Organ Procurement. , Springer London. London, UK. (2009).
- Tanaka, S., et al. Effect on the donor lungs of using abdominal normothermic regional perfusion in controlled donation after circulatory death. European Journal of Cardiothoracic Surgery. 59 (2), 359-366 (2021).
- Wind, J., Faut, M., Van Smaalen, T. C., Van Heurn, E. L. Variability in protocols on donation after circulatory death in Europe. Critical Care. 17 (5), 217 (2013).
- Perez-Villares, J. M., Rubio, J. J., Del Río, F., Miñambres, E. Validation of a new proposal to avoid donor resuscitation in controlled donation after circulatory death with normothermic regional perfusion. Resuscitation. 117, 46-49 (2017).
- Ausania, F., White, S. A., Pocock, P., Manas, M. Kidney damage during organ recovery in donation after circulatory death donors: Data from UK National Transplant Database. American Journal of Transplantation. 12 (4), 932-936 (2012).
- Ausania, F., White, S. A., Coctes, R., Hulme, W., Manas, D. M. Liver damage during organ donor procurement in donation after circulatory death compared with donation after brain death. British Journal of Surgery. 100 (3), 381-386 (2013).
- Palleschi, A., et al. Successful preservation and transplant of warm ischaemic lungs from controlled donors after circulatory death by prolonged in situ ventilation during normothermic regional perfusion of abdominal organs. Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery. 29 (5), 699-705 (2019).
- Caralt, M., et al. 34;Non-touch" vena cava technique as an improvement in combined lung and liver procurement in controlled donation after circulatory death. Transplantation Proceedings. 51 (1), 9-11 (2019).
- Miñambres, E., Rubio, J. J., Coll, E., Dominguez-Gil, B. Donation after circulatory death and its expansion in Spain. Current Opinion in Organ Transplantation. 23 (1), 120-129 (2021).
- Perez-Villares, J. M., et al. Mobile ECMO team for controlled donation after circulatory death. American Journal of Transplantation. 18 (5), 1293-1294 (2018).
- Rubio Muñoz, J. J., Domínguez-Gil, G., Miñambres García, E., del Rio Gallegos, F., Pérez-Villares, J. M. Papel de la perfusión normo térmica con oxigenación de membrana extracorpórea en la donación en asistolia controlada en España. Role of normothermic perfusion with ECMO in donation after controlled cardiac death in Spain. Medicina Intensiva. 46 (1), 31-41 (2021).
- Miñambres, E., et al. Spanish experience with heart transplants from controlled donation after the circulatory determination of death using thoraco-abdominal normothermic regional perfusion and cold storage. American Journal of Transplantation. 21 (4), 1597-1602 (2021).
- Messer, S., et al. Human heart transplantation from donation after circulatory-determined death donors using normothermic regional perfusion and cold storage. Journal of Heart and Lung Transplantation. 37 (7), 865-869 (2018).
- Suberviola, B., et al. Excellent long-term outcome with lungs obtained from uncontrolled donation after circulatory death. American Journal of Transplantation. 19 (4), 1195-1201 (2019).
- Actividad de donación y trasplante pulmonar España Organización Nacional de Trasplantes. , Spain. Available from: htpp://www.ont.es/infesp/Memorias/ACTIVIDAD%20DE%20DONACI%C3%93N%20Y%20TRANSPLANTE%20PULMONAR%20ESPA%C3%91A.pdf (2020).
