Summary
Bu yazıda, ligamentum flavumunun torasik ossifikasyonunda laminektomi için konvansiyonel osteotom ile kombine ultrasonik osteotom kullanımı için bir metodoloji sunulmaktadır. Bu, geleneksel yöntemle ilişkili perioperatif komplikasyonları önleyen, nispeten güvenli ve öğrenmesi kolay bir yöntemdir.
Abstract
Ligamentum flavumun (TOLF) torasik ossifikasyonu, ilerleyici torasik miyelopatinin yaygın bir nedenidir. TOLF tipik olarak cerrahi dekompresyon ile tedavi edilir. TOLF'nin etkili tedavisi için laminoplasti, laminektomi ve lamina fenestrasyon gibi çeşitli cerrahi teknikler kullanılmaktadır. Bununla birlikte, geleneksel yöntemler, dural yırtılma ve / veya iyatrojenik omurilik yaralanması dahil olmak üzere önemli bir perioperatif komplikasyon riski ile ilişkilidir. Bu nedenle, TOLF için etkili ve güvenli bir cerrahi teknik geliştirmek önemlidir. Bu yazıda, torasik omurgada konvansiyonel osteotom ile kombine ultrasonik osteotom kullanılarak gerçekleştirilen laminektomi yöntemi tanımlanmıştır. Bu teknik intraoperatif komplikasyonları azaltabilir. Bu, TOLF tedavisi için önerilmesi gereken nispeten güvenli ve öğrenmesi kolay bir yöntemdir.
Introduction
Ligamentum flavumunun (TOLF) torasik ossifikasyonu, torasik spinal stenozun başlıca nedenlerinden biridir ve torasik miyelopatinin birincil nedeni olarak belirlenmiştir 1,2,3. TOLF, ligamentum flavumun ektopik yeni kemik oluşumu ile değiştirilmesi ile karakterizedir. TOLF insidansı Japonya'da %36, Çin'de %63,9 gibi yüksek bir orandadır. Çoğu hasta semptomatik torasik kanal darlığına veya torasik miyelopatiye yavaş ilerleme gösterir4. Dekompresyon, semptomatik hale geldiğinde TOLF için tek etkili tedavidir, çünkü konservatif tedavi genellikle etkisizdir5.
Laminoplasti, laminektomi ve lamina fenestrasyon, TOLF 6,7,8 için etkili olduğu kanıtlanmış üç cerrahi tekniktir. Bununla birlikte, cerrahi sonuçlar her zaman tatmin edici değildir. Konvansiyonel yöntemler dural laserasyon ve/veya iyatrojenik omurilik yaralanması gibi yüksek oranda perioperatif komplikasyona neden olabilir 9,10. Bu nedenle, TOLF için daha etkili ve güvenli bir cerrahi teknik geliştirmek önemlidir.
Burada, laminayı rezeke etmek için geleneksel bir osteotom ile kombine edilmiş ultrasonik bir osteotom kullanarak torasik omurganın laminektomisi için bir yöntemi ayrıntılı olarak tarif ediyoruz (Şekil 1). Ultrasonik osteotom, mineralize dokuyu seçici olarak kesmek için bıçağında ultrasonik salınımlar kullanan ve kollateral doku hasarını önleyen hassas bir araçtır11. Burada sunulan teknik, TOLF tedavisi için önerilmesi gereken nispeten güvenli ve öğrenmesi kolay bir yöntemdir.
Ultrasonik osteotomi sistemi, elektrik giriş sinyalini 0-120 μm genlikte ve 39 kHz frekansında dikey olarak mekanik salınımlara dönüştürerek yumuşak dokuları korurken sert kemik yapılarını etkili bir şekilde kesmek için tasarlanmıştır. Sistem bir güç ünitesi, bir el aleti, birkaç ipucu ve bir ayak pedalından oluşur. Sisteme bir sulama pompası da entegre edilmiştir ve bu, yerel termal nekrozu azaltmak için kesme kenarına tuzlu su sağlar.
Burada 3 yıldır seyreden ve seyreden yürüme bozukluğu ile alt ekstremite güçsüzlüğü ile başvuran 57 yaşında erkek hasta sunulmuştur. Semptomlar sağ tarafta daha belirgindi. Fizik muayene, hastanın kas gücü derecesi12'nin her iki alt ekstremite için 5 (zar zor tespit edilebilen zayıflık) olduğunu ortaya koydu. Ek olarak, sol kasık düzleminin altına akupunktur uygulandığında cildin uyuşması meydana geldi, eyer bölgesinde cildi iğnelerken hipotez gözlendi, derin tendon refleksleri her iki alt ekstremitede hafifçe arttı ve Babinski işareti13 pozitifti. X-ışını, BT ve MRG, T10-11'de ligamentum flavumunun torasik ossifikasyonunu gösterdi. Preoperatif veriler Şekil 2'de sunulmuştur.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Etik onay, yazarların hastanesinin Tıbbi Etik Kurulu'ndan alınmıştır. Her hastadan bilgilendirilmiş onam alındı.
1. Dahil etme/dışlama kriterleri ve preoperatif hazırlık
- Aşağıdaki preoperatif semptomları olan hastaları dahil edin: istikrarlı yürüyememe, alt ekstremitelerin uyuşması, alt ekstremitelerin atrofisi, bacak zayıflığı, alt ekstremitelerin kontrolsüz hareketi veya sfinkter disfonksiyonu, vb. Torasik miyelopati ile tutarlı belirtiler ve görüntüleme verileri.
- Aşağıdaki kriterlere göre hastaları hariç tutun: servikal spinal stenoz veya lomber spinal stenoz varlığı (MRG ile doğrulanır), torasik disk herniasyonu veya posterior longitudinal ligamentin kemikleşmesi (BT ile doğrulanır), kırık veya omurganın enfeksiyonu veya tümörü.
- Hastayı genel anestezi altında yüzüstü pozisyona getirin.
- Ameliyat boyunca somatosensoriyel uyarılmış potansiyelleri (SSEP'ler) ve motor uyarılmış potansiyelleri (MEP'ler) içeren nörofizyolojik izleme yapın.
- Operasyondan önce C kolu ile TOLF seviyelerini belirleyin.
2. Kesi ve yaklaşım
- Cerrahi bölgeyi povidon-iyot (PVP-I) kullanarak dezenfekte edin ve bölgeyi steril cerrahi havlularla örtün.
- C-kollu X-ışını makinesini kullanarak ameliyat öncesi TOLF'nin ilgili seviyelerini tanımlayın.
- Bir neşter kullanarak dikenli işlemler üzerinde, yukarıdaki dikenli işlemden TOLF seviyesinin altındaki dikenli sürece uzanan uzunlamasına bir orta hat kesisi yapın.
NOT: Bir segment yaklaşık 10 cm uzunluğundadır. Kesi, yukarıdaki dikenli süreçten TOLF seviyesinin altındaki dikenli sürece kadar uzanmalıdır. - Tek kutuplu bir elektrotom kullanarak ilgili seviyelerin dikenli süreçleri, bilateral lamina ve zigapofizal eklemleri de dahil olmak üzere posterior kemikli yapıyı ortaya çıkarın.
- Pedikül vidası giriş noktalarını belirleyin (faset ekleminin orta çizgileri ile enine işlem arasındaki kesişme). Pedikül vidası giriş noktalarını işaretlemek için pedikül işaretleyici pimleri yerleştirin ve bunları torasik omuriliğin yanal sınırı için referans olarak kullanın.
- Dikdörtgen dekompresyon zonunu, faset eklemlerinin orta noktası ile superior laminanın inferior kısımları (pedikül marker pimleri tarafından yerleştirilebilen pedikülün kaudal kenarının altında) ve ilgili TOLF segmentlerinin inferior laminanın (pedikülün kraniyal kenarının üstündeki) üst kısımları arasındaki alan olarak tanımlayın (Şekil 3).
3. Dekompresyon
- Dikenli süreçleri, supraspinöz ve interspinöz bağlarla birlikte, kranial bölgeden dekompresyon bölgesinin kaudal ucuna kadar bir kemik rongeur kullanarak çıkarın. Genellikle, laminanın çıkarılmasına yardımcı olmak için dikenli işlemin bir bölümünü koruyun.
- Kanama bölgelerini tanımlamak için insizyonu salin ile sulayın ve artık supraspinöz üzerinde sterilize edilmiş tıbbi styptic gauge ile herhangi bir kanama bölgesini bloke edin.
- Laminayı kraniyal ve dekompresyon bölgesinin kaudal uçlarında yatay olarak ve faset eklemlerin orta noktası arasında uzunlamasına iki taraflı olarak kesmek için ultrasonik bir osteotoz kullanın. Cerrah laminanın kesildiğini hissedene kadar kesimi yapın (Kesim birden çok kez yapılabilir).
- Laminayı yukarı doğru kaldırmak ve bir yandan diğer yana çevirmek için geleneksel bir osteotom kullanın. Kemiğin çatlama sesi, laminanın tamamen kesildiğini gösterir (Şekil 4).
- Lamina gevşetildikten sonra, dikenli işlemin kökünü kelepçelemek için bir veya iki havlu kelepçesi kullanın ve tüm laminayı dikkatlice yükseltin. Kemikleşmiş doku ve dura mater arasında yapışma olduğunda, ayrılma için bir sinir dissektörü kullanın.
- Tam dekompresyon sağlamak için kalan eklem işlemini ve laminanın her iki tarafındaki kenarı Kerrison rongeurları ile kesin.
4. İç sabitleme
- Bipolar elektrokoagülasyon ve styptic krem ile tam hemostaz yapıldıktan sonra, dural yüzeyi bir jelatin sünger veya sıvı jelatin ve beyin cerrahisi süngeri (örneğin, Cottonoid) ile örtün. Ardından, pedikül işaretleyici pimlerini pedikül vidalarıyla değiştirin.
- Vidaları titanyum çubuklarla bağlayın ve vida somunlarını sıkın.
- Kemik parçalarını vertebral laminadan kesin ve parçaları enine süreçler arasında çift taraflı olarak implante edin. Operasyon boyunca, bipolar elektrokoagülasyon ve styptic krem kullanarak hemostaz elde edin.
5. Postoperatif tedavi
- Dural yırtığı olmayan hastalarda Jackson-Pratt drenajını 24-48 saat rutin olarak gerçekleştirin14. Ameliyattan sonra dehidrasyon yönetimi ve nörotrofik ilaçlar uygulayın.
- İntravenöz metilprednizolonu (40 mg) 3 gün boyunca uygulayın.
- Hastalara fonksiyonel iyileşmeye yardımcı olmak için rehabilitasyon egzersizleri yapmalarını söyleyin.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Temsili vaka sonuçları
Postoperatif ilk gün, BT taramaları kemikleşmenin tamamen çıkarıldığını ve omuriliğin tamamen açıldığını ortaya koydu (Şekil 5). Hasta istikrarlı bir şekilde yürüyebiliyordu. Her iki alt ekstremitenin kas gücü 5 idi. Hasta ameliyattan 3 gün sonra taburcu edildi.
Çalışmaya toplam 71 hasta dahil edildi. Tüm ameliyatlar tatmin edici bir şekilde gerçekleştirildi. Ortalama ameliyat süresi 126 dk ± 32 dk idi. Ortalama kan kaybı 98 mL ± 31 mL idi. Hastanede yatış süresi 7.1 gün ± 1.4 gün idi. Ortalama takip süresi 12.4 ay ± 2.1 ay idi (Tablo 1). Hiçbir hastada ameliyat sırasında vasküler yaralanma, omurilik yaralanması veya plevral efüzyon oluşumu gibi perioperatif komplikasyon görülmedi.
Operasyon sırasında beş hastada dural yırtık, dördünde dural ossifikasyon mevcuttu. Bu hastaların tamamı tamir edilmedi ve ameliyattan sonra yaradan beyin omurilik sıvısı sızıntısı gözlenmedi. Bu beş hastanın basınçlı pansuman ile 7 gün boyunca yüzüstü pozisyonda kaldıktan sonra ayağa kalkmasına ve yürümesine izin verildi. Hiçbir hasta postoperatif nörolojik alevlenme, cerrahi alan enfeksiyonu, gecikmiş iyileşme veya epidural hematomdan şikayet etmedi. Takip sırasında ne beyin omurilik sıvısı kistleri ne de insizyon ayrışması meydana gelmedi.
Resim 1: Ultrasonik ve konvansiyonel osteotomlar. (A,B) Ultrasonik osteotom ve (C) konvansiyonel osteotom. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 2: Preoperatif temsili olgu. (A,B) Preoperatif AP ve lateral röntgen, (C,D) T2 ağırlıklı sagital ve kesitsel MRG, (E) ve bilgisayarlı tomografi (BT) taramaları TOLF'nin tipik radyolojik anormalliklerini gösterdi. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Resim 3: Dikdörtgen dekompresyon bölgesi. Faset eklemlerinin orta noktaları ile superior laminanın inferior kısımları ve etkilenen TOLF segmentlerinin inferior laminalarının superior kısımları arasındaki alan, dikdörtgen bir dekompresyon bölgesi (ok: pedikül marker pimi) olarak tanımlandı. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 4: Laminayı yukarı doğru kaldırmak için geleneksel osteotomun kullanımı. Lamina kesildikten sonra, geleneksel osteotom, laminayı yukarı doğru kaldırmak ve bir yandan diğer yana çevirmek için kullanılır. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 5: Postoperatif temsili olgu. (A,B) Postoperatif AP ve lateral röntgen ve (C,D,E) BT taraması TOLF ve torasik omurilik dekompresyonunun yeterli olduğunu gösterdi. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
| Perioperatif parametreler | |
| Hasta | 71 |
| Çalışma süresi (min) | 126±32 |
| Kan kaybı (ml) | 98±31 |
| Takip süresi | 12.4±2.1 |
| Hastanede kalış süresi (gün) | 7.1±1.4 |
Tablo 1: Ligamentum flavumunun (TOLF) torasik ossifikasyonunda laminektomi için perioperatif parametreler.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Laminektomi torasik ossifiye ligamentum flavum için geleneksel tedavi yöntemidir. Bununla birlikte, yüksek hızlı matkaplar ve döner çapaklar gibi geleneksel kemik kesme ekipmanlarının yanlış kullanımı, sinir termal yaralanmasına, yumuşak dokuyu kavramaya, dura materin yırtılmasına ve mekanik yaralanmaya neden olabilir15,16,17. Ultrasonik osteotom, hassas osteotomiler için kullanılan yeni bir kemik kesme aracıdır. Bu cihaz, yüksek frekansta uzunlamasına titreşen dar bir kesme bıçağı boyunca kemik diseksiyonuna izin verir. Ultrasonik bıçağın hassas salınımları nedeniyle, kemik yapıları bitişik sinir dokusuna zarar vermeden seçici olarak çıkarılabilir18. Ultrasonik osteotomun kesici kenarından gelen enerji, tercihen katı yapıya (kemik) iletilir. Bu aletin minimum enerji transferi ile titreşimsel mikro hareketlere bükülme, titreşme ve deforme olma özelliği nedeniyle, bitişik yumuşak dokular (ligamentum flavum, posterior longitudinal ligament ve dura mater) bu teknikle korunabilir11,19,20,21. Birçok çalışma, ultrasonik aletlerin, özellikle osteotomi prosedürleri sırasında çevredeki yumuşak dokulara ve sinirler ve damarlar gibi kritik yapılara zarar verme riskini azaltabileceğini göstermiştir22,23. Bu nedenle, yukarıda belirtilen faydalar nedeniyle, ultrasonik osteotomlar, çeşitli spinal prosedürlerde osteotomilerin kolaylaştırılması için yaygın ve tutarlı bir şekilde kullanılmıştır.
TOLF ameliyatı için bazı önerilerde bulunmak istiyoruz. İlk olarak, dekompresyondan önce, dikdörtgen bir dekompresyon bölgesi belirlenmelidir. Dekompresyon bölgesinin kaudal ucuna kadar olan kraniyal, superior laminanın inferior kısmı ve TOLF'de yer alan segmentlerin inferior laminasının superior kısmı olarak tanımlanmalıdır. Cerrah, ligamentum flavumun, vertebral laminanın rezeke edilmesi gereken kısmına bağlı olmadığından emin olmalıdır. Bu sadece güvenliği sağlamakla kalmaz, aynı zamanda tüm kemikleşmiş ligamentum flavumunun dahil olmasını sağlar. İkincisi, pedikülün kesilmesini veya torasik omuriliğin yaralanmasını önlemek için, rezeksiyondan önce torasik omuriliğin lateral sınırı için referans görevi görebilecek pedikül belirteci pimleri yerleştirilmelidir. Üçüncüsü, lamina kesildikten sonra, laminayı yukarı doğru kaldırmak ve bir yandan diğer yana çevirmek için geleneksel bir osteotom kullanılır. Zıplayan veya çatlayan bir ses duyulursa, bu laminanın tamamen kesildiğini gösterir. Laminayı kaldırırken belirgin bir direnç hissedilirse, kesme işlemi tekrarlanmalı ve lamina manipülasyon sırasında lamina gevşek görünene kadar tekrar kaldırılmalıdır. Dördüncüsü, laminayı gevşettikten sonra, dikenli işlemin kökü iki havlu kelepçesi ile kelepçelenir ve tüm lamina dikkatlice kaldırılır. Tipik olarak, kemikleşmiş doku ile dura mater arasındaki yapışmayı diseke etmek için bir sinir disperküsyonu gereklidir. Bazen, yapışmalar ayrılmaz olduğunda hassas diseksiyon yapmak için bir neşter kullanılır. Son olarak, lamina çıkarıldıktan sonra, hemostaz için bipolar elektrokoagülasyon ve styptic krem benimsenir. Ek kanama meydana gelirse, nispeten iyi bir hemostatik etkiye sahip olan cerrahi hemostatik matriks kullanılarak durdurulabilir.
Bu çalışmada, TOLF'de laminektomi için konvansiyonel osteotom ile kombine ultrasonik osteotom kullanarak 71 hastayı tedavi etme deneyimimizi bildirdik. Tüm ameliyatlar başarıyla gerçekleştirildi. Postoperatif ilk gün, BT taramaları kemikleşmenin tamamen eksize edildiğini ve omurilik dekompresyonunun yeterli olduğunu ortaya koydu. Hastaların hiçbirinde ameliyat sırasında perioperatif komplikasyon görülmedi.
Bütün bunlara rağmen, tekniğin hala bazı sınırlamaları vardır. İlk olarak, ultrasonik osteotom düzgün uygulanmazsa, bıçak kolayca kırılabilir. İkincisi, TOLF tedavisinde genç omurga cerrahları için öğrenme eğrisi diktir. Bu nedenle tecrübeli omurga cerrahlarının bu tür ameliyatları yapmaları önerilmektedir. Bununla birlikte, bu çalışmanın sonuçlarının klinik öneme sahip olduğunu öne sürüyoruz. Bu çalışmanın bulgularına dayanarak, burada sağlanan tekniğin, TOLF'nin tedavisi, özellikle de ligamentum flavumunun izole ossifikasyonu için güvenli, etkili ve uygulanabilir bir seçenek olduğu gösterilmiştir.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Yazarların açıklayacak hiçbir şeyleri yoktur.
Acknowledgments
Finansman Zhejiang Tıp ve Sağlık Bilim ve Teknoloji projesi tarafından sağlanmıştır (proje numaraları: 2021433841 ve 2023564481).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| C-arm X-ray machine | GE | 20192060063 | / |
| Cera styptica | Johnson&Johnson (China) Medical Equipment Co., Ltd | W810T | / |
| Conventional osteotome | Suzhou qingniu medical instrument co. | 10012.01 | / |
| Cottonoids | Piaoan Holding Group Co., Ltd | 20182640073 | / |
| Fluid gelatin | Johnson&Johnson (China) Medical Equipment Co., Ltd | 20183142459 | / |
| Gelatin sponge | B.Braun Melsungen AG | 20163642299 | / |
| Jackson–Pratt drainage | Suzhou Weikang Medical Equipment Co., Ltd | 20162140955 | / |
| Kerrison Rongeurs | Jinzhong Medical Instruments Co., Ltd | 2100888 | / |
| Nerve dissector | Jinzhong Medical Instruments Co., Ltd | p23110 | / |
| Pedicle screw | Medtronic | 76446545 | / |
| Towel clamps | KEWEIDUN | 10058468134417 | / |
| Ultrasonic Osteotomy Surgical System | SMTP Technology Co. | FD880A | / |
| Unipolar/bipolar electrotome | Shanghai Hutong Electronics Co., Ltd | 20143251899 | / |
References
- Miura, K., et al. Thoracic myelopathy caused by calcification of the ligamentum flavum. Journal of Rural Medicine. 15 (2), 65-67 (2020).
- Wang, T., Yin, C., Wang, D., Li, S., Chen, X. Surgical technique for decompression of severe thoracic myelopathy due to tuberous ossification of ligamentum flavum. Clinical Spine Surgery. 30 (1), 7-12 (2017).
- Baba, S., et al. Microendoscopic posterior decompression for the treatment of thoracic myelopathy caused by ossification of the ligamentum flavum: A technical report. European Spine Journal. 25 (6), 1912-1919 (2016).
- Ahn, D. K., et al.
- Isaacs, R. E., et al. Minimally invasive microendoscopy-assisted transforaminal lumbar interbody fusion with instrumentation. Journal of Neurosurgery. Spine. 3 (2), 98-105 (2005).
- Li, K. K., Chung, O. M., Chang, Y. P., So, Y. C. Myelopathy caused by ossification of ligamentum flavum. Spine. 27, 308-312 (2002).
- Okada, K., et al. Thoracic myelopathy caused by ossification of the ligamentum flavum. Clinicopathologic study and surgical treatment. Spine. 16 (3), 280-287 (1991).
- Ikuta, K., et al. Decompression procedure using a microendoscopic technique for thoracic myelopathy caused by ossification of the ligamentum flavum. Minimally Invasive Neurosurgery. 54 (5-6), 271-273 (2011).
- Osman, N. S., et al. Outcomes and complications following laminectomy alone for thoracic myelopathy due to ossified ligamentum flavum: A systematic review and meta-analysis. Spine. 43 (14), 842-848 (2018).
- Hou, X., et al. A systematic review of complications in thoracic spine surgery for ossification of ligamentum flavum. Spinal Cord. 56 (4), 301-307 (2018).
- Hu, X., Ohnmeiss, D. D., Lieberman, I. H. Use of an ultrasonic osteotome device in spine surgery: experience from the first 128 patients. European Spine Journal. 22 (12), 2845-2849 (2013).
- Florence, J. M., et al. Intrarater reliability of manual muscle test (Medical Research Council scale) grades in Duchenne's muscular dystrophy. Physical Therapy. 72 (2), 115 (1992).
- Kumar, S. P., Ramasubramanian, D.
- Liu, T., et al. Analysis of the surgical strategy and postoperative clinical effect of thoracic ossification of ligament flavum with dural ossification. Frontiers in Surgery. 9, 1036253 (2022).
- Li, X., et al. Surgical results and prognostic factors following percutaneous full endoscopic posterior decompression for thoracic myelopathy caused by ossification of the ligamentum flavum. Scientific Reports. 10, 1305 (2020).
- Hosono, N., et al. Potential risk of thermal damage to cervical nerve roots by a high-speed drill. The Journal of Bone and Joint Surgery. British Volume. 91 (11), 1541-1544 (2009).
- Hara, M., Takayasu, M., Takagi, T., Yoshida, J. En bloc laminoplasty performed with threadwire saw. Neurosurgery. 48 (1), 235-239 (2001).
- Vercellotti, T. Technological characteristics and clinical indications of piezoelectric bone surgery. Minerva Stomatologica. 53 (5), 207-214 (2004).
- Nickele, C., Hanna, A., Baskaya, M. K. Osteotomy for laminoplasty without soft tissue penetration, performed using a harmonic bone scalpel: Instrumentation and technique. Journal of Neurological Surgery. Part A, Central European Neurosurgery. 74 (3), 183-186 (2013).
- Sanborn, M. R., et al. Safety and efficacy of a novel ultrasonic osteotome device in an ovine model. Journal of Clinical Neuroscience. 18 (11), 1528-1533 (2011).
- Schaeren, S., et al. Assessment of nerve damage using a novel ultrasonic device for bone cutting. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 66 (3), 593-596 (2008).
- Stübinger, S., Kuttenberger, J., Filippi, A., Sader, R., Zeilhofer, H. F. Intraoral piezosurgery: Preliminary results of a new technique. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 63 (9), 1283-1287 (2005).
- Vercellotti, T., Pollack, A. S. A new bone surgery device: Sinus grafting and periodontal surgery. Compendium of Continuing Education in Dentistry. 27 (5), 319-325 (2006).
