Summary
De huidige pilotstudie beschrijft de ontwikkeling van laparoscopische non-mesh cerclage pectopexie om bekkenorgaanprolaps te behandelen. De procedure kan worden gebruikt om eventuele complicaties in verband met het gebruik van mesh te voorkomen.
Abstract
Bekkenorgaanprolaps (POP) is wijdverspreid onder de vrouwelijke bevolking en schaadt de kwaliteit van leven van de patiënt aanzienlijk. Het is belangrijk om apicale ondersteuning te herstellen voor de behandeling van POP. Sacrocolpopexie en pectopexie zijn geïndiceerd voor apicale verzakking. Het gebruik van een synthetisch gaas in deze technieken verhoogt het succes door de apicale ondersteuning te verbeteren. De implantatie van synthetisch gaas wordt echter geassocieerd met mesh-gerelateerde complicaties. Bovendien beperken de exorbitante kosten van synthetisch gaas en het gebrek aan universele toegang de populariteit van deze procedures. De huidige studie ontwikkelt een unieke techniek die bekend staat als laparoscopische non-mesh cerclage pectopexie (LNMCP), waarbij permanente cervicale cerclage-hechtingen zijn ingebed in het ronde ligament tot het iliopectineale ligament. Het iliopectineale ligament werd gehecht, wat resulteerde in een stevige cervicale suspensie. De procedure werd met succes uitgevoerd in 16 gevallen in het ziekenhuis. De chirurgische duur was 67,8 min ± 15,5 min en het bloedverlies was 73,1 ml ± 51,1 ml. Er werden geen procedurele complicaties gezien. LNMCP wordt geassocieerd met een objectief succespercentage van 100% en een subjectief succespercentage van 93,8%. LNMCP voor patiënten met apicale verzakking elimineert de noodzaak van een mesh, waardoor complicaties in verband met mesh-erosie worden vermeden en de medische kosten worden verlaagd. Bovendien is het gemakkelijk om uit te voeren, zelfs in gebieden met weinig hulpbronnen zonder toegang tot synthetisch gaas.
Introduction
Bekkenorgaanverzakking (POP) wordt voornamelijk gezien bij vrouwen, vooral bij vrouwen met meerdere kinderen. POP heeft een negatieve en significante invloed op de kwaliteit van leven van de patiënt1. Apicale ondersteuning is van cruciaal belang bij het waarborgen van de algehele gezondheid van de bekkenorganen. Het verlies van apicale steun wordt echter vaak genegeerd. Zodra de baarmoederhals afdaalt tot ≥−3 cm of de vaginale manchet tot ≥−4 cm, moet een apicale defect als2 worden beschouwd en moet een apicale ondersteuningsprocedure worden uitgevoerd om POP aan te pakken.
Sacrocolpopexie is de gouden standaardbehandeling voor apicale verzakking3. Sacrocolpopexie is echter geassocieerd met de novo defecatiestoornissen als gevolg van uitlaatobstructie4. Pectopexie, een nieuwe techniek voor apicale reparatie, is vergelijkbaar met sacrocolpopexie in termen van klinische werkzaamheid, met minimale defecatiestoornissen4. Het gebruik van synthetisch gaas bij sacrocolpopexie en pectopexie voor apicale ondersteuning verhoogde de slagingspercentages5.
De implantatie van synthetisch gaas was echter geassocieerd met complicaties zoals perforatie in de blaas, urinewegen en darmen, resulterend in infectie en pijn6. De productie van transvaginale mazen voor verzakking werd in april 2019 verboden door de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA), wat wijst op dreigende beperkingen tegen het gebruik van gaas in de buikreparatie van POP6. Daarom zijn alternatieve urogynecologische managementopties nodig voor dergelijke patiënten.
De huidige studie rapporteert de ontwikkeling van laparoscopische niet-mesh cerclage pectopexie (LNMCP) voor apicale prolapstherapie zonder gebruik te maken van een synthetisch gaas, waardoor het risico op mesh-gerelateerde complicaties wordt geëlimineerd.
Protocol
Het protocol met LNMCP werd uitgevoerd na goedkeuring door de Institutional Review Board van het University of Hong Kong-Shenzhen Hospital op 1 maart 2021 (IRB-goedkeuringsnummer 2021-040). Alle menselijke deelnemers gaven schriftelijke geïnformeerde toestemming voor publicatie voordat ze de procedure ondergingen. Alle vrouwen gediagnosticeerd met symptomatische POP en cystocele of baarmoederafdaling POP-Q stadium 2 of hoger werden opgenomen in de studie. Vrouwen met een voorgeschiedenis van verzakkingschirurgie, vastgestelde maligniteit van de baarmoederhals of cervicale dysplasie, taalproblemen, intentie om de vruchtbaarheid te behouden, contra-indicaties voor laparoscopische chirurgie, zoals het risico op ernstige verklevingen, en degenen die niet beschikbaar zijn voor follow-up werden uitgesloten.
1. Voorbereiding van de patiënt
- Bespreek de voordelen en risico's van de procedure, evenals het risico op complicaties zoals ongecontroleerde bloedingen die bloedtransfusie rechtvaardigen, conversie naar laparotomie, postoperatieve infectie en het terugkeren van POP.
- Voer een operatie uit met behulp van algemene anesthesie en endotracheale intubatie na een eerder rapport7. Dien profylactische antibiotica zoals intraveneus cefuroxim (1,5 g, zie tabel met materialen) toe aan elke patiënt 30 minuten vóór de inductie van anesthesie.
- Start perioperatieve tromboseprofylaxe bij vrouwen met behulp van een enoxaparine-natriuminjectie (4.000 AxaIU, zie materiaaltabel) volgens ziekenhuisprotocollen.
2. Pre-LNMCP voorbereiding
- Na de sterilisatie van de huid stelt u de poorten vast (zie materiaaltabel) met behulp van standaardtechnieken7: een navelstrengpoort van 10 mm, een poort van 5 mm aan de rechterkant en twee linkszijdige poorten van elk 5 mm aan de linkerkant van de onderbuik.
- Controleer tijdens de operatie zorgvuldig de vitale functies van de patiënt met behulp van een anesthesist.
OPMERKING: Evalueer tijdens de anesthesie voortdurend de oxygenatie, beademing, circulatie en temperatuur van de patiënt. - Handhaaf een intra-abdominale druk van 12 mmHg en een gasdebiet van 20 L/min7.
3. LNMCP-procedure
- Laparoscopische supracervicale hysterectomie uitvoeren met bilaterale salpingo-oöforectomie zoals eerder beschreven door Lyons et al.8.
- Om cervicale cerclage uit te voeren, hechten, ligaan en een rond ligament aan de cervicale stomp bevestigen met behulp van een permanente hechting (maat 2, zie tabel met materialen) in de baarmoederlandengte beginnend bij de 3 uur positie aan de rechterkant in een tegenwijzerzin, waarbij perifere bewegingen met de naald rond de baarmoederhals worden uitgevoerd om één ronde tot de beginpositie te voltooien (figuur 1). Span de steek aan en zet deze vast na voltooiing van de cervicale cerclage (figuur 2).
- Sluit de hechtdraad (maat 2) in het ronde ligament in tot aan het iliopectineale ligament (figuur 3).
- Leg het iliopectineale ligament bloot in de buurt van de oriëntatiepunten, inclusief het ronde ligament en de uitgewiste navelstrengslagader. Snijd het peritoneum in tot een lengte van ongeveer 8 cm langs de binnenrand van het ronde ligament naar de bekkenwand totdat het iliopectineale ligament is bereikt. Lokaliseer het achterste aspect van het iliopectineale ligament direct onder de externe iliacale ader.
- Steek de hechtdraad (maat 2) door het iliopectineale ligament om spanningsvrije verankering te garanderen (figuur 4).
- Herhaal stap 3.2-3.5 aan de andere kant van het bekken.
- Voer re-peritonealisatie uit met een absorbeerbare hechtdraad (maat 2-0, zie materiaaltabel).
- Voer anterieure en/of posterieure colporrhafy en/of anti-incontinentiechirurgie uit vóór LNMCP, indien geïndiceerd9.
OPMERKING: Het postoperatieve bekken en het schema in respectievelijk figuur 5 en figuur 6 illustreren de LNMCP-techniek.
4. Postoperatief beheer
- Noteer de intraoperatieve en postoperatieve parameters, waaronder bloedverlies op basis van vacuümdrainage, de operatietijd van LNMCP en perioperatieve complicaties.
- Documenteer de primaire resultaten, inclusief objectieve en subjectieve slagingspercentages.
OPMERKING: Een objectieve maatstaf voor chirurgisch succes is de afwezigheid van een verzakking die verder reikt dan het maagdenvlies, een vervelende uitstulping of behandeling voor terugkerende verzakking9. Subjectief succes wordt gedefinieerd als Patient Global Impression (PGI) ≤2, gebaseerd op de PGI Improvement Scale10. - Schrijf een lage dosis vaginaal oestriol voor gedurende ten minste 6 weken na de operatie.
- Vraag de patiënt om bekkenbodemoefeningen uit te voeren vanaf 8 weken na de operatie.
- Voer follow-up uit na de operatie met tussenpozen van 6 weken, 6 maanden en opnieuw 1 jaar later. Voer een gynaecologisch onderzoek uit van de patiënten, die de vragenlijst van de BGA-verbeteringsschaal10 moeten invullen.
Representative Results
LNMCP werd het afgelopen jaar met succes uitgevoerd bij 16 patiënten. De berekende gemiddelde leeftijd was 58,5 jaar (SD 8,0). Alle vrouwen stemden ermee in om het ziekenhuis te bezoeken voor follow-up na een gemiddelde duur van 6,6 maanden (SD 3,8). Het gemiddelde geschatte bloedverlies was 73,1 ml (SD 51,1). De gemiddelde bedrijfstijd was 67,8 min (SD 15,5). Er waren geen complicaties. Slechts één patiënt klaagde af en toe over lichte pijn in de onderbuik. De resultaten toonden een objectief succespercentage van 100% tot de laatste follow-up, terwijl het subjectieve succespercentage 93,8% was (tabel 1).
Figuur 1: Cervicale cerclage. Rond de baarmoederhals werden perifere hechtingen gemaakt. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 2: Voltooiing van de cervicale cerclage. De steek werd aangespannen en vastgezet rond de baarmoederhals, vergelijkbaar met de cerclage. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 3: Hechting ingebed in het ronde ligament. De hechting werd doorgegeven en ingebed in het ronde ligament tot aan het iliopectineale ligament. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 4: Hechting ging door het iliopectineale ligament. De hechting werd door het iliopectineale ligament geleid om een spanningsvrije hechtingsverankering te behouden. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 5: Postoperatief bekken. De baarmoederhals werd verhoogd naar POP-Q stadium 0 om overcorrectie te voorkomen en spanningsvrije verankering te garanderen. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 6: Schematisch diagram dat de LNMCP-techniek beschrijft. Met cervicale cerclage, het inbedden van de hechting in het ronde ligament en het fixeren van de hechting op het iliopectineale ligament, gebruikte LNMCP alleen hechting om apicale prolaps te behandelen en elimineerde mesh-erosiecomplicaties. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
| Baseline demografische kenmerken van deelnemers en de uitkomsten van LNMCP met 16 gevallen | |
| Leeftijd | 58,5±8,0 jaar |
| BMI | 24.0±3.3 |
| Pariteit | 2.1±0,9 |
| POP-Q podium, bereik | 2--4 |
| Ba | 2,0±2,1 cm |
| Bp | -1,5±1,3 cm |
| C | 2,1±1,8 cm |
| Werkingstijd | 67,8±15,5 min |
| Geschat bloedverlies | 73,1±51,1 ml |
| Duur van de follow-up | 6,6±3,8 maanden |
| Complicaties | Geen |
| Objectief slagingspercentage | 100% |
| Subjectief slagingspercentage (BGA≤ 2) | 93.80% |
Tabel 1: Demografische basiskenmerken van de deelnemers en de uitkomsten van LNMCP met 16 gevallen. Parameters omvatten operatietijd, geschat bloedverlies, duur van de follow-up, complicaties en objectieve en subjectieve succespercentages. BMI = body mass index. POP-Q, Ba, Bp en C verwijzen naar scores die verband houden met het meten van bekkenorgaanprolaps. BGA = globale indruk van de patiënt.
Discussion
POP komt veel voor bij vrouwen en heeft een negatieve invloed op de kwaliteit van het leven van patiënten. De toename van de oudere bevolking heeft aanzienlijk bijgedragen aan de toename van het aantal vrouwen met de diagnose POP en personen die geïnteresseerd zijn in een profylactische interventie in de afgelopen 40 jaar11. Verzakking kan betrekking hebben op cystocele geassocieerd met de voorste vaginale wand en rectocele die de achterste vaginale wand of de top beïnvloeden. POP omvat meestal cystocele, en vrouwen die lijden aan cystocele op of buiten het maagdenvlies hebben meestal apicale defectgelijktijdig 12. Daarom zijn interventies om apicale ondersteuning te herstellen van cruciaal belang bij de meeste chirurgische ingrepen voor POP.
Er zijn verschillende procedures beschikbaar om de apicale ondersteuning te herstellen. Laparoscopische sacrocolpopexie vertegenwoordigt de steunpilaar van de therapie voor apicale verzakking, met hoge slagingspercentages en duurzaamheid op lange termijn3. Het gaas overbrugt echter de bekkenruimte die het heiligbeen en de vagina draagt, waardoor de beweging van de dikke darm wordt verminderd en beperkt, wat resulteert in pijn tijdens de ontlasting13. Laparoscopische pectopexie kan sacrocolpopexie vervangen voor de behandeling van apicale verzakking. De techniek omvat het gebruik van de laterale componenten van het iliopectineale ligament om de verzakte weefsels te herstellen. Pectopexie verminderde de frequentie van defecatiestoornissen door ervoor te zorgen dat de bekkenruimte van het rectum niet wordt verminderd13.
Beide procedures gebruiken echter synthetisch gaas voor ondersteuning, wat resulteert in complicaties zoals mesh-perforatie in de blaas, urinewegen en darmen, infectie en bekkenpijn5. Bovendien is synthetisch gaas duur, wat de toepassing ervan beperkt in gebieden met beperkte middelen. Daarom hebben we een niet-mesh-suspensieprocedure ontwikkeld die bekend staat als LNMCP.
LNMCP is gebaseerd op de volgende belangrijke kenmerken:
Behoud van de baarmoederhals
De baarmoederhals is een sleutelstructuur in het bekkenschorsingssysteem. Het biedt aanhechting voor de kardinale en uterosacrale ligamenten. Cervicale conservering heeft de voorkeur om de stabiliteit van de fixatie in het apicale gebiedte vergroten 14. Tijdens een supracervicale hysterectomie resulteert het behoud van een deel van het onderste baarmoedersegment in de vorming van een paddestoelvormige cervicale stomp en fixatie van de cervicale cerclage stevig op de baarmoederhals.
Identificatie van iliopectineale ligamenten
Het iliopectineale ligament wordt voorbereid beginnend met een chirurgische incisie oppervlakkig grenzend aan het ronde ligament, gelegen naast de externe iliacale vaten en de obturatorzenuw anatomisch15. Het zachte weefsel in dit gebied wordt verwijderd om het iliopectineale ligament bloot te leggen zonder de coronamortis te scheuren, een anastomose tussen het uitwendige iliacale en de obturatoraders16.
Cervicale cerclage
De ringhechting rond de cervicale landengte zorgt voor een stevige fixatie van de cervicale cerclage op de baarmoederhals en voorkomt scheuren van de cervicale stomp.
Hechting ingebed in het ronde ligament
De suspensie creëert aanzienlijke spanning tussen de cervicale stomp en het iliopectineale ligament. Een naakte hechting met hoge treksterkte kan de aangrenzende organen beschadigen, zoals de darmen en blaas. Daarom kan een hechting ingebed in het omliggende ligament dergelijke complicaties voorkomen.
Een spanningsvrije ophanging
De baarmoederhals wordt verhoogd naar POP-Q stadium 0 om overcorrectie te voorkomen en spanningsvrije verankering te garanderen.
Deze pilotstudie presenteert een nieuwe procedure die bekend staat als LNMCP waarbij alleen hechtingen worden gebruikt om apicale verzakking te behandelen. LNMCP toonde uitstekende veiligheid, werkzaamheid en haalbaarheid. De huidige gegevens wijzen op gunstige uitkomsten, waarbij het geschatte bloedverlies, de operatietijd en objectieve en subjectieve succesparameters vergelijkbaar zijn met die verkregen tijdens laparoscopische pectopexie13. Verder vermijdt LNMCP het gebruik van een synthetisch gaas, waardoor elk risico op gerelateerde complicaties wordt geëlimineerd en de medische kosten voor de patiënten worden verminderd. Het is dus gemakkelijk uit te voeren, zelfs in gebieden met beperkte middelen en zonder toegang tot synthetisch gaas.
Deze pilotstudie omvat echter een klein aantal gevallen en rapporteert resultaten op korte termijn, wat een beperking is. Aanvullende studies met grote casusreeksen en uitgebreide follow-up zijn nodig om de bemoedigende resultaten te bevestigen.
Disclosures
De auteurs verklaren dat ze geen belangenconflicten hebben.
Acknowledgments
We bedanken alle patiënten die hebben ingestemd om deel te nemen aan de pilotstudie en de medewerkers die ons hebben geholpen met ons onderzoek.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Cefuroxime Sodium for Injection (1.5 g) | Guanzhou Baiyunshan Tianxin Pharmaceutical CO.LTD. | H20000015 | |
| ENDOPATH XCEL Trocars | Johnson & Johnson MedTech | B12LP | |
| Enoxaparin Sodium Injection (0.4 mL:4000AxaIU) | Sanofi Winthrop Industrie | H20170269 | |
| ETHIBOND EXCEL Polyester Suture | Johnson & Johnson MedTech | W4843 | ETHIBOND EXCEL GRN 4X75CM M5 |
| Laparoscopy | Stryker corporation | X 800 | |
| VICRYL (polyglactin 910) Suture | Johnson & Johnson MedTech | JV323 | VICRYL VIO 75CM M3 |
References
- Brown, H. W., et al. International urogynecology consultation chapter 1 committee 2: Epidemiology of pelvic organ prolapse: prevalence, incidence, natural history, and service needs. International Urogynecology Journal. 33 (2), 173-187 (2022).
- Karmakar, D. Commentary to "Defining normal apical vaginal support: a relook at the POSST study". International Urogynecology Journal. 30 (1), 53-54 (2019).
- Nygaard, I. E., et al. Abdominal sacrocolpopexy: A comprehensive review. Obstetrics & Gynecology. 104 (4), 805-823 (2004).
- Noé, K. G., Schiermeier, S., Alkatout, I., Anapolski, M. Laparoscopic pectopexy: A prospective, randomized, comparative clinical trial of standard laparoscopic sacral colpocervicopexy with the new laparoscopic pectopexy-postoperative results and intermediate-term follow-up in a pilot study. Journal of Endourology. 29 (2), 210-215 (2015).
- Szymczak, P., Grzybowska, M. E., Wydra, D. G. Comparison of laparoscopic techniques for apical organ prolapse repair - A systematic review of the literature. Neurourology and Urodynamics. 38 (8), 2031-2050 (2019).
- Rovner, E., de Tayrac, R., Kirschner-Hermanns, R., Veit-Rubin, N., Anding, R. Is polypropylene mesh material fundamentally safe for use as a reconstructive material in vaginal surgery: ICI-RS 2019. Neurourology and Urodynamics. 39, Suppl 3 132-139 (2020).
- Zeng, L., et al. Introduction of intracapsular rotary-cut procedures (IRCP): A modified hysteromyomectomy procedures facilitating fertility preservation. Journal of Visualized Experiments. (143), e58410 (2019).
- Lyons, T. L.
- IJsselmuiden, M. v Hysteropexy in the treatment of uterine prolapse stage 2 or higher: laparoscopic sacrohysteropexy versus sacrospinous hysteropexy-A multicentre randomised controlled trial (LAVA trial). BJOG. 127 (10), 1294 (2020).
- Chatziioannidou, K., Veit-Rubin, N., Dallenbach, P. Laparoscopic lateral suspension for anterior and apical prolapse: a prospective cohort with standardized technique. International Urogynecology Journal. 33 (2), 319-325 (2022).
- Wu, J. M., Hundley, A. F., Fulton, R. G., Myers, E. R. Forecasting the prevalence of pelvic floor disorders in U.S. Women: 2010 to 2050. Obstetrics & Gynecology. 114 (6), 1278-1283 (2009).
- Elliott, C. S., Yeh, J., Comiter, C. V., Chen, B., Sokol, E. R. The predictive value of a cystocele for concomitant vaginal apical prolapse. The Journal of Urology. 189 (1), 200-203 (2013).
- Obut, M., Oglak, S. C., Akgol, S. Comparison of the quality of life and female sexual function following laparoscopic pectopexy and laparoscopic sacrohysteropexy in apical prolapse patients. Gynecology and Minimally Invasive Therapy. 10 (2), 96-103 (2021).
- Petros, P.
- Noe, K. G., Spuntrup, C., Anapolski, M. Laparoscopic pectopexy: A randomised comparative clinical trial of standard laparoscopic sacral colpo-cervicopexy to the new laparoscopic pectopexy. Short-term postoperative results. Archives of Gynecology and Obstetrics. 287 (2), 275-280 (2013).
- Kostov, S., et al. Corona mortis, aberrant obturator vessels, accessory obturator vessels: Clinical applications in gynaecology. Folia Morphologica. 80 (4), 776-785 (2021).
