Summary
I denna studie demonstrerar vi hur man utvärderar förekomsten av vätskeöverbelastning genom bioelektrisk impedansvektoranalys (BIVA) och impedansförhållandet mätt med tetrapolär multifrekvensutrustning hos patienter som är inlagda på akutmottagningen. BIVA och impedansförhållande är pålitliga och användbara verktyg för att förutsäga dåliga resultat.
Abstract
Tidig upptäckt och hantering av vätskeöverbelastning är kritiskt viktigt vid akut sjukdom, eftersom effekterna av terapeutisk intervention kan leda till minskad eller ökad dödlighet. Noggrann bedömning av vätskestatus innebär lämplig behandling. Tyvärr, eftersom guldstandardmetoden för radioisotopvätskemätning är kostsam, tidskrävande och saknar känslighet i den akuta vårdens kliniska miljö, används vanligtvis andra mindre exakta metoder, såsom klinisk undersökning eller 24 timmars produktion. Bioelektrisk impedansvektoranalys (BIVA) är ett alternativt impedansbaserat tillvägagångssätt, där råparametermotståndet och reaktansen hos ett ämne plottas för att producera en vektor, vars position kan utvärderas i förhållande till toleransintervall i en R-Xc-graf. Vätskestatusen tolkas sedan som normal eller onormal, baserat på avståndet från medelvektorn som härrör från en frisk referenspopulation. Syftet med denna studie är att visa hur man kan utvärdera förekomsten av vätskeöverbelastning genom bioelektrisk impedansvektoranalys och impedansförhållandet mätt med tetrapolär multifrekvensutrustning hos patienter som är inlagda på akutmottagningen.
Introduction
Vätskeöverbelastning (FO), definierad som ett överskott av total kroppsvätska eller ett relativt överskott i ett eller flera vätskefack 1, observeras ofta hos kritiskt sjuka patienter och är associerat med högre sjuklighet och dödlighet 1,2,3. Utbudet av förändringar i hydreringsstatus är brett; kan indikera njur-, hjärt- eller leversvikt; och/eller kanske resultatet av överdrivet oralt intag eller iatrogent fel4. Rutinmässig bedömning av hydratiseringsstatus är utmanande på akutmottagningar, eftersom guldstandarden för radioisotopisk volymmätning kräver specialiserade tekniker, är kostsam och tidskrävande och kan misslyckas med att identifiera tidiga störningar i hydreringsstatus. Därför används vanligtvis andra mindre exakta metoder, inklusive klinisk undersökning och ackumulerad vätskebalans (volym i ml i 24 timmar)5. Noggrann och känslig bestämning av vätskevolymstatus är nödvändig för att hjälpa kliniker att kontrollera kroppsvätskor, hantera intravenös vätskeadministration och upprätthålla hemodynamisk stabilitet, vilket gör det möjligt för patienter att få tidig behandling 3,5,6. Fel i volymbedömningen kan leda till brist på nödvändig behandling eller till implementering av onödig terapi, såsom överskott av vätskeadministration, som båda är relaterade till ökade sjukhuskostnader, komplikationer och dödlighet4.
Intresset har nyligen ökat för bioelektrisk impedansanalys (BIA), som har ansetts vara en alternativ metod för klassificering av en individs hydreringsstatus. BIA är en säker, icke-invasiv, bärbar, snabb, sängsida och lättanvänd metod, utformad för uppskattning av kroppsavdelningens sammansättning. Analysen mäter motståndet som genereras av mjuka vävnader mot flödet av en injicerad växelström i kroppen (800 μA), genom fyra ytelektroder placerade på händer och fötter. Totalt kroppsvatten uppskattat med BIA har visat sig ha en hög korrelation med det som erhålls genom deuteriumutspädning (r = 0,93, p = 0,01)7.
Faskänsliga BIA-enheter utvärderar den direkta mätningen av fasvinkel och impedans (Z 50) och erhåller motståndet (R) och reaktansen (Xc) i enfrekvensläge (50 kHz) eller flerfrekvensläge (5 kHz till 200 kHz)8. Att dividera R- och Xc-värdena med motivets höjd (i m) i kvadrat för att styra för interindividuella skillnader i ledarlängd - och plotta dem i en R-Xc-graf är den metod som används vid bioelektrisk impedansvektoranalys (BIVA) för att uppskatta vätskestatusen. BIVA är en alternativ impedansmetod, utvecklad av Piccoli et al.9, som använder det rumsliga förhållandet mellan R (dvs. motståndet mot flödet av en växelström genom intra- och extracellulära jonlösningar) och Xc för att bedöma mjukvävnadshydrering, oberoende av ekvationerna för förutsägelse av flera regressioner som genereras i begränsade och specifika prover10 . Därför är klassificeringen av vätskestatus mer exakt och exakt än kvantifieringen av totalt kroppsvatten. R- och Xc-värdena för ett ämne producerar en vektor vars position kan utvärderas i förhållande till toleransintervall i R-Xc-grafen, vilket kan tolkas som att indikera normal eller onormal hydrering, baserat på avståndet från medelvektorn härledd från en frisk referenspopulation11,12,13.
I en tidigare studie jämförde vi olika bioelektriska impedansanalysparametrar för detektion av vätskeöverbelastning och förutsägelse av dödlighet hos patienter som tagits in på en akutmottagning (ED) och visade att BIVA (relativ risk = 6,4; 95% konfidensintervall från 1,5 till 27,9; p = 0,01) och impedansförhållande (relativ risk = 2,7; 95% konfidensintervall från 1,1 till 7,1; p = 0,04) förbättrade uppskattningen av sannolikheten för 30-dagars dödlighet3.
Vätskeöverbelastning kan också uppskattas med hjälp av impedansförhållandet (imp-R), vilket är förhållandet mellan impedans uppmätt vid 200 kHz och impedans uppmätt vid 5 kHz erhållen av den flerfrekventa bioelektriska impedansutrustningen. Imp-R överväger ledning i totalt kroppsvatten (Z200) och i extracellulära vattenvätskeutrymmen (Z5). Penetrationen av en ström i celler är frekvensberoende och 200/5 kHz-förhållandet beskriver förhållandet mellan större och mindre ströminträde i celler 3,8. Om skillnaden mellan dessa två värden minskar med tiden kan det indikera att cellerna blir mindre friska14.
Imp-R-värden ≤0,78 hos män och ≤0,82 hos kvinnor har observerats hos friska individer15. Värden närmare 1,0 indikerar att de två impedanserna är närmare varandra och kroppscellen är mindre frisk. Vid kritisk sjukdom reduceras cellmembranets motstånd vid 5 kHz och skillnaden mellan impedansvärdena vid 5 och 200 kHz är markant lägre, vilket indikerar cellulär försämring3. Värdena > 1.0 tyder på enhetsfel16,17. Således är målet med denna studie att visa hur man utvärderar förekomsten av vätskeöverbelastning genom bioelektrisk impedansvektoranalys, samt genom att använda impedansförhållandet, mätt med tetrapolär multifrekvensutrustning hos patienter som är inlagda på akutmottagningen.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Följande protokoll godkändes (REF. 3057) och följer riktlinjerna från den humana forskningsetiska kommittén vid Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición SZ. Dessutom erhölls förhandsgodkännande från patienterna för denna studie.
OBS: Denna procedur ska användas för att mäta bioelektrisk impedansanalys med tetrapolär multifrekvensutrustning (se materialtabell) och kommer att ge exakta motstånds- och reaktansvärden vid en enda frekvens på 50 kHz, liksom förhållandet mellan 200 kHz och 5 kHz impedansvärden (200/5 kHz).
1. Innan du testar
- Utföra standardisering av den som ska utföra mätningarna, som någon med en kvalifikation inom området eller som har lång erfarenhet av att göra mätningar.
- Be patienten att avstå från att äta i 4 till 5 timmar innan du testar.
- Testa regelbundet utrustningen för att verifiera att impedansmätningen är så exakt som möjligt, enligt tillverkarens riktlinjer, med hjälp av ett testmotstånd med ett känt värde på 500 Ω (intervall 496-503 Ω). Se till att limelektroderna motsvarar tillverkarens rekommendation.
- Rengör utrustningen med en klorhexidinservett och tvätta sedan händerna. Om skärmen på utrustningen visar legenden: byt batteri och byt sedan ut batteriet.
- Om patienten är medveten, förklara proceduren för dem. Få ålder och noggrann mätning av patientens höjd (i cm) och introducera dessa data i utrustningen.
- Ta bort skon och strumpan från höger fot, liksom alla metallföremål, till exempel klockor eller armband som bärs av patienten. Placera patienten i ryggläge i 5 minuter med ben och armar utspridda runt 45 ° innan mätningarna görs och verifiera att de inte är i kontakt med någon annan del av kroppen. Hos patienter med fetma, för att undvika kontakt mellan låren, placera ett ark mellan benen.
2. Mätning av BIA-parametrar
- Rengör ytorna där elektroderna kommer att placeras med en 70% alkoholkudde två gånger. Placera två elektroder på höger hand dorsalt, en bakom knogen på den tredje metakarpofalangealen (långfingret) och den andra på handleden, bredvid ulnahuvudets karpalled. Det kan vara till hjälp att rita en imaginär rak linje mellan de utskjutande benen på handleden och sedan placera varje elektrod i mitten av den linjen.
- Placera två elektroder på höger fot, en bakom den tredje metatarsophalangealleden och tarsalleden på fotleden mellan mediala och laterala malleoli. För att placera elektroderna, följ benen under. Se till att avståndet mellan elektroderna på foten och handen är minst 5 till 10 cm, beroende på handens storlek.
- Anslut ledningskablarna till utrustningen med det röda alligatorklämman närmast naglarna och det svarta klämman närmast fotleden eller handleden; Se till att ledningarna inte korsar mellan dem.
- Se till att patienten inte pratar eller rör sig under mätningarna, eftersom det kommer att påverka resultaten.
- Patientens ID kommer upp på den första skärmen. Bläddra igenom och ändra patientens parametrar (kön, ålder, längd och vikt). Se till att elektroderna sitter fast korrekt och tryck på Enter. Det kommer att visa: mätning, på skärmen. Det tar cirka 6 till 10 s att mäta, och ett pip hörs när mätningen är klar.
3. Analys av bioimpedansparametrar
- Utrustningen visar råimpedansvärdena (Z) vid fyra olika frekvenser: 5, 50, 100 och 200 kHz, samt motståndet och reaktansen vid 50 kHz, vilka är de värden som behövs för att klassificera en patient med vätskeöverbelastning.
- Ladda ner programvaran med namnet BIVA tolerans R-Xc graf13 (se Materialförteckning) och öppna den.
- Observera att programvaran finns i en arbetsbok i ett kalkylprogram med sju kalkylblad: guide, referenspopulationer, punktdiagram, sökväg, ämnen, Z-poäng, Z-graf.
- Högerklicka på referenspopulationsbladet , välj raden för den valda referenspopulationen och kopiera och klistra in den i den andra raden (gul rad).
- Högerklicka på ämnesbladet och infoga följande data i den andra raden: ämnes-ID som tilldelats patienten. I den andra kolumnen som heter Seq, sätt alltid siffran 1; och eventuellt fylla i kolumnerna efternamn och namn. I sexkolumnen anger du F för kvinnlig patient och M för manlig patient. I de följande två kolumnerna, ingångsmotstånd och reaktans vid 50 kHz vardera. Sätt in höjden (i cm) och vikten (i kg) i de två följande kolumnerna.
- I kolumnen Popul Code infogar du numret som visas i den första kolumnen i referenspopulationsbladet. I gruppkod valde du slumpmässigt ett nummer mellan 1 och 10 (detta nummer kommer att krävas i punktdiagrambladet), sätt in patientens ålder i nästa kolumn.
- I kalkylbladsprogrammenyn, gå till fliken Komplement och högerklicka på alternativet Beräkna för att få värdena på motstånd och reaktans justerade efter höjd och fasvinkel.
- Högerklicka på punktdiagrambladet och observera att ellipser med 50%, 75% och 95% tolerans ritas för den valda referenspopulationen (dvs. befolkningen i den första gula raden högst upp på referenspopulationsbladet).
- I dialogrutan väljer du grupper, högerklickar på numret som placeras i gruppkoden i ämnesarket och högerklickar på OK. Därefter visas BIVA-grafen med ämnesvektorn som en geometrisk figur (Δ, •, □).
- Patienter med vektorer som faller utanför den nedre polen av ellipsen med 75 % tolerans kommer att klassificeras som vätskeöverbelastning (se figur 1).
- Dela Z vid 200 kHz med Z vid 5 kHz - vilket återspeglar det totala kroppsvattnet respektive extracellulära vattenutrymmet - för att erhålla impedansförhållandet (Imp-R). Ett värde ≥0,85 indikerar vätskeöverbelastning.
OBS: I nya tetrapolära multifrekvensenheter ingår redan R-Xc-grafen; Det är dock viktigt att se till att referenspopulationen är korrekt.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Som ett exempel på metoden som presenteras ovan presenterar vi resultaten för två kvinnor som är inlagda på akutmottagningen. Bioelektrisk impedansanalys utvärderades vid antagning med hjälp av en faskänslig multifrekvensanordning (se materialtabell), och de erhållna motståndsvärdena (R) och reaktansvärdena (Xc) användes för att beräkna BIVA-grafen. Resultaten visar att patienter med överhydrering hade sämre prognoser och kliniska egenskaper som SOFA- och Charlson-indexpoäng, som är relaterade till vätskeöverbelastning.
I figur 2 betecknar resultaten plottade med Δ en 77-årig kvinna (höjd = 155 cm) med normal vätskestatus och följande bioimpedansresultat: R = 586,7, Xc = 62,1. Data för kliniska variabler var följande: sekventiell organsviktbedömningspoäng (SOFA) = 3; Charlson comorbidity index poäng = 5; den främsta orsaken till sjukhusinläggning = hypotonisk hyponatremi sekundär till diuretisk användning och diarré; och sjukhusvistelsens längd = 2 dagar.
Under tiden betecknar resultaten plottade med □ en 62-årig kvinna (höjd = 149 cm) med vätskeöverbelastning och bioimpedansresultat R = 332,6, Xc = 33,6. Data om kliniska variabler var följande: SOFA = 16; Charlson comorbiditetsindex = 4; primär orsak till sjukhusinläggning = septisk chock sekundär till mjukvävnadsinfektion; sjukhusvistelsens längd = 3 dagar. Denna patient dog på grund av utvecklingen av eldfast chock, med akut respiratoriskt nödsyndrom som gradvis förvärrades.
Figur 1: RXc-graf för den bioelektriska impedansvektoranalysen för att klassificera en patients vätskestatus. Enskilda vektorer under 75% (+2 standardavvikelse) kan klassificeras som vätskeöverbelastning Δ. Förkortningar: R = motstånd, Xc = reaktans, H = höjd. Klicka här för att se en större version av denna siffra.
Figur 2: RXc-graf med data från två kvinnliga patienter som lagts in på akutmottagningen. Δ är patient i 50% tolerans ellips som visar en normal vätskestatus. □ är patient under 75% ellips klassificerad med vätskeöverbelastning. Klicka här för att se en större version av denna siffra.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Det är viktigt att nämna att olika metoder för bioelektrisk impedansanalys (BIA) har föreslagits i den publicerade litteraturen, inklusive användning av flera frekvenser vid 1-500 kHz (MF-BIA), faskänslig enkelfrekvens (SF-BIA) vid 50 kHz och spektroskopisk BIA vid 5 kHz till 2 MHz. Studier har gett inkonsekventa resultat när det gäller överenskommelsen om en- och flerfrekvens BIA-utrustning6 , inklusive källström, frekvens, totalt impedansområde över vilket strömmen ligger inom en specificerad tolerans, upplösning och noggrannhet för den visade impedansen, som har beskrivits i National Institutes of Health (NIH) Technology Assessment Conference Statement21. Bioelektriska impedansspektroskopiinstrument (BIS) har en viktig begränsning: R och Xc av totala kroppsdata kan inte erhållas, vilket måste beräknas eller modelleras från andra segmentimpedansparametrar, och de verkar presentera en underskattning jämfört med faskänsliga en- och flerfrekvensenheter 5,22. Därför rekommenderar vi inte användningen av sådan teknik.
På egen hand är MF-BIA ett faskänsligt tetrapolärt instrument som direkt mäter fasvinkel och impedans vid olika frekvenser (5, 50, 100, 200 och 500 kHz), som rapporterar en 0,5% avvikelse och en noggrannhet på 500 Ω för varje frekvens, vilket möjliggör differentiering mellan intracellulärt och extracellulärt vatten, baserat på principen att: vid lägre frekvenser strömmar strömmen genom extracellulärt vatten medan, Vid högre frekvenser strömmar den genom en total vattenmassa. Eftersom denna typ av enhet tillhandahåller rådata kan IR beräknas, vilket tidigare har beskrivits 6,23.
Det är också viktigt att tänka på att typen av elektrod och den specifika anatomiska placeringen av elektroder, förutom positionen för ämnet som ska mätas, kan påverka de råa bioelektriska värdena. Således bör man undvika att extrapolera resultat som erhållits med olika utrustning hos patienter som dekompenseras (t.ex. hjärt-, njur- eller leversvikt) eller som lider av en akut händelse eller annan kronisk sjukdom6. Det är viktigt att implementera ett protokoll för att standardisera en metod för att bestämma vätskeöverbelastning vid antagning. Därför möjliggör erhållandet av en basalvätskefördelningsstatus att tidiga och lämpliga terapeutiska tillvägagångssätt tas.
Riktlinjer för klinisk praxis och tillverkare rekommenderar inte att BIA-bedömning utförs på patienter med hjärtimplantaterbara elektroniska enheter (CIED), såsom pacemakers och implanterbara kardioverterdefibrillatorer, eftersom det kan orsaka elektromagnetisk störning på grund av den applicerade elektriska strömmen. Men när den låga storleken på den elektriska strömmen som överförs till kroppen är sämre än CIED: s känslighetsgränser, och med avsaknad av förändringar i dess funktion, anses BIA vara säkert och kan utföras i denna grupp av patienter24.
Ett annat övervägande att ta hänsyn till är att BIA och BIVA inte kan utföras på patienter med amputation eller med onormal fysisk struktur21.
Några begränsningar av mättekniken som kanske inte kontrolleras i samband med patienter vid akut inläggning inkluderar fastetid, alkoholkonsumtion, tidigare fysisk träning och tömning av urinblåsan25.
När en vätskeöverbelastning detekteras - och baserat på antagandet att det är resultatet av vätskeansamling - är användningen av diuretika frekvent i klinisk praxis; Det är emellertid möjligt att de viktigaste patofysiologiska mekanismerna kan relateras till vätskeomfördelning, snarare än ackumulering, och höga doser furosemid kan vara skadliga för njurfunktionen. Till exempel, hos hjärtsviktspatienter med diastolisk dysfunktion och lungödem, kan högt systoliskt blodtryck behandlas med vasodilatatorer (nitrater), vilket undviker användning av diuretika26. Därför är det viktigt att tolka BIVA-resultaten i samband med patientens diagnos, fysiska undersökning och biomarkörer (t.ex. hemoglobin, albumin, natrium och kreatinin).
Slutligen, för att illustrera hur BIVA kan användas, fann vi i en tidigare rapport att patienterna klassificerade som att ha vätskeöverbelastning, enligt BIVA vid inläggning på akutmottagningen - även med en ackumulerad balans på 1212 ml vätskor, ett värde som anses vara normalt - visade statistiskt signifikant högre sjukdoms svårighetsgrad med avseende på SOFA och presenterade högre dödlighet, jämfört med dem med normal vätskestatus, vilket visar användbarheten av BIVA hos kritiskt sjuka patienter27.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Författarna förklarar inga konkurrerande intressen.
Acknowledgments
Författarna vill tacka Prof(s). Piccoli och Pastori vid institutionen för medicinska och kirurgiska vetenskaper, University of Padova, Italien, för att tillhandahålla BIVA-programvaran. Denna forskning fick inget specifikt bidrag från finansieringsorgan inom den offentliga, kommersiella eller ideella sektorn.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Alcohol 70% swabs | NA | NA | Any brand can be used |
| BIVA software 2002 | NA | NA | Is a sofware created for academic use, can be download in http://www.renalgate.it/formule_calcolatori/bioimpedenza.htm in "LE FORMULE DEL Prof. Piccoli" section |
| Chlorhexidine Wipes | NA | NA | Any brand can be used |
| Examination table | NA | NA | Any brand can be used |
| Leadwires square socket | BodyStat | SQ-WIRES | |
| Long Bodystat 0525 electrodes | BodyStat | BS-EL4000 | |
| Quadscan 4000 equipment | BodyStat | BS-4000 | Impedance measuring range: 20 - 1300 Ω ohms Test Current: 620 μA Frequency: 5, 50, 100, 200 kHz Accuracy: Impedance 5 kHz: +/- 2 Ω Impedance 50 kHz: +/- 2 Ω Impedance 100 kHz: +/- 3 Ω Impedance 200 kHz: +/- 3 Ω Resistance 50 kHz: +/- 2 Ω Reactance 50 kHz: +/- 1 Ω Phase Angle 50 kHz: +/- 0.2° Calibration: A resistor is supplied for independent verification from time to time. The impedance value should read between 496 and 503 Ω. |
References
- da Silva, A. T., et al. Association of hyperhydration evaluated by bioelectrical impedance analysis and mortality in patients with different medical conditions: Systematic review and meta-analyses. Clinical Nutrition ASPEN Association of hyperhydration evaluated by bioelectrical. Clinical Nutrition ESPEN. 28, 12-20 (2018).
- Kammar-García, A., et al. Comparison of Bioelectrical Impedance Analysis parameters for the detection of fluid overload in the prediction of mortality in patients admitted at the emergency department. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. 45 (2), 414-422 (2021).
- Kammar-García, A., et al. SOFA score plus impedance ratio predicts mortality in critically ill patients admitted to the emergency department: Retrospective observational study. Healthcare (Basel). 10 (5), 810 (2022).
- Frank Peacock, W., Soto, K. M. Current technique of fluid status assessment). Congestive Heart Failure. 12, 45-51 (2010).
- Lukaski, H. C., Vega-Diaz, N., Talluri, A., Nescolarde, L. Classification of hydration in clinical conditions: Indirect and direct approaches using bioimpedance. Nutrients. 11 (4), 809 (2019).
- Bernal-Ceballos, F. Bioimpedance vector analysis in stable chronic heart failure patients: Level of agreement single and multiple frequency devices. Clinical Nutrition ESPEN. 43, 206-211 (2021).
- Uszko-Lencer, N. H., Bothmer, F., van Pol, P. E., Schols, A. M. Measuring body composition in chronic heart failure: a comparison of methods. European Journal of Heart Failure. 8 (2), 208-214 (2006).
- Lukaski, H. C., Kyle, U. G., Kondrup, J. Assessment of adult malnutrition and prognosis with bioelectrical impedance analysis: phase angle and impedance ratio. Current Opinion in Clinical Nutrition and Metabolic. 20 (5), 330-339 (2017).
- Piccoli, A., Rossi, B., Pillon, L., Bucciante, G. A new method for monitoring body fluid variation by bioimpedance analysis: the RXc graph. Kidney International. 46 (2), 534-539 (1994).
- Lukaski, H. C., Piccoli, A. Bioelectrical Impedance Vector Analysis for Assessment of Hydration in Physiological States and Clinical Conditions. Handbook of Anthropometry. , Springer. New York, NY. 287-305 (2012).
- Piccoli, A., et al. Bivariate normal values of the bioelectrical impedance vector in adult and elderly populations. The American Journal of Clinical Nutrition. 61 (2), 269-270 (1995).
- Roubenoff, R., et al. Application of bioelectrical impedance analysis to elderly populations. The Journals of Gerontology. Series A, Biological Sciences and Medical Sciences. 52 (3), 129-136 (1997).
- Espinosa-Cuevas, M. A., et al. Bio impedance vector análisis for body composition in Mexican population. Revista de Investigación Clínica. 59 (1), 15-24 (2007).
- Demirci, C., et al. Impedance ratio: a novel marker and a power predictor of mortality in hemodialysis patients. International Urology and Nephrology. 48 (7), 1155-1162 (2016).
- Plank, L. D., Li, A. Bioimpedance illness marker compared to phase angle as a predictor of malnutrition in hospitalized patients. Clinical Nutrition. 32, 85 (2013).
- Castillo-Martinez, L., et al. Bioelectrical impedance and strength measurements in patients with heart failure: comparison with functional class. Nutrition. 23 (5), 412-418 (2007).
- Earthman, C. P. Body composition tools for assessment of adult malnutrition at the bedside: A tutorial on research considerations and clinical applications. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. 39 (7), 787-822 (2015).
- Piccoli, A., Pastori, G. BIVA software. Department of Medical and Surgical Sciences. , University of Padova. Padova, Italy. (2002).
- Basso, F., et al. Fluid management in the intensive care unit: bioelectrical impedance vector analysis as a tool to assess hydration status and optimal fluid. Blood Purification. 36 (3-4), 192-199 (2013).
- Piccoli, A. Bioelectrical impedance measurement for fluid status assessment. Contributions to Nephrology. 164, 143-152 (2010).
- National Institutes of Health Technology. Bioelectrical impedance analysis in body composition measurement: National Institutes of Health Technology Assessment Conference Statement. The American Journal of Clinical Nutrition. 64, 524-532 (1996).
- Silva, A. M., et al. Lack of agreement of in vivo raw bioimpedance measurements obtained from two single and multifrequency bioelectrical impedance devices. European Journal of Clinical Nutrition. 73 (7), 1077-1083 (2019).
- Mulasi, U., Kuchnia, A. J., Cole, A. J., Earthman, C. P. Bioimpedance at the bedside: current applications, limitations, and opportunities. Nutrition in Clinical Practice. 30 (2), 180-193 (2015).
- Chabin, X., et al. Bioimpedance analysis is safe in patients with implanted cardiac electronic devices. Clinical Nutrition. 38 (2), 806-811 (2019).
- González-Correa, C. H., Caicedo-Eraso, J. C. Bioelectrical impedance analysis (BIA): a proposal for standardization of the classical method in adults. Journal of Physics: Conference Series. 47, 407 (2012).
- Di Somma, S., Gori, C. S., Grandi, T., Risicato, M. G., Salvatori, E. Fluid assessment and management in the emergency department. Contributions to Nephrology. 164, 227-236 (2010).
- Kammar-García, A., et al. Mortality in adult patients with fluid overload evaluated by BIVA upon admission to the emergency department. Postgraduate Medical Journal. 94 (1113), 386-391 (2018).
